Социально-экономические факторы детского здоровья в России

Кононова А.Е.[1]
(Опубликовано в журнале "Социологические исследования", 2016, №4, с. 94-102)

Особенности исследований детского здоровья

В последние годы проблема социального неравенства в здоровье и смертности усиливается, став актуальной темой для социологов, демографов, экономистов и социальных эпидемиологов. Во многом растущий интерес к данной теме обусловлен пониманием того, что медицинское обслуживание само по себе не может улучшить состояние здоровья или снизить неравенство[2]. Можно утверждать, что неравенство в состоянии здоровья, обусловленное социально-экономическими различиями, является универсальным феноменом.

Исследования социально-экономических детерминант здоровья представляют собой направление, в рамках которого проводятся работы по разным возрастным категориям. Однако исследования, посвященные детскому здоровью, имеют свою специфику. Во-первых, для них типично, что характеристики ребенка тесно связаны с характеристиками его родителей. "Социоэкономические факторы, отражающие ресурсы его родителей, такие как доход, образование, профессиональная принадлежность, являются важными индикаторами благополучия ребенка"[3].

Часто здоровье ребенка связывают с уровнем образования матери. "В Соединенных Штатах высокий уровень материнского образования связан с лучшими параметрами при рождении, более низким уровнем младенческой смертности, более высоким уровнем здоровья ребенка и лучшими достижениями в учебе"[4]. Американские исследования подтверждают, что более высокое социально-экономическое положение родителей не только сокращает риск проблем со здоровьем, но и смягчает последствия заболеваний, их воздействие на успеваемость, итоговый уровень образования детей, сказывается на их будущем[5]. Во-вторых, исследователи прибегают к ограничению выборки только ранними возрастами, чтобы уменьшить возможность обратного влияния здоровья на экономические характеристики и добиться того, чтобы факторы были экзогенны по отношению к показателям здоровья ребенка. В-третьих, особенностью исследований, рассматривающих детское здоровье, является отличие индикаторов здоровья. Используются специфические показатели (например, вес и рост ребенка в момент опроса, вес ребенка при рождении), редко использующиеся для оценки здоровья взрослого человека.

Методологические проблемы исследования. Изучение связи социально­экономического положения семьи и здоровья, в том числе детского, сопряжено с несколькими ограничениями. Работа с такими теоретическими концептами, как "социально-экономический статус" или "физическое здоровье" требует разработки и аргументации выбора индикаторов, которые можно измерить на эмпирических данных. Как будет показано ниже, выбор индикатора может определять и результаты, и содержательные выводы. Помимо влияния социально-экономического статуса семьи на здоровье ребенка, может иметь место и обратный эффект - влияние здоровья ребенка на материальное положение семьи. Трудно выделить факторы, которые бы были однозначно экзогенными в модели. Также нельзя исключать возможность влияния других переменных: то, что интерпретируется как связь дохода и здоровья, на самом деле может быть отражением других факторов, оказывающих влияние как на доход, так и на здоровье ребенка.

Наконец, социально-экономический статус семьи не является постоянной величиной, неизменной во времени. Материальное положение подвержено колебаниям и может по- разному влиять на здоровье ребенка в течение жизни. Существует предположение, что продолжительность нахождения на определенном уровне материального благосостояния может иметь кумулятивный эффект[6]. Также эмпирически подтверждено, что одинаковое улучшение и ухудшение материального положения влияют на здоровье неравнозначно[7].

Актуальность исследований детского здоровья в России обусловлена негативной динамикой в уровне здоровья новорожденных. "Заболеваемость детей первого года жизни в 2004 г. составила 2689,8 на 10 00 детей, в то время как в 1991 г. этот показатель был равен 1831,2. Динамика изменения состояния здоровья новорожденных такова: в 1990 г. 14,8% детей родились больными или они заболели (в процентах от числа появившихся на свет живыми); в 2000 г. - 38%; в 2004 г. - 40,2%. Следовательно, заболеваемость новорожденных в 2004 г. увеличилась по сравнению с 1990 г. на 25,4%"[8]. "Ежегодно врожденные пороки развития и хромосомные болезни диагностируются у около 40 тысяч родившихся детей. <...> По сравнению с предыдущим десятилетием заболеваемость новорожденных увеличилась почти в 2 раза, более одной трети всех детей рождаются больными или заболевают в течение периода новорожденности. <...> Удельный вес заболевших от всех родившихся живыми в 2001 г. составил 58% против 46% в 1997 г. <...> Высокий уровень заболеваемости новорожденных способствует в дальнейшем хронизации имеющейся у детей патологии, что является причиной инвалидности с детства"[9].

В эту статистику вносит существенный вклад некачественное медицинское обслуживание. На перинатальную смертность и тяжелую последующую инвалидность детей влияет травматизм во время родов. Невзирая на то, что смертность новорожденных от родовой травмы снижается, наблюдается рост числа выживших детей с тяжелыми патологиями. Рост заболеваемости новорожденных, в первую очередь, связывают с ухудшением здоровья женщин и с образом их жизни (в том числе недостаточным питанием), а также с патологиями во время беременности. Чтобы дать ответ, действительно ли образ жизни женщины определяет состояние здоровья ребенка, какие социально-экономические факторы лежат в основе детского здоровья, был проведен анализ на данных Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ.

Задачи и методология исследования. Одна из главных задач данной работы - построение модели, отражающей влияние комплекса социально-экономических характеристик семьи на здоровье ребенка. Существуют различные методы решения этой задачи, наиболее распространен - регрессионный анализ. Так как часто зависимая переменная (показатель здоровья) является дихотомической или порядковой, применение линейной регрессии не корректно. Популярны пробит-модели (как бинарные, так и порядковые). Например, порядковые пробит-модели использовались А. Кейс[10] и Дж. Смитом[11]. В последней работе с помощью пробит-модели предсказывались значения здоровья на основе данных о СЭС (социально-экономический статус) и здоровье в прошлый период. Исходя из предположения, что эффект СЭС может меняться с возрастом, автор оценивал модель отдельно для разных возрастных групп: до 40 лет, 40-60 лет и старше 60 лет[12]. Исследователи применяют и линейные модели, особенно если зависимая переменная представляет собой индекс[13]. Более того, некоторые учитывают в анализе нелинейный характер связи с возрастом путем включения квадрата возраста в уравнение[14]. В нескольких работах применяется факторный анализ для создания на основе ряда индикаторов ненаблюдаемой переменной, которая и используется в дальнейшем анализе, как, например, в работе[15]. Исследователи применяют и структурно-ковариационное моделирование (моделирование структурными уравнениями). В частности, этот подход используется в публикации, посвященной детерминантам детского здоровья в Пакистане[16]. Он позволяет учесть связь между факторами и их влияние на зависимые латентные переменные. Однако данный метод требует от исследователя точного понимания структуры связей между переменными. Такие знания можно получить в ходе длительной теоретической и эмпирической работы. Поэтому оптимальным компромиссным методом анализа данных в исследуемой области остаются пробит- и логит-модели.

Настоящая работа базируется на пробит-анализе. В частности, тестируются несколько отдельных моделей для зависимых бинарных и порядковых переменных. Логит и пробит-анализ - известный метод построения вероятностной модели, обходящий одно из основных ограничений регрессионного анализа - "зависимая переменная должна быть количественной, то есть иметь уровень измерения интервальный, либо абсолютный"[17]. В случае бинарной переменной необходимо, чтобы предсказывались именно значения "0" и "1". "Непосредственно включить в регрессионную модель дихотомический Y нельзя. Однако это можно сделать, если вместо Y использовать некоторую производную от Y функцию"[18]. Логит- и пробит-анализ прогнозирует вероятность события {Y = 1}, обусловленную значениями независимых переменных. Различают бинарную и множественную регрессию: бинарная используется для дихотомической зависимой переменной, а множественная применяется в случае, если зависимая переменная имеет несколько категорий, упорядоченных или нет.

Методика исследования. Для проверки гипотез использованы данные 18 волны (2009). Опрос РМЭЗ состоит из опроса домохозяйства и индивидуальных опросов членов семей. В базах данных каждый респондент имеет уникальный идентификационный номер и номер домохозяйства, в котором проживает, а также номер, под которым он указан в списке членов домохозяйства. Благодаря этой информации есть возможность не только прикрепить к индивидуальным сведениям данные о домохозяйстве, но и объединить информацию о членах одной семьи, восстановив отношения родства.

Сначала из массива индивидуального опроса были отобраны дети в возрасте 0 -6 лет. На втором шаге добавилась информация о количестве членов домохозяйства, совокупном семейном доходе, жилищных условиях и других характеристиках. Далее к массиву прикреплялась информация о матери и отце ребенка в рамках одного наблюдения. При объединении учитывалось, является ли каждый родитель родным или приемным. В результате преобразований была получена подвыборка 1140[19] детей в возрасте 0-6 лет. У 3% нет информации о матери, у 27,7% - об отце. Пропуски в данных распределяются в зависимости от возраста ребенка (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение детей, по которым нет данных о родителях (в процентах к общему количеству детей в данном возрасте)

Можно предположить, что дети, у которых нет информации хотя бы об одном из родителей, отличаются своими характеристиками. Эта гипотеза была проверена с помощью включения в модель фиктивной переменной "наличие данных об отце". Доля детей, проживающих с неродными родителями, мала: 0,4% живут с мачехами, 1,3% -с отчимами. Поэтому в рамках настоящей работы нельзя воспользоваться этими данными, чтобы отделить "чистый" эффект генетической наследственности от влияния совместного проживания и одинакового образа жизни членов семьи.

В итоговой выборке девочек немного больше (52,5% от выборки), чем мальчиков. У 9,6% детей имеются хронические заболевания. Из них у 15,5% - заболевания сердца, у 10% - легких, у 2,7% - печени, 4,5% - почек, 10,9% - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и у 6,4% - позвоночника. На рис. 2 приведено распределение детей с хроническими заболеваниями в зависимости от возраста.

Рисунок 2. Дети с хроническими заболеваниями
(в % к общему числу детей в данном возрасте)

Как видно, с возрастом растет численность детей с хроническими болезнями. При этом среднее значение субъективной оценки общего здоровья остается постоянным на протяжении всего возрастного интервала. У 41,5% детей в течение последнего месяца перед проведением опроса были проблемы со здоровьем. Еще у 8,1% наблюдалось легкое недомогание (головная или зубная боль, боль в горле и т.п.). А в течение последних 7 дней у 25,4% был кашель, у 29,4% - насморк, у 14,6% - болело горло.

Ниже представлена описательная статистика характеристик родителей: возраст, уровень образования, наличие вредных привычек. Средний возраст матери составляет 29,2 года, отца - 32,1 лет. Среди женщин 32% с высшим профессиональным образованием, среди мужчин - 24,9%. В зарегистрированном браке находятся 71,9% матерей, в сожительстве - 14%. 49,2% матерей на момент опроса работали. Матери возобновляют работу преимущественно после достижения ребенком трехлетнего возраста. На рис. 3 приведен график распределения доли матерей по их занятию на момент опроса в зависимости от возраста ребенка.

Рисунок 3. Распределение матерей в зависимости от их занятия на момент опроса
(в % к общему числу матерей детей данного возраста)

Среди матерей 38,6% курят или когда-либо курили, на момент опроса курили 23,2%. Среди мужчин когда-либо курили 80%, на момент опроса - 64,6%. Потребляют алкоголь 71,6% женщин и 86,1% мужчин. Но надо учитывать, что различия имеют место не только по распространенности вредных привычек, но и по их интенсивности. Курящие матери выкуривают в день 11 сигарет, отцы - 17. Из отцов, указавших, что они пьют алкогольные напитки, чаще раза в неделю их употребляют 14,7%, среди женщин - 4,6%.

Сделан вывод, что наличие хронических заболеваний как индикатор здоровья связан с возрастом ребенка. Более того, можно предположить, что не только имеется связь индикаторов здоровья с возрастом, но и наблюдаются различия в степени и характере влияния на здоровье ребенка различных показателей СЭС. В разном возрасте те или иные социально-экономические детерминанты могут приобретать или терять особое значение. Поэтому решено было проводить оценивание моделей на разных возрастах: 0-3 года, 4-6 лет. Возрастные группы были сформированы на основе точек, связанных с "институциональными" возрастными различиями, которые могут влиять на степень внимания к здоровью ребенка или на среду и окружение, в котором он живет.

С помощью бинарного и порядкового пробит-анализа протестированы альтернативные модели, основанные на разных представлениях о механизмах, определяющих социальную дифференциацию в здоровье детей. Тестировались различные модели согласно основным концепциям, принятым в области исследований факторов дифференциации здоровья.

Эмпирические модели и результаты анализа. Первая модель являлась базовой, включала в себя традиционные индикаторы СЭС: доход домохозяйства, возраст и образование родителей. Вторая - предполагала более подробную характеристику материального положения семьи. В частности, использовалась информация о сбережениях семьи, неоплаченных кредитах, обладании недвижимостью, автомобилем, наличии работы у каждого из родителей. Третья модель была отражением поведенческой концепции. В нее входили характеристики образа жизни ребенка и родителей, наличие вредных привычек у родителей, потребления медицинских услуг. Четвертая модель была направлена на проверку гипотезы о наличии ненаблюдаемого фактора, влияющего и на детское здоровье, и на СЭС семьи, а именно - наследственности. В ней применялись различные данные о состоянии здоровья родителей. Наконец, пятая и шестая модели служили проверкой частных гипотез о влиянии на детское здоровье жилищных условий и экологии в месте проживания.

В качестве показателей здоровья ребенка (зависимой переменной) использовались: общая субъективная оценка состояния здоровья по 5-балльной шкале; наличие хронических заболеваний; характеристики текущего здоровья (недомогания в последние 30 дней, простудные заболевания, диарея).

На основе анализа всех видов моделей с использованием в качестве зависимой переменной субъективной оценки здоровья ребенка можно сделать несколько выводов. Очевидно различие в связях между переменными в разных возрастных группах. Так как совокупность детей в таком возрастном интервале неоднородна, нельзя однозначно сказать, что с возрастом усиливается влияние социально-экономических показателей. Связь с одними переменными усиливается, с другими - ослабевает. Во-вторых, оценка общего здоровья по пятибалльной шкале - спорный показатель. Была обнаружена тесная связь оценки детского здоровья с субъективной оценкой здоровья матери и отца. Нельзя однозначно определить, объясняется ли эта корреляция наследственностью или субъективным восприятием здоровья родителями ребенка. Были оценены бинарные пробит-модели, в которых в качестве зависимой переменной выступали дихотомические переменные, отражающие наличие проблем со здоровьем, в том числе наличие каких- либо хронических заболеваний. В целом хронические заболевания являются объективным индикатором здоровья, однако очень сужают его. Кроме того, детей с хроническими заболеваниями крайне мало в выборке, что ограничивает возможности применения этого показателя. Также этот индикатор может быть обусловлен проблемами, связанными с постановкой диагноза. Среди малообеспеченных может наблюдаться недооценка уровня заболеваемости в связи с более поздней диагностикой. Соответственно, момент постановки диагноза может не совпадать со временем возникновения заболевания.

В результате оценивания описанных выше моделей выявлено, что риск хронических заболеваний хорошо объясняется в любом возрасте только генетической моделью. Экономические факторы (и финансовые показатели, и жилищные условия) приобретают значение только в поздних детских возрастах. Образ жизни влияет на детское здоровье неоднозначно. Во многом это может объясняться обратным влиянием здоровья на условия в семье и образ жизни.

Наличие проблем со здоровьем ребенка в течение последнего месяца (текущее здоровье) показало значительно большую связь с социально-экономическими показателями, чем любой другой индикатор здоровья. Более того, на его примере хорошо видно, что по мере увеличения возраста ребенка его здоровье детерминируется большим количеством социально-экономических факторов. Было выявлено, что текущее здоровье, по сравнению с другими рассмотренными показателями, в большей степени подходит в качестве индикатора здоровья.

Дополнительно были преобразованы некоторые переменные согласно методологии, предложенной в работе[20]. Проведен факторный анализ на переменных, характеризующих жилищные условия и уровень материального благополучия семьи; выделены 4 фактора, которые были включены в дальнейший регрессионный анализ: 1. Жилищные условия. Фактор основан на переменных: наличие центрального отопления, централизованного водоснабжения, канализации, горячего водоснабжения, стационарного телефона, стиральной машины; 2. Плотность проживания. Общая площадь дома/квартиры в расчете на 1 члена семьи, площадь только жилых комнат в расчете на одного человека, занимаемых исключительно данной семьей, и количество комнат, деленное на размер семьи; 3. Товары длительного пользования среднего уровня стоимости. Микроволновая печь, стационарный компьютер, отечественный легковой автомобиль, дача или садовый домик в собственности; 4. Престижные товары длительного пользования. Предметы, доступные не всем и ассоциирующиеся с высоким уровнем дохода: посудомоечная машина, плоский телевизор, переносной компьютер (ноутбук, лэптоп), иностранный автомобиль, кондиционер воздуха.

Для детей в возрасте до 7 лет были рассчитаны итоговые модели, в которых в качестве зависимой переменной выступало текущее здоровье в последние 30 дней (см. табл.).

Таблица. Социально-экономические детерминанты текущего здоровья детей 0-6 лет

Примечания. В скобках даны стандартные ошибки.
Значимость: *** - оценка параметра значима на 0,01 уровне, ** - на 0,05 уровне, * - на 0,1 уровне значимости.
Зависимая переменная - "Были у вас в течение последних 30 дней какие-либо проблемы со здоровьем?"

Оценивалось влияние следующих переменных: прохождение ребенком профилактического осмотра в текущем году, количество времени, которое тратит ребенок на просмотр телевизора и компьютерные игры, проживание в Москве и Московской области, количество детей у матери этого ребенка, наличие у матери высшего образования, наличие у нее работы в момент опроса, потребление матерью алкоголя в течение последнего месяца, курение на момент опроса, жилищные условия и оценка экологической ситуации в месте проживания. Были включены контрольные переменные: текущее здоровье матери и наличие у нее хронических заболеваний. Также контролировался возраст и пол ребенка. Изначально использовались различные индикаторы материального положения семьи и текущего дохода. Однако характеристики дохода не влияли на вероятность проблем со здоровьем ребенка, поэтому они исключены из дальнейшей работы.

Итоговая модель имеет 65,8% верных предсказаний. Перед описанием результатов стоит отметить, что коэффициенты пробит-модели не могут использоваться для количественной интерпретации взаимосвязи переменных, поэтому применяются частные эффекты, отражающие воздействие изменений независимых переменных на вероятность проблем со здоровьем у ребенка. Как и предполагалось, максимальный эффект на здоровье детей до 7 лет оказывают проблемы с текущим здоровьем самой матери и наличие у нее хронических болезней.

Было выявлено, что любые переменные, характеризующие потребление матерью алкоголя, положительно связаны с вероятностью проблем со здоровьем ребенка. Возможно, не стоит однозначно интерпретировать полученный результат. Вероятно, потребление алкоголя является индикатором образа жизни матери и степени ее заботы о собственном здоровье. Переменные, характеризующие курение, оказались не значимы. Анализировались разные показатели: курение в текущий момент, количество выкуриваемых сигарет, курение когда-либо и курение только в прошлом. Это не означает, что курение матери не сказывается на здоровье ребенка. Но на текущем его здоровье (наличии простудных заболеваний и различных недомоганий в течение последнего месяца) вредная привычка матери не отражается.

Наравне с характеристиками образа жизни матери наблюдается влияние места проживания. Это может косвенно свидетельствовать о влиянии экологии (или "столичного ритма жизни" с повышенным уровнем стресса). Значимый вклад в вероятность проблем со здоровьем вносит переменная "время, затраченное, на просмотр телевизора и компьютерные игры". Она отражает собой образ жизни самого ребенка.

Отрицательно связано с вероятностью болезни у ребенка количество детей у матери. Гипотеза о том, что необходимость матери работать негативно сказывается на здоровье ребенка, не подтвердилась на этих данных. Не подтвердились предположения о связи здоровья ребенка с другими характеристиками матери (уровень образования, возраст, семейный статус), влияние которых было многократно ранее доказано. Наконец, не наблюдалось значимое влияние материального положения семьи, как текущего, так и накопленного, на здоровье ребенка.

Заключение. Проведенный анализ позволил сделать ряд выводов. Была подтверждена гипотеза о возрастных различиях в характере связи СЭС семьи и детского здоровья. Чем старше дети, тем больше дифференциация в здоровье определяется экономическими детерминантами, социальными и поведенческими компонентами, экологической ситуацией в месте проживания. Однако это не значит, что чем старше ребенок, тем сильнее на его здоровье влияют только экономические факторы. Вероятнее всего, наблюдается кумулятивный эффект.

Не полностью подтвердилось предположение о том, что в ранних возрастах большую роль играют жилищные условия, а в более поздних - образ жизни и поведение родителей. Дифференциация показателей текущего здоровья существенно лучше объясняется социально-экономическими факторами, хотя и такое объяснение не лишено недостатков. Хорошим дополнением стала бы информация о том, сколько раз в году, в среднем, у данного ребенка наблюдаются ОРЗ и другие заболевания. Может быть полезным и актуальным получение информации об аллергических реакциях у детей как дополнительном индикаторе здоровья.

Всегда присутствует сильная связь со здоровьем родителей, независимо от выбора индикатора здоровья ребенка. Но нельзя точно определить, является ли эта связь исключительно наследственной или она объясняется одинаковым образом жизни, поведением и отношением к собственному здоровью членов семьи.

Уровень материального благополучия не дифференцирует детское здоровье в той степени, в которой ожидалось. Нет и обусловленности уровнем образования матери и наличием у нее работы. Это может объясняться общим низким уровнем медицинского обслуживания, когда наличие материальных ресурсов не может обеспечить существенно лучшую медицинскую помощь. Другое объяснение основано на поведенческой концепции. Вероятно, в России разные доходные группы несущественно различаются паттернами поведения, отношением к собственному здоровью и распространенностью вредных привычек.

[1] КОНОНОВА Анна Евгеньевна - младший научный сотрудник Центра лонгитюдных обследований НИУ ВШЭ, Москва, Россия.
[2] Braveman P., Egerter S., Williams D.R The Social Determinants of Health: Coming of Age // Annual Review of Public Health. 2011. Vol. 32. P. 381.
[3] Nii-Amoo Dodoo F. Relative Spousal Status and Child Health in Sub-Saharan Africa: The Case of Ghana // The Sociological Quarterly. 1994. Vol. 35. N. 3. P. 507.
[4] Elo I.T. Social Class Differentials in Health and Mortality: Patterns and Explanations in Comparative Perspective // Annual Review of Sociology. 2009. Vol. 35. P. 558.
[5] Case A., Lubotsky D., Paxson C. Economic Status and Health in Childhood: The Origins of the Gradient // The American Economic Review. 2002. Vol. 92. N 5. P. 1309.
[6] Chen E. Why Socioeconomic Status Affects the Health of Children: A Psychosocial Perspective // Current Directions in Psychological Science. 2004. Vol. 13. N3. P. 113
[7] Smith J.P. The Impact of Socioeconomic Status on Health over the Life-Course // The Journal of Human Resources. 2007. Vol. 42. N 4. P. 744
[8] Рыбакова М.В., Тюрина И.Ю. Формирование здоровья детей первого года жизни в московской семье // Социологические исследования. 2008. N 10. С.127
[9] Шарапова О.В. Минздрав: материнство и детство в России. URL: http://demoscope.ru/weekly/2002/089/analit04.php (дата обращения: 13.07.2015).
[10] Case A., Lubotsky D., Paxson C. Economic Status and Health in Childhood: The Origins of the Gradient // The American Economic Review. 2002. Vol. 92. N 5. P. 1308-1334.
[11] Smith J.P. The Impact of Socioeconomic Status on Health over the Life-Course // The Journal of Human Resources. 2007. Vol. 42. N 4. P. 739-764.
[12] Там же.
[13] Mustard C.A., Frohlich N. Socioeconomic Status and the Health of the Population // Medical Care. 1995. Vol. 33. N 12. P. DS43-DS54.
[14] Franks P., Fiscella K., Beckett L., Zwanziger J., Mooney C., Shih Fang Huang Gorthy. Effects of Patient and Physician Practice Socioeconomic Status on the Health Care of Privately Insured Managed Care Patients // Medical Care. 2003. Vol. 41. N 7. P. 842-852; Glewwe P. Why Does Mother's Schooling Raise Child Health in Developing Countries? Evidence from Morocco. // The Journal of Human Resources. 1999. Vol. 34. N 1. P. 124-159.
[15] Franks P., Fiscella K., Beckett L., Zwanziger J., Mooney C., Shih Fang Huang Gorthy. Effects of Patient and Physician Practice Socioeconomic Status on the Health Care of Privately Insured Managed Care Patients // Medical Care. 2003. Vol. 41. N 7. P. 842-852.
[16] Shehzad Sh. The Determinants of Child Health in Pakistan: An Economic Analysis // Social Indicators Research. 2006. Vol. 78. N 3. P. 531-556.
[17] Крыштановский А.О. Анализ социологических данных с помощью пакета SPSS. М., 2006. С. 182
[18] Там же.
[19] Размер выборки, используемой в оценке итоговой модели с учетом пропущенных наблюдений, составил 946 наблюдений.
[20] Franks P., Fiscella K., Beckett L., Zwanziger J., Mooney C., Shih Fang Huang Gorthy. Effects of Patient and Physician Practice Socioeconomic Status on the Health Care of Privately Insured Managed Care Patients // Medical Care. 2003. Vol. 41. N 7. P. 842-852.