Политика народонаселения и вспомогательные репродуктивные технологии в России

Русанова Н.Е.¹
(Опубликовано в книге: Проблемы народонаселения в зеркале истории: Шестые Валентеевские чтения: Москва, 22-24 апреля 2010 г. МГУ им. М.В. Ломоносова: Сборник докладов: Том 2 / Ред. В.В. Елизаров, И.А. Троицкая. М.: МАКС Пресс, 2010. с.258-263)

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) до настоящего времени играют недостаточную роль в демографической политике России, хотя опыт других стран доказывает их большое значение для повышения рождаемости. По расчетам для Дании, наиболее полно использующей ресурсы ВРТ, это увеличивает СКР на 0,07; аналогичный эффект имеет увеличение размера детских пособий на 25%, однако при этом затраты возрастают в 3-4 раза (по соотношению стоимости одного дополнительного рождения с применением и без применения ВРТ)². Включение ВРТ в государственную политику может быть более рентабельным, чем другие меры.

Российская семейная политика почти не учитывает расходы, которые бесплодные семьи несут в связи с ВРТ, хотя сама постановка вопроса даже о частичном финансировании государством затрат на лечение бесплодия для увеличения числа рождений весьма показательна для страны. После окончания Великой Отечественной войны почти вдвое уменьшилось число рождений; развился демографический кризис, выход из которого потребовал от государства специальных юридических и экономических мер. 8 июля 1944 г. вышел Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания «Мать-героиня» и учреждении ордена «Материнская слава» и медали «Медаль материнства»³. Этот Указ, кроме всего прочего, расширил круг плательщиков налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан, введенного в ноябре 1941 года. С 1944 г. этим налогом облагались мужчины в возрасте от 20 до 50 лет, женщины — от 20 до 45 лет, имеющие менее троих детей, причем они подразделялись на четыре категории. В отношении рабочих и служащих налог являлся строго пропорциональным, и ставки его дифференцировались лишь в зависимости от количества детей: с бездетных взималось 6% заработка, при наличии одного ребенка — 1%, при наличии двоих детей — 0,5%. С колхозников, единоличников и других граждан, входящих в состав подлежащих обложению сельхозналогом хозяйств, налог взимается твердыми ставками: с бездетных — 150 руб., с имеющих одного ребенка — 50, с имеющих двоих детей — 25 руб. в год. Остальные граждане уплачивали соответственно 90, 30 и 15 руб. в год. Налог находился в теснейшей связи с мероприятиями, проводимыми государством по охране материнства и детства, укреплению советской семьи. Вводя этот налог, социалистическое государство вместе с тем увеличило государственные пособия многодетным и одиноким матерям и расширило ассигнования на строительство и содержание учреждений по охране материнства и детства. В 1945 г. по этому налогу поступило в бюджет около 3,4 млрд. руб., а государственные пособия многодетным и одиноким матерям составили 2,1 млрд. руб.; кроме того, свыше 2,1 млрд. руб. бюджетных средств было израсходовано на мероприятия по охране материнства и детства⁴.

Фактически Указ был одной из первых в истории страны экономических мер демографической политики, направленной одновременно на стимулирование реализации естественной фертильности, укрепление семьи путем объединения ее сексуальных и репродуктивных функций и расширение границ репродуктивного потенциала за счет всего фертильного населения. При этом возможности реализации даже естественной фертильности, не говоря уже о коррекции ее нарушений, оказались сильно суженными для женщин репродуктивного возраста, не состоящих в официально зарегистрированном браке. Последующее демографическое развитие радикально изменило взгляд государства на социальные факторы репродуктивного потенциала и возможности их регулирования.

В противовес дискриминационному в отношении вынужденно бездетных семей Указу о дополнительном налогообложении уже в 1946 г. на II пленуме Совета по родовспоможению и гинекологии Наркомздрава СССР и РСФСР, для ликвидации демографических последствий войны было решено активно разрабатывать меры борьбы с бесплодием в браке (но именно в браке!). Однако эффективность этих мер во многом обусловливалась ограниченными возможностями коррекции репродуктивных нарушений в 1950-1960-е гг., которые в основном касались вторичного женского бесплодия, вызванного послеабортными осложнениями⁵. Но как российское законодательство, так и национальные и региональные программы («Безопасное материнство», «Планирование семьи») еще долго оставались нацеленными преимущественно на обеспечение права на отказ от родительства (право на искусственное прерывание беременности и стерилизацию) либо на охрану родительства уже по факту наличия детей (право на социальную защиту женщин во время беременности и родов), уже свершившегося факта беременности и/или рождения детей, игнорируя право на реализацию родительства,

Россия ратифицировала международные документы и подкрепила репродуктивные права собственными законодательными актами, отметив в Федеральном законе фундаментальное право на свободное и самостоятельное решение о материнстве: «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве»⁶. Однако на практике и это подразумевало лишь обеспечение права на отказ от материнства; все стремления женщин к выполнению родительских функций, ограниченных состоянием здоровья, не находили действенного отклика со стороны государства и общества. Тем самым инфертильная, а иногда и субфертильная часть населения априори исключалась из репродуктивного потенциала до тех пор, пока не стало очевидным противоречие между сокращающимися возможностями естественного воспроизводства и возрастающими потребностями государства в определенных качественных и количественных характеристиках населения.

В рамках Национального проекта «Здравоохранение» в 2007 г. на всю страну выделено около 7000 бюджетных квот на ВРТ. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях, определяется Государственным заданием и включает «Экстракорпоральное оплодотворение, культивирование и внутриматочное введение эмбриона при бесплодии у женщин» (п. 12-2.4) и «Редукцию эмбриона трансвагинальным и трансабдоминальным доступом при многоплодной беременности в первом триместре (3 и более плодов)» (п. 13-2.5). Нормативы финансовых затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи включают расходы в расчете на одного пролеченного больного:

• на оплату труда работников с учетом начисления на заработную плату - в среднем до 30% от норматива финансовых затрат;
• на приобретение медикаментов, включая оплату дорогостоящих расходных материалов (имплантов, других изделий медицинского назначения, вживляемых в организм человека, и т.д.), предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи, утверждаемыми МЗиСР РФ - в среднем до 60% от норматива финансовых затрат;
• на приобретение, техническое обеспечение и ремонт медицинского оборудования, используемого при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - в среднем до 10% от норматива финансовых затрат⁷.

При этом Стандарты высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденные МЗиСР РФ в 2006 г.⁸, не затрагивают числа попыток ЭКО и не связывают их с возрастным и семейным статусом пациентки. Однако на практике бюджетные квоты предусматривают две попытки ЭКО и распространяются только на пациентов, имеющих строго определенные характеристики: зарегистрированный брак, женщина не старше 38 лет с трубным бесплодием, мужской фактор. Квота передается в определенный медицинский центр, перечень которых ежегодно утверждается Министерством здравоохранения и социального развития РФ. В результате, доступность бесплатного ЭКО различается по регионам и ограничивает выбор пациентами врача.

Большинство современных государств, проводящих пронаталистскую демографическую политику, использует для стимулирования рождаемости различные виды семейных и материнских надбавок. Социальные пособия по беременности и родам выплачиваются всем, дифференцируясь по порядковому номеру рождения. Российский «материнский капитал» не выплачивается при рождении первенцев, и поэтому может считаться затратами государства на стимулирование рождения второго и последующих детей. В условиях широкого распространения однодетных семей появление детей более высокой очередности становится одной из целей демографической политики, объем финансирования которой зависит, кроме прочего, от числа женщин репродуктивного возраста, желающих родить нескольких детей, но откладывающих рождения по социально- экономическим причинам. «Материнский капитал» позволяет реализовать такие намерения в период активной репродуктивности, но затраты на него, хотя и являются отложенными во времени, ощутимы для государственного бюджета (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительные затраты па дополнительные рождения в 2007 г.

Рождения с помощью ВРТ также повышают рождаемость, и потому входят в сферу пронаталистской демографической политики. Несмотря на стойкую тенденцию к росту нарушений репродуктивной функции, в ВРТ нуждается не более 20% населения репродуктивного возраста, и потому суммарные затраты государства здесь априори будут существенно ниже. Российская практика предоставления бюджетных квот на ВРТ подразумевает финансирование бездетных пар, и «материнский капитал» здесь возникает лишь при многоплодных родах. В соответствии с рекомендациями международных профессиональных объединений репродуктологов, во всех странах проводится работа по снижению числа многоплодных беременностей в программах ВРТ, но из-за погрешностей сбора информации в модели условно принято, что среди всех ЭКО- новорожденных в 2007 г. 20% - близнецы, поэтому государственные расходы здесь увеличиваются за счет «материнского капитала». Но даже при таком допущении оказывается, что затраты на одно дополнительное рождение с помощью ВРТ почти вдвое (в 1,7 раза) ниже, чем затраты на одно дополнительное «естественное» рождение.

¹ Институт социально-экономических проблем народонаселения РАН, Москва
² См. Grant J., Hoorens S., Gallo F., Cave J. Should ART be part of a population police mix? A preliminary assessment of the demographic and economic impact of Assisted Reproductive Technologies // RAND, 2006 (http://www.randenrope.org').
³ См. Сборник законов СССР и Указов Президиума Верховного Совета СССР 1938- 1958. М.: Госюриздат, 1959.
⁴ Дьяченко В.П. История финансов СССР (1917-1950 гг.). - М.: Наука, 1978, с. 154- 156.
⁵ 50 лет Советского здравоохранения. Под ред. Петровского Б.В. - М.: Медицина, 1967, с. 167.
⁶ См. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 36. Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан РФ / Под ред. Сергеева Ю.Д. - М.: Претор, 1995.
⁷ См. Государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году для федеральных медицинских учреждений. http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/ordefs/36.
⁸ См. Стандарт медицинской помощи больным с женским бесплодием маточного происхождения и с женским бесплодием, связанным с отсутствием овуляции. Утвержден Приказом МЗиСР РФ №265 от 10 апреля 2006 г. http://www.min2dravsoc.ru/docs.
⁹ Отчет центров ВРТ за 2007 г., с. 18.
¹⁰ Данные прайс-листов клиник, предлагающих услуги ЭКО.
¹¹ http://start-bishe1p.ru/ekonomika/kurs/dol08.php.
¹² Отчет центров ВРТ за 2007 г., с. 15.
¹³ Доклад о результатах и основных направлениях деятельности МЗиСР РФ как субъекта бюджетного планирования на 2008 год и на период до 2010 года И http://www.minzdravsoc.ru/ministrv/budget.