Изменения социального портрета пациентов репродуктивных клиник после широкого распространения квот на ВРТ

Исупова О.Г.¹, Русанова Н.Е.²
(Опубликовано в книге: Социология медицины: наука и практика. Сборник статей / Под ред. Решетникова А.В. -М.: Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. с. 215-218)

Проблема бесплодия и его коррекции не теряет актуальности в России уже много лет. Реальные результаты стали появляться сравнительно недавно, в начале 2000-х г., когда в практику общественной медицины вошли вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), основанные на дорогостоящем методе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В последнее время ежегодно в стране выполняется более 25000 операций ЭКО, но доступность этой процедуры для населения повысилась после включения ЭКО в перечень высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), оказываемой в федеральных клиниках и лечебных учреждениях, подведомственных РАМН, в 2006 г. Однако, за счет квот федерального бюджета проводится не более 12% всех циклов ЭКО, проводимых в стране. К 2011 г. число бесплатных для населения циклов приблизилось к 10000 в год при затратах из бюджета около 1,2 млрд руб. Реальное количество квот выше за счет дополнительного финансирования из региональных бюджетов (см. ниже).

Параллельно с расширением квотирования происходит процесс совершенствования регулирования доступности квот. С 2008 г. МЗиСР РФ дважды выпускало приказы, регламентирующие порядок оказания гражданам РФ ЭКО за счет федерального бюджета, поскольку требовалось одновременно предоставить такую помощь наиболее нуждающимся и повысить эффективность лечения. Главным изменением стало то, что с января 2010 г. бесплатно ЭКО делают не только в случае женского бесплодия, но и в случае мужского, однако лишь при условии, что мужчина официально женат на бесплодной женщине.

Федеральные и региональные квоты на ЭКО в 2010 г.

Москва — 1200 квот — бюджет г. Москвы

Московская область — 400 квот — федеральный бюджет

Санкт-Петербург — 600 квот — бюджет г. Санкт-Петербурга

Ленинградская область — 90 квот - федеральный бюджет

Республика Карелия - 9 квот — федеральный бюджет

Республика Татарстан - 200 квот — федеральный бюджет, бюджет Татарстана

Алтайский край — 100 квот — Бюджет Алтайского края

Краснодарский край — 130 квот — бюджет Краснодарского края

Пермский край — 170 квот — федеральный бюджет

Вологодская область — 270 квот — федеральный бюджет

Мурманская область — 20 квот - федеральный бюджет

Нижегородская область - 80 квот - федеральный бюджет

Челябинская область — 250 квот — федеральный бюджет

Государство финансирует три способа ВРТ: ЭКО, ИКСИ (введение сперматозоида в яйцеклетку) и редукция эмбриона. Все остальное (искусственная инсеминация, хирургические методы получения сперматозоидов, донорство спермы и яйцеклеток, суррогатное материнство) в квоту не входит. Для заключения договора на государственную программу лечения бесплодия супружеская пара должна соответствовать определенным биосоциальным параметрам (официальный брак, постоянная регистрация, диагнозы, при которых ЭКО наиболее эффективно и проч.). Значимым является увеличение возраста пациентов — он повышен до 39 лет для женщин на момент включения в программу федеральных квот, и отсутствие ограничений по числу попыток — теоретически можно несколько раз провести ЭКО бесплатно, но на практике достаточно длительное нахождение в листе ожидания этого не позволит.

Некоторые региональные критерии отбора пациентов в 2010 г.

Московская область - женщина не старше 37 лет, две попытки ЭКО.

Чувашия - женщина не старше 45 лет, можно участвовать в программе один раз в год.

Краснодарский край - возраст женщины от 22 до 38 лет (включительно), супружеские пары, проживающие в сельской местности или работающие в социальной сфере, имеют право стать участниками Программы в приоритетном порядке.

Ханты-Мансийский АО - возраст женщины не старше 37 лет, квота предоставляется не чаще одного раза в год и не более двух раз.

Омская область - возраст пациенток до 35 лет.

Оренбургская область - женщины в возрасте до 40 лет.

Пензенская область — возраст женщины от 22 до 38 лет (включительно) на момент рассмотрения вопроса на комиссии.

Самарская область - женщины без медицинских противопоказаний для вынашивания беременности и не достигшие 38-летнего возраста. При средней величине среднедушевого дохода семьи на момент принятия решения о направлении на лечение с применением ВРТ ниже 2-кратной величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области для трудоспособного населения, медицинская услуга ЭКО в полном объеме оплачивается за счет средств областного бюджета; от 2 до 4-кратной - оплачивается 50% размера стоимости ЭКО.

Свердловская область — возраст женщины до 39 лет на момент включения в регистр.

Тюменская область - четких критериев отбора нет, отбор пациентов на ЭКО проводится врачебной комиссией с индивидуальным подходом к каждой супружеской паре.

Региональное квотирование ЭКО регулируется органами исполнительной власти соответствующего уровня, и его критерии несколько отличаются от федеральных. Право налагать дополнительные ограничения или расширять круг пациентов есть у правительств регионов, поскольку оплата процедур ВРТ осуществляется за счет региональных бюджетов. Это особенно важно, поскольку в 2010 г. лишь 10 медицинских учреждений (около 10% всех российских репродуктивных клиник) получили государственный заказ на проведение ЭКО из Федерального бюджета (четыре в Москве, два в Санкт- Петербурге, по одному в Иваново, Екатеринбурге. Ростове-на-Дону, Нижнем Новгороде). Усиление роли региональных бюджетов можно рассматривать как благоприятную тенденцию, поскольку теоретически появляется возможность учета демографической ситуации в регионе и локальных традиций рождаемости (числа детей в семье, возраста материнства и проч.). Это также позволяет регионам разрабатывать программы софинансирования ЭКО за счет оплаты дополнительных расходов, связанных с участием в программах ВРТ (проезд в столичные клиники, проживание в гостинице), что актуально в тех случаях, когда возможности квотирования для пациента исчерпаны и необходимо проведение повторных циклов.

Таким образом, государственное регулирование ЭКО как разновидности ВМП совершенствуется. Это создает новый портрет пациентов российских репродуктивных клиник, расположенных в разных регионах страны.

Сейчас, когда уже накоплен опыт лечения большого числа "квотных" пациентов, можно сделать некие предварительные выводы о том, как изменился социальный портрет пациентов ЭКО в России по сравнению с 2008-2009 гг., когда большинство составляли те, кто оплачивал лечение собственными средствами.

По сравнению с тем временем, по наблюдениям на наиболее массовом сайте общения таких пациентов Probirka.ru, произошли следующие изменения:

1. единое сообщество "раскололось" на большое число региональных сообществ, заинтересованных прежде всего в обсуждении проблем ЭКО в своем регионе;
2. снизился уровень дохода (поскольку квоты подразумевают доступность ЭКО для любых групп населения) и образования участвующих в обсуждениях на форуме пациентов;
3. по наблюдениям врачей-андрологов, при массовом введении квот значительно увеличилось число пар со сложнейшими вариациями мужского фактора бесплодия — это заставляет задуматься о социальном неравенстве в области мужского здоровья в детстве и в юности, а также о том, что "квотники" — это представители более "опасных" профессий.

Социально-психологические характеристики "новых" пациентов также изменились — они менее уверены в себе, хуже умеют искать и анализировать информацию, в большей степени склонны доверять и подчиняться авторитету врача. Поскольку зарегистрированный брак дает преимущество, "квотники" отличаются большей традиционностью в семейно-гендерной области (что, в современном российском варианте, означает скорее всестороннюю женскую самоотверженность и всепрощение, а не статус неработающей домохозяйки — слишком мало хорошо зарабатывающих мужчин).

Кроме того, меньше стала и целеустремленность в отношении достижения беременности и рождения ребенка — когда "квотные" деньги кончаются, эти пациенты могут оставить лечение, не достигнув цели: отчасти потому, что у них может действительно не быть больше денег; но иногда и потому, что они воспринимают лечение от бесплодия иначе, ведь отношение к "бесплатному" часто более легкомысленное, чем к дорогостоящему.

В то же время, это не совсем бедные люди, поскольку для многих расходы на поездку в один из крупных городов страны для лечения оказываются гораздо выше тех сумм, которые они потратили бы, проходя курс ЭКО в частной платной клинике в своем собственном городе.

Нельзя также исключить и использования "квотниками" социальных ресурсов - но, поскольку в отдаленных регионах, как видим, выгоднее делать ЭКО платно в своем или ближайшем городе, то это, возможно, более специфические ресурсы — а именно, квотниками могут оказываться обладатели различных льгот, например, настоящие и бывшие военные и т.д., что может косвенно объяснить и "ухудшение" диагнозов пациентов в целом в последние годы.

Как бы то ни было, все это позволяет сделать вывод о том, что квоты выполняют свою роль, расширяя круг людей, которым доступно лечение бесплодия современными высокотехнологичными методами. Теперь, это уже в меньшей степени авангардная целеустремленная группа, обладающая высокими личностными ресурсами, и в большей — представители "населения в целом", "средние" российские граждане, чьи проблемы наконец-то тоже начинают решаться. Это позволяет надеяться на то, что если государственная политика в этой области не изменится в более неблагоприятную для ЭКО сторону, а, напротив, количество квот будет расти, у России когда-нибудь появятся шансы войти в число стран, где применение этого метода в демографическом отношении наиболее эффективно.

¹ Институт Демографии НИУ ВШЭ, Москва
² Институт социально-экономических проблем народонаселения РАН, Москва