Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России

В.И. Стародубов¹, Л.П. Суханова², Ю.Г. Сыченков³
(Опубликовано в электронном научном журнале "Социальные аспекты здоровья населения", 2011, №6: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang,ru/)

Сложившаяся в России на рубеже 20-21 веков неблагоприятная демографическая ситуация, характеризующаяся естественной убылью и ухудшением здоровья населения, определяет особую социальную и политическую значимость проблемы повышения рождаемости и снижения репродуктивных потерь. Эта проблема особенно актуальна сегодня в связи с предстоящим снижением рождаемости из-за уменьшения численности женщин фертильного возраста вследствие «демографической волны» как результата сверхнизкой рождаемости в 90-е годы⁴. И в этих условиях сбережение каждой жизни и сохранение каждой желанной беременности есть главная задача социальной политики и репродуктивной медицины.

Репродуктивные потери принципиально отличаются от смертности других возрастных групп населения с позиций потенциальной демографии, поскольку нерожденные дети и умершие младенцы представляют собой невосполнимую утрату жизненного потенциала популяции «на старте жизни» и являются безвозвратной потерей человеческого капитала – репродуктивного, трудового, интеллектуального, оборонного.

Понятие «репродуктивные потери» означает потерю продуктов зачатия на всех этапах развития плода - в результате самопроизвольного и вынужденного (по медицинским и социальным показаниям) прерывания беременности, мертворождения, а также смерть детей первого года жизни.

При расширенном толковании «репродуктивных потерь» как потерь в процессе осуществления функции воспроизведения потомства в это понятие включают и материнскую смертность, и внематочную беременность⁵, а также плодовые потери в результате всех абортов, в том числе искусственных медицинских⁶. С нашей точки зрения, нецелесообразно относить к «репродуктивным потерям» внематочную беременность, представляющую собой лишь патологическое состояние репродуктивного процесса, а вовсе не желанную беременность. Включение в репродуктивные потери искусственных абортов, необоснованно учитываемых как потенциальное число детей, которые «могли бы родиться»⁷, не только неверно, но и вредно – поскольку является основой для ошибочного суждения о том, что сокращение искусственных абортов будто бы способно привести к росту рождаемости. Мы считаем нецелесообразным относить к «репродуктивным потерям» искусственные аборты, поскольку искусственный аборт, предпринимаемый по желанию женщины, отражает лишь несостоятельность применяемой контрацепции, т.е. неэффективность мер по предупреждению нежеланной беременности, сохранение которой невозможно для данной женщины (семьи) в настоящее время.

В то же время младенческая смертность, с нашей точки зрения, должна быть отнесена к репродуктивным потерям, поскольку, во-первых, в течение первого года жизни ребенок не является вполне самостоятельным организмом и физиологически зависим от организма матери, а во-вторых, в большинстве случаев причиной смерти младенцев являются патологические состояния перинатального периода.

Таким образом, отсутствие методологии оценки репродуктивных потерь является фактором, препятствующим однозначной оценке их уровня и структуры и исключает возможность их системного анализа. В частности, включение в число «потерянных» беременностей искусственных абортов, по-прежнему доминирующих в структуре всех абортов в России, не позволяет выявить значимость истинных пренатальных потерь – спонтанных абортов, снижение которых является безусловным резервом повышения репродуктивного потенциала страны⁸.

Суммарные репродуктивные потери за весь постсоветский период (1991-2010 гг.), согласно данным официальной статистики, составили в целом по России 5515667 плодов (беременностей), что на 28866559 родившихся за эти годы живыми составило 19,1 на 100 живорожденных.

В структуре общих репродуктивных потерь (ОРП) преобладали самопроизвольные аборты (3600999, или 65,3%), аборты по медицинским (849033, или 15,4%) и социальным показаниям (463809, или 8,4%); число умерших детей до года составило 407221 (7,4%), а число родившихся мертвыми – 194605 (3,5%). Следовательно, пренатальные потери до 28 недель гестации составили суммарно 89,1%, а фетоинфантильные потери (мертворожденные и умершие дети первого года жизни) - 10,9%.

Динамика репродуктивных потерь в течение 20 лет постсоветского периода была двухфазной – в течение 1991-1999 г. показатель устойчиво увеличивался с 19,2 до 24,2 на 100 родившихся живыми (каждая четвертая беременность – нереализованная!) с последующим снижением в течение 2000-х годов до 12,7 в 2010 г. (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика уровня репродуктивных потерь в 1991-2010гг. (на 1000 родившихся живыми) - вверху и их структура (%) внизу

Снижение уровня репродуктивных потерь сопровождается изменением их структуры - ростом удельного веса пренатальной составляющей за счет опережающего снижения фетоинфантильных потерь (ФИП).

В 2010г. общее число потерянных беременностей и младенцев составило 223119 на 1758058 живорожденных; при этом на долю ФИП пришлось 9,7% в структуре ОРП (умерших до года – 13405 детей, или 6%, и мертворожденных – 8319 плодов, или 3,7%). Однако с учетом 17188 плодов, родившихся при «поздних абортах» в сроке 22-27 недель, т.е. являющихся мертворожденными по международным критериям перинатального периода (с 22 недель гестации), общее число родившихся мертвыми составляет 25507, и доля их в структуре ОРП возрастает до 11,4%, а доля ФИП - до 17,4%.

Основная доля в репродуктивных потерях, как и в прежние годы, в 2010 г. приходится на спонтанные аборты (172529 абортов, или 77,3% от всех ОРП и 9,81 на 100 родившихся живыми).

При этом важно отметить, что распространенность самопроизвольных абортов в последние годы имеет тенденцию к росту - с 4,21 на 1000 женщин фертильного возраста в 2001г. до 4,63 в 2010 г., что характеризует ухудшение репродуктивного здоровья современных женщин, чье рождение или период полового созревания пришелся на неблагоприятные 90-е годы.

Отмечая рост частоты спонтанных абортов в популяции, важно подчеркнуть, что официальная статистика не учитывает всех спонтанных абортов, поскольку статистическая форма ГСН №13 регистрирует лишь самопроизвольные аборты с кодом по МКБ-Х О03 и не учитывает «несостоявшихся выкидышей», «ранней гибели плода с задержкой в матке», «неразвивающейся беременности» с кодом О02 по МКБ-Х. Очевидно, что с учетом этих состояний реальное число спонтанных прерываний беременности значительно больше регистрируемого.

Оценивая невынашивание беременности как основную причину репродуктивных потерь и главный резерв повышения рождаемости сегодня⁹, надо отметить, что благоприятная динамика общего числа абортов – снижение их (в том числе из-за неполной регистрации артифициальных коммерческих абортов) скрывает неблагополучие с самопроизвольными прерываниями беременности, выявляемое лишь при дифференцированном анализе абортов. Известно, что в демографических сборниках обычно анализируется только общее число абортов, без учета того, что доля спонтанного аборта прогрессивно возрастает (с 6,4% от всех абортов в 1991г. до 16,4% в 2010г.), достигая, например, в г. Москве в 2010 г. 48,6% (что, впрочем, очевидно обусловлено недорегистрацией медицинских абортов).

Число вынужденных абортов (по социальным и по медицинским показаниям) регламентируется директивными документами – приказами Минздравсоцразвития РФ, определяющими показания к ним, и в последние годы сведено к минимуму (рис. 2). Так, в 2010г. произведено 28474 абортов по медицинским показаниям (при 48558 в 1998г.) и лишь 392 по социальным (при 46469 в 1999г.!) - за счет значительного ограничения показаний к ним.

Рисунок 2. Структура всех репродуктивных потерь в России в 1991 и 2010гг. (%)

При анализе пренатальных потерь («нереализованных беременностей») по сроку гестации определяется четкая закономерность: наибольшее число потерь происходит в ранние сроки беременности. Так, самопроизвольные аборты до 12 недель имели место у 142859 женщин (82,8%), в сроке 12-21 недель - 20034 (11,6%), в 22-27 недель – 9636 (5,6%). Аборты по медицинским показаниям соответственно: 12751 (44,8%), 8611 (30,2%), 7112 (25,0%). Аборты по социальным показаниям (392) произведены (согласно соответствующим Приказам Минздрава) в сроке 12-21 недель беременности.

Суммарно все пренатальные потери с учетом спонтанных и вынужденных абортов (до 27 недель гестации) распределились по сроку беременности следующим образом: до 12 недель – 77,3%; в 12-21 нед - 14,4%; в 22-27 недель – 8,3%. Преобладание спонтанных и вынужденных абортов в сроке до 12 недель определяет доминирующую роль женских консультаций в профилактике невынашивания.

Учитывая, что среди причин потерь беременности (наряду с инфекционно-воспалительными заболеваниями, плацентарной недостаточностью, эндокринными, иммунологическими и др. нарушениями) имеют место и генетические факторы, очевидно, что последние должны быть исключены при принятии решения о сохранении беременности, особенно при невынашивании в ранние сроки гестации¹⁰.

Характеризуя двухфазную динамику ОРП за 20 лет, следует отметить, что максимальный уровень потерь отмечался в годы минимальной рождаемости (1999 г.), и отрицательный коэффициент корреляции (r=-0,90) между показателем рождаемости и уровнем ОРП отражает выраженную связь количественных показателей интенсивности деторождения с качественными характеристиками степени жизнеспособности рождающегося потомства. Эта зависимость вполне закономерна, поскольку и количественные и качественные параметры репродуктивного процесса детерминируются едиными социально-экономическими факторами.

Отмечая позитивные тенденции ОРП в течение последних лет (снижение до 12,7 на 100 живорожденных), необходимо констатировать высокий уровень потерь – каждая восьмая беременность, что характеризует снижение способности и возможностей женщин современной России к реализации функции воспроизводства - из-за нарушения репродуктивного и/или соматического здоровья женщины, или патологии плода.

В сумме с перинатальными потерями (в сроке с 28 недель, по отечественным критериям перинатального периода, до 6 суток жизни ребенка) число несостоявшихся («нереализованных») беременностей составило 214655 потерь плода/ребенка на первой неделе жизни, распределение которых по гестационному возрасту представлено на рис. 3.

Рисунок 3. Распределение пренатальных (до 27 недель) и перинатальных (с 28 недель до 6 суток жизни ребенка) потерь по гестационному возрасту в 2010 гг.

Как видно на рисунке, наибольшее число потерь отмечается в наиболее ранние сроки гестации. С увеличением возраста плода/ребенка уровень потерь снижается.

Перинатальная смертность

Важнейшей составляющей репродуктивных потерь является перинатальная смертность (ПС), уровень и структура которой представляет собой важный медико-демографический показатель и в то же время отражает качество акушерской и неонатальной помощи¹¹. При этом важность анализа ПС состоит в том, что факторы, способствовавшие наступлению летального исхода у плода и ребенка, в том числе дефекты медицинской помощи, в концентрированном виде отражают негативные факторы и недостатки, имеющие место и у выживших детей ¹². И таким образом, анализ уровня, структуры и причин ПС позволяет определить пути совершенствования организации и качества перинатальной помощи.

Снижение ПС в России более чем в два раза за 20 лет (с 17,9 в 1991 г. до 7,4‰ в 2010 г., по данным Росстата) происходило в большей степени за счет ранней неонатальной смертности, показатель которой сократился более чем в три раза (с 8,9 до 2,8‰), и именно это обусловило снижение уровня младенческой смертности в стране (с 17,8 в 1991 г. до 7,5‰ в 2010 г.). Столь существенное сокращение постнатальных потерь на первой неделе жизни характеризует значительные успехи неонатальной службы в стране.

Мертворождаемость за те же 20 лет снизилась лишь на 47,1% - с 8,7 до 4,6‰, и соответственно доля ее в структуре ПС увеличилась до 62,2%. В свою очередь мертворождаемость по структурным компонентам снижалась также неравномерно. В наибольшей степени (в 4 раза) снизилась интранатальная мертворождаемость (с 3,13 до 0,74‰), что характеризует улучшение качества акушерской помощи при родоразрешении и обусловлено, прежде всего, ростом числа кесаревых сечений в интересах плода. Антенатальная смертность сократилась всего на 30% за 20 лет (с 5,67 до 3,97‰), причем в 1997 и 1999 гг. происходил значительный ее рост (до 5,98 и 5,84‰), отражающий низкий уровень родовспоможения в 90-х годах.

Главной особенностью перинатальной ситуации является устойчивый рост доли антенатальной смерти плода - до 84,3% в структуре мертворождаемости и 54% среди всех перинатальных потерь в 2010 г., что свидетельствует о низком качестве пренатальной диагностики гипоксии плода и недостаточной медицинской помощи женщинам при беременности как в женских консультациях, так и в акушерских стационарах. При этом во многих регионах страны большинство случаев антенатальной гибели плода наступает в условиях родовспомогательного стационара, что свидетельствует о крайне неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях патологии беременных акушерских учреждений¹³. Важно отметить, что основной контингент женщин с антенатальной смертностью составляют социально неблагополучные беременные¹⁴, и с этих позиций рост удельного веса дородовой гибели плода в структуре мертворождаемости и ПС может быть показателем социального неблагополучия популяции.

Оценивая факт увеличения доли антенатальной мертворождаемости в ПС, надо заметить, что внутриутробная гибель плода является весьма значимым фактором риска коагулопатического кровотечения в родах и послеродовом периоде, являющегося одной из важнейших причин материнской смерти. Частота патологической акушерской кровопотери при «синдроме мертвого плода» достигает по некоторым данным¹⁵ 21,0%.

Характерно, что в 1997г., когда показатель антенатальной гибели плода достигал максимального значения (5,98‰!), наблюдалась наиболее высокая частота акушерских кровотечений (39,3 на 1000 родов). Проведенный нами корреляционный анализ по 80 регионам России выявил положительную связь показателя антенатальной мертворождаемости с частотой кровотечений (r=+0,39), что подтверждает высокую значимость предотвращения антенатальной мертворождаемости как меры профилактики акушерских кровотечений, а значит снижения материнской смертности.

Следовательно, проблема снижения антенатальной мертворождаемости приобретает в настоящее время особое значение как реальный резерв сокращения не только перинатальной, но и материнской смертности.

Второй негативной особенностью динамики ПС является рост в ее структуре доли доношенных плодов и детей, которая достигла половины в структуре мертворождений (по данным статистической формы №32). Нарастающая диспропорция ПС по гестационному возрасту плодов и детей обусловлена преобладающим темпом снижения ПС недоношенных при отставании темпов снижения смертности доношенных. Так, уровень перинатальной смертности недоношенных в акушерских стационарах за 1991-2010 гг. снизился в 3 раза - с 200,6‰ до 67,3‰ – прежде всего за счет уменьшения ранней неонатальной смертности в 4 раза (с 93,2‰ до 23,6‰) и в меньшей степени мертворождаемости - в 2,6 раз (с 118,4‰ до 44,8‰). В то же время перинатальная смертность доношенных плодов и детей за те же годы снизилась всего на 17,3% (с 4,16 до 3,44‰), а мертворождаемость даже выросла (с 1,50‰ до 2,37‰). Таким образом, благоприятные тенденции общего показателя ПС, неонатальной и младенческой смертности в России определялись сверхблагополучной динамикой ПС недоношенных детей, и прежде всего снижением ранней неонатальной смертности.

При анализе структуры погибших плодов и детей по массе тела выявлена неблагоприятная тенденция роста мертворожденных с физиологической массой тела («2500 г и более»), доля которых увеличилась в структуре родившихся мертвыми с 43,1% в 1999 г. (из 8854 мертворожденных 3819 имели массу тела «2500 г и более») до 50,5% в 2010 г. (8319 и 4198 соответственно), что согласуется с увеличением доли доношенных в мертворождаемости и ПС. При этом доля «маловесных» плодов массой тела 1000-2499г. среди мертворожденных уменьшилась с 56,9 до 49,5%.

Эти данные, как и тенденция роста доли доношенных в перинатальных потерях, свидетельствует о диспропорции качества акушерской помощи в стационарах разного уровня: низком уровне оказываемой медицинской помощи в ЛПУ 1-2 уровня при доношенной беременности и опережающих темпах улучшения качественных показателей родовспоможения при преждевременных родах – за счет концентрации ресурсов здравоохранения в перинатальных центрах и стационарах 3-го уровня.

Подтверждением низкого уровня акушерской помощи на популяционном уровне является рост предотвратимой патологии среди доношенных детей - частоты аспирационного синдрома у доношенных новорожденных с 3,76‰ в 1999г до 4,62 в 2010г. (на 22,8%), врожденной пневмонии с 3,75 до 5,32‰ (41,9%), аспирационной пневмонии с 0,70 до 0,89‰ (27,7%), респираторного дистресс-синдрома - с 5,73 до 6,43‰ (12,2%).

Следовательно, основным резервом снижения ПС и повышения здоровья рождающихся детей на популяционном уровне является улучшение качества базовой акушерской и перинатальной помощи при доношенной беременности в широкой сети учреждений родовспоможения 1-2-ого уровня, не имеющих сегодня необходимого ресурсного обеспечения для предупреждения и устранения возникающих в родах осложнений.

Деформация структуры ПС в сторону преобладания доношенных плодов и детей отражает также недорегистрацию недоношенных умерших очень низкой массы тела, «переброс» их в «выкидыши»¹⁶. Остается надеяться, что предстоящая «перинатальная реформа» и пересмотр критериев перинатального периода начиная с 22 недель беременности исключит проблему недорегистрации маловесных плодов.

В структуре причин перинатальной смертности стабильно лидируют внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (56,0% в 2010 г.), респираторные расстройства (14,6%) и врожденные аномалии развития (9,7%). Основной причиной мертворождаемости также стабильно является внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (84,9%), на втором месте – врожденные аномалии развития, доля которых в динамике уменьшается (с 8,0 в 2005 г. до 4,7% в 2010 г.).

Причиной смерти новорожденных первой недели жизни являются респираторные нарушения (37,3%) и врожденные аномалии (18,1%). Обращает на себя внимание наблюдающаяся в течение последних лет тенденция увеличения доли «преходящих эндокринных нарушений и метаболических расстройств» (13,1% в 2010 г.), которые с 2004 г. превысили в структуре ранней неонатальной смертности долю инфекций, специфичных для перинатального периода (9,9% в 2010 г.). Этот факт, очевидно, связан с увеличением возраста и ухудшением здоровья рожающих женщин (в том числе ростом частоты сахарного диабета беременных).

Вызывает тревогу динамика материнских причин ПС, в структуре которых происходит устойчивый рост рубрики «причина не установлена», занимающей с 2005 г. второе ранговое место и составившей в 2010 г. 27,3% (после «осложнений со стороны плаценты, пуповины и оболочек» - 34,8%), опередив рубрики «состояния матери, не связанные с беременностью» (17,6%), «осложнения беременности» (16,0%) и «осложнения родов и родоразрешения» (2,5%). Среди материнских причин мертворождаемости «причина не установлена» также на втором месте (24,8%) после «осложнений со стороны плаценты и пуповины» (35,7%).

Более того, в структуре материнских причин ранней неонатальной смертности рубрика «причина не установлена» занимает первое место в течение последних 5-ти лет, составляя в 2010г. 31,4% (87,1 на 100 тыс. родившихся живыми при общем показателе 276,6), опережая традиционные причины гибели ребенка - «осложнения беременности» (21,6%) и «состояния, не связанные с беременностью» (22,2%).

Эта ситуация является крайне неблагоприятной и означает или отсутствие объективного анализа материнских причин смерти ребенка, или – что еще хуже – отсутствие материнской патологии, способствовавшей гибели ребенка, и тогда речь идет о некачественной медицинской помощи при беременности, в родах или в постнатальном периоде. В классической работе А.Г. Талалаева и Г.А. Самсыгиной (1992)¹⁷, при анализе причин ПС авторы – на основании того, что у трети женщин не было выявлено ни исходных заболеваний, ни патологии беременности - делают весьма жесткий вывод, что эти случаи ПС обусловлены недостаточным уровнем акушерской помощи практически здоровым женщинам.

Анализируя репродуктивные потери, нельзя не сказать о недопустимо высоком уровне ПС при родах вне ЛПУ «без последующей госпитализации», когда роды сознательно проводятся не в акушерском стационаре, а на дому, при участии не медицинского персонала, а сомнительных лиц, считающих себя «специалистами» в области акушерства. В 2010 г. ПС при этих родах составила 68,4‰ (при популяционном показателе 7,4), а мертворождаемость – 47,6‰ (при 4,6 в популяции). При этом уровень потерь плода существенно увеличивается в динамике: в 2004-2005гг. показатель ПС (53,3-40,8‰ превышал популяционный уровень в 4-5 раз¹⁸. Учитывая крайне неблагоприятные результаты подобных «физиологических» родов, ухудшающиеся в динамике, видимо необходимо принятие соответствующего закона, запрещающего подобное родоразрешение («на дому») как причиняющее необоснованный вред здоровью рождающегося ребенка.

Младенческая смертность

Одним из основных демографических показателей, определяющих репродуктивный и трудовой потенциал будущих поколений и характеризующих уровень социально-экономического развития и состояние здравоохранения в стране, является младенческая смертность (МС).

Позитивная динамика МС в постсоветской России, снизившейся с 17,8 на 1000 родившихся живыми в 1991г. до 7,5 в 2010 г. (в 2,4 раза), является безусловной заслугой службы охраны материнства и детства, отражая успехи социальной политики в стране. И именно снижение МС в значительной степени обусловило снижение смертности детей 0-4 лет (на 53,5%), а также детей 0-14 лет (на 38,7% - с 160,3 до 98,2 на 100000 за 1991-2010 гг.).

При этом важно, что снижение МС (как и детской смертности) не было абсолютно линейным – отмечался рост показателя в годы кризиса в стране - в 1993г. (на 10,5%) и в 1999г. (на 2,4%), подтверждая наличие зависимости смертности младенцев от уровня жизни населения.

Несмотря на положительную динамику показателя МС, уровень ее, как и других репродуктивных потерь, характеризует выраженное отставание России от развитых стран. Так, показатель МС в странах Европейского союза, по данным ВОЗ/ЕРБ, составил в 2009г. 4,27 на 1000 живорожденных при показателе в России 8,1, причем темпы снижения показателя в странах Европы опережали таковые в нашей стране.

При сопоставлении динамики МС в России и странах Евросоюза по компонентам выявлены принципиальные структурные диспропорции. Так, в странах Евросоюза снижение младенческой смертности происходило преимущественно за счет более управляемой постнеонатальной смертности (обусловленной преимущественно экзогенными причинами) - с 4,15‰ в 1990 г. до 1,42‰ в 2009г. (в 2,9 раз), и доля ее при этом закономерно снижалась с 41,6% до 33%. Соответственно доля неонатальных потерь увеличивалась с 58,4% в 1990г. (5,8‰ неонатальная, 9,93‰ - младенческая смертность) до 67,0% в 2009г (2,86‰ и 4,27‰ соответственно).

В России снижение показателя МС за те же 1990-2009 годы происходило преимущественно за счет неонатальной смертности (в 2,6 раза - с 11,0‰ до 4,2‰), и доля ее в структуре младенческой смертности уменьшалась за те же годы с 62,3% (неонатальная смертность 11,0‰ при младенческой 17,64‰) до 56,8% (4,6‰ и 8,1‰ соответственно). Доля постнеонатальной смертности при этом увеличивалась с 37,7% в 1990г. до 43,2% в 2009г. и 44,5% в 2010 г. Уровень постнеонатальных потерь в России в 2010г. составил 3,3‰, превысив смертность новорожденных первой недели (2,8‰).

Анализ темпов снижения МС в России по ее компонентам в динамике за 20 лет (1991-2010 гг.) выявил, что постнеонатальная смертность снизилась в минимальной степени – лишь на 51,5% (с 6,8 до 3,3‰) – при снижении неонатальной на 61,8% (с 11,0 до 4,2‰) - за счет опережающих темпов сокращения ранних неонатальных потерь, снизившихся в максимальной степени - на 68,5% (с 8,9 до 2,8).

Таким образом, в России в процессе снижения МС наблюдается обратная динамика структурных показателей, характеризующаяся преимущественным сокращением неонатальных потерь, и прежде всего ранних неонатальных, в отличие от стран Европы, где снижается прежде всего более управляемая постнеонатальная смертность (практически до несокращаемого минимума).

В России в результате разнонаправленной динамики различных компонент МС, в течение последних пяти лет уровень постнеонатальных потерь превышает показатель смертности детей первой недели жизни. В 2010 г. уровень постнеонатальной смертности составил 3,3‰ (умер 5771 младенец в возрасте 28-365 дней), превысив на 17,8% показатель ранней неонатальной смертности - 2,8‰ (умер 4941 ребенок в возрасте первой недели жизни). Эта динамика противоречит объективной биологической закономерности возрастной структуры смертности младенцев, согласно которой наибольшие потери наблюдаются среди детей более раннего возраста - максимальное число детей гибнет непосредственно после рождения; с возрастом уровень потерь снижается, что обусловлено повышением уровня жизнеспособности ребенка по мере роста и созревания детского организма.

В 2010 г. в России умерло 13405 детей первого года жизни, что составило 63,8% от числа умерших в возрасте 0-14 лет (21025) и 79,8% от умерших в возрасте 0-4 года (16804). Число новорожденных 0-27 дней (7634) составило 56,9% от числа умерших младенцев, а число умерших на первой неделе жизни (4941) - 64,7% в структуре неонатальной смертности и 36,9% - в младенческой.

Среди умерших на первой неделе жизни около 70% умирает в первые трое суток жизни: 29,8% (1475 детей) умерли в первые 24 часа после рождения, 21,4% (1057) в возрасте 1 суток, 18,4% (912) в возрасте 2 суток и далее – по убывающей – 10,8%; 7,5; 7,0; 5%. Это определяет необходимость организации службы реанимации новорожденных в акушерском стационаре.

Важной характеристикой младенческой смертности, отражающей степень дифференциации территорий по уровню социально-экономического развития, является соотношение показателя и причин смерти в селе и городе. Раздельный анализ уровня смертности в городе и селе выявляет традиционное превышение показателя МС в сельских территориях над уровнем смертности младенцев в городе, что является закономерным и отражает различия как в состоянии здоровья населения, так и в качестве медицинской помощи (в селе традиционно хуже, чем в городе).

Анализ долгосрочной динамики показателей МС (по данным, Росстата - табл.1) выявил, что за 60 лет произошло 12-кратное снижение общего показателя младенческой смертности (с 88,4 на 1000 родившихся живыми в 1950г. до 7,5 в 2010г.), более выраженное в городе (почти в 15 раз – с 100,9 до 6,9), чем в селе (с 79,3 до 9,1, или в 9 раз те же годы).

За 20 постсоветских лет снижение общего показателя младенческой смертности (с 17,4 в 1990г. до 7,5 в 2010г. на 1000 родившихся) произошло преимущественно за счет городских жителей - в 2,5 раза (с 17,0 до 6,9), при снижении показателя в селе лишь в 2 раза (с 18,3 до 9,1 ‰) – табл. 1.

Таблица 1. Динамика младенческой смертности в Росси (в городе и селе)

Источник - Copyright © Федеральная служба государственной статистики

Дифференцированный анализ причин МС по причинам выявляет, что в селе существенно выше смертность детей от экзогенных причин, зависимых и от качества педиатрической помощи, и от социальных условий жизни: от внешних причин (7,9 на 10000 родившихся в селе и 3,4 в городе), болезней органов дыхания (7,6 и 3,4 соответственно), инфекционных болезней (4,2 и 2,6). Смертность от перинатальных состояний различалась в меньшей степени (38,8 в селе и 32,7 в городе), а смертность от врожденных аномалий развития была одинаковой – 18,2 на 10000 родившихся живыми (табл.2).

Чрезвычайно важно, что по мере снижения уровня МС разница между показателем в селе и городе увеличивается: степень превышения сельского показателя над городским растет в динамике от 7,6% в 1990 г. до 31,9% в 2010г., что характеризует рост дифференциации города и села, во-первых, по уровню медицинской помощи (нарастающее отставание уровня сельского здравоохранения от городского), во-вторых, по социальным условиям жизни в городе и селе (с учетом роста доли внешних причин смерти сельских младенцев, превышающих показатель в городе и характеризующих более выраженное и усугубляющееся социальное неблагополучие в селе в сравнении с городом).

Характерно, что тенденция увеличения различия показателей в селе и городе наблюдается и в отношении материнской смертности, при которой степень превышения показателя среди сельских женщин над таковым у городских жительниц возрастает с 24% в 1990г. (уровень смертности женщин в селе – 54,8 на 100000 живорожденных, в городе – 44,2) до 60,4% в 2009г. (показатели 30,0 и 18,7 соответственно). При этом в структуре причин материнской смертности у сельских жителей значительно больше, чем в городе (в 1,9 раз) доля кровотечений (17,2% в селе при 9,1% в городе в 2009г.), являющихся важнейшим критерием качества акушерской помощи.

Эти данные (как и рост доношенных детей в структуре перинатальной смертности) характеризуют растущую дифференциацию медицинской помощи по ЛПУ разного уровня [10]: повышение качества акушерской помощи происходит преимущественно в ЛПУ 3 уровня – при значительно меньшей позитивной динамике «базового» акушерства в ЛПУ 1-2 уровня, в которых получает медицинскую помощь большая часть сельского населения.

Таблица 2. Число умерших детей на первом году жизни по основным классам причин смерти на 10000 родившихся

Источник - Copyright © Федеральная служба государственной статистики

Структура причин младенческой смертности в целом по России до 2008г. оставалась стабильной в отношении трех преобладающих классов болезней – состояний, возникающих в перинатальном периоде, устойчиво занимающих первое место (45,9% от числа умерших в 2010г.), врожденных аномалии развития (24,2%), а также болезней органов дыхания, доля которых снижалась опережающими темпами (с 14,2% от числа умерших в 1990 г. до 6,1% в 2010 г.), благодаря чему в течение последних двух лет этот класс уступил 3-е «призовое» место внешним причинам смерти младенцев (6,3% в 2010г.).

Снижение МС в 2,6 раза за 17 последних лет (от максимального ее уровня за весь постсоветский период 19,9 на 1000 родившихся живыми в 1993г. до 7,5 в 2010 г.) произошло преимущественно за счет причин, предотвратимых усилиями здравоохранения. В максимальной степени снизился уровень МС от болезней органов дыхания (в 6,7 раз - с 30,9 на 10000 родившихся живыми в 1993 г до 4,6 в 2010г.); от инфекционных и паразитарных болезней – в 4,6 раз (с 14,2 до 3,05 за те же годы); от состояний, возникших в перинатальном периоде – в 2,5 раза (от 88,0 в до 34,5.). В меньшей степени – на 55,3% - снизилась смертность от врожденных аномалий развития с 40,7 до 18,2 на 10000 родившихся живыми.

Минимальные темпы снижения МС от внешних причин (всего на 51,6% за 1993-2010гг. - с 9,8 на 10000 живорожденных до 4,74) обусловили перемещение данного класса с 5 места (в 1990-1999гг.) сначала на 4 место (в 2000-2008гг), «опередив» инфекционные болезни, а в 2009-2010 г. - на 3-е место, превысив смертность от болезней органов дыхания - основной патологии младенческого возраста. В сумме с умершими от «симптомов, признаков, отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» (класс ХУ111 по МКБ-Х - R00-R99), в том числе синдрома внезапной смерти младенца (СВСМ), в генезе которого преобладают внешние и неуточненные обстоятельства, внешние причины смерти составляют 12,1% в структуре МС (каждый 8-й младенец!); в сельской местности от «немедицинских» (внешних и «неопределенных») причин погибает 14% детей первого года жизни (каждый седьмой).

Структура причин неонатальной и постнеонатальной смертности принципиально различны. В структуре причин неонатальной смертности преобладают перинатальные состояния – 70,3% и аномалии развития – 23,5, составляющие в сумме 93,8% в 2010г.; на третьем месте – внешние причины смерти (1,6%) - рис. 4.

Рисунок 4. Структура причин неонатальной (вверху) и постнеонатальной (внизу) смертности (% к числу умерших) в 2010 г.

Среди причин смерти младенцев старше месяца на первом месте врожденные аномалии (25,1%), на втором – перинатальные состояния (15,5%), на третьем - болезни органов дыхания (12,4%); внешние причины смерти занимают 12,4%, а с учетом умерших от СВСМ - 19,9% от числа умерших в возрасте 28-365 дней (каждый пятый ребенок). В сельской местности от внешних и неопределенных причин погибает каждый четвертый младенец в возрасте старше месяца.

В связи с ростом доли «внешних причин» в структуре младенческой смертности, следует заключить, что развитие социальной сферы в нашей стране отстает от уровня развития здравоохранения.

Обусловленность уровня репродуктивных потерь социально-экономическими факторами подтверждается положительной коррелятивной связью уровня младенческой смертности с долей бедного населения в регионе (r=+0,45) и числом безработных (r=+0,56).

При столь неблагополучной ситуации в отношении смертности от внешних причин представляется закономерным рост смертности младенцев вне лечебных учреждений, составившей в 2009г. 20,1%, когда вне ЛПУ погиб 2871 ребенок из 14271 умерших до года. (В 2008 г. этот показатель был равен 16,0% - тогда вне ЛПУ умерли 2308 из 14436). Без учета 5458 новорожденных, умерших в 2009 г. в возрасте 0-6 суток, которые погибают практически все в стационаре, на дому (вне ЛПУ) умерли 32,6% младенцев!!! – т.е. каждый третий ребенок. В некоторых регионах неблагоприятная структура и уровень МС связаны с так называемым «коммерческим материнством» - когда деторождение происходит в асоциальных семьях, для которых важнейшим стимулом рождения ребенка являются детские пособия и «материнский капитал», и при этом отсутствуют необходимые условия для выхаживания и развития ребенка.

Серьезной проблемой сегодняшнего российского общества, тесно связанной с детской и младенческой смертностью, является проблема социального сиротства. Число новорожденных, от которых отказались родители в акушерском стационаре, составило в 2008г. (единственный год, когда этот показатель учитывался по форме ГСН №32) 3,94 на 1000 родившихся (каждый 250-й ребенок!), что превысило показатель ранней неонатальной смертности в стране (3,3 на 1000 в 2008 г.). Следовательно, в количественном отношении проблема «раннего социального сиротства» сегодня превышает даже проблему ранней неонатальной смертности. Столь высокий уровень отказов от ребенка как своеобразный маркер социального здоровья (вернее нездоровья) рожающих женщин и рождающихся сегодня детей характеризует низкий уровень так называемой «эффективной рождаемости» - термин, характеризующий не просто число рожденных детей, но тех, которые выживают, социализируются, участвуют в экономической жизни и по всем параметрам заменяют своих родителей [5].

Анализ динамики младенческой смертности по регионам выявил, что в 15 регионах в 2010 г. показатель младенческой смертности увеличился в сравнении с 2009 г., причем в 12 из них (Республика Ингушетия, Хакасия, Забайкальский, Алтайский и Хабаровский край, Пензенская, Кировская, Ярославская, Ленинградская, Брянская, Тюменская области, Чукотский авт. округ) рост МС произошел за счет преимущественного увеличения постнеонатальной смертности, а в трех субъектах (республика Адыгея, Карачаево-Черкессия, и Орловская обл.) – за счет смертности новорожденных, притом, что в целом по России показатель МС снизился на 7,4% в большей степени за счет неонатальной смертности (на 8,7%) при снижении постнеонатальной на 5,7% - табл.3.

Таблица 3. Регионы, в которых в 2010 г. произошел рост показателя МС

В связи с особой значимостью внешних причин в структуре МС был проведен анализ регионов по этому показателю. Выявлено, что в 2010 г. только в трех территориях не было смерти младенцев ни от внешних причин, ни от СВСМ. Это Ханты-Мансийский, Ямало-Ненецкий и Ненецкий авт. округа. В 9 регионах отсутствовала смерть младенцев от внешних причин, однако зарегистрированы случаи гибели детей от СВСМ. Это республики Тыва, Северная Осетия-Алания, Мордовия, Чувашская республика, Калужская, Рязанская, Тамбовская и Магаданская области, а также Чукотский автономн. округ. Таким образом, относительно благоприятными с позиций младенческого травматизма оказались лишь 12 регионов страны.

В то же время в некоторых регионах смертность младенцев от внешних причин и синдрома внезапной смерти младенца была высокой, достигая 28% в структуре МС (Еврейская автономная область). В табл.4 представлены регионы с максимальным уровнем этого показателя, доля которого в структуре МС более чем на 50% превысила общероссийский показатель.

Таблица 4. Регионы с наибольшим уровнем смертности от внешних причин и синдрома внезапной смерти младенца (СВСМ) в 2010 г.

Таким образом, принципиальной особенностью МС в динамике постсоветского периода является устойчивый рост доли внешних причин, переместившихся с 5 места на 3 место.

Наиболее высокие темпы снижения МС от болезней органов дыхания, инфекционных болезней и перинатальных причин характеризуют значительные успехи медицинской помощи; в то же время тенденция роста доли МС от внешних факторов свидетельствует о серьезном неблагополучии в социальной сфере и низком общем уровне жизни населения страны.

Следовательно, проблема снижения МС не может быть решена усилиями только здравоохранения. Речь идет о необходимости уменьшения влияния неблагоприятных социальных факторов на здоровье детей.

Царегородцев А.Д. с соавт. (2004) предлагает подходить к проблеме детской смертности от внешних причин с точки зрения «жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы о них»¹⁹. С этих позиций следует считать, что обеспечение должной социальной поддержки семьям с детьми, лежащее в основе устранения «немедицинских» причин младенческой смертности, имеет, по большому счету, не меньшее значение в демографическом развитии России, чем увеличение рождаемости, поскольку уровень социального благополучия общества и качество жизни семьи есть необходимое условие не только снижения детской смертности, но и полноценного физического и нравственного развития ребенка.

Сопоставление темпов снижения всех репродуктивных потерь за 20 лет по абсолютным значениям составляющих (табл. 5), вполне правомерный в связи с тем, что число родившихся живыми в 1991 г. (1752745 детей) и 2010 г. (1758058) практически равны (различие 0,3%), выявляет, что в наибольшей степени снизилось число умерших в возрасте 0-6 суток жизни (с 15979 в 1991г. до 4941 в 2010г.), или на 69,1%, а также число младенцев первого года жизни (с 32492 до 13405 за те же годы).

На втором месте по темпам снижения – мертворождаемость: число родившихся мертвыми снизилось с 15558 до 8319, или на 46,5%.

В минимальной степени сократилось число самопроизвольных абортов – лишь на 25,7% за 20 лет (с 232131 до 172529 за 1991-2010 г.), притом, что доля их в общих потерях максимальна и достигает 77,3% в 2010 г. При этом важно отметить рост распространенности самопроизвольных выкидышей (даже не полностью учитываемых нашей статистикой) среди женщин фертильного возраста на протяжении 2000-х годов, что может быть обусловлено тем, что в репродуктивный возраст вступили родившиеся и выросшие в неблагополучные 90-е годы. Этот тезис подтверждается ростом частоты гинекологической патологии в последние годы (прежде всего нарушений менструальной функции), что является очевидным фактором снижения репродуктивного потенциала современных женщин.

Таким образом, первоочередной медицинской задачей в плане повышения репродуктивного потенциала населения в современных условиях является снижение невынашивания беременности путем повышения репродуктивного и соматического здоровья женщин и девушек-подростков, а также рационального ведения беременности. Сохранение желанной беременности у женщин с невынашиванием, особенно привычным невынашиванием («привычной потерей плода») - после исключения генетической патологии плода при медико-генетическом консультировании - должно стать альтернативой вспомогательным репродуктивным технологиям, а также запрещению или ограничению абортов, предлагаемым в качестве меры повышения рождаемости.

Высокий уровень антенатальной мертворождаемости при крайне низких темпах ее снижения диктует необходимость принятия мер по улучшению качества акушерской помощи не только при родоразрешении, но и в процессе беременности.

Рост в структуре младенческой смертности доли «внешних причин», вышедших на третье место в нозологической структуре умерших (в результате снижения опережающими темпами «медицинской» смертности детей первого года жизни от болезней органов дыхания и инфекционных болезней) свидетельствует о существенном влиянии неблагоприятных социальных факторов и низком общем уровне жизни населения в стране. Увеличение разницы младенческой смертности в сельской и городской местности (рост степени превышения показателя в селе над городским показателем до 31,9% в 2010 г.) характеризует возрастание дифференциации медицинской помощи и социальных условий по территории проживания.

В систему демографических показателей при учете репродуктивных потерь должны быть включены не только младенческая смертность, но и мертворождаемость (учитывая патогенетическое единство механизмов танатогенеза при внутриутробной и постнатальной смерти), а также невынашивание беременности, в настоящее время не учитываемое полностью ни в государственной, ни в ведомственной статистике.

Таблица 5. Динамика репродуктивных потерь в России в динамике 1991-2009 гг.

Заключение

Оценивая репродуктивную ситуацию в России в целом, надо сказать, что системный подход к анализу процесса воспроизводства населения позволяет выявить основную его закономерность - сопряженность динамики репродуктивных потерь с показателями рождаемости, что свидетельствует о единстве репродуктивного процесса, включающего все этапы раннего онтогенеза. В то же время отсутствие методологии оценки репродуктивных потерь исключает возможность их системного анализа, что не позволяет объективно оценить значимость различных составляющих. В частности, недооценивается роль пренатальных потерь плода за счет спонтанных абортов, снижение которых является реальным резервом повышения репродуктивного потенциала страны.

Проведенный мониторинг репродуктивных потерь выявляет, во-первых, снижение их общего уровня, во-вторых - изменение структуры, и прежде всего устойчивую тенденцию роста пренатальной составляющей - при снижении опережающими темпами фетоинфантильных потерь (мертворождаемости и смертности детей первого года жизни).

В свою очередь в структуре ФИП темпы снижения младенческой смертности существенно превышают темпы снижения мертворождаемости; особенно медленно снижается показатель антенатальной гибели плода, доля которого в структуре мертворождаемости устойчиво возрастает. И сегодня основной задачей в снижении перинатальных потерь является сокращение антенатальной мертворождаемости - путем улучшения пренатальной диагностики нарушений состояния плода как при амбулаторном наблюдении за беременной, так и в акушерском стационаре.

Общепризнанным критерием оценки эффективности репродуктивно-демографического развития общества и интегральным индикатором качества медицинской помощи является показатель младенческой смертности; именно на его снижение направлены усилия системы здравоохранения и управленческих структур регионов. И главным успехом современного этапа развития здравоохранения является максимальное снижение уровня МС – с 17,8 до 7,5 на 1000 родившихся за 1991-2010 гг. (в 2,4 раза за 20 лет).

Однако в связи с особой политической значимостью показателя младенческой смертности при оценке его позитивной динамики игнорируются очевидные несоответствия структурных составляющих - нарастающая диспропорция МС: преимущественное снижение ранних неонатальных потерь (на 68,5%) при отставании постнеонатальных (на 51,5%); опережающие темпы снижения смертности недоношенных в сравнении с доношенными; парадоксальное изменение структуры погибших детей по массе тела и т.д. И эти парадоксы очевидны для всех участников процесса регистрации и оценки уровня МС, получаемого с поправкой на неполную информацию о числе умерших очень низкой массы тела²⁰.

В советское время Минздравом СССР предпринимались активные меры по обеспечению достоверности регистрации младенческой и перинатальной смертности с целью пресечения фактов искажения Государственной отчетности (Приказ Минздрава СССР № 1391 от 21.10.1986 г. «О нарушениях в регистрации перинатальной смертности», предусматривавший меры наказания за занижение показателей перинатальной и детской смертности - «отнесение преждевременных родов к выкидышам»). Проводившиеся в стране проверки полноты регистрации перинатальной смертности, нормативные документы по этому поводу и административные меры при выявлении нарушений привели к улучшению учета умерших маловесных (следствием чего стало закономерное увеличение показателей перинатальной и младенческой смертности в 80-е годы).

Сегодня мы не предпринимаем подобных усилий и не выявляем несоответствия и парадоксального соотношения отдельных структурных составляющих МС, признавая впрочем («по умолчанию»), что мы имеем заниженный показатель и объясняя это «неполным соответствием критериев живорожденности в России критериям ВОЗ» (отсутствием регистрации умерших детей массой тела менее 1000 г). Ситуация должна измениться с 2012 года в связи с предстоящим переходом России на новые критерии перинатального периода – с 22 недель беременности.

Анализ нозологической структуры младенческой смертности показывает, что проблема ее снижения не может быть решена только усилиями здравоохранения. Рост доли внешних причин в структуре младенческой смертности, переместившихся за постсоветский период с 5-го на 3-е место, свидетельствует не только о социальном неблагополучии в стране, но и о том, что развитие социальной сферы отстает от уровня развития здравоохранения. Учитывая высокую зависимость репродуктивного процесса и репродуктивных исходов от социально-экономических факторов, первоочередной задачей современной демографической политики должно быть повышение социального статуса и улучшение качества жизни населения. При этом, как подчеркивает Б.Т. Величковский (2009)²¹, сформулировавший понятие «социального стресса» в современном российском обществе, необходимо увеличение не пособий, а заработка, являющегося базовой ценностью для дееспособного человека. Нельзя не согласиться с автором в том, что только улучшение социального положения и повышение экономического благополучия населения способно обеспечить демографическое развитие страны и реально улучшить качество рождающегося потомства. Для этого необходимы системные регулярные меры по повышению уровня жизни всего населения, уменьшению социального расслоения населения и устранению «социального стресса».

Существенная роль в повышении репродуктивного потенциала населения принадлежит системе здравоохранения, и прежде всего службе родовспоможения, ответственной за здоровья рождающегося поколения. К сожалению, современная стратегия модернизации службы родовспоможения путем создания сети перинатальных центров на основе использования высокотехнологичной медицинской помощи не учитывает масштаба материнской и перинатальной заболеваемости и не обеспечивает популяционную направленность службы, имеющую первостепенное значение для решения проблемы. Достигнутые успехи в перинатальных центрах, в которых ПС снижена до уровня европейских стран, ограничены учреждениями третьего уровня, в то время как заболеваемость и смертность матери и ребенка в родильных домах и районных больницах существенно выше, и, хотя там происходят преимущественно нормальные роды у практически здоровых женщин, именно эти учреждения «поставляют» основную перинатальную и материнскую патологию.

Предпринимаемые в настоящее время меры по модернизации системы родовспоможения недостаточно эффективны не только из-за недостаточности финансирования и нерационального использования имеющихся средств, но из-за отсутствия популяционной направленности при реорганизации (регионализации) службы. Попытки улучшить перинатально-репродуктивные показатели как по региону, так и в целом по стране за счет перинатальных центров и высоких медицинских технологий обречены на неудачу, поскольку не учитывают масштаба нарушений здоровья рожающих женщин и рождающихся детей: сегодня 79,8% беременных имеют соматическую или акушерскую патологию, а каждый третий ребенок рождается больным. При этом чрезвычайно высок уровень предотвратимой акушерской и перинатальной патологии, формирующейся в процессе родов: нарушения родовой деятельности в 2010 г. наблюдаются у каждой девятой роженицы (показатель составляет 113 на 1000 родов при «дореформенном» уровне 1991 года 96,5); неблагоприятная динамика предотвратимой респираторной патологии, развивающейся в результате осложненных родов даже среди доношенных новорожденных (данные приведены в тексте), свидетельствует о необходимости изменения стратегии развития родовспоможения в сторону повышения качества базовой акушерской помощи на уровне популяции - в общей сети родовспоможения.

Реальное снижение репродуктивных потерь и повышение уровня здоровья рождающегося поколения может быть достигнуто только при изменении идеологии реформирования репродуктивной медицины - признании приоритета популяционной стратегии развития родовспоможения, основанной на совершенствовании базовой медицинской помощи каждой женщине и каждому рождающемуся ребенку.

Сегодня мы находимся на этапе окончания позитивного периода развития репродуктивно-демографического процесса, характеризующегося максимальным уровнем рождаемости за весь постсоветский период (что было обусловлено увеличением числа женщин фертильного возраста) - перед неизбежным снижением рождаемости в ближайшие годы - в условиях «затухания» эффекта от государственных мер по ее стимулированию²².

И стратегическая задача здравоохранения на современном этапе – максимально использовать все возможности повышения репродуктивного потенциала населения: укрепление репродуктивного здоровья женщин, сохранение каждой желанной беременности и каждого рождающегося ребенка путем сокращения предотвратимой патологии при беременности и в родах – повышение качества базовой акушерской и перинатальной помощи не только в федеральных учреждениях и перинатальных центрах, но в ЛПУ 1-2 уровня, где наблюдается большинство неблагоприятных перинатальных и материнских исходов беременности.

Принципиальной особенностью репродуктивного процесса является его очевидная демографическая значимость как процесса, формирующего общественное здоровье в настоящем и будущем. При этом количественные параметры деторождения и репродуктивные исходы характеризуют социальное благополучие и качество жизни населения, будучи зависимы от социально-экономических условий и уровня здравоохранения. И повышение качества медицинской помощи наряду с улучшением социального статуса населения, определяющих репродуктивное здоровье населения и уровень репродуктивных потерь, имеет первостепенное значение в демографическом развитии России.

¹ ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва.
² ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва.
³ ФГУЗ "Клиническая больница №8 Федерального медико-биологического агентства, Московская область, г. Обнинск.
⁴ Архангельский В.Н. Рождаемость в современной России и ее возрастная модель: динамика и детерминация /В сб.: Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 19-20 апреля 2011. М. 2001.
⁵ Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики): Автореф. дисс….д-ра. мед. наук. М. 1998. 47 с.
⁶ Фролова О.Г., Токова З.З., Пугачева Т.В., Волгина В.Ф., Гудимова В.В., Макарова Е.Е. Методические подходы к изучению репродуктивных потерь //Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением. 1999. Тематический выпуск. С. 70-74.
⁷ Мухина Т.В. Некоторые аспекты репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женщин (по материалам пилотного обследования /Новые технологи в современном здравоохранении. Сборник научн. трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. М. 2007. Ч. 2. С. 96-100.
⁸ Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – современный взгляд на проблему //Акушерство и гинекология. 2007. №5. С. 24-26; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Потеря беременности. М.: МИА. 2007. 224 с.
⁹ Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – современный взгляд на проблему //Акушерство и гинекология. 2007. №5. С. 24-26; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Потеря беременности. М.: МИА. 2007. 224 с.
¹⁰ Величковский Б.Т. Жизнеспособность нации. Роль социального стресса и генетических процессов в популяции в развитии демографического кризиса и изменении состояния здоровья населения России. М. 2009. 176 с.
¹¹ Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.: Литерра. 2007. 328 с.; Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (причины, факторы риска, пути профилактики): Автореф. дисс….д-ра. мед. наук. М. 1998. 47 с.; Талалаев А.Г., Самсыгина Г.А. Перспективы снижения перинатальной смертности //Педиатрия. 1992. №1. С. 7-10.
¹² Суханова Л.П., Скляр М.С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2007, Том 4. №4. http://vestnik.mednet.ru/content/view/46/30/ (Дата обращения 22.09.2011)
¹³ Там же
¹⁴ Жданова В.Ю., Трубникова Л.И., Таджиева В.Д., Измайлова Ф.А., Мартьянова Е.Н. ХХ1 век: анализ антенатальной смертности /Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М. 2009. С. 491-492.
¹⁵ Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода /Материалы 4 Всероссийского форума «Мать и дитя». М. 2002. Ч. 1. С. 516-519.
¹⁶ Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.: Литерра. 2007. 328 с.; Суханова Л.П., Скляр М.С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2007, Том 4. №4. http://vestnik.mednet.ru/content/view/46/30/ (Дата обращения 22.09.2011)
¹⁷ Талалаев А.Г., Самсыгина Г.А. Перспективы снижения перинатальной смертности //Педиатрия. 1992. №1. С. 7-10.
¹⁸ Суханова Л.П., Скляр М.С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2007, Том 4. №4. http://vestnik.mednet.ru/content/view/46/30/ (Дата обращения 22.09.2011)
¹⁹ Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., Яковлева И.Н., Гусарова Г.И. Стратегия Всемирной организации здравоохранения по профилактике жестокого обращения с детьми и отсутствии заботы (анализ ситуации в Российской Федерации) //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. №6. С. 5-11.
²⁰ Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.: Литерра. 2007. 328 с.
²¹ Величковский Б.Т. Жизнеспособность нации. Роль социального стресса и генетических процессов в популяции в развитии демографического кризиса и изменении состояния здоровья населения России. М. 2009. 176 с.
²² Архангельский В.Н. Рождаемость в современной России и ее возрастная модель: динамика и детерминация /В сб.: Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 19-20 апреля 2011. М. 2001