Оценка достоверности кодирования причин смерти (по материалам пилотного исследования)

Лопаков К.В.¹
(Опубликовано в электронном научном журнале "Социальные аспекты здоровья населения" 2 июня 2011 года: http://vestnik.mednet.ru/content/view/292/30/lang,ru/)

Достоверность и качество статистических данных о смертности, и ведущих проблемах здоровья населения – значимая проблема российского здравоохранения². В последние годы данной проблеме не уделяется должного внимания, что привело к некорректному заполнению медицинских свидетельств о смерти. Основные ошибки при выдаче медицинского свидетельства о смерти можно разделить на три группы ошибок: заполнение, кодирование, выбор первоначальной причины смерти³.

По данным исследования в 2006 г. в Тульской области и Ставропольском крае дефекты в организации процесса сбора и обработки, а также представления данных о смерти составляют 17% от общего числа обследованных экспертами свидетельств о смерти (1615 свидетельств о смерти и перинатальной смерти). Также 26% ошибок допущено вследствие недостаточной клинической подготовки врачей, 23% ошибок обусловлены недостаточными знаниями и навыками работы с МКБ-10 по кодированию⁴. Основные ошибки при выдаче медицинских свидетельств о смерти, заполненных терапевтами, судебно-медицинскими экспертами (СМЭ), патологоанатомами связаны с выдачей медицинского свидетельства о смерти на основании осмотра трупа. СМЭ используют запрещенные рубрики для кодирования первоначальной причины⁵.

Цель данного исследования – выявить дефекты, влияющие на качество кодирования причин смерти.

В рамках пилотного исследования проведен анализ медицинских свидетельств о смерти за 2002 год в Калужской области. Сплошным методом было проанализировано 19633 документа с целью установить возрастно-половые особенности и причины смерти в регионе. Для анализа были выделены шесть возрастных групп, дети 0-14 лет, возрастная группа 15-29 лет, мужчины и женщины трудоспособного возраста 30-44 и 45-59 лет, а также пожилые 60-74, и старики 75+. Сравнение с ситуацией в других территориях страны позволяет оценить для каких регионов страны половозрастные особенности смертности Калужской области репрезентативны.

На втором этапе для более детального анализа качества кодирования причин смерти было проведено выборочное исследование. Объем выборки составляет 419 свидетельств о смерти (2%). По возрасту, полу и причинам смерти эта выборка репрезентативна для взрослого населения Калужской области в возрасте 30-75 лет.

По продолжительности жизни – обобщающему показателю смертности населения – Калужская область занимает 53-е место в России. Для мужчин этот показатель ниже, чем в РФ, на 1,3 года, для женщин – на 0,76 года.

Смертность среди детского населения в Калужской области в сравнении с общероссийскими показателями у мужчин находиться на 15 месте (меньше среднероссийских показателей на 21%), у женщин на 46 месте (выше общероссийских показателей на 4%). Таким образом, смертность в целом для детского населения ситуация в Калужской области относительно близка средней по России.

Следующая возрастная группа 15-29 лет. И у мужчин, и у женщин отмечается ухудшение позиций смертности в сравнении с детским населением: у мужчин очень существенно на 29 позиций до 44 места (на 8% выше средней по РФ), у женщин – на 10 позиций до 56 места (на 15% выше общероссийского уровня). Таким образом, по уровню смертности молодых людей Калужская область выглядит существенно хуже на общероссийском фоне.

В населении 30-44 лет и 45-59 лет (третья и четвертая группа) ранг показателя смертности мужчин остается практически на том же уровне, что и у молодых людей 15-29 лет (49 и 50 места соответственно). У женщин относительная стабилизация рангового места характерна лишь для 30-44-летних, а в более старшей группе ситуация на общероссийском фоне улучшается и показатель выходит на 49 позицию вместо 60 места для 30-44-летних. Таким образом, для населения 30-59 лет позиции Калужской области также хуже на общероссийском фоне, как и в молодых группах.

В пожилом возрасте смертность мужчин и женщин находиться на границе 28 и 26 места в возрастном интервале 60-74 года и 36-24 места для лиц старше 75 лет. Иными словами, как и для детских возрастов, ситуация для пожилых вновь возвращается к среднероссийским уровням.

Проведенный анализ смертности свидетельствует, что отставание по продолжительности жизни населения в Калужской области на российском фоне формируется за счет трудоспособного населения в интервале от 15 до 60 лет, показатели для детей и пожилых относительно близки к российскому уровню. Таким образом, выводы выборочного исследования по диагностике причин смерти в Калужской области могут быть распространены на российские территории, в которых смертность трудоспособного населения выше, чем в РФ в диапазоне 10-26%, а смертность пожилых 60-74 года близка к средней по стране.

Для изучения ситуации с качеством заполнения медицинских свидетельств о смерти была произведена выборочное исследование. Среди проанализированных свидетельств о смерти соотношение мужчин и женщин было равным.

В соответствии с особенностями смертности, приоритет принадлежит болезням системы кровообращения, причем доля умерших от этой причины среди женщин существенно больше, чем у мужчин (69,2 и 49,5% соответственно) (табл. 1). Внешние причины у мужчин занимают второе место, определяя более 1/5 всех случаев смерти, у женщин они занимают третье место, и их значимость почти вчетверо меньше. Злокачественные новообразования соответственно занимают третье место в структуре смертности мужчин и второе у женщин, определяя около 14% всех случаев смерти. Таким образом, соотношение ведущих причин смерти в выборке в целом соответствует их доле в генеральной совокупности.

Таблица 1. Структура умерших по причинам смерти, %

В соответствии с официальными данными, в возрастном интервале 30-74 года в 53% случаев у мужчин и 85% у женщин причина смерти установлена врачом, только установившим смерть. Патологоанатомом смерть установлена в 45% случаев среди мужчин и в 14% у женщин. Судебно-медицинскими экспертами смерть установлена в 2% случаев у мужчин и в 1% – у женщин.

Однако при проверке данных медицинских свидетельств было выявлено, что кодировка 16 пункта (кем установлена причина смерти) проходит с искажением данных. Только в 20-27% случаев у мужчин и женщин смерть действительно установлена врачом, установившим смерть. Но в 28% случаев у мужчин и 43% случаев у женщин в медицинском свидетельстве было указано, что смерть установлена врачом, лечившим умершего. В 12% случаев у женщин свидетельство о смерти было заполнено фельдшером. На основании судебно-медицинского исследования смерть установлена в 44% у мужчин, у женщин 14%. Соответственно число диагнозов, установленных патологоанатомами, существенно снизилось до 4% у мужчин и 3% у женщин. В трех свидетельствах о смерти 16 пункт не был заполнен.

Таблица 2. Распределение умерших от отдельных причин по признаку «кем установлена причина смерти»

Следовательно, наиболее часто диагноз ставит врач, лечивший умершего (36,1%). В 28,8% случаев причину смерти устанавливает судмедэксперт и еще в 3,4% – патологоанатом. Таким образом, почти в 2/3 случаев достоверность диагноза сомнений не вызывает (табл. 2). Вместе с тем, почти в четверти случаев причину смерти устанавливает врач, который лишь констатировал смерть, а еще в 8,2% – фельдшер. Иными словами, в трети случаев достоверность диагноза может быть поставлена под сомнение.

С этих позиций наихудшее качество диагностики характерно для болезней органов пищеварения (33,3% – врач, установивший смерть, 22,2% – фельдшер), болезней органов дыхания (30,8% – врач, установивший смерть, 7,7% – фельдшер). Даже в случае болезней системы кровообращения и новообразований более чем в четверти случаев диагноз был выставлен врачом, только констатировавшим смерть.

Еще один класс причин смерти требует дополнительного обсуждения. Это симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния. В 40% случаев диагноз был поставлен врачом, только констатировавшим смерть и в 20% – фельдшером. Если учесть, что этот класс в 3/4 случаев определяется диагнозом «старость» и на 1/4 – другими неточно обозначенными и неуточненными причинами смерти (R98, R99), можно предположить, что в большинстве случаев причина смерти «симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния» ставится формально без проведения необходимых исследований. Только в четверти случаев диагноз был установлен после проведения судебно-медицинского исследования.

Следующее важное условие достоверности и качества кодирования причины смерти, это информация, на основании которой поставлен диагноз.

Анализ медицинских свидетельств о смерти показал, что в 5,8% случаев не было указано, на основании чего был поставлен диагноз (п. 17). Наиболее часто этот пункт не был заполнен врачами, которые лишь установили смерть (9,2%), а также врачами лечившим умершего (8,7%). Даже фельдшеры в меньшем числе случаев допускают пропуски (5,9%). Лишь в свидетельствах о смерти, которые заполнили патологоанатомы и судмедэксперты, пропусков не было.

При анализе 17 пункта медицинского свидетельства о смерти надо учитывать, что в нем могут быть выделены одно или несколько оснований для установления причины смерти. В 80% случаев было указано одно, в 20% – два или более оснований. Те случаи, когда в свидетельстве было указано, что причина смерти установлена на основании осмотра трупа и предшествующего наблюдения за больным, были отнесены в категорию «предшествующее наблюдение». Случаи, когда в свидетельстве было указано, что причина смерти установлена на основании осмотра трупа и вскрытия, были отнесены к категории «вскрытие». Тем не менее, после распределения отмеченных сочетанных оснований, осталось 18,6% случаев, в которых указаны несколько оснований для установления диагноза.

Вначале рассмотрим случаи, когда в свидетельстве указано только одно основание.

Причина смерти, установленная только на основании осмотра трупа, это нонсенс, но в нашей выборке такой способ диагностики встречался в 1,7% случаев. Справедливости ради надо сказать, что подобным образом устанавливали причину смерти только фельдшеры (5,9%) и врачи, которые лишь констатировали смерть (4,1%). Среди врачей, лечивших умершего, подобная практика встречается в единичных случаях (0,7%). Несмотря на редкость события, оно все же имеет место, и такие случаи внушают серьезные сомнения в точности диагноза.

Записи в медицинской документации как единственное основание для установления причины смерти встречается довольно часто (20,2%). Причем предпочтение такому способу диагностики отдают врачи, только констатировавшие смерть (56,1%). Среди врачей, лечивших умершего, частота такого способа установления причины смерти встречается реже, но также в статистически значимых количествах (15,3%). Так же часто этим способом пользуются фельдшеры (17,6%).

Предшествующее наблюдение за больным, как единственный способ установления причины смерти, распространен примерно с такой же частотой, как и записи в медицинской документации (22,6%). Наиболее часто к нему прибегают врачи, лечившие больного (41,3%) и фельдшера (50%), что косвенно свидетельствует о близком качестве диагностики (табл. 3).

Примерно в трети случаев единственным основанием для установления причины смерти является вскрытие. На основании вскрытия в 100% случаев причина смерти была поставлена судмедэкспертом и более чем в половине случаев патологоанатомом (57,1%). Вместе с тем, в 42,9% случаев патологоанатом устанавливал причину смерти на основании осмотра трупа и записей в медицинской документации. В целом по выборке такое сочетание оснований для установления причины смерти встречается в 3,1% случаев.

Другой вариант сочетаний – это записи в медицинской документации и предшествующее наблюдение, встречается в 11,5% случаев, в том числе в четверти случаев среди врачей, лечивших умершего. И, наконец, на основании первого, второго и третьего пунктов диагноз устанавливался в 4,1% случаев, в том числе в 14,8% – фельдшерами.

С точки зрения точности диагностики причины смерти в наибольшей степени можно доверять судмедэкспертам и патологоанатомам. Диагнозы всех остальных категорий специалистов как минимум в половине случаев вызывают сомнения. Это те варианты установления диагноза, когда причина смерти была установлена только на основании осмотра трупа, или только на основании записей в медицинской документации, или исключительно на основании предшествующего наблюдения.

Чтобы оценить качество кодирования по причинам смерти рассмотрим, на основании чего поставлен данный диагноз.

Первое, что следует отметить, это значительное число пропусков в заполнении п. 17 при установлении в качестве причины смерти новообразований и болезней системы кровообращения (8,6 и 8,0%), а также симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний (9,5%). Кроме того, на основании осмотра трупа в 3,2% случаев установлена причина смерти при болезнях системы кровообращения.

Только на основании записей в медицинской документации в четверти случаев причина смерти была установлена при болезнях органов дыхания, новообразованиях, болезнях кровообращения (табл. 4).

Таблица 3. Распределение по признаку «на основании чего установлена причина смерти» для отдельных категорий специалистов

Таблица 4. Распределение по признаку «на основании чего установлена причина смерти» при отдельных заболеваниях

Исключительно на основании предшествующего наблюдения за больным в трети случаев причина смерти установлена при болезнях органов пищеварения и болезнях органов дыхания, а также в четверти случаях при инфекциях, болезнях системы кровообращения и новообразованиях.

Наиболее точной является диагностика причины смерти в случае внешних причин (на основании вскрытия в 100% случаев), при инфекционных болезнях (60% на основании вскрытия) и органов пищеварения (44,4% соответственно). Вместе с тем, при основных хронических заболеваниях основания для диагностики причины смерти являются в основном недостаточными (только на основании записей в медицинской документации, или исключительно на основании предшествующего наблюдения).

Далее рассмотрим количество неуточненных диагнозов при заболеваниях и травмах, явившимихя причинами смерти. Были выделены «другие» и «неуточненные» причины смерти, т.е. случаи, когда четвертый знак кода причины смерти по МКБ-10 был обозначен как «8» или «9».

Среди рассмотренных нами причин смерти «другие» и «неуточненные» диагнозы ни разу не встречались при болезнях органов пищеварения, инфекционных и паразитарных заболеваниях и симптомах, признаках и других отклонениях от нормы (табл. 5). Однако при кодировании внешних причин смерти неуточненный диагноз встречался почти в 60% случаев, при болезнях системы кровообращения – в 43,8% случаев, при болезнях органов дыхания – в 38,5%, при новообразованиях – в 20,7% случаев. Если учесть также «другие» причины, то худшая ситуация с диагностикой причин смерти складывается при болезнях органов дыхания (76,9% «других» и «неуточненных» диагнозов среди общего числа умерших от данной патологии). На втором месте стоят внешние причины смерти (59,3%), на третьем – болезни системы кровообращения (51,4%). Замыкают перечень причин смерти новообразования, при которых 32,8% диагнозов относятся к неуточненно диагностированным.

Таблица 5. Удельный вес неуточненных причин смерти среди проанализированных свидетельств о смерти

Рассмотрим более подробно частоту других и неуточненных диагнозов в зависимости от категории медицинских работников, установивших причину смерти.

При новообразованиях максимальный процент неуточненных диагнозов характерен для врачей, лечивших умершего (24,2%), что лишь незначительно отличается от диагностики врачами, которые лишь установили смерть (20,0%) и фельдшеров (16,7%) (табл. 6). Если учитывать также «другие» причины, то в половине случаев качество диагностики судмедэкспертов оставляет желать лучшего. Даже среди врачей, только установивших смерть, суммарный процент «других» и «неуточненных» диагнозов ниже.

Таблица 6. Удельный вес неуточненных и других диагнозов в структуре новообразований, являющихся причиной смерти в зависимости от категории медицинских работников, установивших причину смерти, %

Столь неожиданный результат для судмедэкспертов заставляет рассмотреть ситуацию более подробно. В причинах смерти от новообразований, где четвертым знаком является «8» – т. е. «другое», оказалось поражением, выходящим за пределы одной или более локализаций. Можно предположить, что другие локализации связаны с метастазами и невозможностью диагностировать данный процесс и локализацию для установления точной причины смерти. Таким образом, в случае новообразований «другая» причина смерти не может служить признаком неудовлетворительной диагностики. Таким признаком может быть только «неуточненная» причина, а такая кодировка встречается у врачей, только установившим смерть, врачей, лечившим умершего, и фельдшеров.

В диагностике болезней системы кровообращения как причины смерти около половины диагнозов относятся к категории «других» и «неуточненных». По доле «других» диагнозов лидируют «судмедэксперты» и «патологоанатомы» (около трети всех случаев), по доле «неуточненных» - фельдшера (60%) (табл. 7). Вместе с тем, процент неуточненных диагнозов велик также среди врачей, только установивших смерть (43,9%), врачей, лечивших умершего (42,2%), и судмедэкспертов (45,7%).

В структуре болезней кровообращения отдельного внимания заслуживают диагнозы с четвертым знаком «8», обозначенные как «другие». Не все из них можно интерпретировать как неточную кодировку причины смерти. Например, «I25.8 – Другие формы хронической ишемической болезни сердца», куда входят любые состояния, укaзaнные в рубриках I21-I22 и I24.-, обозначенные как хронические или установленной продолжительностью более 4 недель (более 28 дней) от начала. Эта причина не является неточным диагнозом. В наше исследование такие состояния не входили. Поэтому и в случае болезней системы кровообращения мы можем рассматривать «другие» и «неутонченные» диагнозы, как характеристику качества диагностики.

Таблица 7. Удельный вес неуточненных и других диагнозов в структуре болезней системы кровообращения, являющихся причиной смерти, в зависимости от категории медицинских работников, установивших причину смерти, %

Наибольший процент неутонченных диагнозов по заболеваниям сердечно-сосудистой системы приходится на хроническую ишемическую болезнь сердца: среди врачей, только установивших смерть, неуточненная форма ИБС встречается в 70% случаев, среди врачей, лечившим умершего, – в 76,6%, среди фельдшеров – в 84,6% и среди судмедэкспертов – в половине случаев.

В диагностике болезней органов дыхания как причины смерти 2/3 диагнозов относятся к категории «других» и «неуточненных». Максимальный процент, доходящий до 100% случаев, приходится на судмедэкспертов и фельдшеров, наименьший, в половине случаев, - на патологоанатомов (табл. 8).

Предпочтение «других» или «неуточненных» диагнозов при болезнях органов дыхания представляется во многом условным: фельдшеры и врачи, только установившие смерть, предпочитают «другие», судмедэксперты и патологоанатомы – «неуточненные» причины смерти, врачи, лечившие умершего, делят свои предпочтения поровну.

Таблица 8. Удельный вес неуточненных и других диагнозов в структуре болезней органов дыхания, являющихся причиной смерти, в зависимости от категории медицинских работников, установивших причину смерти, %

Среди неуточненных диагнозов выделяется пневмонии (40%), что может свидетельствовать о неправильной диагностике и лечении данного заболевания и позднем его выявлении.

Среди внешних причин смерти неуточненные диагнозы встречаются почти в 60% случаев, причем все они принадлежат судмедэкспертам. В эту группу попали такие диагнозы, как транспортные несчастные случаи, случайные утопления или погружения в воду, случайные отравление и воздействие ядовитыми веществами, случайное воздействие других и неутонченных факторов, нападение, повреждение с неопределенными намерениями, военные действия. 28,6% от всех неутонченных внешних причин смерти составили транспортные происшествия, в которых несчастный случай не был уточнен как дорожный или не дорожный. Это подвергает сомнению достоверность статистических данных о дорожном травматизме. Такой же процент случаев относиться к другой категории неуточненных причин смерти: утопление и погружение в воду во время нахождения в естественном водоеме. Подобная ситуация свидетельствует о неудовлетворительном взаимодействии судмедэкспертов с правоохранительными органами. Не уточненное место происшествия осложняет выработку целенаправленных мер по сокращению смертности вследствие утоплений. В 20% неуточненных причин смерти занимает диагноз случайное отравление газами и парообразными веществами.

По результатам исследования дефекты оформления медицинской документации, влияющие на достоверность статистики смертности, можно разделить на следующие группы.

Во-первых, неточность переноса данных из свидетельства о смерти в электронную базу данных. Наибольшее число дефектов касается п. 16 «кем установлена причина смерти», что приводит к завышению более чем втрое категории лиц, чьи диагнозы могут внушать сомнение (врач, только установивший смерть).

Во-вторых, недостаточность примерно в трети случаев квалификации (фельдшер) или информации у лица, установившего причину смерти (врач, только установивший смерть).

В-третьих, недостаточность оснований, примерно в половине случаев, для надежного установления диагноза (только на основании осмотра трупа, или только на основании записей в медицинской документации, или исключительно на основании предшествующего наблюдения).

В-четвертых, высокий удельный вес «других» и «неуточненных» диагнозов при наиболее массовых причинах смерти (от 1/3 до 3/4).

Выводы получены на основе анализа 2% свидетельств о смерти лиц в возрасте 30-74 года и могут быть распространены на российские территории, в которых смертность трудоспособного населения выше, чем в РФ, на 10-26%, а смертность пожилых 60-74 года близка к средней по стране.

¹ ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва.
² Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. №1. С. 43-47; Секриеру Е.М., Погорелова Э.И., Вайсман Д.А., Никитин С.В., Хромушин В.А. Повышение достоверности кодирования внешних причин смерти /Вестник НМТ (г. Тула). 2006. №12, С. 147-148; Секриеру Е.М., Погорелова Э.И. Разработка системы мероприятий для совершенствования использования статистических данных о смертности населения Российской Федерации. Заключительный научный доклад. М., ЦНИИОИЗ МЗ РФ. 2003. с. 34; Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения //Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2004. № 2. с. 11-19.
³ Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., А.Н. Редько. Информационное обеспечение исследований по проблемам смертности в России //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2006. № 6. С. 31-38.
⁴ Погорелова Э.И., Хромушин В.А., Секриеру Е.М. Возможности дополнительного повышения достоверности данных по смертности населения //Вестник НМТ №2, г. Тула, 2005. С. 95-96.
⁵ Погорелова Э.И. Система мероприятий по повышению достоверности статистики смертности населения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. №2. С. 45-49