Изменения социального портрета пациентов репродуктивных
клиник после широкого распространения квот на ВРТ
Исупова О.Г.1,
Русанова Н.Е.2
(Опубликовано в книге: Социология медицины: наука и практика.
Сборник статей / Под ред. Решетникова А.В. -М.: Издательство Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. с. 215-218)
Проблема бесплодия и его коррекции не теряет актуальности
в России уже много лет. Реальные результаты стали появляться сравнительно
недавно, в начале 2000-х г., когда в практику общественной медицины
вошли вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), основанные
на дорогостоящем методе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
В последнее время ежегодно в стране выполняется более 25000 операций
ЭКО, но доступность этой процедуры для населения повысилась после
включения ЭКО в перечень высокотехнологичной медицинской помощи
(ВМП), оказываемой в федеральных клиниках и лечебных учреждениях,
подведомственных РАМН, в 2006 г. Однако, за счет квот федерального
бюджета проводится не более 12% всех циклов ЭКО, проводимых в стране.
К 2011 г. число бесплатных для населения циклов приблизилось к 10000
в год при затратах из бюджета около 1,2 млрд руб. Реальное количество
квот выше за счет дополнительного финансирования из региональных
бюджетов (см. ниже).
Параллельно с расширением квотирования происходит процесс
совершенствования регулирования доступности квот. С 2008 г. МЗиСР
РФ дважды выпускало приказы, регламентирующие порядок оказания гражданам
РФ ЭКО за счет федерального бюджета, поскольку требовалось одновременно
предоставить такую помощь наиболее нуждающимся и повысить эффективность
лечения. Главным изменением стало то, что с января 2010 г. бесплатно
ЭКО делают не только в случае женского бесплодия, но и в случае
мужского, однако лишь при условии, что мужчина официально женат
на бесплодной женщине.
Федеральные и региональные квоты на ЭКО в 2010 г.
Москва — 1200 квот — бюджет г. Москвы
Московская область — 400 квот — федеральный бюджет
Санкт-Петербург — 600 квот — бюджет г. Санкт-Петербурга
Ленинградская область — 90 квот - федеральный бюджет
Республика Карелия - 9 квот — федеральный бюджет
Республика Татарстан - 200 квот — федеральный бюджет,
бюджет Татарстана
Алтайский край — 100 квот — Бюджет Алтайского края
Краснодарский край — 130 квот — бюджет Краснодарского
края
Пермский край — 170 квот — федеральный бюджет
Вологодская область — 270 квот — федеральный бюджет
Мурманская область — 20 квот - федеральный бюджет
Нижегородская область - 80 квот - федеральный бюджет
Челябинская область — 250 квот — федеральный бюджет
Государство финансирует три способа ВРТ: ЭКО, ИКСИ (введение
сперматозоида в яйцеклетку) и редукция эмбриона. Все остальное (искусственная
инсеминация, хирургические методы получения сперматозоидов, донорство
спермы и яйцеклеток, суррогатное материнство) в квоту не входит.
Для заключения договора на государственную программу лечения бесплодия
супружеская пара должна соответствовать определенным биосоциальным
параметрам (официальный брак, постоянная регистрация, диагнозы,
при которых ЭКО наиболее эффективно и проч.). Значимым является
увеличение возраста пациентов — он повышен до 39 лет для женщин
на момент включения в программу федеральных квот, и отсутствие ограничений
по числу попыток — теоретически можно несколько раз провести ЭКО
бесплатно, но на практике достаточно длительное нахождение в листе
ожидания этого не позволит.
Некоторые региональные критерии отбора пациентов в 2010
г.
Московская область - женщина не старше 37 лет, две попытки
ЭКО.
Чувашия - женщина не старше 45 лет, можно участвовать
в программе один раз в год.
Краснодарский край - возраст женщины от 22 до 38 лет
(включительно), супружеские пары, проживающие в сельской местности
или работающие в социальной сфере, имеют право стать участниками
Программы в приоритетном порядке.
Ханты-Мансийский АО - возраст женщины не старше 37 лет,
квота предоставляется не чаще одного раза в год и не более двух
раз.
Омская область - возраст пациенток до 35 лет.
Оренбургская область - женщины в возрасте до 40 лет.
Пензенская область — возраст женщины от 22 до 38 лет
(включительно) на момент рассмотрения вопроса на комиссии.
Самарская область - женщины без медицинских противопоказаний
для вынашивания беременности и не достигшие 38-летнего возраста.
При средней величине среднедушевого дохода семьи на момент принятия
решения о направлении на лечение с применением ВРТ ниже 2-кратной
величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области
для трудоспособного населения, медицинская услуга ЭКО в полном объеме
оплачивается за счет средств областного бюджета; от 2 до 4-кратной
- оплачивается 50% размера стоимости ЭКО.
Свердловская область — возраст женщины до 39 лет на
момент включения в регистр.
Тюменская область - четких критериев отбора нет, отбор
пациентов на ЭКО проводится врачебной комиссией с индивидуальным
подходом к каждой супружеской паре.
Региональное квотирование ЭКО регулируется органами
исполнительной власти соответствующего уровня, и его критерии несколько
отличаются от федеральных. Право налагать дополнительные ограничения
или расширять круг пациентов есть у правительств регионов, поскольку
оплата процедур ВРТ осуществляется за счет региональных бюджетов.
Это особенно важно, поскольку в 2010 г. лишь 10 медицинских учреждений
(около 10% всех российских репродуктивных клиник) получили государственный
заказ на проведение ЭКО из Федерального бюджета (четыре в Москве,
два в Санкт- Петербурге, по одному в Иваново, Екатеринбурге. Ростове-на-Дону,
Нижнем Новгороде). Усиление роли региональных бюджетов можно рассматривать
как благоприятную тенденцию, поскольку теоретически появляется возможность
учета демографической ситуации в регионе и локальных традиций рождаемости
(числа детей в семье, возраста материнства и проч.). Это также позволяет
регионам разрабатывать программы софинансирования ЭКО за счет оплаты
дополнительных расходов, связанных с участием в программах ВРТ (проезд
в столичные клиники, проживание в гостинице), что актуально в тех
случаях, когда возможности квотирования для пациента исчерпаны и
необходимо проведение повторных циклов.
Таким образом, государственное регулирование ЭКО как
разновидности ВМП совершенствуется. Это создает новый портрет пациентов
российских репродуктивных клиник, расположенных в разных регионах
страны.
Сейчас, когда уже накоплен опыт лечения большого числа
"квотных" пациентов, можно сделать некие предварительные
выводы о том, как изменился социальный портрет пациентов ЭКО в России
по сравнению с 2008-2009 гг., когда большинство составляли те, кто
оплачивал лечение собственными средствами.
По сравнению с тем временем, по наблюдениям на наиболее
массовом сайте общения таких пациентов Probirka.ru, произошли следующие
изменения:
- единое сообщество "раскололось" на большое
число региональных сообществ, заинтересованных прежде всего в
обсуждении проблем ЭКО в своем регионе;
- снизился уровень дохода (поскольку квоты подразумевают
доступность ЭКО для любых групп населения) и образования участвующих
в обсуждениях на форуме пациентов;
- по наблюдениям врачей-андрологов, при массовом введении
квот значительно увеличилось число пар со сложнейшими вариациями
мужского фактора бесплодия — это заставляет задуматься о социальном
неравенстве в области мужского здоровья в детстве и в юности,
а также о том, что "квотники" — это представители более
"опасных" профессий.
Социально-психологические характеристики "новых"
пациентов также изменились — они менее уверены в себе, хуже умеют
искать и анализировать информацию, в большей степени склонны доверять
и подчиняться авторитету врача. Поскольку зарегистрированный брак
дает преимущество, "квотники" отличаются большей традиционностью
в семейно-гендерной области (что, в современном российском варианте,
означает скорее всестороннюю женскую самоотверженность и всепрощение,
а не статус неработающей домохозяйки — слишком мало хорошо зарабатывающих
мужчин).
Кроме того, меньше стала и целеустремленность в отношении
достижения беременности и рождения ребенка — когда "квотные"
деньги кончаются, эти пациенты могут оставить лечение, не достигнув
цели: отчасти потому, что у них может действительно не быть больше
денег; но иногда и потому, что они воспринимают лечение от бесплодия
иначе, ведь отношение к "бесплатному" часто более легкомысленное,
чем к дорогостоящему.
В то же время, это не совсем бедные люди, поскольку
для многих расходы на поездку в один из крупных городов страны для
лечения оказываются гораздо выше тех сумм, которые они потратили
бы, проходя курс ЭКО в частной платной клинике в своем собственном
городе.
Нельзя также исключить и использования "квотниками"
социальных ресурсов - но, поскольку в отдаленных регионах, как видим,
выгоднее делать ЭКО платно в своем или ближайшем городе, то это,
возможно, более специфические ресурсы — а именно, квотниками могут
оказываться обладатели различных льгот, например, настоящие и бывшие
военные и т.д., что может косвенно объяснить и "ухудшение"
диагнозов пациентов в целом в последние годы.
Как бы то ни было, все это позволяет сделать вывод о
том, что квоты выполняют свою роль, расширяя круг людей, которым
доступно лечение бесплодия современными высокотехнологичными методами.
Теперь, это уже в меньшей степени авангардная целеустремленная группа,
обладающая высокими личностными ресурсами, и в большей — представители
"населения в целом", "средние" российские граждане,
чьи проблемы наконец-то тоже начинают решаться. Это позволяет надеяться
на то, что если государственная политика в этой области не изменится
в более неблагоприятную для ЭКО сторону, а, напротив, количество
квот будет расти, у России когда-нибудь появятся шансы войти в число
стран, где применение этого метода в демографическом отношении наиболее
эффективно.
1
Институт Демографии НИУ ВШЭ, Москва
2 Институт социально-экономических
проблем народонаселения РАН, Москва
|