Состояние здоровья и проблемы медицинского обслуживания российского населения

Максимова Т.М.
(Опубликовано в: Демографические перспективы России и задачи демографической политики: Материалы научно-практической конференции 6-8 апреля 2010 г. / Ред.-сост: проф. Л.Л. Рыбаковский, проф. А.Е. Иванова. М.: Экон-Информ, 2010. с. 51-65)

Среди проблем здоровья российского населения выделим три наиболее актуальных, на наш взгляд, аспекта.

Результаты оценки физического развития детей - важнейший параметр характеристики здоровья подрастающего поколения. Данные о том, какая часть детей растет и развивается нормально и насколько велика доля тех, кто имеет разные отклонения в физическом развитии (например, недостаточную массу тела, отставание в длине тела и т.п.) очень часто используются на всех уровнях, в том числе для оценки усилий государства по укреплению и сохранению здоровья детей. Очевидно, что результаты таких оценок зависят от применяемых методик оценки физического развития, принимаемых границ нормы. Соответственно оценки должны проводиться с использованием адекватных методик, позволяющих получить сопоставимые результаты.

Как оценивается физическое развитие детей в нашей стране? Антропометрические измерения детей широко распространены от первого взвешивания при рождении до определения длины и массы тела на всех последующих этапах развития в детских медицинских учреждениях, детских дошкольных учреждениях и школах (несмотря на определенные трудности с инструментарием и оснащением медицинских кабинетов), в специальных исследованиях и программах. Но если говорить именно об оценке физического развития детей по результатам антропометрии, то ситуация сложная и много лет, если не десятилетий, требует своего разрешения.

С одной стороны, на разных территориях нашей страны разрабатываются таблицы (в основном, шкалы регрессии веса и окружности груди по росту) для оценки физического развития детей (так называемые региональные стандарты), в ряде населенных мест проводится периодический их пересмотр, с другой стороны, приходится констатировать, что на сегодня практическая педиатрия, гигиена детей и подростков, социальная гигиена не вооружены повсеместно необходимыми квалифицированно разработанными ориентирами для оценки физического развития каждого находящегося под наблюдением ребенка, независимо от места жительства и этнической принадлежности. Огромный антропометрический материал, получаемый в ходе работы с детским контингентом, остается без надлежащего анализа, как в индивидуальном плане, так и в плане обобщающих разработок, и, таким образом, не выполняет своих профилактических задач и контрольных функций.

Ни в одной отчетной форме не предусмотрены обобщающие сведения по оценке физического развития, за исключением массы тела при рождении (форма № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам») и показателя доли детей с задержкой развития (форма № 54 «Отчет врача детского дома, школы-интерната о лечебно-профилактической помощи воспитанникам»), но и в этих случаях нет указаний на методику, которую необходимо использовать, чтобы получить сопоставимые по территориям страны результаты. В наиболее известных методических рекомендациях¹ просто указывается, что оценки физического развития должны проводиться по местным стандартам без уточнений границ действия этих стандартов, возможных способов их получения для оценки физического развития всех детей. При вынесении оценки физического развития детей на уровне страны руководителями здравоохранения, как правило, используются результаты отдельных, не всегда репрезентативных, исследований. Все это так же свидетельствует об отсутствии в стране необходимых методических материалов по оценке физического развития детей.

В современных условиях требует пересмотра сама концепция местных стандартов, предполагающих оценку индивидуума относительно той группы, к которой он принадлежит, т.к. в ряде территорий и в некоторых группах населения условия среды в широком понимании этого слова не являются адекватными для обеспечения гармоничного развития детей, и для индивидуальной и для обобщающей оценки должны использоваться своего рода эталоны, ориентиры как должен расти и развиваться ребенок, и, соответственно, выявляться какая часть детей по тем или иным причинам имеет отклонение в физическом развитии, т.е. не достигли к конкретному возрасту определенной длины тела (отстают в росте), имеют недостаточный (или избыточный) вес относительно своего роста. Раннее выявление этих отклонений у конкретного ребенка должно своевременно ориентировать наблюдающих за детьми педиатров, стимулировать принятие медицинских мер по коррекции и нормализации индивидуального роста и развития, а обобщение этих данных на уровне определенных детских коллективов (дети дошкольных учреждений, школ, другие группы), - использоваться для получения популяционных характеристик физического развития детей населенных пунктов, регионов и страны в целом, и, соответственно, для разработки мер более широкого действия.

Сравнение количественных границ используемых оценочных параметров (например, при центильном распределении значений массы тела для определенных значений длины тела), в наших таблицах и Новых нормах роста и развития детей (ВОЗ) свидетельствует об их существенной близости, в ряде случаев об идентичности у российских детей и детей других стран мира, и, следовательно, о том, что в разных популяциях людей в данном возрастном диапазоне действуют единые универсальные закономерности и именно они должны лечь в основу критериев оценки физического развития детей, независимо от места жительства и этнической принадлежности.

Вторая проблема, на которой следует остановиться, это оценка состояния здоровья населения с использованием сведений о заболеваемости населения. В стране несколько десятилетий действует обширная статистическая система учета всех случаев заболеваний, которые были установлены при обращении за медицинской помощью (за исключением диагнозов, установленных фельдшерами), т.е. предполагается, что в стране отслеживается в динамике заболеваемость всех детей.

Однако, по данным опроса руководителей медицинской статистики субъектов Федерации, в 2006 г. лишь часть социальных учреждений, в которых проводится медицинское обслуживание, в т.ч. медицинские осмотры детей, предоставляют информацию о выявленных заболеваниях для обобщения их в отчетной форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у боль­ных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения». В обобщающих документах Минздравсоцразвития РФ не учитывается распространенность патологии, выявленной у детей в домах-интернатах, домах инвалидов, где находятся контингенты детей с тяжелой патологией и частично в домах ребенка, не говоря уже о беспризорных и безнадзорных детях. Кроме того, имеется часть детей, родители которых работают в организациях и учреждениях не государственной, а ведомственной принадлежности и обслуживаются в соответствующих ведомственных медицинских учреждениях. Ин­формация о состоянии здоровья этих детей также не поступает для обобщения, также как и из частных медицинских учреждений, но расчеты проводятся на все детское население страны. Таким образом, очевидно, что для полной характеристики заболеваемости детей страны (регионов, территорий) данные о состоянии заболеваемости детей, собираемые в системе Минздравсоцразвития РФ, должны быть дополнены соответствующей информацией из других источников.

Учет в статистике заболеваемости случаев заболеваний и состояний, а не количества лиц с теми или иными заболеваниями и отклонениями в здоровье, привел к тому, что громадная уникальная статистическая работа, которая ведется в стране по учету заболеваемости выливается в итоге только в цифровой материал ф. № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и используется в основном в общем виде, как для оценки здоровья детей, так и решения проблем управления детским здравоохранением. Эта, на наш взгляд, обширная статистическая информация, должна ответить на вопрос о том, к какому количеству детей относится спектр регистрируемой патологии, сколько детей больны. Исходя из итоговых цифр этого отчетного документа по­лучается, что в среднем на одного ребенка приходится 2 и более заболеваний (колебания по федеральным округам от 1,8 до 2,5), но это совсем не означает, что каждый ребенок страдает не менее чем 2 болезнями - часть детей (10-12%) по нашим опросам, не обращается за медицинской помощью в течение года, 8-10% не имеет даже острых заболеваний, основная часть (60% и более) переносит в течение года простудные заболевания, которые многочисленные авторы считают неизбежными и даже необходимыми (т.е. это нормально), 16-18% действительно больны - у них начинает формироваться хроническая патология, имеются сочетанные поражения, в процессе более глубокого обследования при обращениях за медицинской помощью выявляются и регистрируются различные отклонения.

В течение многих лет по регионам страны в статистике наблюдаются многократные перепады показателей регистрируемой заболеваемости детей, вплоть до различий в 5 раз (по большинству классов заболеваний), 10 раз (болезни глаза и его придаточного аппарата) и даже в 20 раз (болезни системы кровообращения). При этом наиболее низкие показатели заболеваемости регистрируются в национальных республиках Северного Кавказа, Республике Тыва, лишь в Дагестане регистрируются наивысшие уровни болезней крови, болезней органов пищеварения, что в 10 раз выше, чем соседних республиках Адыгее и Северной Осетии-Алании. У детей, проживающих в Республике Ингушетия, по большинству классов болезней МКБ-10 отмечен минимальный уровень регистрируемой заболеваемости, но обнаруживаются самые высокие в стране показатели выявления болезней эндокринной системы (в Р.Ингушетия - 55,5%о, в Ставропольском крае - 4,5%о). Что это - отражение действительного неблагополучия и реальных потребностей детей в различных видах медицинской помощи или статистический артефакт? Характеризуют ли эти показатели действительные уровни регистрации разных заболеваний в учреждениях здравоохранения различных регионов страны и о чем говорят усредненные на уровне страны данные, насколько правомочно их использование в управлений и обеспечении охраны здоровья детей в стране?

По данным официальной статистики из года в год росли масштабы регистрируемой патологии², предполагается (в некоторых случаях утверждается), что это говорит об ухудшении здоровья детей, но все описанные ранее статистические проблемы свидетельствуют о том, что эти данные без соответствующей коррекции вряд ли могут быть надежной основой для характеристики здоровья детей.

Обширные объемы статистической информации о регистрируемой заболеваемости, собираемые в стране, должны активно использоваться для решения проблемы снижения смертности в детских возрастах. Должна быть обеспечена возможность проследить на статистических данных течение заболеваний от их возникновения, выявления и регистрации до исходов, в т.ч. таких неблагоприятных как смерть ребенка. Для этого должно быть обеспечено полное совпадение позиций статистической документации, фиксирующей диагнозы заболеваний и диагнозы - причины смерти.

В настоящее время затруднена или даже невозможна последовательная совместная оценка показателей заболеваемости и смертности даже у детей первого года жизни. В аналитических сборниках³, наиболее распространенных и доступных для анализа статистических материалах, не рассматривается в составе зарегистрированной заболеваемости частота такой патологии, как пневмония, врожденные аномалии системы кровообращения, родовые травмы и др., хотя уровни смертности от этих видов патологии достаточно значимы. Статистические данные о частоте заболеваемости детей теми видами патологии, которые являются основными причинами смерти, должны содержаться в итоговых отчетных документах, где в настоящее время нет полной сопоставимости даже для совместной характеристики заболеваемости и смертности детей первого года жизни. Так, сведения о зарегистрированной заболеваемости пневмонией у детей до 1 года, присутствуют только в отчетной форме № 14. Среди врожденных аномалий (одна из основных причин смертности детей до 1 года) в отчетных формах, характеризующих количество случаев зарегистрированных заболеваний, отсутствуют сведения о частоте выявления врожденных аномалий системы кровообращения и т.д.

Вопросы управления здравоохранением должны учитывать проблемы здоровья и медицинского обеспечения детей на разных уровнях (муниципальный, субъекта федерации, федеральный) с учетом закрепленного законом разграничения полномочий, отражать проблемы реализации государственных решений и законов. Соответственно, должны рассматриваться и характеристики здоровья: наиболее распространенные (массовые и как правило более легкие) заболевания должны учитываться при организации работы на муниципальном уровне, а наиболее редкие, требующие больших затрат и узкоспециализированной медицинской помощи, - на уровне страны. Так, на федеральный уровень должна представляться информация, обеспечивающая принятие решений на уровне госу­дарства, в т.ч. данные о заболеваниях, представляющих опасность для окружающих (инфекционные заболевания, без ОРЗ и гриппа), заболеваниях, для лечения которых необходима централизованная закупка медикаментов (гемофилия, лейкозы, диабет, некоторые виды онкозаболеваний и др.), о заболеваниях, подлежащих лечению в специальных центрах, о заболеваниях, травмах и последствиях травм мозга и нервной системы, требующие нейрохирургической помощи, заболеваниях почек, нуждающиеся в трансплантации, пороки сердца, в т.ч. у детей, врожденные пороки, требующие оперативного лечения. Возможно, это потребует пересмотра всей системы статистики здоровья в здравоохранении.

В то же время статистические учетные формы содержат много разнообразной информации, и она должна активно использоваться. В условиях наличия персонифицированных баз данных возможен мониторинг всех без исключения случаев патологии с момента рождения ребенка.

Несмотря на все указанные проблемы в статистике заболеваемости, необходимо признать, что уникальная система учета заболеваний переходит на новый уровень, в стране начали формироваться автоматизированные базы данных, включающие все случаи регистрации патологии, и обеспечивающие возможность полицевой разработки данных.

По результатам опроса руководителей отраслевой статистической службы, автоматизированные персонифицированные базы данных о зарегистрированных заболеваниях и оказанных медицинских услугах формируются немногим более чем в половине регионов (56,9%).

Сравнение показателей заболеваемости детей в разных странах - сложная методическая задача, т.к. пути сбора, кодирования информации и расчета показателей заболеваемости не регламентированы и не стандартизованы, так как это имеет место на международном уровне для изучения смертности⁴. Тем не менее, для определения путей снижения смертности детей в нашей стране проведение международных сравнений необходимо, т.к. принципиально важно понять страдают ли наши дети от тех или иных заболеваний чаще, чем дети других стран, и, соответственно, чаще умирают, или высокие уровни смертности имеют место при близких уровнях распространенности патологии и определяются другими причинами, например, доступностью для всех детей современных мер медицинской коррекции патологии. С большой осторожностью можно сопоставлять данные по разным источникам информации, тем не менее, имеющиеся в нашем распоряжении данные о распространенности некоторых видов хронических заболеваний у детей 10-11 лет г. Москвы по результатам медицинских осмотров и детей 5-14 лет Нидерландов по результатам работы семейных врачей, свидетельствуют (при всей сложности сравнения) о достаточной близости сравниваемых показателей.

Третий аспект рассматриваемой темы - здоровье пожилого населения. Общие показатели смертности пожилого населения России выше, чем в странах Европы⁵. Международное сравнение обнаруживает, что превышение имеет место только по трем причинам смерти: болезни системы кровообращения (в 2,5 раза), симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния (в 3,3 раза), травмы и отравления (в 2,3 раза). Эти превышения, а также более низкие показатели смертности населения нашей страны по большинству остальных классов болезней - статистическое отражение реальных проблемных ситуаций в российском здравоохранении и всей системы охраны здоровья населения страны.

При более высоких показателях смертности от болезней кровообращения (основная причина смерти) доля случаев смерти от острого инфаркта миокарда в их составе у нас ниже, чем в других странах мира⁶, что свидетельствует о низком уровне диагностики сердечно-сосудистых и других болезней, которые маскируются диагнозами атеросклероза (доля случаев смерти от этой причины у нас в несколько раз выше, чем от инфарктов). В возрасте 75 лет и старше каждому третьему умершему в России ставится диагноз атеросклероза, т.е. состояние клинически не дифференцируется, в возрасте 65-74 года - более 20%, в возрасте 55-64 года - 17,8% случаев.

Массовым диагнозом является инсульт не уточненный (10-13% среди всех причин смерти от болезней системы кровообращения в России), что свидетельствует как о качестве прижизненной диагностики, так и, соответственно, о качестве лечения этих больных до наступления летального исхода.

Во всех странах показатели смертности от основных заболеваний в возрасте 75 лет и старше в 2-3 и более раз выше, чем в возрасте 65-74 года. Это логично, так как с увеличением возраста, развиваются и тяжелее протекают множественные заболевания. У населения зарубежных стран с увеличением возраста резко возрастает смертность от диабета, пневмонии, язвенной болезни желудка, нефритов и нефрозов. У нашего населения в старшем возрасте (75 лет и старше) показатели смертности от диабета (у женщин), пневмонии (у мужчин), цирроза печени и ряда других заболеваний ниже, чем в более молодом возрасте. Значит ли это, что смертность от этих причин у нашего населения действительно ниже? Или это недоработки диагностики и, соответственно, лечения больных в наших медицинских учреждениях?

Одной из ведущих причин смерти являются внешние причины. Частота смертности от падений в России ниже, чем в Европе, автодорожные и транспортные травмы, хотя их частота в 1,5-2,3 раза выше, чем в странах Евросоюза не столь относительно высоки, как другие проблемы. Наиболее проблемными являются такие причины как убийства - более чем в 20 раз превышающие среднеевропейские данные (у мужчин почти в 50 раз), отравления, когда показатели смертности в 16,7 раза выше, чем в Европе, (среди мужчин более чем в 30 раз), а также такие причины как воздействие дыма и пламени, т.е. смерти в результате пожаров, частота которых в среднем в 7 раз выше, чем у проживающих в странах Евросоюза. Это следствия ре­альных проблемных ситуаций в жизнеобеспечении населения.

В странах Евросоюза с 1980 г. до 2005 г. смертность от инфекционных болезней возрастала, что связано, в том числе с ростом диагностических возможностей медицинских учреждений и, соответственно в 2005 г. составляла 42,9 на 100000 чел., в России смертность постепенно снижалась и была в 2005 г. в два раза (21,2 на 100 тыс.) ниже, чем в европейских странах.

Отмечается парадоксальная возрастная динамика показателей смертности и от этих причин: если в странах Евросоюза в целом, в каждой конкретной стране Европы - отмечается многократное увеличение показателей смертности у женщин от инфекционных и паразитарных болезней с увеличением возраста (в 6 и более раз), то показатели смертности российских женщин фактически не изменяются, составляя в 2005 г. для возраста 60-74 г. - 8,95 на 100 тыс., а в 75 лет и старше - 10,8 на 100 тыс..

Реальной проблемной ситуацией в смертности от инфекцион­ных и паразитарных болезней нашего населения является чрезвычайно низкие уровни смертности от септицемии: в возрасте 65-74 года они в 8 раз ниже у мужчин и почти в 6 раз ниже у женщин, чем в других странах. Это может свидетельствовать только о серьезных недостатках в медицинском обеспечении нашего населения, отражая как недостатки диагностики (соответственно, и лечения) в медицинских учреждениях, а также недостаточно внимательное отношение к больным пожилого возраста. Выявленные особенности состава причин смерти, зарегистрированные в государственной статистике, могут рассматриваться как показатели качества медицинской помощи этой группе населения.

При современном уровне развития медицины (за исключением случаев несовместимых с жизнью) исходы заболеваний практически полностью зависят от эффективности деятельности системы здравоохранения, в т.ч. уровня квалификации медицинских работников, качества деятельности медицинских учреждений, оказывающих помощь населению и доступности этой помощи. С точки зрения организации здравоохранения правомерен вопрос - какой доле современных больных в нашей стране осуществляется эффективное по современным представлениям лечение, определяющее как качество жизни, так и продолжительность жизни в состоянии болезни при такой патологии, как заболевания сердца и сосудов (основная причина смерти).

По этой проблеме было опрошено 214 врачей-кардиологов, работающих в разных регионах России. Амбулаторно-поликлинический прием в качестве кардиолога ведут специалисты в подавляющем большинстве (до 70% и более) являющиеся совместителями и, соответственно, они не могут реально обеспечивать оказание квалифицированной кардиологической помощи этому контингенту больных. Более того, и в стационарах до половины врачей-кардиологов совмещают эту деятельность с другими обязанностями.

Распределение кардиологических больных показывает, что среди сельских больных достоверно меньше тех, кто наблюдается у специалиста-кардиолога. Значительная часть сельского населения обслуживается только фельдшерами, получение регулярной врачебной помощи по многим причинам затруднено.

Согласно статистическим данным скорую кардиологическую помощь осуществляют специализированные кардиологические бригады, имеющие в своем составе, как врачей-кардиологов, так и фельдшеров, подготовленных по оказанию экстренной кардиологической помощи, в единичных случаях бригады чисто фельдшерские.

Основным показателем доступности скорой помощи (СП) являются сроки доставки больных острым инфарктом миокарда в специализированные кардиологические или другие стационары после начала болевого приступа, в настоящее время полностью все больные не поступают в стационар даже в течение суток. На основании опроса непосредственно работающих с больными врачей- кардиологов не редки проблемы обеспечения бригад СП необходимыми препаратами.

До 80% врачей указали, что они могут госпитализировать больного при необходимости в кардиологическое отделение больницы (на селе - меньше). Указывается на большие очереди, госпитализацию вместо профильного отделения стационара в терапевтическое отделение, где осуществляется необходимое лечение кардиологической патологии, но менее эффективно. В подавляющем большинстве случаев от кардиологических заболеваний (100-109, 112, 120-152) больные умирали на дому, т.е. не были госпитализированы в наиболее тяжелых случаях.

Лишь 22,6% врачей указали, что могут курировать в стационаре весь комплекс имеющихся у больного болезней, остальные (77,4%) - лечение только основного заболевания. Длительность лечения в стационаре также в значительной мере определяется действующими формальными ограничениями - менее 30% врачей считает, что формальных ограничений нет, 38,4% - выдерживает сроки лечения, а 23,2% (на селе 46,2%) всегда ориентируется на кон­трольные цифры длительности стационарного лечения патологии, что, в конечном счете, не способствует полному выздоровлению.

После выписки из стационара никто из специалистов не указал, что больные острым инфарктом миокарда получают бесплатно все необходимое лечение, назначаются только препараты, входящие в утвержденный список, а дорогостоящие препараты, если назначает врач, приобретают сами больные. Финансовое положение большинства населения, тем более лиц старше трудоспособного возраста, в основном, не позволяет приобретать дорогостоящие препараты. Вместе с тем, применение препаратов статинового ряда в последние годы существенно расширено, в некоторых областях практически все больные охвачены этим методом лечения.

В ходе диспансеризации кардиологических больных (в 2008 г. в среднем около половины больных) не проводился регулярный контроль функционального состояния в процессе лечения, 23,0% врачей (17,0% в поликлинике) этот параметр просто не контролируют, в т.ч. в связи с необходимостью направлять больных в другие учреждения. Наибольшие проблемы выявляются в осуществлении пробы с нагрузкой, что рекомендуется кардиологам при ведении больных (это осуществляет лишь 23,5% врачей), наблюдение за динамикой патологических процессов осуществляется во многих случаях клинически. Но и оно может быть затруднено в связи с тем, что врачи перегружены работой с документацией, необходимостью регулярной выписки льготных рецептов, на краткий (до месяца) временной период, что приводит к наплыву большого числа больных на приеме по формальным причинам.

Эффективное лечение не может быть обеспеченно при неполной диагностике - результаты опроса врачей показывают, что до 20% врачей (27,8% в терапевтических отделениях больниц) отмечают, что приходится ставить диагноз без достаточных данных в связи с невозможностью проведения полного обследования, только половина (48,0%) врачей могут полностью обследовать больного в своем учреждении, в большей мере в кардиологическом стационаре. При этом значительная часть врачей отмечает, что обследования дороги для больных.

Очень важным аспектом оценки качества медицинской помощи должно стать отслеживание подготовки и переподготовки ме­дицинских кадров, при этом не менее важно то, какие новые знания были получены врачами в процессе усовершенствования, и что из полученных новых рекомендаций может быть внедрено в деятельность конкретных медицинских учреждений, где они работают. По результатам опроса более 70% врачей-кардиологов проходили усовершенствование в течение последних 5 лет, однако в среднем лишь 35,1% получили на этих курсах много новой информации, в основном было все известно. Лишь около половины врачей могут внедрить в своей работе новые методы, о которых они узнали. Самостоятельно регулярно знакомятся с отечественной научной литературой по специальности 65,9% врачей, тогда как с зарубежной научной литературой имеют возможность знакомиться лишь около трети.

Врачи-кардиологи, работающие в амбулаторно-поликлинических учреждениях отмечают, что среди умерших от инфаркта миокарда основную часть (до 70%) составляли больные с низким уровнем материального благосостояния, в то время как среди заболевших (или поступивших под их наблюдение больных) таких лиц было менее трети (26,2%). Эта разница показывает, что уровень материального благосостояния населения должен учитываться при проработке программ снижения смертности.

¹ А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах (руководство для врачей) М. - 2004. - 168 с.
² В последние годы отмечается определенная стабилизация.
³ Здравоохранение в России, 2005. - М. - 2006. - 390 е.; Медико-демографические показатели Российской Федерации, 2005 год. Статистические материалы. - М. - 2006. - 176 с.
⁴ Например, в состав хронических заболеваний некоторые зарубежные авторы включают только те заболевания, которые приводят к достаточно выраженным ограничениям в жизни ребенка, рассматривая как синонимы хронические состояния, хронические болезни, нарушения жизнедеятельности (chronic condition, chronic illness, impairement or disabling chronic conditions) (J.Merrick, E.Carmeli, 2007). В разных исследованиях отличается и спектр хронических заболеваний, например, S. Sawyer et al.(2007), включают в состав хронической патологии наиболее тяжелые заболевания, сахарный диабет, бронхиальная астма, ахондроплазия, фиброз мочевого пузыря, онкологические заболевания и т.п. В работах отдельных ученых в состав хронических заболеваний включаются как правило все заболевания и состояния, имеющие достаточно длительный период течения. Имеются различия в клинической трактовке разных отклонений в здоровье в разных странах, что также скажется на формировании статистических показателей.
⁵ Сравнение проведено на основе базы данных Европейского регионального бюро ВОЗ: www. WHO/Europ,European mortality database (MDB), January 2007.
⁶ WHO Statistical Information system (WHOSIS)