Борьба с курением как элемент политики здорового образа жизни¹

Л.С. Засимова, Р.К. Матьянов²
(Опубликовано в журнале "ЭКО", 2012, №1, с. 146-157)

Сокращение распространенности курения как элемента политики здорового образа жизни зафиксировано в разработанном в 2008 г. проекте Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г., а также в Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010-2015 гг. По вопросам здорового образа жизни созданы рабочие группы в Минздравсоцразвития РФ³, в рамках разработки Стратегии-2020 команда экспертов работает по теме "Здоровье и среда обитания человека".

Борьба с курением должна осуществляться в соответствии с положениями рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против табака, к которой Россия присоединилась в 2008 г. Конвенция устанавливает минимальные требования к законодательству стран-участниц, поощряя инициативы идти дальше минимальных мер.

Эмпирической базой для исследования послужили общенациональный опрос Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ), а также опрос студентов, проведенный в 2010 г. совместно с Национальным исследовательским университетом - Высшая школа экономики (НИУ ВШЭ) и Самарским государственным медицинским университетом (СамГМУ). Выборка РМЭЗ (данные за 1994-2009 гг.) охватывает свыше 12 тыс. человек в 160 населённых пунктах России и считается репрезентативной на национальном уровне. Выборка студентов Москвы, Перми, Самары составила 914 человек.

Масштабы курения в России

Распространенность курения среди российского населения одна из самых высоких в мире: от 60 до 65% российских мужчин и от 17 до 25% женщин курят. Наибольший процент курящих мужчин (68,3%) - в возрастной группе от 25 до 44 лет, а женщин - от 19 до 24 лет: в этой возрастной группе курят 37,9% молодых девушек (рисунок).

Распространенность курения в России по возрастным категориям, %

Источник: Global Adult Tobacco Survey (GATS), 2009

По данным РМЭЗ, с 1994 г. по 2009 г. количество курящих в нашей стране постоянно увеличивалось. Однако если доля мужчин оставалась примерно постоянной, то курящих женщин - выросла с 9,2% в 1994 г. до 15,4% в 2009 г., причем преимущественно за счет молодых девушек. Это без учета потребления табачной продукции определенными группами населения (заключенные, маргинальные элементы и т.д.), среди которых доля курильщиков традиционно высока. Кроме того, на вопросы о детях отвечали родители, которые могут и не знать, что подросток курит.

Увеличилось среднедневное количество выкуриваемых сигарет: с 15 штук в день в 1994 г. до 18,1 в 2009 г. у мужчин и с 7,8 до 12,9 - у женщин. При этом потребление сигарет молодыми людьми в возрасте от 17 до 24 лет выросло с 11 до 14 сигарет в день, а у людей младше 18 лет - с 8 до 10,3 сигарет в день.

Результаты опроса студентов в трех городах России подтверждают, что курящих среди них 25%.

По данным доклада Общественной палаты РФ⁴, две трети российских подростков в возрасте от 13 до 16 лет имели опыт курения и чуть больше одной трети курят регулярно. Возраст начала курения снижается: в 1993 г. - 15 лет, сейчас - 11-12 лет.

Из-за терпимого отношения в нашем обществе к курению число пассивных курильщиков в России очень велико. По данным GATS, 45,7% мужчин и 27,7% женщин являются жертвами пассивного курения на рабочих местах, 34,7% взрослого населения - у себя дома, а 51,4% - в общественных местах (государственные учреждения, учреждения здравоохранения, рестораны, бары или ночные клубы, кафе, общественный транспорт, школы, университеты и т.д.). Ежедневно от курения соседей страдают 21% опрошенных студентов, эпизодически - еще 11%.

В среднем постоянный курильщик в 2009 г. тратил 567,6 руб. в месяц на приобретение сигарет (средняя цена за пачку из 20 сигарет промышленного производства - 24,8 руб.).

Издержки курения

Расходы на лечение заболеваний, спровоцированных курением, таких как рак, инфаркты, инсульты, выхаживание недоношенных детей и т.д., обходятся дорого и самому курильщику, и государству. Например, в России каждый 14-й рубль при оказании госпитальной помощи затрачивается на лечение заболеваний, связанных с курением⁵.

Ранняя смертность курильщиков. По данным ВОЗ, заболевания, напрямую связанные с курением, являются причиной 10% всех смертей на земле (СПИД - 5%). По последним оценкам, в странах Европы средняя продолжительность жизни курящих на 7 лет ниже, чем людей, ведущих здоровый образ жизни, оценки в России показывают разницу в 10-12 лет. В целом в нашей стране приблизительно 350000 человек ежегодно умирают из-за болезней, спровоцированных курением (таблица).

Доля случаев, связанных с курением, среди основных причин смерти в России, %

Источник: Доклад Общественной палаты Российской Федерации "Табачная эпидемия в России: причины, последствия, пути преодоления" - С. 11.

Повышенный травматизм среди курильщиков и более высокий уровень аварий и несчастных случаев, а также пожаров. По данным американской ассоциации по борьбе с заболеваниями легких (American Lung Association) из-за снижения внимания и реакции у курильщиков со стажем наблюдается более высокий уровень несчастных случаев на производстве, чем у некурящих. Ущерб от лесных пожаров, происшедших в России летом 2010 г. по причине неаккуратного обращения с огнем, хоть полностью и не подсчитан, но представляется существенным.

Издержки для бизнеса. Работодатели во всех странах несут весьма ощутимые потери из-за курящих работников. По данным исследовательского портала SuperJob.ru, 3-4 перекура в день устраивают себе 31% работающих курильщиков, 37% - курят примерно каждый час, проводя каждый раз в курилке 5-10 минут рабочего времени. Эксперты подсчитали, что компания, в которой работают 15 курящих сотрудников, со средней частотой курения 4 раза в день по 5 минут, тратит впустую почти 150000 руб. в месяц, если принять среднюю заработную плату за 30000 руб. в месяц.

Другие потери у работодателей возникают из-за того, что курильщики болеют чаще и дольше остальных работников, и соответственно пропускают больше рабочих дней, вынуждая работодателей нести издержки, связанные с их временным отсутствием. Проведенное в НИУ ВШЭ исследование на данных РМЭЗ показало, что вероятность пропуска рабочих дней по болезни у курящих работников на 9% выше, чем у некурящих⁶. Причем российские курильщики старше 35 лет болеют не только чаще, но и дольше сотрудников, ведущих здоровый образ жизни.

Доказано также, что продуктивность труда у курящих сотрудников ниже, чем у некурящих. Потери увеличиваются с ростом количества выкуренного табака: у тех, кто курил одну пачку сигарет в день и более, потери в производительности труда составляли 75% по сравнению с некурящими⁷.

У работодателей существуют и другие виды издержек по вине курящих сотрудников, связанные с необходимостью оборудования специальных мест для курения, высокими расходами на уборку и чистку помещений, и т.д.

Издержки для работников. У курильщиков в последнее время все чаще возникают проблемы с трудоустройством и с оплатой труда. Определенные профессии требуют, чтобы клиента обслуживал персонал, не страдающий вредными привычками. Сегодня многие компании отказывают в найме курильщикам. В России, по данным исследовательского центра портала SuperJob.ru, пока только 2% руководителей компаний не принимают на работу людей, страдающих этой зависимостью. Однако в США и странах Западной Европы это явление затронуло многих. Всемирная организация здравоохранения перестала с 2006 г. нанимать курильщиков на работу.

Если курильщика все-таки взяли на работу, то, по данным зарубежных и российских исследований, его заработная плата, скорее всего, будет ниже, чем у некурящих коллег. В России разница в заработке курящих мужчин по сравнению с некурящими может составлять от 6,6% до 14% от заработной платы⁸.

Исследования экономических издержек курения в развитых странах показали, что вред от курения сопоставим с потерями, вызванными злоупотреблением алкоголем и наркотиками. А исследования, проводимые по России, свидетельствуют, что лишь часть экономических потерь от курения, связанных с более низкой производительностью труда, может составлять от 0,8 до 2% ВВП⁹.

Необходимость государственного вмешательства

Несмотря на неоспоримый вред от курения, с точки зрения современной экономической теории, любое государственное вмешательство должно быть оправданно. Считается, что если потребительский выбор основан на достоверной информации, рационален и не несет отрицательных издержек третьим лицам, государственного вмешательства не требуется. Проанализируем выполнение данных условий в отношении табачной продукции.

К внешним эффектам курения относят пожары по вине курильщиков, вред от пассивного курения и бремя медицинских расходов на лечение заболеваний, вызванных курением, если эти расходы осуществлялись за счет государственного бюджета или средств обязательного медицинского страхования. Если каждый больной самостоятельно оплачивает свое лечение, общество должно заботиться лишь о том, чтобы всякий курильщик был осведомлен о негативных последствиях курения для здоровья и делал рациональный выбор "курить или не курить". Так, если гражданин или работодатель покупает медицинский страховой полис, то его стоимость для курящих индивидов выше по сравнению с некурящими, так как больше вероятность заболеваний.

Во многих странах, и в России в том числе, лечение оплачивается государством, издержки лечения курильщиков частично перекладываются на плечи некурящего населения.

К сожалению, расчетов экономических издержек, связанных с пассивным курением, в стране пока нет. Однако, учитывая масштабы пассивного курения и экспертные оценки, можно предположить, что они огромны.

Информированность о вреде курения. В разных странах курильщики плохо информированы о негативных последствиях курения для здоровья. Хотя многие слышали, что "курение опасно для здоровья", большинство населения не отдает себе отчета, в чем именно состоит эта опасность. Опрос 15 - 16-летних подростков в Москве показал, что больше половины из них либо не знали вообще ни о каких связанных с курением болезнях, либо называли только рак легких¹⁰.

Результаты опроса российских студентов показали, что представления студентов о здоровом образе жизни расходятся с их фактическим поведением. Причем особенно высока доля заблуждающихся среди тех, у кого наблюдаются вредные привычки. Так, 43% курящих мужчин и 40% женщин считали, что ведут здоровый образ жизни. Более того, на вопрос "Считаете ли вы свои усилия по сохранению собственного здоровья достаточными?" все они ответили положительно.

Даже когда курильщики знают, что подвергаются более высокому риску, они считают величину этого риска и его доказанность более низкими, чем некурящие. Они также склонны считать, что этот риск не относится лично к ним.

Насколько курильщики рациональны? Исследования зарубежных ученых показали, что прошлое или ожидаемое в будущем увеличение цен снижает текущее потребление вредных благ, и, следовательно, индивиды рациональны. Это означает, что государство должно позволить им самим нести экономическое бремя, возникающее в случае проблем со здоровьем, так как это - внутренние издержки потребителей.

В то же время отмечается, что молодые люди хуже осознают опасности курения для здоровья и опасность привыкания к никотину. В результате они серьезно недооценивают будущие издержки курения, а также способность на более позднем этапе жизни бросить курить. Это, в частности, подтверждают исследования о намерениях бросить курить. Например, 76% курящих студентов СамГМУ завили, что не будут курить через 5 лет. Столь оптимистичные ожидания вряд ли оправдаются, ведь согласно данным обследования GATS в России, из тех, кто попытался бросить курить, только 11,2% добились успеха.

Поэтому другой подход к рациональности основан на предпосылке о временной неустойчивости (time-inconsistency) предпочтений, широко применявшейся в исследованиях, изучающих механизм принятия решений о сбережениях, об уходе на пенсию и некоторых других долгосрочных решениях. Курильщики в некоторой степени рациональны, а в некоторой - "близоруки". Напрашивается вывод: государство должно регулировать не только внешние издержки, но и внутренние, которые индивиды не предвидели.

Возможности для государственного воздействия на потребление табачной продукции в России

Самым действенным инструментом государственной политики в борьбе с курением считаются меры, влияющие на цену сигарет. К ним чаще всего относят акцизы на табачную продукцию, хотя могут применяться и другие - пошлины на сырье или даже введение минимальной цены за пачку сигарет. Повышение цен позволяет предотвратить начало курения, стимулирует курильщиков отказаться от потребления табака и/или курить меньше.

К административным мерам относят запреты на курение в общественных местах, ограничения на продажу табачных изделий детям, запрет рекламы табака, принуждение к установлению систем очистки воздуха в помещениях и т.д. Это должно оградить некурящее население от вредного воздействия табачного дыма и предотвратить приобщение детей и молодежи к курению. К информационным мерам относят специальные предупредительные надписи (или графические предупреждения) на пачках сигарет, антирекламные кампании, разоблачающие вред от курения, "горячие линии", позволяющие получить анонимную консультацию и др. Цель данных мер - обеспечить возможность рационального выбора, сделать информацию об издержках доступной и тем самым снизить внутренние издержки неинформированных курильщиков. Медикаментозные меры направлены на помощь тем курильщикам, которые решили избавиться от данной привычки. К сожалению, они менее эффективны, так как зависимость легче предупредить, чем лечить¹¹.

Эмпирические исследования показывают, что наиболее сильное влияние государственная антитабачная политика оказывает на молодых людей. Во-первых, у них меньше сила привычки, чем у потребителей со стажем. Во-вторых, у подростков располагаемые доходы, а значит, и возможность тратить средства на сигареты намного ниже, чем у взрослых. В-третьих, в юном возрасте сильно действует эффект подражания, благодаря которому наблюдается мультипликативное воздействие: сначала в результате предпринимаемых государством мер имеет место снижение потребления табака у каждого начинающего курить подростка, а затем происходит дополнительное снижение из-за влияния окружения.

Поэтому можно предложить также меры воздействия на потребление табачной продукции молодыми людьми.

Повышение цены будет уменьшать потребление сигарет. Средняя цена, по которой покупают сигареты молодые мужчины, в выборке РМЭЗ в 2009 г. была равна 21,52 руб., стандартное отклонение - 10,01 руб., у девушек - 24,71 руб. и 10,70 руб. Результаты анкетирования студентов показали, что они предпочитают более дорогие сигареты, нежели молодежь в целом. Так, в 2010 г. пачка сигарет в среднем стоила около 50 руб. и для мужчин и для женщин, при стандартном отклонении чуть более 20,5 руб. Полученные различия в средних ценах связаны с более высоким уровнем доходов студентов по сравнению с молодыми людьми в выборке РМЭЗ и более высоким уровнем цен в городах проживания обследованных студентов - Москве, Самаре и Перми - по сравнению со средним по стране.

Опрос студентов подтвердил наличие зависимости между ценой и числом ежедневно выкуриваемых сигарет. Данная зависимость, с одной стороны, характеризует реакцию курильщиков на изменение цен, а с другой - подтверждает необходимость существенного повышения акцизов на табак, так как незначительное повышение не окажет должного эффекта. По нашим расчетам, увеличение цены пачки сигарет на 10 руб. приведет к снижению ежедневного потребления на 0,35 сигареты, а на 100 руб. - на 3,5 сигареты в день. Несмотря на очевидную действенность повышения цен на сигареты, резкий рост акцизов на них рассматривается как непопулярная мера. На формирование такого мнения активно влияют и действия крупных табачных компаний. Между тем совместное исследование Российской экономической школы и социологической фирмы "РОМИР" показало, что только 9% населения были бы крайне недовольны повышением цен на табачные изделия до 75 - 100 руб. за пачку, тогда как 38% ответили, что были бы довольны, а 27% - отнеслись бы к этому безразлично. Таким образом, государство имеет возможность безболезненно увеличить акцизы на табак, и данная мера способна снизить распространенность курения как минимум среди молодежи.

Снижение уровня пассивного курения. Вдыхание вторичного дыма не только приносит вред организму, но и может способствовать тому, что человек сам начнет курить. Пассивное курение увеличивает вероятность курения на 14,5 п.п., это - одна из существенных причин начала курения молодыми людьми. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости борьбы с вторичным курением как минимум на рабочих местах. Следует отметить, что лицам, принимающим решения, не стоит опасаться введения данных запретов и утверждения высоких штрафных санкций за их нарушение. По данным РЭШ-РОМИР, 82% населения выступают за введение ограничений на курение в общественных местах. Наше исследование показало, что студенты также склонны поддерживать данные меры, хотя степень поддержки значительно различается в зависимости от категории общественного заведения. Так, если за запрет курения в больницах выступают более 90% опрошенных, в том числе курящих, то запрет курения на рабочих местах поддерживают 64% некурящих и 43% курящих студентов.

Снижение возраста начала курения. С ростом стажа курения число ежедневно выкуриваемых сигарет увеличивается. Поскольку потребление табака характеризуется формированием зависимости, то прошлое потребление должно оказывать влияние на текущее, а текущее, в свою очередь - на будущее потребление. При этом со временем для получения одного и того же уровня удовлетворения от курения требуется выкуривать всё больше и больше сигарет.

С использованием данных РМЭЗ было показано влияние стажа курения на число ежедневно выкуриваемых сигарет. Так, у женщин каждый год стажа курения добавляет 0,4 сигареты в день к числу ежедневно выкуриваемых, у мужчин - 0,7. При этом каждая дополнительная сигарета наносит дополнительный ущерб и здоровью, и бюджету курильщика, поскольку привыкание увеличивает среднедневные расходы курильщика. Поэтому важно информировать курильщиков об особенностях привыкания и связанных с ним негативных накопительных эффектах. У государства существует большой потенциал в сфере ужесточения мер в отношении лиц, предлагающих табачную продукцию детям и подросткам.

С ростом располагаемого дохода вероятность курения падает. С увеличением дохода, как правило, меняются социальный статус, привычки и предпочтения человека, более обеспеченные люди начинают больше следить за своим здоровьем и потому не курят. Правда, данные РМЭЗ и результаты опроса студентов показали, что с ростом дохода у женщин вероятность курения увеличивается, что соответствует результатам зарубежных исследований. А вот успешные, удовлетворенные жизнью мужчины с меньшей вероятностью будут курить.

Данное явление требует более полного объяснения, но для государственного регулирования выявленная закономерность должна послужить серьезным сигналом. В последнее время маркетинговая активность табачных компаний все в большей степени направлена на завоевание женской половины населения, что дает свои результаты: более 70% табачной рекламы в 30 наиболее популярных журналах России направлено на женскую аудиторию. Для перелома негативных тенденций необходимо вводить полный запрет на рекламу и спонсорство табачных изделий. Такую меру, по данным РЭШ-РОМИР, поддерживают 86% россиян.

Информирование населения, в том числе родителей об особенностях развития зависимости. Курение родителей увеличивает вероятность курения детей на 12,7 п.п., а также возрастает количество ежедневно выкуриваемых сигарет молодыми людьми мужского пола (для девушек выявлено положительное влияние примера родителей только на факт начала курения, а не на количество ежедневно выкуриваемых сигарет). Меры государственной политики должны быть направлены на информирование родителей об их ответственности за здоровье детей, стимулирование к отказу от курения в присутствии детей.

* * *

Таким образом, в России существует огромный потенциал для снижения распространенности курения, и более того - налицо возможности для проведения комплексной антитабачной политики. А введение таких мер, как существенное повышение акцизов, запрет курения в общественных местах, полный запрет рекламы и спонсорства табака и т.д., позволят предотвратить курение среди значительного числа молодых людей.

¹ Статья подготовлена с использованием результатов проекта "Социально-экономические условия формирования здорового образа жизни", выполненного в Центре фундаментальных исследований НИУ ВШЭ в 2010 г.
² Л.С. ЗАСИМОВА, кандидат экономических наук; Р.К. МАТЬЯНОВ, Центр фундаментальных исследований НИУ ВШЭ, Москва
³ Приказ М 418 от 8 июля 2009 г. "О рабочей группе Минздравсоцразвития России по нормативно-методическому обеспечению реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака".
⁴ Доклад Общественной палаты Российской Федерации "Табачная эпидемия в России: причины, последствия, пути преодоления". - М., 2009.
⁵ Доклад Общественной палаты Российской Федерации "Табачная эпидемия...". - С. 12.
⁶ Бердникова А., Засимова Л., Колосницына М., Лукиных О. Экономические оценки факторов, влияющих на общественное здоровье (на примере курения и избыточного веса). X Международная научная конференция по проблемам развития экономики и общества. - М.: Изд. дом ГУ-ВШЭ, 2010.
⁷ Stewart, W.F.; Ricci, J.A.; Chee, E.; Morganstein, D. Lost Productivity Work Time Costs From Health Conditions in the United States: Results From the American Productivity Audit // JOEM.45(12): 1234 - 1246. - 2003. - December.
⁸ Засимова Л. Курение на работе и оплата труда // Мотивация и оплата труда. - 2010. - N4 (24).
⁹ Бердникова А., Засимова Л., Колосницына М., Лукиных О. Указ. соч.
¹⁰ Сдерживание эпидемии. Правительства и экономическая подоплека борьбы против табака. ВОЗ, 2000.
¹¹ Доклад ВОЗ о глобальной табачной эпидемии: "Создание среды, свободной от табачного дыма". - 2009.