Как долго жить и оставаться здоровым

А.Г. Аганбегян¹
(Опубликовано в журнале "ЭКО", 2011, №10, с. 5-12)

Самая вредная позиция человека
по отношению к здоровью - "страусиная..."

Сегодня средняя продолжительность жизни в развитых странах составляет свыше 79 лет (в Японии - 83 года, во Франции и Италии - 82, в Канаде - 81, в Германии и Англии - более 80). В России - всего 69 (мужчины - 63, женщины - 75 лет).

Смертность, и как её контролировать

В России в расчёте на 1000 человек в 2006 г. умерло 16, в 2010 г. - 14,3. Сокращение этого показателя началось в связи с осуществлением национальной программы здравоохранения и ростом уровня жизни во время экономического подъёма страны в 2000-е годы.

Прогресс в снижении смертности за последние 5-6 лет - неоспоримый позитивный результат. И все-таки в 1980-е годы общая смертность в России была не 14, как сейчас, а 11 на 1000 чел. населения. Она выросла на 30%, в то время как в большинстве развитых и многих развивающихся странах в это время она снижалась.

Если же сравнить сопоставимый (скорректированный по возрастной структуре) уровень смертности на 1000 чел. в России (14), в Западной Европе (9) и в развивающихся странах с более низким, чем у нас, уровнем экономического развития (12), то виден огромный разрыв.

Ежегодно в России умирают более 2 млн человек из-за пренебрежительного отношения к своему здоровью; неблагоприятных социальных условий; низкого уровня отечественной медицины, недоступности эффективной медпомощи для значительной части населения.

Особенно беспокоит высокий процент умерших (до 30%) среди людей трудоспособного возраста (в Западной Европе - около 10%). В России в год умирает вчетверо больше трудоспособных граждан, чем в развитых странах, и вдвое больше, чем в развивающихся.

Население России от болезней умирает на 12 лет раньше, чем в Западной Европе: мужчины - на 16, женщины - на 9 лет (табл. 1).

Таблица 1. Разница в среднем возрасте смертности между Россией и Западной Европой, лет

Удручает преждевременная смертность населения России из-за болезней органов пищеварения и органов дыхания (на 18-22 года), и особенно - от инфекционных и паразитарных заболеваний (на 28-36 лет).

Инвалиды: миллион с каждым годом. Высокий показатель инвалидности - это тоже острейшая социальная проблема. Страна нуждается в трудовых ресурсах, но огромная часть населения лишена трудоспособности в связи с автомобильными, производственными и бытовыми травмами, болезнями с осложнениями, врождёнными патологиями и т.д. В год официально признаётся инвалидами около 1 млн человек. Из них 47% - граждане трудоспособного возраста, и этот процент в последние годы растёт. Сейчас в России уже 13 млн инвалидов! Причём это не та инвалидность, которая позволяет человеку работать.

Причины смертности. 57% россиян умирают от сердечнососудистых заболеваний, 14% - от рака. Травмы и внешние причины уносят ежегодно жизни 11% наших соотечественников, болезни органов пищеварения - 4%, органов дыхания - 4%, инфекционные заболевания - 2%, прочие причины составляют 10% (табл. 2).

Таблица 2. Структура смертности в России по причинам (2009 г.)

Если сравнивать смертность мужчин от рака в России и на Западе, то процент умерших будет почти одинаковым. Но! "У нас" умирают 65-летние, а "у них" - 75-летние. Женщины от рака в России тоже умирают на 9 лет раньше, чем на Западе. И если проводить такой же сравнительный анализ по остальным причинам смертности, то опять получим весьма неутешительные выводы.

Болезни системы кровообращения - основная причина всех смертей в мире. Но в России этот показатель выше, чем где бы то ни было. В нашей стране умирают 25% людей, получивших инфаркт (на Западе - в 5 раз меньше). От инсульта у нас умирает каждый второй, а, к примеру, во Франции - только каждый восьмой. Смертность от болезней системы кровообращения среди мужчин трудоспособного возраста в России в 4,7 раза выше, чем среди женщин. В сравнении с женщинами, мужчины в 7 раз чаще умирают от ишемической болезни сердца, и в 9 раз - от инфарктов. Причём именно в 40-50 лет у мужчин в нашей стране фиксируется значительное количество инфарктов с летальным исходом.

Смертность от травматизма и в результате других внешних причин в России в 5,5 раз выше, чем в Германии, в 4 раза - чем в Японии, в 3 раза - чем во Франции, почти в 3,5 раза - чем в США.

Россия вымирает. У нас самая большая в мире депопуляция, т. е. ситуация, когда смертность превышает рождаемость. С 1990 г. население сократилось на 11 млн человек, но приросло мигрантами. Из бывших союзных республик в Россию прибыло 4 млн граждан.

Детская смертность в России в 2,5 раза выше, чем на Западе. В Западной Европе этот показатель держится ниже уровня в 4, а самый оптимистичный показатель - около 2.

Здравоохранение - на "голодном пайке"

Современное здравоохранение требует серьезных финансовых средств. Сегодня в развитой стране норма финансирования здравоохранения (из всех источников) составляет в среднем 10% ВВП, и по этому важному показателю Россия опять является "антилидером" (4% от ВВП). Согласно международному рейтингу, среди 150 стран мира по уровню экономического развития Россия - на 43-м месте, по доходам на душу населения - на 55-м, по качеству образования - на 40-м, т. е. мы входили в одну треть стран с лучшими показателями. А вот по показателям здравоохранения мы уступаем даже большинству слаборазвитых стран.

Наша страна занимает 105-е место по средней продолжительности жизни (у мужчин - 130-е), 127-е - по уровню здоровья нации, и ещё ниже - 130-е - по качеству здравоохранения, которое в значительной мере определяется доступностью современных медицинских услуг (крайне низкой в России).

Чтобы коренным образом исправить положение и за 3-5 лет встать на одну ступень хотя бы с развивающимися странами  (с Китаем, например, отстающим от нас по уровню экономического развития в 3 раза), а за 7-10 лет достичь показателей стран Центральной и Восточной Европы примерно с таким же уровнем экономического развития, как у нас (например, с Польшей и Венгрией), необходимо разработать и принять экстра-меры.

Когда срочно нужно решить жизненно важную комплексную задачу, наука управления рекомендует использовать программно-целевой подход. Он дал удивительные результаты в первые послевоенные годы, когда наша страна за несколько лет решила атомную проблему, катастрофически отставая от США.

Применительно к здравоохранению в качестве главной цели могла быть выдвинута задача сокращения смертности населения - с приоритетом на снижение смертности в трудоспособном возрасте, а также детской и материнской.

О зарубежном опыте организации здравоохранения

В большинстве развитых стран применяется система оценки, планирования и финансирования на основе метода взаимосвязанных диагностических групп болезней. В её основе - страховые взносы, исчисляемые в зависимости от существующих медицинских нормативов, а не от того, во сколько обошлось лечение конкретного больного. В лечении каждой болезни существуют стандарты, в которых просчитано и зарегламентировано всё, что необходимо для восстановления человека с тем или иным заболеванием: оборудование, используемое в процессе лечения (амортизация); человеческий труд (сколько человек должно делать эту конкретную операцию, сколько стоит час труда каждого специалиста); лекарственные средства и т.д.

Исходя из суммы всех этих параметров, рассчитываются коэффициенты. Например, помощь при родах (акушерство) принимается за единицу (1 коэффициент), аортокоронарное шунтирование - это уже другой коэффициент (например, 14), пересадка сердца - 28, и т.д. В каждой стране - свои коэффициенты, по которым рассчитывается оплата медицинских услуг. Как вас лечили и сколько дней вы провели в больнице - это никого не волнует. Цену вопроса пациент знает заранее: если известен диагноз, можно просчитать, во сколько обойдётся лечение.

При такой организации здравоохранения врач заинтересован в повышении квалификации, ведь его зарплата напрямую зависит от коэффициентов - от того, какой сложности заболевания он будет лечить. Чем выше коэффициент, тем сложнее работа врача и тем больше страховая компания перечислит денег за лечение пациента. Хирурги, которые делают в Америке операции шунтирования, зарабатывают больше всех. Кроме того, в лучших клиниках умеют проводить более интенсивное лечение и быстрее выписывают пациента, тратя меньше средств на восстановительный период.

Итак, кроме стимулирования медицинских работников к профессиональному росту, в американской организации здравоохранения врачи заинтересованы в проведении амбулаторных операций. Западная медицина, в отличие от российской, постепенно ушла от стационарного лечения. У нас же человека для обследования кладут в больницу, только затем - операция, а далее - восстановительный период. В Америке больному после госпитализации уже через 2 часа делают операцию. Все анализы проводят амбулаторно, а необходимые анализы для операции - непосредственно перед нею. Да и после операции, если все показатели в норме, выписывают уже через 3-5 дней.

Увеличивается пропускная способность больниц, а, следовательно, помощь может получить большее количество нуждающихся. А когда речь идёт о сердце, ждать операцию месяцами просто опасно. В США в год медики проводят около 600 тыс. операций аортокоронарного шунтирования! И при этом потребности в них все равно велики.

В России же, при численности населения вдвое меньшей, чем в США, достаточно было бы делать хотя бы 200 тыс. подобных операций в год. Но мы делаем в 10 раз меньше. И хотя новые кардиоцентры вводятся в строй, уровень медицины (мировой и отечественной) растёт год от года, всё равно полноценной помощи населению отечественные медики пока оказать не могут.

Конечно, американская система тоже не лишена недостатков: она слишком дорогая, и потому лучшие клиники нацелены на лечение состоятельных людей. Более 40 млн американцев не имеют медстраховки и фактически лишены квалифицированной медицинской помощи. По оценке ВОЗ, западноевропейское здравоохранение является более эффективным.

Здоровье и долголетие: дар судьбы или результат работы?

Если проанализировать жизнь многих долгожителей, можно убедиться, что большинство не прилагало никаких усилий, чтобы сохранить здоровье. Далеко не все вели "праведный" образ жизни, мало кто занимался спортом, многие злоупотребляли... Британский политик и бывший премьер Уинстон Черчилль курил сигары до самой смерти и пил спиртное каждый день. И при этом прожил 91 год. Случайность? Возможно. Но ведь это не единичный случай.

Нельзя гарантировать здоровье любому человеку, не обследовав его. Нельзя сохранить здоровье и продлить жизнь, не зная свой организм.

Даже если в человеке генетически не заложено богатырское здоровье, даже если он не может прожить без спиртного или сигарет, если он вынужден жить в мегаполисе со всеми вытекающими последствиями (экология, вода, пища), он всё же имеет все шансы прожить долго и сохранить здоровье. Как? Нужно дружить с медициной.

Именно "дружить". То есть вовремя проходить обследование, тщательно лечиться. Это такая совместная работа и врача, и пациента - над укреплением здоровья.

Кто-то отнесётся к моему мнению скептически, подумав, насколько такой подход применим в нашей стране. Дескать, может ли вести такой образ жизни население, которое, по европейским меркам, находится за чертой бедности? Я считаю, что 1000 долл. в год может выделить на здравоохранение 40-45% населения в трудоспособном возрасте (более-менее здорового, без серьёзных патологий и осложнений). А примерно 30% населения может потратить 2000 дол. в год. И этой суммы человеку хватит уже на более серьезное обследование и лечение. Это если всё делать за плату, но в России можно (хотя бы частично) пройти диспансеризацию бесплатно в поликлинике - это все же лучше, чем ничего не делать.

А всем представителям сильного пола нужно лет с 40 взять за правило регулярно измерять давление, периодически делать биохимический анализ крови, а также контролировать её свертываемость (это показатель предрасположенности к тромбозам).

Если рассмотреть первичные причины смертности, то больше всего эта смертность зависит от отложения "плохого" холестерина (примерно, на 15%), от повышенного кровяного давления (на 10%), от курения (в нашей - самой курящей стране в мире, тоже на 10%), от алкоголизма (в России - одной из самых пьющих стран мира, примерно, на 5%). Проблемы с холестерином и кровяным давлением решаются с помощью подбора лекарственных препаратов, эффективность которых резко выросла в последнее 10-летие. А вот от курения и излишеств выпивки надо отказываться тому, кто хочет прожить полноценную жизнь.

В России власти пока не поднимают вопрос об ответственности медиков за свою работу. Но надеюсь, что в ходе реформы здравоохранения это произойдет. И пациентам на руки врачи будут обязаны выдавать копии всех заключений и анализов, а также отчёт о том обследовании, которое проводилось.

Российской медицине можно перенять у западной комплексный подход к профилактике заболеваний. Он подразумевает не только пропаганду занятий спортом, создание соответствующей инфраструктуры, но и обязательное просвещение людей.

Абсолютно здоровые люди редко встречаются - бывают несведущие.

Власти и сами медики должны заботиться о том, чтобы граждане имели на руках что-то типа календаря, где опасность возникновения или прогрессирования того или иного заболевания расписана по годам жизни. В определённом возрасте в организме человека происходят естественные биологические процессы, которые становятся толчком к возникновению заболевания или провоцируют его стремительный рост. И человек, зная о потенциальной опасности, может заранее принять необходимые профилактические меры. Если это соблюдаешь вовремя, впоследствии не нужно будет лечиться - дорого, а зачастую и малоэффективно для тяжёлых форм болезней.

Кстати, в США и Европе дают работникам на лечение или уход за больным 6-8 оплачиваемых дней в году, и никаких бюллетеней по болезни с оплатой их на Западе не практикуется.

¹ А.Г. Аганбегян, академик РАН, Академия народного хозяйства - при правительстве РФ, Москва