Алкогольная смертность

Харченко В.И., Какорина Е.П., Мишнев О.Д., Найденова Н.Г., Ундрицов В.М., Вирин М.М., Михайлова Р.Ю.
(Полностью статья «Сравнительный анализ алкогольной смертности населения России (проблемы диагностики, трактовки, регистрации, количественной оценки)» опубликована в реферативном сборнике «Новости науки и техники, сер. Медицина. Вып. №2 2004 Алкогольная болезнь, с. 1-20)

Оценка смертности, связанной с алкоголем

После получения собственных материалов по данной теме и обработки официальных материалов Госкомстата и Минздрава России нас стали настораживать принципы статистической обработка материала в работах А.В. Немцова: очень высокая достоверность различия данных при их сравнении (нередко р < 0,0001), очень высокие корреляции между потреблением алкоголя и продолжительностью жизни (r = 0,979 для мужчин и r =-832 для женщин; р < 0,001)¹, как будто в стране нет других весомых факторов, влияющих на продолжительность жизни, и др. В своих работах мы намеренно не используем общепринятой математической обработки цифрового материала, так как считаем, что при огромном взаимовлиянии множества факторов на величину ожидаемой при рождении продолжительности жизни (ОПЖР; из которых мы перечислили лишь некоторые) можно лишь говорить о тенденциях, о регионах, находящихся на разных полюсах проблемы. Трудно говорить об абсолютной достоверности взаимосвязи и ее выраженности в цифрах между заболеваемостью алкоголизмом и величинами ОПЖР в регионах, так как и заболеваемость алкоголизмом учитывается лишь частично, и учет смертей, связанных с алкоголем, нередко происходит под различными «масками». Кроме того, следует учитывать, что в стране производится вскрытие лишь около 25% трупов. Зная все это, мы считаем неправомочным и нецелесообразным при сравнении показателей регионов высчитывать критерии достоверности, которые могут быть с несколькими нулями, но отражать лишь «игру цифр», а не истинное существо проблемы.

Данные показатели изучаются в динамике в различных группах населения. Величина их во многом зависит от качества организации лечения и его доступности, от терпимости общества к данной категории больных, от надежности критериев диагностики, от официальной политики государства и характера законодательства в отношении алкоголизма и наркомании².

Маркером злоупотребления алкоголем населения в регионах мы взяли заболеваемость алкоголизмом, а именно показатель, наиболее отчетливо регистрируемый: «взято под наблюдение больных с диагнозом алкоголизм и алкогольные психозы, установленным впервые в жизни», диагноз же «больные алкоголизмом, состоящие на учете», по нашему мнению, в большей мере не отражает истинной заболеваемости и уровня злоупотребления населения алкоголем, а скорее всего, связан с распадом наркологической службы, недоучетом больных алкоголизмом, снятием с учета и т.п. Хотя и диагноз, на который мы опираемся, также в некоторых регионах, как нам кажется, устанавливается в меньшем числе случаев, чем это имеет место быть в действительности, о чем мы скажем ниже. Мы понимаем, что данные заболеваемости алкоголизмом в стране в целом и особенно в отдаленных регионах и поселениях далеко не полные, а больные алкоголизмом составляют лишь 4-7% от всех злоупотребляющих алкоголем. Но все-таки эта «вершина айсберга» дает определенное представление о степени злоупотребления населения алкоголем. Но и в этом случае следует учитывать, что значительная часть больных алкогольной зависимостью (как и наркоманиями) лечится анонимно или частно и выпадает из зоны официального учета. Постановка диагноза алкоголизм или алкогольный психоз в большой степени зависит от уровня развития наркологической службы в регионе, от традиций и установок «сверху» для постановки таких диагнозов, что немаловажно для формирования в конечном итоге картины заболеваемости в регионе и успехов местного здравоохранения по профилактике, в частности, алкоголизма. Таким образом, полученные нами данные о заболеваемости алкоголизмом в регионах могут быть рассмотрены в той или иной степени только в сторону увеличения. Кроме того, говорить о потреблении алкоголя населением в России — все равно, что говорить о средней по больнице температуре тела больных, так как имеются значительные региональные, национальные и др. различия. Учесть реальное подушевое потребление алкоголя в регионах России трудно или практически невозможно. Недавно в СМИ прозвучала информация об изъятии нескольких тонн (!) фальшивых акцизных марок, постоянно пишут об большом удельном весе «паленой» водки среди спиртных напитков, о закрытии подпольных цехов и даже заводов. Таким образом, недоброкачественный первичный материал навряд ли правомочно подвергать математической обработке наравне с добротным материалом, полученным с помощью точных и достоверных методов исследования. Мы считаем, что связанная с алкоголем смертность, приведенная в работах А.В. Немцова, завышена, особенно это относится к оценке алкогольной смертности в России в 700 тысяч человек. Попытаемся это доказать на фактическом материале.

Смертельный исход у человека при достижении смертельной концентрации алкоголя в крови не вызывает сомнений. По данным Председателя комитета Госдумы по охране здоровья 3-го созыва члена-корреспондента РАМН Н.Ф. Герасименко³, по заключению судебно-медицинской экспертизы, около 60% убитых и 80% убийц во время преступления находились в нетрезвом состоянии. По материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы, отмечена тесная взаимосвязь между высоким уровнем потребления алкоголя населением г. Москвы за последние годы и смертностью от насильственных и ненасильственных причин. В 1996 году в 54% всех случаев насильственной смерти (в 1994 году — 56,3%, в 1995 году — 55,9%) и 25,8% всех случаев смерти от ненасильственных причин (29,9% в 1995 году) умершие находились незадолго до смерти в состоянии алкогольного опьянения. Надо вспомнить, что алкогольные напитки — это пищевой продукт, который в Европе и на Североамериканском континенте в той или иной мере потребляют примерно 95% населения, поэтому содержание в крови умерших от разных причин людей алкоголя в принципе столь же частая находка, как и его потребление вообще. Если больной с алкогольной зависимостью во время тяжелой психогенной депрессии покончил жизнь самоубийством, виной случившегося и его причиной является алкоголь, и смерть в данном случае следует отнести в разряд алкогольной смертности. Но, как известно, самоубийства отмечаются и у лиц, больных шизофренией, некоторыми другими психическими заболеваниями. Не исключено, что такой больной, почти никогда не употреблявший алкоголь, незадолго до того, как совершить самоубийство, выпил «для храбрости» некоторое количество спиртного, но решение о самоубийстве было принято в трезвом состоянии задолго до его осуществления. То же самое можно сказать об определенной части убийств. Например, напрямую связано с алкогольной деградацией и тяжелой алкогольной психопатией следующее убийство, описанное года 2 назад в одной из столичных газет: «Мать и сын, оба зрелого возраста, оба алкоголики, выпили изрядно водки, поскандалили, и мать в порыве гнева нанесла сыну 34 удара ножом в грудь, от которых он скончался. Наутро, протрезвев в отделении милиции, и узнав о судьбе сына, мать начала неистово горевать и требовать для себя немедленного расстрела». Таких убийств очень много случается на российских кухнях, когда сожитель сводит счеты с опостылевшей сожительницей или, наоборот, при совместном приеме алкоголя. Другое дело, если решение об убийстве с какой-то целью принято расчетливо на трезвую голову, может быть коллегиально, или на убийство человек пошел из-за чьих-то угроз и т.п., а водку опять же принял «для храбрости». В данном случае алкоголь также нельзя (не следует) считать причиной убийства. Убитый с алкоголем в крови также может стать жертвой убийства по неосторожности, нечаянного убийства (например, нечаянного наезда автотранспорта) или в пропасть летит автобус с подвыпившими туристами по причине отказа тормозов (водитель трезв), убийства по ошибке в ситуации, в которой абсолютно с той же вероятностью мог оказаться и трезвый человек. Поэтому данные в приведенном тезисе о роли алкоголя как причины самоубийства или убийства, если в крови у убитого обнаружен алкоголь, требуют уточнения и тщательного изучения в каждом конкретном случае. В принципе нередко этот факт фигурирует в суде.

Также нелегко установить взаимосвязь алкоголя и смертности от соматических заболеваний. Обратимся к смертности от болезней системы кровообращения.

В России традиционно на протяжении многих десятилетий имеет место значительная недорегистрация болезней системы кровообращения, связанных со злоупотреблением алкоголем. Несмотря на огромное число больных алкоголизмом, по данным официальной статистики, не произошло увеличения числа алкогольных кардиопатий, хотя резко возросло число поражений головного мозга (алкогольные психозы), число алкогольных циррозов печени. Рубрика «Другие заболевания сердца», в которую входят заболевания миокарда, перикарда и эндокарда, не вошедшие в другие строки, составляла в 1999 году лишь 4,26% от всех смертей от болезней системы кровообращения, значит, число смертей от болезней системы кровообращения, связанных с алкоголем, еще более низкое, а это не соответствует действительности.

В России традиционно не устанавливается этиологический диагноз поражения органов и систем организма, связанных со злоупотреблением алкоголем, до тех пор, пока больному не установлен официально диагноз алкоголизм и пока он не перестал скрывать этот факт от врачей других специальностей, кроме наркологов. Больным, не признавшим злоупотребление алкоголем, в случае поражения сердца, связанного со злоупотреблением алкоголем, устанавливаются диагнозы в зависимости от клинической картины и возраста больного (дилятационная кардиопатия), а с возрастом его меняют на диагноз ишемической болезни сердца. Почти никогда не устанавливается алкогольная этиология аритмий, кардиалгии, артериальной гипертонии. С одной стороны, это делается во избежании конфликтной ситуации, т.к. еще надо доказать факт злоупотребления алкоголем, с другой стороны, это делается в интересах семьи больного и самого больного, так как указание на злоупотребление алкоголем может плохо сказаться на карьере больного и на материальном положении семьи. Очень трудно, практически с достоверностью невозможно, вычленить из множества факторов (социальных, экономических, бытовых и др.), приведших больного к гипертонической болезни, к гипертоническому кризу, к инсульту или инфаркту миокарда, ведущую и определяющую в данном конкретном случае роль алкоголя. Поэтому алкогольный фактор в подавляющем большинстве случаев остается «за кадром», в отношении него применяется негласный принцип умолчания. Указание в справке о смерти, что больной погиб от причин, связанных с алкоголем, может быть расценено родственниками умершего как кощунство и служить поводом для конфликта. Кроме того, если даже в посмертном диагнозе будет указан алкоголизм, то все равно диагноз, который войдет в статистику Госкомстата (традиционно смертность учитывается Госкомстатом страны, а заболеваемость Минздравом страны), учитывается по 4-й строчке диагноза, согласно требованиям МКБ-10, в которой указывается непосредственная причина смерти. И именно эта причина регистрируется официальными органами статистики как причина смерти. Вот почему пресловутый диагноз «острая сердечная недостаточность» или «острая коронарная недостаточность» скрывает от официальной статистики случаи смертей, связанных с алкоголем или с передозировкой наркотиков.

Определенные возможности в уклонении от регистрации причин смерти, связанных с алкоголем или с другими социопатиями, дают «Правила инструкции по кодированию смертности и заболеваемости», изложенные в МКБ-10, вернее то, как их осуществляют лица, проводящие кодирование причин смерти. Согласно МКБ-10, основным принципом кодирования смертности и заболеваемости является определение в каждом конкретном случае лицом, проводящим кодирование, «первоначальной причины смерти». С этой целью первоначальная причина смерти была определена как а) «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», и или б) «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму». Повсеместное применение изложенного выше принципа обеспечивается использованием формы медицинского свидетельства, рекомендованной Всемирной ассамблеей здравоохранения. Врач, подписывающий медицинское свидетельство о смерти, должен определить, какое болезненное состояние непосредственно привело к смерти, и установить предшествовавшие состояния, способствовавшие возникновению данной причины. Состояние, записанное на самой нижней заполненной строке части I свидетельства, обычно является первоначальной причиной смерти, используемой для статистической разработки. В том случае, когда указана только одна причина смерти, ее и используют для статистической разработки. Если указано более одной причины смерти, первым шагом в выборе основной причины является определение исходной предшествовавшей причины, указанной на нижней заполненной строке части I медицинского свидетельства о причине смерти, путем использования общего принципа, либо правил выбора 1, 2 и 3. Общий принцип гласит, что в тех случаях, когда в свидетельстве указано более одного патологического состояния, в качестве исходной предшествовавшей причины выбирают состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке части I, только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше него.

Правила выбора:

Правило 1. Если Общий принцип неприменим и записана последовательность, заканчивающаяся состоянием, указанным в свидетельстве первым, выбирают исходную причину этого последовательного ряда. При наличии более одной последовательности, заканчивающихся состоянием, упомянутым в свидетельстве первым, выбирают начальную причину первого из упомянутых последовательных рядов;

Правило 2. Если не указана последовательность, заканчивающаяся состоянием, указанным в свидетельстве первым, выбирают это первое упомянутое состояние;

Правило 3. Если состояние, выбранное согласно общему принципу или правилам 1 или 2, явно является прямым следствием другого состояния, указанного в части I или II, выбирают это первичное состояние.

В правильно заполненном свидетельстве исходная предшествовавшая причина должна быть представлена одним диагнозом на нижней заполненной строке части I, а состояния, которые возникли как следствие этой первоначальной причины (если они имели место), должны быть записаны выше, по одному на каждой строке в восходящем порядке соответственно причинной последовательности.

Все вышеизложенное говорит о том, что роль и значение алкоголя в смертности от болезней системы кровообращения значительно недооценены умышленно, в интересах прижизненного и посмертного имиджа больного и его семьи (так называемый «субъективный компонент диагноза»⁴).

По данным исследования П.П. Огурцова и соавторов, выполненного в условиях стационара в Москве в 1994 году на основе сравнения прижизненных и посмертных диагнозов, по крайней мере каждый 6-7-й случай ненасильственной смерти больных в значительной степени был обусловлен ХАИ [хроническая алкогольная интоксикация], в среднем на 100 поступлений в хирургические, неврологические, многопрофильные терапевтические и кардио-реанимационные отделения приходится 1-2 смерти с признаками ХАИ, в хирургической реанимации — 4, а в неврологической — 5. Все чаще в общесоматической клинике встречаются больные, патология внутренних органов у которых в значительной мере обусловлена ХАИ при отсутствии у них типичных признаков алкогольной зависимости (алкоголизма). Такие больные могут быть достаточно долго не замеченными в злоупотребление алкоголем, что ведет к тяжелому поражению внутренних органов (цирроз печени⁵, аритмии, сердечная недостаточность, панкреатит, артериальная гипертония, внезапная смерть и т.п.), которые не рассматриваются врачами как следствие ХАИ. Так возникают диагнозы — «маски», скрывающие алкогольную патологию, искажающие реальные масштабы ее распространения»⁶. Злоупотребление алкоголем приводит не только к повышению смертности, но и к преждевременному наступлению смерти. По расчетам, в случае смерти от алкогольного поражения печени потери потенциальных лет жизни составляют от 9 до 22 лет, по сравнению с 2 годами в случае смерти от рака и 4 годами в случае смерти от болезней сердца. Злоупотребление алкоголем часто сочетается с наличием у человека других заболеваний, как соматических, так и психических. В США почти 20% обследованного населения страдает, по крайней мере, одним психическим расстройством, по сравнению с 36,6% среди лиц, страдающих алкогольными расстройствами. В США почти четверть госпитализированных в медицинские стационары имеют алкогольные проблемы или являются больными недиагностированным алкоголизмом, получающими лечение в связи с последствиями потребления алкоголя⁷.

На основе многолетних систематических исследований правомерно рассматривать злоупотребление алкоголем как важнейший фактор риска для здоровья. Достаточно сказать, что непосредственное и опосредованное действие этанола на организм сокращает жизнь злоупотребляющих алкоголем на несколько лет, что средняя продолжительность жизни их на 15-20 лет меньше, чем у лиц, не употребляющих алкоголь, что более 40% злоупотребляющих алкоголем становятся жертвами ишемической болезни сердца, а свыше 1/3 всех случаев внезапной смерти связано с поражениями сердечно-сосудистой системы вследствие злоупотребления алкоголем. И если от болезней органов кровообращения мужчины чаще всего умирают в возрасте 60 лет и старше, то злоупотребляющие алкоголем умирают в основном до 60 лет (65% и больше). В структуре общей заболеваемости болезни сердечно-сосудистой системы у злоупотребляющих алкоголем занимают значительно более высокое место. Ишемическая и гипертоническая болезнь у злоупотребляющих регистрируется, в 2-2,5 раза чаще, чем у всего населения⁸.

А.В. Немцов пишет⁹, что «по заключению экспертов ВОЗ относительно безопасным для государства можно считать уровень потребления в 8 литров подушного алкоголя... При таком подходе прямые и непрямые потери только в связи со «сверхнормативным» алкоголем (более 8 литров) и только в 1993 году составили около 400 тысяч российских граждан»¹⁰. И ранее: «В связи с потреблением алкоголя в 1994 году погибло 750960 человек, что составляет 32,6% от всех смертей (прямые и непрямые потери)¹¹. В своей последней книге¹² А.В. Немцов пишет о преждевременной смерти 500-700 тысяч российских граждан ежегодно.

Методы расчета алкогольной смертности населения

Мы считаем, что расчет алкогольной смертности следует производить исходя из численности взрослого населения, например, населения в трудоспособном возрасте, которое является основным потребителем алкоголя, или из величины когорты лиц, злоупотребляющих алкоголем. При таком подходе алкогольная смертность составит не более 300-400 тысяч человек взрослого населения страны ежегодно. Из этих данных вытекает, что у трезвенников связи между потреблением алкоголя и смертностью нет никакой, у мало и умеренно пьющих эта связь очень слабая и скорее всего случайная. Логично заключить, что и алкогольная смертность вместе с жертвами сильнопьющих и больных алкоголизмом в сумме не превышает 25% смертности взрослого [!] населения. Это составит на начало 2002 года в трудоспособном возрасте 218,3 тысячи человек. Прибавим (с большим запасом) от этого числа еще 25% на тех, кто злоупотребляет алкоголем в возрасте старше трудоспособного (это 54,5 тысячи человек) и получится в сумме 272,8 тысячи человек. На самом деле эта цифра может быть меньше, т.к. женщины в России болеют алкоголизмом в 6 раз реже, чем мужчины¹³. «Крепко пьющие», которых не трудно распознать по определенным симптомам, видны в основном среди мужчин трудоспособного возраста, но и они, судя по контингентам поликлинических и стационарных больных, не превышают приблизительно 10%, максимум 20%!

Известный исследователь алкогольной проблемы П.П. Огурцов считает, что «около 50% мужчин и 30% женщин российской популяции трудоспособного возраста страдают от последствий ХАИ¹⁴. Эти цифры кажутся нам весьма преувеличенными, особенно в отношении женщин.

<…>

Сравнение данных об уровнях алкогольной смертности А.В. Немцова и собственных данных

А.В. Немцов пишет в своей последней книге «Ожидаемая [средняя] продолжительность жизни мужчин остается очень низкой (59 лет; у женщин 72 года). За 12 лет (1990-2001 годы) ежегодно в связи с алкоголем досрочно умирали от 400 до 700 тысяч человек, а общие прямые и непрямые алкогольные потери страны превысили 7 млн. человек»¹⁵. Однако эти цифры завышены. Приводим доказательства.

Возьмем, например, приводимые данные об алкогольной смертности в 1994 году: 750960 человек. Если вычесть эту цифру из общего числа умерших в 1994 году 2301366 человек, то получится цифра в 1550406 человек, а это — смертность на уровне 1983 года (1563995 человек, или на уровне 1987 года (года ААК) — 1531585 человек, т.е. весь огромный прирост смертности в 1994 году произошел за счет алкогольной смертности.

Обратимся к показателям «Возрастные показатели таблиц смертности» в 1994 году¹⁶. В 1994 году в возрасте до 65 лет дожило 39,4% мужчин и 74,1% женщин. Следовательно, умерло до этого возраста 60,6% мужчин и 25,9% женщин. Из них в возрасте до 15 лет 3,2% мужчин и 2,3% женщин. Таким образом, в возрасте от 16 до 65 лет умерло 57,4% мужчин и 23,6% женщин. Число умерших в 1994 году (все возраста) составило 1226464 мужчин и 1074899 женщин, что в возрасте от 16 до 65 лет составило 704,0 тысячи мужчин и 253,7 тысячи женщин, а всего мужчин и женщин 957,7 тысячи человек. Приводимая А.В. Немцовым цифра алкогольной смертности в 1994 году: 750960 человек — составит от числа умерших в возрасте 16-64 года, 957,7 тысячи человек — 78,4%, а от общего числа умерших в 1994 году —2301366 человек — 32,6%. Это чрезвычайно завышенные цифры!

Не могли 78,4% взрослого населения страны в 1994 году умереть от причин, связанных с алкоголем, и лишь 21,6% от всех остальных причин смерти!¹⁷.

По оценке министра здравоохранения России¹⁸, абсолютные значения ежегодных потерь в результате заведомо предотвратимых причин составляют 350-400 тысяч мужчин и 60-80 тысяч женщин (т.е. минимум 410, максимум 480 тысяч человек или за 12 лет минимум 4 млн. 920 тысяч человек, максимум 5 млн. 760 тысяч человек). Но отнести эти потери только за счет алкогольных потерь ошибочно и нелогично. Помимо алкоголя в России много еще других факторов, с которыми напрямую связана сверхсмертность населения России.

Если произвести расчет гипотетического числа умерших мужчин и женщин в России в возрасте до 60 лет, исходя из возрастных уровней смертности мужчин и женщин в 1995-1997 годах в среднем по группе из 4 стран (Канады, США, Германии и Японии), то при этих условиях за период 1991-1998 годов в России умерло бы в возрасте до 60 лет только 1130 тысяч мужчин вместо фактически умерших 3659 тысяч (в расчете на год 141 тысяча против 457) и 589 тысяч женщин вместо 1327 тысяч (в расчете на год 74 тысячи против 166), т.е. сверхсмертность мужчин + сверхсмертность женщин в возрасте до 60 лет = 623 тысячи в год. Превышение фактической смертности в России в возрасте до 60 лет над расчетными показателями смертности лиц аналогичного возраста в рассматриваемых странах, равное 2,5 млн. мужчин и 739 тысяч женщин, можно считать количественной оценкой реальной сверхсмертности мужчин и женщин в возрасте до 60 лет в России по сравнению с этими странами¹⁹.

Если вычитать из числа всех умерших за год по 700 тысяч человек, то оставшееся число умерших от всех других причин смерти, кроме алкогольной, будет на уровне или даже ниже показателей ААК, если вычитать ежегодно по 400 тысяч, как предлагает А.В. Немцов (минимальные алкогольные потери), то смертность от всех других причин, кроме алкогольной смертности, превысит показатели 1990 года в 1994 году лишь на 14,8%, а в 2001 году лишь на 11,2%.

Мы считаем, что реально говорить об алкогольной смертности можно лишь для лиц в трудоспособном возрасте, так как именно они являются основными потребителями алкоголя. У пенсионеров прирост смертности в период СПЭС (1992-2000 годы и по настоящее время) связан в основном с нищенской пенсией и недопотреблением продуктов, питания, медицинских услуг и лекарств.

Рассмотрим возможное число алкогольных потерь на примере 2001 года.

Обратимся к «Возрастным показателям таблиц смертности» в 2001 году²⁰. В этом году до 65 лет дожило 42,3% мужчин и 76,0% женщин или не дожило до этого возраста 57,7% мужчин и 24% женщин. Следует учесть, что 2,8% мужчин и 1,9% женщин умерли в возрасте до 15 лет. Таким образом, в 2001 году в возрасте 16-64 года умерло 54,9% мужчин и 25,9% женщин.

Всего в 2001 году умерло 2254856 человек. В этом году умерло 1204191 мужчин, из них 54,9% в возрасте от 16 до 65 лет, что составило 661,1 тысячи человек. Представим себе, что 40% из них умерли от причин, связанных с потреблением алкоголя (что явно завышено), но это составит 264,4 тысячи человек (если умерло 50%, если 10% умерших взять из числа умеренно пьющих, то это составит 330,5 тысячи человек). В 2001 году умерло 1050665 женщин, из них 25,9% в возрасте от 16 до 65 лет, что составило 272,1 тысячи человек. Всего мужчин и женщин в возрасте 16-64 года умерло в 2001 году 933,2 тысячи человек. Учитывая, что алкогольная смертность у женщин по расчетам, связанным с ААК, в 2,16 раза меньше, чем у мужчин, представим, что такая смертность составила 18,5% или 23,1% и это составит 50,3 тысячи человек или 62,9 тысячи человек соответственно. Алкогольная смертность в таком случае составит по минимуму 264,4+50,3=314,7 тысячи человек (14,0% от всех умерших в 2001 году), а по максимуму — 330,5+62,9=393,4 тысячи человек (17,4%), а в среднем — 15,7% от всех умерших в 2001 году. Если возьмем среднегодовую алкогольную смертность, рассчитанную для периода СПЭС в сравнении с ААК, которая составляет 262,5 тысячи человек, то она составит в 2001 году от 933,2 тысячи человек 28,1% для лиц в возрасте 15-65 лет! Алкогольная смертность в % от всех умерших в возрасте 16-65 лет в 2001 году с большим запасом-преувеличением составит по минимуму 33,7%, по максимуму 42,1%.

Не исключено (скорее всего), что алкогольная смертность составляет столько же % от общего числа умерших, каковым было число злоупотребляющих алкоголем при жизни: 20-30% взрослого населения, что составит от числа всех умерших в 2001 году 141,6-212,3 тысячи человек. С поправкой на повышенную смертность таких больных (на 50%) составит 212,4-318,5 тысячи человек (30,0-45,0%) от смертности населения в возрасте 16-65 лет и 9,4%-14,1% от всех смертей в 2001 году. Итак, алкогольная смертность населения в возрасте 16-65 лет в 2001 году (с явным завышением) составила от 14,0% до 17,4% (в среднем 15,7%) от числа всех умерших в 2001 году (2254,9 тысячи человек).

Алкогольная смертность в регионах колеблется в зависимости от величины когорты злоупотребляющих алкоголем на данной территории, а также от величин повышенной смертности этих лиц по сравнению с таковыми по стране в целом, по сравнению с мало пьющими регионами и по сравнению с непьющим и мало пьющим населением.

Складывается впечатление, что данные А.В. Немцова «в разных регионах она составляет от 30 до 46% от общей, а в среднем по стране в 1990-2001 году связанные с алкоголем смерти составили 37% от всех смертей»²¹, могли быть рассчитаны исходя из численности взрослого населения и в таком случае они являются реальными. Возможно, что из-за каких-то соображений, возможно, с целью привлечения большего внимания к проблеме, они были перенесены на все население, включая младенческую и детскую смертность. В результате появились на свет явно завышенные цифры: «речь идет о преждевременной смерти 500-700 тысяч человек»²², что является завышенным в 2-3 раза. А каковы были алкогольные потери в 1984 году, когда подушевое потребление алкоголя было, по его же данным, 14,88 л в год и уже с 1975 году не менее 13,0 л?²³, как и в период СПЭС.

По мнению А.В. Немцова, 31,8% смертей — таковы были полные потери страны в связи с потреблением алкоголя в 1984 году (прямые и непрямые) при оценке потребления 14,2 л алкоголя. В 1984 году умерло 1650,9 тысячи человек, из которых 525 тысяч составляют алкогольные потери населения. Официальные данные для 1984 года равнялись 3,1% смертей по «причинам, связанным с употреблением алкоголя», т.е. были в 10 раз меньше реальных потерь»²⁴. Если 1125,0-525,0=1125,9 тысячи человек, а это уровень смертности в 1973-1974 годах (подушевое потребление регистрируемого алкоголя 8,82 л — 9,52 л), т.е. и в данном случае, по мнению А.В. Немцова, основная доля прироста смертности пришлась на алкогольную смертность населения. А.В; Немцов пишет, что в среднем по стране в 1990-2001 годах связанные с алкоголем смерти составили 37% от всех смертей²⁵.

Работая около 35 лет в практическом здравоохранении представить себе, что у нас в стране в 1984 году 32 человека из 100, а с 1990 года 37 человек из 100 человек, включая женщин, детей и стариков, умирали от причин, связанных с алкоголем, не представляется возможным!

Здесь же А.В. Немцов приводит собственные данные, что в России в 1984 году этот показатель составил 31,8%, в 1986 году — 28,4%, в 1990 году — 28,8% от общей смертности населения (в это число входит младенческая, детская смертность, а также смертность лиц старше 65- 70 лет, практически не употребляющих алкоголь). Отсюда алкогольные потери в цифровом выражении: в 1984 году 525 тысяч человек (из них 50723 человек в возрасте до 1 года); в 1986 году — 425,4 тысячи человек (из них 47577 человек в возрасте до 1 года); в 1990 году — 476,9 тысячи человек (из них 35088 человек в возрасте до 1 года). Составляющими частями общей смертности населения является младенческая смертность, детская смертность, смертность мужчин и женщин в возрасте 70 лет и старше: как известно эти люди при жизни не употребляли алкоголь вообще или потребляли его в очень небольшом количестве. Поэтому мы считаем недопустимым включать в расчет алкогольной смертности тех, кто алкоголь не употреблял при жизни.

Мы считаем, что расчет абсолютной алкогольной смертности следует рассчитывать не от общей численности населения, а от численности взрослого населения, или в трудоспособном возрасте, или взрослого населения в возрасте 15-65 лет, а совсем корректно — из когорты злоупотребляющих алкоголем; тогда алкогольная смертность в России во все указанные годы не превысит 300 тысяч человек. При таком подходе сумма алкогольных смертей в 700 тысяч человек в год, как считает А.В. Немцов, является завышенной более чем в 2 раза. На самом деле эта цифра может быть меньше, т.к. женщины в России болеют алкоголизмом в 6 раз реже, чем мужчины, как и злоупотребляют алкоголем вообще. Таким образом, алкогольные потери в России по разным методикам расчета могут составить в период после 2002 году в среднем за год по максимальной оценке 368 тысяч человек или 16,3% от всех смертей. В основном, по расчетам А.В. Немцова, получается, что весь прирост смертности населения с 1990 года по 2001 год связан с алкогольной смертностью, а этого не может быть даже теоретически. Простой вопрос: а как впишутся в это число умерших умершие от передозировки наркотиков больные наркоманией, число которых с 1990 году в стране возросло в 9 раз? Как считают специалисты, продолжительность жизни больного наркоманией после первой инъекции составляет в среднем 7-10-15 лет.

Из выступления по радио «Маяк» 31 марта 2004 года руководителя впервые созданной в стране Федеральной службы Госнаркоконтроля А.Г. Михайлова: «Численность наркоманов в России за последние 10 лет возросла в 9 раз и составила около 4 млн. человек, в той или иной степени приобщенных к потреблению наркотиков (для сравнения: в США за это же время число наркоманов сократилось с 25 млн. человек до 12 млн. человек). Из них ежегодно 70 тысяч умирают от передозировки наркотиков, а вместе с санитарными потерями их число составляет 200 тысяч человек». Но если 700 тысяч составляет, по данным А.В. Немцова, алкогольная смертность и 200 тысяч составляет смертность от наркотиков( в сумме 900 тысяч человек), то из общего числа умерших в 2002 году в возрасте 18-70 лет (1119567 человек) смертность от этих двух причин смерти составит 80,4%. Это нереально, так как не остается в этой возрастной группе места для других причин смерти.

Итак, по нашим данным, алкогольная смертность в % от всех умерших в возрасте 16-65 лет в 2001 году с большим запасом-преувеличением составила по минимуму 314,7 тысячи человек (33,7%), по максимуму — 393,4 тысячи человек (42,1%). Алкогольная смертность населения в возрасте 16-65 лет в 2001 году (с явным завышением) составила от 14,0% до 17,4% (в среднем 15,7%) от числа всех умерших в 2001 году (2254,9 тысячи человек). По другим методикам наших подсчетов цифры алкогольной смертности в % от общего числа умерших составили 12,5%, 16,4%, т.е. «размах» от 12,5% до 17,4%, но никак не 37%!

Алкогольная смертность в России в 2001 году — 15,7% от всех умерших, это в 3,14-1,74 раза больше, чем в США в начале 80-х годов, и в 3,57 раза выше, чем в 1990 году. Российская алкогольная смертность — 37% от всех смертей (данные А.В. Немцова) — это в 7,40-4,11 раза выше, чем в США в начале 80-х годов и в 8,41 раза выше, чем в США в 1990 году «на душу населения», что представляется маловероятным.

¹ Немцов А.В. Тенденции потребления алкоголя и обусловленные алкоголем потери здоровья и жизни в России. 1946-1996 // Алкоголь и здоровье населения России 1900-2000 / Рос. ассоц. общ. здоровья. М., 1998: 98-107.
² Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Шомота А.З., Гуртовенко В.М. Последствия потребления алкоголя для женщин, подростков, детей и семьи // Рос. ассоц. общ. здоровья. М., 1998:233-248; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М. Оценка распространенности употребления психоактивных веществ в различных регионах Российской Федерации [аналитический обзор]. М., 2002.
³ Голов А.А. Материалы старшего научного сотрудника ВЦИОМ // В кн.: Алкоголь и здоровье населения России 1900-2000 / Рос. ассоц. общ. здоровья. М.,1998: 374-385.
⁴ Тишук Е.А. Медико-статистические аспекты действия алкоголя как причины смертности населения // Здравоохранение Российской Федерации. 1997, 2: 34-36.^}
5 Мухин Н.А., Лопаткина Т.Н., Тамащук Е.Л. Алкогольная болезнь печени: новые аспекты и проблемы // Там же: 177-180.
⁶ Левин Б.М. Социальные факторы потребления алкогольных напитков/ В кн.: Алкоголь и здоровье населения России. Рос. ассоциация общ. здоровья. М., 1998: 248-265; Лисицин Ю.П., Копыт Н.Я. Алкоголь как фактор риска заболеваний // Сов. здравоохранение. 1983, № 11: 14; Лисицин Ю.П., Копыт Н.Я. Алкоголизм — социально-гигиенические аспекты. М., Медицина, 1983.
⁷ Демин А.К., Демина И.А. Здоровье населения и алкогольная эпидемия в России: Лекарство от жизни? // Там же: 16-44.
⁸ Лисицин Ю.П., Копыт Н.Я. Алкоголь как фактор риска заболеваний // Сов. здравоохранение. 1983, № 11; Лисицин Ю.П., Копыт Н.Я. Алкоголизм — социально-гигиенические аспекты. М., Медицина., 1983; Моисеев B.C. Маркёры алкогольной болезни // Новый медиц. журнал. 1996, № 3-4: 24-27; Моисеев B.C., Огурцов П.П., Траянова Т.Г. Проблема алкогольной болезни // В кн.: Алкоголь и здоровье населения России. Рос. ассоц. общ. здоровья. М., 1998: 164-167.
⁹ Немцов А.В. Тенденции потребления алкоголя и обусловленные алкоголем потери здоровья и жизни в России. 1946-1996 // Алкоголь и здоровье населения России 1900-2000 / Рос. ассоц. общ. здоровья. М., 1998: 98-107.
¹⁰ Там же.
¹¹ Немцов А.В. Алкогольная ситуация в России // Общественное объединение Фонд «Здоровье и окружающая среда». Серия докладов, «Здоровье для всех - все для здоровья в России». № 2. Рос. ассоц. общ. здоровья, Центр алкогольной политики. М., 1995.
¹² Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России. М., 2003.
¹³ Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Шомота А.З., Гуртовенко В.М. Последствия потребления алкоголя для женщин, подростков, детей и семьи // Рос. ассоц. общ. здоровья. М., 1998:233-248; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М. Оценка распространенности употребления психоактивных веществ в различных регионах Российской Федерации [аналитический обзор]. М., 2002.
¹⁴ Огурцов П.П. Шелепина А.А., Покровский А.Б., Демидова Т.М. Хроническая алкогольная интоксикация и сосудистые катастрофы [инфаркты миокарда и инсульты] // В кн.: Алкоголь и здоровье населения России 1900-2000/Рос. ассоц. общ. здоровья: 188-190.
¹⁵ Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России. М., 2003: 82.
¹⁶ Демографический ежегодник России 2000: Статистический сборник. Официальное издание. М.: Госкомстат России. 2001. А также за 1993-1999 гг.
¹⁷ Там же.
¹⁸ Шевченко Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право // Доклад Министра Здравоохранения РФ на 3 Всероссийском съезде врачей. М., 1999.
¹⁹ Харченко В.И., Акопян А.С., Михайлова Р.Ю., Михайлов А.Ю. Уровень смертности в России в сравнении с развитыми странами // Проблемы прогнозирования. 2002, № 1: 78-93.
²⁰ Демографический ежегодник России 2000: Статистический сборник. Официальное издание. — М.: Госкомстат России, 2001. А также за 1993-1999 гг.
²¹ Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России. М., 2003.
²² Там же.
²³ Немцов А.В. Алкогольная смертность в России, 1980-90-е годы // М., Фонд Мак-Артуров, 2001.
²⁴ Там же.
²⁵ Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России. М., 2003.