Острая интоксикация этиловым спиртом, а не его суррогатами - основная причина смертельных отравлений алкоголем в России

Харченко В.И.², Найденова Н.Г.³, Буромский И.В.⁴, Корякин М.В.⁵,
Вирин М.М.⁶, Ундрицов В.М.⁷
(Полностью опубликовано в журнале «Наркология» №10 2005, с. 50-59)

<…>

Токсичность алкогольных напитков из непищевого сырья на российском рынке

В 2003 и в 2004 годах, как указывает А.В. Немцов, «...увеличение алкогольной смертности произошло за счет резкого увеличения токсичности нелегальных алкогольных напитков в начале рыночных реформ (1992—1995 годов)»⁸.

Конечно, нельзя проецировать московские данные о смертельных отравлениях алкоголем на все регионы страны, так как алкогольная ситуация в столице более благополучна, чем во многих регионах, однако речь идет «о порядке цифр».

Поэтому удельный вес отравлений истинными и ложными суррогатами алкоголя среди всех отравлений алкоголем в 1994 году, вероятно, был выше, чем в 2001 году, но если даже это превышение составит 5 раз по сравнению с 2001 годом, то удельный вес таких отравлений не превысит 13,5%!

В то же время, в заключение своей статьи⁹ В.П. Нужный пишет: «Таким образом, представление о важной роли незаконно произведенных, фальсифицированных алкогольных напитков и напитков домашнего изготовления в генезе высокой алкогольной смертности... не подтверждается». Мы допускаем, что это положение верно в том, что эти напитки как суррогаты алкоголя не увеличили алкогольную смертность населения по позициям 3—5 (табл. 6), но они вполне могли конкурировать как причина смертельных отравлений/передозировки с «магазинной» водкой. Доказательством может служить следующая информация.

Таблица 6. Отравления в целом и смертельные отравления этиловым спиртом и его суррогатами по данным 2-го танатологического отделения Бюро СМЭ Департамента здравоохранения Москвы за 2000-2003 годы (в %)

По данным М.Г. Новиковой¹⁰ (из анализа госпитализаций в гастроэнтерологическое отделение), в среднем за 1984 - 1997 годы лидирующее положение занимали отравления самогоном и брагой 44,6%, на втором месте — отравления алкогольными напитками, приобретенными через торговую сеть — 30,7%, реже встречались отравления токсикантами — 9,5%, ложными суррогатами — 8,6% и отравления вследствие употребления алкогольных напитков в сочетании с лекарственными препаратами  — 6,9%.

Как видно из табл. 7, в 1993 году отравления алкогольными напитками, приобретенными в торговой сети, составили 54,6% от всех отравлений алкоголем, а в 1994 году они были почти равны числу отравлений брагой и самогоном¹¹.

Таблица 7. Динамика и структура отравлений алкогольными напитками и суррогатами на основе этилового спирта¹²

Следует отметить, что отравления самогоном и брагой (по данным анамнеза отравления) автором таблицы включены в раздел «Истинные суррогаты алкоголя».

Однако в случае смертельного отравления, по данным В.Н. Крюкова и И.В. Буромского¹³, «судмедэкспертом не производится уточнение исходного продукта, из которого произведен этиловый спирт, способа изготовления и степени его очистки, так же как и степени влияния тех или иных примесей, если они не выявляются в токсичных дозах». Поэтому в случае отравления самогоном, изготовленным, например, из сахара, будет выставлено заключение «Отравление этиловым спиртом, Т-51.0, МКБ-10».

К анализу причин динамики алкогольных отравлений в России

Душевое потребление алкоголя

Каково же происхождение пиков отравления алкоголем в 1994 и в 2001 годах?

Рассмотрим возможные причины появления двух пиков роста заболеваемости алкогольными психозами и роста смертности от причин, связанных с употреблением алкоголя, и смертности от случайных отравлений алкоголем. Этот прирост начался после 1992 года и достиг первого максимума в 1994—1995 годах, и второго — после 1997 года. С продолжающимся ростом показателей по настоящее время. Напомним, что 1992 год — начало предложенных Е.Т. Гайдаром

рыночных реформ в виде «шоковой» терапии, которая продолжается и поныне. Кроме того, была отменена госмонополия на алкоголь, обесценились денежные накопления и т.п. Все это привело к очень высокому уровню стресса среди населения, с одной стороны, и к очень высокой доступности алкоголя, который стал «дешевле закуски», с другой стороны. Резко упало качество алкогольных напитков, убедительные доказательства чего были приведены В.П. Нужным и А.В. Немцовым выше.

В результате «алкогольной свободы», после запретов антиалкогольной кампании, число смертельных отравлений алкоголем в 1995 году достигло 43,6 тысячи человек.

В 2001 и 2002 годах число смертей от отравления алкоголем составило 41,1 тысячи человек, а в 2002 году — 44,7 тысячи человек, т.е. превысило уровень рекордного 1995 года. Таким образом «рекорд» 1995 года превратился в повседневность. Мы это связываем с тем, что в стране уже в течение 25 лет отмечается очень высокое подушевое потребление крепкого алкоголя. Это неизбежно привело к огромному росту числа больных алкоголизмом и случаев «тяжелого» потребления алкоголя, на что четко указывает небывалый ранее уровень алкогольных психозов в стране. Учитывая, что именно больные алкоголизмом и лица с «тяжелым» потреблением алкоголя — основной контингент погибающих от отравления алкоголем, а также высокую доступность дешевого крепкого алкоголя, можно с уверенностью считать, что именно эта причина лежит в основе того, что «рекордное» ранее число смертей от отравления алкоголем стало повседневностью. Если в стране реально и постепенно не будет снижено подушевое потребление крепкого алкоголя, то число погибающих от отравления алкоголем будет неизбежно расти пропорционально числу заболевающих алкоголизмом и лиц с «тяжелым» потреблением алкоголя.

Работа В.П. Нужного создает основу для понимания механизма столь многочисленных смертельных отравлений алкоголем в России.

Северный тип потребления алкоголя

Характер потребления АН в России — это так называемый северный тип, традиционный кроме России для других северных стран, например для Швеции, Норвегии и других, хотя в этих странах в результате длительной и целенаправленной алкогольной политики удалось не только сократить подушевое потребление алкоголя, но и изменить структуру его потребления с крепких алкогольных напитков на преимущественное потребление слабых. Напомним, что в 1997 году¹⁴:

«Россия традиционно относится к поясу потребления крепких спиртных напитков. Указанный пояс простирается от северных стран (фактически от Шотландии) до Прибалтики и захватывает Польшу и Россию. Этот пояс крепких напитков характеризуется тремя чертами.

Первое — крепкие напитки являются традиционно предпочитаемыми напитками.

Второе — когда потребляют алкоголь, его потребляют в больших количествах. Пьют не "просто так", а "чтобы напиться".

Третье — пьянство связано с шумным и грубым поведением: вести себя так, когда ты пьян, считается правильным¹⁵».

Однако за последние 100 лет в большинстве стран «пояса крепкого алкоголя» в результате разумно проводимой алкогольной политики произошли значительные изменения в структуре потребления алкогольных напитков.

Если в структуре потребляемых спиртных напитков в России крепкие алкогольные напитки составляют в разные периоды от 82% до 71,3%, то страны, расположенные на нашей широте, потребляют алкоголя в виде крепких алкогольных напитков (в % от всего потребляемого алкоголя) (1997 год): Финляндия - 29,0; Канада — 28,7; США —  27,3; Швеция — 23,8; Германия — 21,4; Норвегия — 20,5; Соединенное Королевство — 18,3. Среди бывших республик СССР (1997 год): Казахстан — 92,0; Азербайджан — 84,5; Россия — 82,5; Белоруссия — 79,7; Эстония — 72,4; Киргизия — 71,4; Украина — 70,6; Латвия — 65,7; Литва — 56,8¹⁶. Отметим, что высокое удельное потребление крепкого алкоголя в Казахстане, Азербайджане, Киргизии в большой степени связано с обширной славянской диаспорой в этих республиках (как известно, славянское население предпочитает пить водку), и в определенной степени это относится и к прибалтийским республикам бывшего СССР. Другая причина высокого потребления крепкого алкоголя в России и в странах СНГ кроется в том, что «водочный градус» является самым дешевым из всех алкогольных напитков¹⁷.

Рис 2. Половозрастные показатели смертности от случайного отравления(воздействия) алкоголем в 2002 году (число умерших на 100 тысяч населения)¹⁸

Противоположностью "северному типу потребления" является так называемый континентальный, или средиземноморский, тип потребления¹⁹. В принципе "сильно пьющих", например, во Франции (типичный пример "континентального типа потребления"), больше, чем в Норвегии, учитывая долю в процентах лиц, потребляющих большое количество алкоголя. Однако во Франции 80% алкоголя — это вино и пиво, которые не создают той высокой и нередко опасной для здоровья концентрации алкоголя в крови, как крепкие напитки. Кроме того, потребление алкоголя при "континентальном" типе потребления более равномерно распределяется среди населения разных возрастов и разных полов, тогда как, например, в России основные потребители алкоголя — это мужчины трудоспособного возраста.

"В северных странах намного большая доля потребления алкоголя происходит в ситуациях с целью напиться, в то время как в средиземноморских странах намного в большей степени оно связано с приемами пищи"²⁰. "Распространенность отравлений, насилия, различных видов несчастных случаев больше связана с количеством случаев интоксикаций высокой степени тяжести, эта же закономерность относится и к развитию цирроза печени"²¹.

Как происходит большинство отравлений в России

Как пишет А.В. Немцов, «алкоголики составляют не менее 70% среди умерших при отравлении алкоголем. У другой, меньшей части умерших множественная хроническая патология внутренних органов мало или совсем не отличалась от патологии больных с верифицированным диагнозом алкоголизма» ²², т.е. погибшие от отравления алкоголем — это в большинстве «тяжело» пьющие люди.

Отравление по типу отравление/передозировка происходит при употреблении большого количества крепкого алкоголя. Это могут быть самогон, спирт, водка. Традиционно такие люди, как правило, пьют стаканами, чтобы быстрее напиться, закуска представлена весьма символически, да и аппетит у таких больных уже давно резко снижен.

После первых «100 граммов» утрачивается контроль за количеством выпитого, и потребитель, пока не отключилось сознание, успевает "принять вовнутрь" дозу алкоголя, смертельную для него в перерасчете на концентрацию спирта в крови. Менее злостные потребители или его собутыльники с более крепким здоровьем при такой совместной выпивке могут не пострадать.

Большое значение в получении смертельного отравления играет то, что у таких «тяжело» пьющих утрачен рвотный рефлекс и поэтому основное число погибших от отравлений составляют лица зрелого возраста (рис. 2). Более молодых нередко спасает от смерти наступившая рвота, правда при этом могут развиться опасные для жизни синдром Маллори—Вейса, аспирация рвотными массами и т.п.

Если в алкогольном напитке высокое содержание, например, метилового спирта, то это может привести к сочетанному отравлению со смертельным исходом и примеров этому множество.

Как видно из рис. 2, смертность мужчин от случайного отравления алкоголем значительно превышает смертность женщин. Наибольшая смертность у мужчин, как и у женщин, отмечается в наиболее активном возрасте от 40 до 64 лет.

Как пишет В.П.Нужный²³, "смертельная доза этанола при однократном приеме составляет от 4 до 12 г/кг массы тела, в среднем 300 мл 96%-ного этанола при отсутствии толерантности к нему. Популяционная и индивидуальная чувствительность к токсическому действию этанола варьирует в широких пределах".

Толерантность к этанолу зависит от возраста. Поверхностная (неосложненная) кома у детей развивается при концентрации этанола в крови 0,8—3,0 г/л, а у взрослых 2,0—6,0 г/л. Состояние глубокой комы фиксируется при содержании этанола в крови детей 2.0—5,4 г/л, а у взрослых 3,0-8,5 г/л²⁴.

С другой стороны, в английском языке существует слово (понятие) drunk и drunk and disorderly, вторая степень алкогольного опьянения, "пьяный и необузданный" (3 мг/мл алкоголя в крови).

Отравление/передозировка как смертельный исход потребления алкоголя наступает при однократном приеме 300—400 мл этилового спирта²⁵, что в России возможно легко достичь, потребляя водку или самогон, и особенно легко достигалось с помощью продажного спирта типа «Роял». Достичь смертельного исхода в результате отравления/передозировки, например, во Франции сложно, так как для этого надо выпить за очень короткий промежуток времени 3-6 л вина, да и то при концентрации спирта в вине не выше 10% в крови навряд ли будет достигнута смертельная концентрация алкоголя. Вероятно, играет роль совсем другая, чем в России, культура потребления и крепких алкогольных напитков в экономически развитых странах. Их пьют во время еды, дозируют (одно виски, два виски и т.д.), сильно пьяным в барах и ресторанах не наливают. Кроме того, существует более мощная служба реанимации и т.д.

Таким образом, доступность в большом количестве крепких спиртных напитков одновременно — основная причина смертельных (и несмертельных) отравлений алкоголем в России, даже если качество этих напитков соответствует ГОСТу.

Число больных алкоголизмом и лиц, злоупотребляющих алкоголем, в современной России

Учитывая, что все взрослое население условно можно разделить на абсолютных трезвенников (примерно 4-5% популяции), умеренно употребляющих — 80-85%, злоупотребляющих (пьяниц) — 10-12%, алкоголиков — 4-5%²⁶, численность злоупотребляющих и алкоголиков в сумме составляет 14-17%²⁷.

По данным О. Аасланда²⁸, в России примерно 20% пьющих имеют довольно злостную форму потребления с ранним и быстрым развитием зависимости.

Есть и несколько отличающиеся показатели: все взрослое население условно можно разделить на полных трезвенников (примерно 5% популяции), мало пьющих (40%), умеренно пьющих (30%), много пьющих (15%) и очень много пьющих, включая больных алкоголизмом (10%)²⁹. По данным Е.А. Кошкиной с соавторами, в 2002 году «возможное количество больных алкоголизмом в России около 5 млн. человек, или 3,4% от общей численности населения», хотя по данным официальной статистики, почти 2,6 млн. населения вовлечено в болезненное пьянство, что составляет 1,8% населения страны»³⁰.

Таблица 8 Число больных, состоящих под наблюдением на конец года с диагнозом алкоголизм (все возрасты)

** — показатели в расчете на переписное население 2002 г.

Источники: Кошкина Е.А. Киржанова В.В., Гуртовенко В.М. Оценка распространенности употребления психоактивных веществ в различных регионах Российской Федерации. Аналитический обзор. М.: Национальный научный центр наркологии Минздрава России, 2002: 1-52; Кошкина Е.А. Киржанова В.В. Основные тенденции распространенности наркологиченских расстройств в Российской Федерации в 2002 г. / Психиатрия и психофармакотерапия. 2003, т. 5, №4: 140-143.

Учитывая, что «по оценкам некоторых авторов, реальное число больных алкоголизмом среди населения примерно в 5 раз превышает количество больных, состоящих на учете в наркологических диспансерах»³¹, реальное количество злоупотребляющих или пьяниц 10-12 млн. человек, а всего — 15-17 млн. человек. По данным наркологов, именно 20-30% (19,7-29,6 млн. человек в возрасте 16-65 лет) потребителей берут на себя 60-80% общего потребления алкоголя³². Положение еще более усугубилось в 2003 году³³.

Если больных алкоголизмом второй стадии в стране в 2002 году было 1739396 человек, то с третьей стадией заболевания их было лишь 55038 человек, или в 31,6 раза меньше. Ясно, что больные со второй стадией заболевания не были излечены и не были сняты с учета, скорее всего, в большинстве они умерли от разных причин, в том числе от отравлений алкоголем и его суррогатами, от соматической патологии и т.п.³⁴. Достаточно сказать, что средний возраст смерти больных алкоголизмом у мужчин в 1999 году составлял (округленно) 51 год, у женщин — 52 года³⁵.

Из приведенного выше следует, что основная причина 45 тысяч смертей от отравления алкоголем в год в России — это закономерное следствие наличия среди населения огромной когорты больных алкоголизмом и лиц с «тяжелым потреблением алкоголя», помимо неограниченной доступности крепкого алкоголя. Число смертельных отравлений алкоголем в стране происходит параллельно росту числа алкогольных психозов в стране и числа больных алкоголизмом.

Поэтому профилактика алкоголизма, уменьшение числа больных алкоголизмом в стране закономерно приведут к снижению числа смертельных отравлений алкоголем. Если не уменьшить число больных алкоголизмом в стране, то такие меры как борьба с самогоноварением, ограничение доступности спиртсодержащих жидкостей «двойного назначения», ограничение продажи водки и рост ее стоимости будут иметь лишь незначительный эффект.

<…>

¹ Окончание отзыва на статью В.П. Нужного «Анализ роли некачественных, фальсифицированных и суррогатных алкогольных напитков в формировании феномена высокой алкогольной смертности в Российской Федерации» // Алкогольная болезнь. 2004. №5: 1-18. Начало см. Наркология. — 2005. — №9: 60-68.
² д.м.н., профессор, кафедра профилактической кардиологии ФУВ, Российский Государственный медицинский университет, Москва
³ д.м.н., профессор, кафедра наркологии и психиатрии ФУВ, Российский Государственный медицинский университет, Москва
⁴ к.м.н., профессор, зав. Кафедрой судебной медицины Московского государственного института к.м.н., профессор, зав. Кафедрой судебной медицины Московского государственного института"
⁵ д.м.н., с.н.с, Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, Москва
⁶ к.т.н., Академия экономики, финансов и права, Москва
⁷ к.м.н., директор Института и Клиники эффективного долголетия, Москва
⁸ Немцов А.В. Качество статистических показателей смертности при отравлении алкоголем в Россия // Обществ. Здоровье и профилактические заболевания, 2004, №2: 19-28.
⁹ В.П. Нужный Анализ роли некачественных, фальсифицированных и суррогатных алкогольных напитков б формировании феномена высокой алкогольной смертности в Российской Федерации // Алкогольная болезнь. 2004. №5: 1-18.
¹⁰ Новикова М.Г. Структура и динамика острых отравлений алкоголем, его суррогатами и алкоголем в сочетании с другими психоактивными веществами (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дисс. на соискание учен. степени к.м.н. М.,1997: 179.
¹¹ Там же.
¹² Там же.
¹³ Буромский И.В. Экспертиза алкогольной интоксикации при исследовании трупа // Судебная медицина: Учебник / Крюков В.М., Бедрин Л.М., Буромский И.В. и др. Под ред В.Н. Крюкова. — М.: Медицина, 1998; Буромский И.В Отравление техническими жидкостями («суррогатами алкоголя») // Судебная медицина: Учебник/ Крюков В.М., Бедрин Л.М., Буромский И.В. и др. Под ред В.Н. Крюкова. — М.: Медицина, 1998.
¹⁴ Бехтель Э. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. М.: Медицина, 1986: 38
¹⁵ Левин Б.М. Социальные факторы потребления алкогольных напитков// Алкоголь и здоровье населения России. М.: Рос. ассоциация общ. здоровья, 1998: 248—265.
¹⁶ Львова Ю.А. Фетотоксическое действие алкоголя и изыскание способов его коррекции (экспериментальное исследование): Автореф. дисс. на соискание учен, степени к.б.н. — М.: ННЦ наркологии Минздрава России. 2004.
¹⁷ Бехтель Э. Донозологические формы злоупотребления алкоголем. — М.: Медицина, 1986: 38.
¹⁸ Смертность населения Российской Федерации 2002 г.: Статистические материалы. — М.: Минздрав РФ, 2003: 187.
¹⁹ Норлунд С. Связь между общим потреблением алкоголя и его вредными последствиями // Алкогольная политика в России и в Норвегии. — Осло: SIRUS, Норвежский институт наркологии, Университет, Центр медицинских исследований, 2000: 77-84.
²⁰ Там же.
²¹ Aasland О. Выявление алкоголизма и адресное вмешательство в системе первичной медицинской помоши: теоретические основы // Алкогольная политика в России и в Норвегии.  Осло: SIRUS, Центр медицинских исследований, Норвежский институт наркологии, Университет, 2000: 126-134.
²² Немцов А.В. Качество статистических показателей смертности при отравлении алкоголем в Россия // Общественное здоровье и профилактика заболеваний, 2004, No2: 19-28.
²³ Нужный В.П. Механизмы и клинические проявления токсического действия алкоголя: Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. М.: Медпрактика, 2002. Т. 2: 74-94.
²⁴ Нужный В.П. Вино в жизни и жизнь в вине [вино и мы]. Воронеж: МОДЭК, 2000.
²⁵ Нужный В.П.Механизмы и клинические проявления токсического действия алкоголя: Руководство по наркологии/ Под ред Н.Н. Иванца. М.: Медпрактика, 2002. Т. 2: 74-94.
²⁶ Нужный В.П., Харченко В.И., Акопян А.С. Избыточное потребление алкоголя в России — весомый фактор риска болезней системы кровообращения и высокой смертности населения // Терапевтический архив. 1998, №10: 57-64.
²⁷ Левин Б.М. Социальные факторы потребления алкогольных напитков// Алкоголь и здоровье населения России. М.: Рос. ассоциация общ. здоровья, 1998: 248-265.
²⁸ Aasland О. Выявление алкоголизма и адресное вмешательство в системе первичной медицинской помоши: теоретические основы // Алкогольная политика в России и в Норвегии. — Осло: SIRUS, Центр медицинских исследований, Норвежский институт наркологии, Университет, 2000: 126-134.
²⁹ Нужный В.П. Вино в жизни и жизнь в вине [вино и мы]. Воронеж: МОДЭК, 2000.
³⁰ Кошкина Е.А. Киржанова В.В., Гуртовенко В.М. Оценка распространенности употребления психоактивных веществ в различных регионах Российской Федерации. Аналитический обзор. М.: Национальный научный центр наркологии Минздрава России, 2002: 1-52; Кошкина Е.А. Киржанова В.В. Основные тенденции распространенности наркологических расстройств в Российской Федерации в 2002 г. / Психиатрия и психофармакотерапия. 2003, т. 5, №4: 140-143.
³¹ Там же.
³² Зыков О.В., Цетлин М.Г., Полятыкин С.А., Молев Е.И. Опыт неправительственных объединений по решению проблем, связанных с потреблением алкоголя // Алкоголь и здоровье населения России. М.: Рос. ассоц. общ. здоровья, 1998: 248-265
³³ Кошкина Е.А. Киржанова В.В. Распространенность наркологических расстройств в России в 1999-2003 гг.: Статистический сборник. М., 2004: 96.
³⁴ Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России. М., 2003; Немцов А.В. Потребление алкоголя и самоубийства: Россия,1981-1998 гг. // Вопросы наркологии.  2002. №5: 53-61; Огурцов П.П., Покровский А.Б., Шелепин А.А., Демидова Т.М. Хроническая алкогольная интоксикация и развитие неблагоприятных исходов у больных многопрофильного городского стационара // Вопросы наркологии. 1996. №4: 12-17.
³⁵ Стабилизация численности населения России (возможности и направления демографической политики) / Под общей редакцией Г.Н. Кареловой и Л.Л. Рыбаковского. М., 2001.