Демографический прорыв или движение по кругу? Часть вторая

Над темой номера работал Анатолий ВИШНЕВСКИЙ

Причины смерти: демографическая диагностика

Затянувшаяся неспособность России добиться достигнутого во многих странах снижения смертности и роста продолжительности жизни проявляется, прежде всего, в том, что нам не удается установить эффективный контроль над некоторыми ключевыми причинами смерти, хотя, как свидетельствует опыт обогнавших нас стран, на современном этапе развития они вполне поддаются такому контролю. Для того, чтобы лучше понять «анатомию» нашего отставания, было выполнено сравнению структуры причин смерти в России с их структурой в двух крупных европейских странах с низкой смертностью – Франции и Германии¹⁰ (табл. 2 и 3).

Эти таблицы (мы назвали их «диагностическими») относятся не к реальному, а к так называемому «табличному» (основанному на таблицах смертности по причинам смерти) населению. Они описывают особенности смертности «в чистом виде», безотносительно к реальной возрастной структуре населения России, Франции или Германии, ее влияние, таким образом, элиминировано.

Таблица 2. Избыточные табличные числа мужских смертей в возрасте до 70 лет в России (2008) по сравнению с Францией (2007), на 100000 мужчин, умирающих во всех возрастах и от всех причин

Таблица 3. Избыточные табличные числа мужских смертей в возрасте до 70 лет в России (2008) по сравнению с Германией (2007), на 100000 мужчин, умирающих во всех возрастах и от всех причин

Рассмотрим первые две таблицы, относящиеся к мужскому населению. Цифра в правом нижнем углу таблицы показывает, что, по сравнению как с Францией, так и с Германией, в России из каждых 100000 мужских смертей в возрасте до 70 лет более 38000 можно считать избыточными, в обеих странах они наступили бы уже после достижения 70 лет. В последнем столбце каждой таблицы видно, как эти преждевременные российские смерти распределяются по возрасту. И в том, и в другом случае примерно треть всех избыточных мужских смертей приходится на возрасты от 30 до 70 лет. Распределение же разностей чисел d_xi по столбцам показывает вклад в эту избыточную смертность различных классов причин смерти.

В таблицах разным цветом выделены наиболее важные возрастно-причинные группы риска в возрастах до 70 лет для мужчин России, сформированные для крупных классов причин смерти. Всего выделено пять категорий превышения российскими показателями французских и немецких в зависимости от количества избыточных смертей в расчете на 100000 умирающих от всех причин: (1) более 1000 избыточных смертей; (2) от 500 до 1000; (3) от 300 до 500; (4) от 100 до 300; (5) от 50 до 100. Все остальные группы - с числом избыточных смертей менее 50, а также с отрицательным числом избыточных смертей (когда число умирающих в России меньше, чем на Западе) - образуют шестую группу и оставлены не заштрихованными.

Табл. 4 представляет полученные результаты в обобщенном виде. Из нее ясно видно, что львиная доля всех избыточных мужских смертей приходится на первую из выделенных нами групп, где число избыточных смертей превышает 1000, но само число таких групп невелико – при сравнении и с Францией, и с Германией оно составляет 13 из 105 выделенных в табл. 2 и 3 возрастно-причинных групп.

Таблица 4. Избыточное табличное число мужских смертей в возрасте до 70 лет в России по сравнению с Францией и Германией, на 100000 мужчин, умирающих во всех возрастах и от всех причин по шести категориям групп риска

Представленная в следующих двух таблицах ситуация с женской смертностью явно лучше, отрыв от Франции и Германии не так велик, число избыточных смертей в возрасте до 70 лет не так велико, как у мужчин. Тем не менее и у женщин 16-18 тысяч смертей в возрасте до 70 лет из каждых 100 тысяч смертей преждевременны с точки зрения стандартов, достигнутых во Франции или Германии (табл. 5 и 6).

Таблица 5. Избыточные табличные числа женских смертей в возрасте до 70 лет в России (2008) по сравнению с Францией (2007), на 100000 женщин, умирающих во всех возрастах и от всех причин

Таблица 6. Избыточные табличные числа женских смертей в возрасте до 70 лет в России (2008) по сравнению с Германией (2007), на 100000 женщин, умирающих во всех возрастах и от всех причин

Табл. 7, основанная на табл. 5 и 6, показывает, что концентрация наименее благополучных показателей у женщин не столь велика, как у мужчин, но все же она существует. Более половины избыточных смертей в группах, где число избыточных смертей превышает 500 на 100000 сконцентрированы всего в 5 из 105 возрастно-причинных групп при сравнении с Францией или в 4 при сравнении с Германией.

Таблица 7. Избыточное табличное число женских смертей в возрасте до 70 лет в России по сравнению с Францией и Германией, на 100000 женщин, умирающих во всех возрастах и от всех причин по шести категориям групп риска

Таким образом, может быть, самый важный вывод из нашего анализа заключается в том, что главные элементы российского отставания не генерализованы, затрагивают далеко не все возраста и не все причины смерти. Напротив, они сконцентрированы, локализованы в достаточно ограниченных зонах наших диагностических таблиц, что само по себе со всей определенностью указывает на то, на чем должны быть сосредоточены приоритетные усилия, направленные на преодоление российского отставания по смертности.

Итоговые строки диагностических таблиц показывают, что 80% всех избыточных мужских смертей, если сравнивать Россию с Германией, или 85% избыточных смертей, если сравнивать ее с Францией, равно как и более трех четвертей избыточных смертей у женщин по сравнению с обеими странами обусловлены двумя классами причин смерти: болезнями системы кровообращения и внешними причинами. При этом в целом, конечно, первенствуют болезни системы кровообращения, но у мужчин до достижения возраста 45 лет это не так. До этого возраста главный источник нашей избыточной мужской смертности – внешние причины смерти. В то же время и смертность от сердечно сосудистых заболеваний у мужчин, начиная с возраста 35 лет, у женщин – с 40-45, лет слишком высока.

Сравнение стандартизованных коэффициентов смертности в трех странах от трех главных классов причин смерти, на которые в России приходится свыше 80% всех смертей, наглядно показывает, где находятся главные резервы снижения российской смертности, причем мы видим, что, поскольку речь идет о болезнях системы кровообращения и внешних причинах, никакого прогресса долгое время не наблюдается (рис. 10).

Рисунок 10. Стандартизованный коэффициент смертности мужчин от трех главных классов причин смерти в России, Франции и Германии, на 1000

Источник: European Health for all database. WHO. Updated: January 2011.

Между тем, не будет большим преувеличением утверждать, что преодоление отставания России от Франции и Германии (а их модель смертности типична для большинства развитых стран) упирается именно в нашу неспособность справиться с этими двумя классами причин смерти: добиться значительного оттеснения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний к более поздним возрастам и резкого ограничить роль внешних причин смерти. Именно эти две задачи выходят на первый план и должны решаться в первую очередь, даже если это потребует экстраординарных усилий со стороны российского общества и российского государства.

Эти усилия должны, конечно, учитывать специфику решения этих задач в России. Как следует из уже сказанного, российская особенность – не в том, что люди вообще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, а в том, что слишком многие умирают от них в молодых возрастах, причем особенно это характерно для мужской части населения. Резкие отличия от западного стандарта у мужчин проявляются уже в возрасте 25-29 лет и потом стремительно нарастают.

Стратегия борьбы со смертностью от болезней системы кровообращения вообще и борьбы с этой смертностью у молодых мужчин не может быть одинаковой. Во втором случае высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний очень часто ассоциирована со злоупотреблением алкоголем и вообще гораздо теснее связана с образом жизни, чем когда речь идет о пожилых людях, у которых главный вклад в развитие болезней системы кровообращения вносят естественные возрастные изменения.

Соответственно внутри общей стратегии противостояния смертности от болезней системы кровообращения должна быть выработана специальная стратегия борьбы с ранней смертностью от этой причины, и ввиду огромных потерь, в значительной степени предопределяющих отставание России по продолжительности жизни, именно она должна стать приоритетной. Главной составляющей этой стратегии должно стать не развитие высоких медицинских технологий, а профилактика, направленная на изменение образа жизни и на улучшение всего социального климата, от которого зависит благополучие и самочувствие наиболее активной части населения России.

Высокая смертность от внешних причин – вторая главная составляющая катастрофического российского отставания по продолжительности жизни. Потери, которые Россия несет от этой группы причин – от самоубийств, убийств, несчастных случаев, связанных с транспортом, отравлений и т.д., - ничуть не меньше, а в возрастах до 70 лет – неизмеримо больше, чем, скажем, потери от онкологических заболеваний (а у мужчин в возрасте до 45 лет, как мы видели, они больше, даже чем от сердечно-сосудистых заболеваний), и в любом случае несравнимо больше, чем потери от внешних причин во Франции или Германии (табл. 2, 3, 5, 6), да и в большинстве других стран. И то, и другое обстоятельства – прямое указание на то, что именно борьба с внешними причинами должна сейчас стать одним из главных приоритетов российской системы охраны здоровья, но именно этого-то как раз и не происходит.

¹⁰ Вишневский А., Васин С. Причины смерти и приоритеты политики снижения смертности в России // Экономический журнал Высшей школы экономики, том 15, 2011, №4: 444-496.