Статистико-демографический анализ смертности от рака молочной железы в России

Е.А. Кваша, Т.Л. Харькова
(Опубликовано в журнале "Вопросы статистики", 2006, №8, с. 25-33)

Проблема снижения смертности населения - одна из актуальных проблем современной России. Первоочередной задачей этого направления является снижение смертности от так называемых устранимых причин смерти, среди которых важное место занимает снижение смертности от рака молочной железы у женщин.

По данным медицинской статистики, в России ежегодно около 46 тыс. женщин заболевает раком молочной железы. В структуре онкологических заболеваний женщин рак молочной железы занимает первое место - 19,3%. Смертность женщин от рака молочной железы стоит на третьем месте после болезней системы кровообращения и несчастных случаев, отравлений и травм и на первом месте - в структуре женской смертности от онкологических заболеваний - 16,3%. В 2004 г. от этой причины умерло 22,8 тыс. женщин, что на 41,6% больше, чем в 1990 г. Причем около 30% среди умерших от этой причины - это женщины трудоспособного возраста. Вместе с тем в последние годы темпы роста смертности женщин от рака молочной железы по сравнению с 20-летним периодом с 1964 по 1984 г. снизились на 3,6% (соответственно с 5,4 до 1,8%). По предварительным данным, за 2005 г. число женщин, умерших от этой причины, составило 22,6 тыс., или 34,06 на 100000 женщин в возрасте 15 лет и старше.

Снижение смертности от рака молочной железы - один из резервов и одна из возможных решаемых задач по снижению смертности от злокачественных новообразований в целом. Как показывают зарубежные исследования, периодические рентгенографические обследования молочной железы реально снижают уровень смертности от рака молочной железы. Так, обследование 210 тыс. медицинских карт шведских женщин в возрасте от 20 до 70 лет, имеющее своей целью сопоставление показателей смертности от рака молочной железы до и после введения массового маммографического обследования женской части населения Швеции, показало, что регулярные визиты к рентгенологам примерно на 30% уменьшают риск смерти от этой причины¹.

Согласно данным Национального института рака в США, обобщившего результаты восьми крупных международных исследований, проведенных в различных центрах по изучению маммографического скрининга, рутинный скрининг с интервалом 1-2 года, включающий маммографию и клиническое исследование, может сократить смертность от рака молочной железы на 1/3 у лиц 50 лет и старше и не влияет на уменьшение смертности у женщин моложе 50 лет².

Несмотря на то, что в России в течение практически 20-летнего периода ведутся многочисленные исследования по поиску и разработке рациональных скрининговых программ по выявлению рака молочной железы на ранних стадиях, доля лиц с III-IV стадиями заболевания среди первичных больных раком молочной железы в России недопустимо высока и составляет более 40%³.

Цель нашего анализа - проследить динамику смертности от рака молочной железы в регионах России. При этом особое внимание уделяется взаимосвязи уровня и динамики смертности от рака молочной железы и эффективности профилактических мероприятий, включающих в себя интенсивность и частоту охвата маммографическими обследованиями женщин отдельных регионов. Проведенный статистический анализ позволяет определить перечень регионов, в которых в первую очередь следует проводить профилактические мероприятия по снижению смертности от рака молочной железы.

Анализ базируется на официальных данных государственной демографической статистики, в частности, данных о числе умерших в том или ином возрасте по отдельным причинам смерти за период с 1990 по 2004 г., данных о возрастно-половом составе населения отдельных регионов Российской Федерации.

Кроме того, используются данные медицинской статистики о заболеваемости женщин раком молочной железы, а также о наличии маммографов в лечебных учреждениях регионов и о числе проведенных маммографических обследований.

В процессе анализа применялись методы демографической и математической статистики, в частности расчет возрастных и стандартизованных коэффициентов смертности (СКС), среднего квадратического отклонения, квартилей и др.

Динамика смертности от рака молочной железы в России в целом и в некоторых европейских странах в конце XX века

В начале 1980-х годов смертность женщин от рака молочной железы в России была одной из самых низких среди европейских стран (см. рис. 1). Так, в 1980-1985 гг. стандартизованный показатель смертности от рака молочной железы в среднем для 15 европейских стран, входивших в ЕС, был практически в 1,5 раза выше, чем в России. В последующие годы ситуация в европейских странах несколько стабилизировалась, а с 1990 г. началось устойчивое снижение. Напротив, в России тенденция роста смертности, с небольшими колебаниями, отмечалась вплоть до 1999 г., после которого наметилось незначительное снижение и стабилизация показателей на относительно высоком уровне. В результате в 2001 г. СКС от рака молочной железы в России стал даже на 5% выше, чем в среднем для стран ЕС-15. Среди рассмотренных стран лишь в Чехии и на Украине отмечались более высокие показатели.

Рисунок 1. Динамика смертности женщин от рака молочной железы в России и некоторых зарубежных странах (стандартизованный показатель в расчете на 100000 женщин в возрасте 0-64 лет)

Примечание: рассчитано на основе данных базы ВОЗ HFA.

Различия в смертности от рака молочной железы в России и странах Западной и Восточной Европы касаются прежде всего особенностей возрастной интенсивности смертности. Отрадно отметить, что тенденции смертности у женщин до 45 лет в России не столь существенно, чем в более старших возрастах, отличаются от тенденций в отобранных европейских странах. Однако в последние годы в этих странах, в отличие от России, наметилось относительно более устойчивое снижение смертности от этой причины (см. рис. 2).

Рисунок 2. Динамика возрастных коэффициентов смертности в России и некоторых странах Европы

Что же касается более старших возрастных групп, то ситуация в России вызывает озабоченность. Тенденции смертности от рака молочной железы в возрастах от 45 до 74 лет диаметрально противоположны: во многих западноевропейских странах отмечается устойчивое снижение, в странах Восточной Европы, кроме Болгарии и Румынии, - относительная стабилизация с признаками незначительного роста, а в России, впрочем, как и в Беларуси и на Украине, наблюдается непрекращающийся рост.

Анализ возрастных коэффициентов смертности от рака молочной железы в пятилетних возрастных группах в России показал, что благоприятные тенденции смертности отмечаются только в возрасте от 40 до 49 лет (см. рис. 3). В 2004 г. уровень смертности женщин в возрасте 45-49 лет стал ниже на 14% по сравнению с 1996 г. Возможно, это есть результат целенаправленных профилактических мероприятий, в частности внедрения обязательного маммографического обследования женщин 40 лет и старше. Вероятно, этот факт также является и причиной некоторой стабилизации смертности в возрасте от 50 до 54 лет.

Рисунок 3. Динамика смертности от рака молочной железы женщин различного возраста в России (в расчете на 100000 женщин соответствующего возраста)

Динамика смертности в более старших возрастных группах продолжает оставаться неблагоприятной, снижения смертности от рака молочной железы у женщин в возрастах старше 55 лет добиться в России до сих пор не удается.

Региональные особенности

Как и большинство демографических процессов, смертность женщин от рака молочной железы в России имеет значительную дифференциацию по регионам. В 2004 г. разница между минимальными и максимальными значениями общего коэффициента смертности от рака молочной железы была почти пятикратной - от 9,3-9,8 в расчете на 100000 женщин в республиках Тыва и Дагестан до 41,0-46,5 в городах Санкт-Петербурге и Москве, а также 40,8 в Московской области. Отмеченные различия, конечно, в первую очередь связаны с различиями возрастных структур населения отдельных регионов, но также с особенностями распространения данной локализации среди женского населения отдельных территорий. При этом мы не учитывали в анализе проблемные, с точки зрения учета, территории, такие, как Чеченская Республика и Республика Ингушетия и автономные округа. Наименьшие коэффициенты смертности отмечаются прежде всего в республиках Саха (Якутия), Коми, Бурятия, Алтай, Марий Эл, Калмыкия и Чувашской Республике, а также Камчатской области. Высокие показатели, превышающие на 20% общероссийский показатель, наблюдаются в Тульской, Ростовской, а также Нижегородской, Калининградской и Калужской областях.

Следует отметить, что региональная дифференциация возрастных коэффициентов несколько различается. Для определения степени региональных различий мы воспользовались расчетом квартилей, которые показывают степень концентрации значений региональных коэффициентов. В результате было обнаружено, что если среди более молодых возрастных групп (до 50 лет) происходит некоторое сближение показателей: разница между 1-ми 3-м квартилями с 1990 по 2004 г. уменьшилась в возрастах 40-44 лет соответственно с 11,0 до 8,1, а в возрастах 45-49 лет - с 16,6 до 11,1, то в возрастах старше 50 лет, напротив, различия между регионами увеличились (см. рис. 4). Например, в возрастах 50-54 лет эта разность стала выше - с 14,9 до 17,2; 55-59 лет - с 15,9 до 21,7; 60-64 лет - с 21,8 до 24,3 и 65-69 лет - с 21,3 до 25,4.

Не вызывает сомнений, что региональные особенности, помимо объективных и субъективных причин, во многом определяются и организацией медицинской помощи населению, в частности развитием профилактичекого направления здравоохранения. С точки зрения снижения смертности от рака молочной железы, как уже отмечалось, имеет значение широкое распространение маммографических обследований, которое, по мнению специалистов, позволяет выявить заболевания на самых ранних стадиях развития и в большинстве случаев предотвратить смертность от указанной причины. Поэтому для анализа мы решили привлечь некоторые данные медицинской статистики, хотя и нельзя не учитывать тот факт, что качество этих данных не всегда адекватно отражает реальное положение вещей. Но другой информацией мы не располагаем, так как, к сожалению, в России отсутствует практика проведения общенациональных эпидемиологических обследований по изучению причин и факторов смертности от отдельных причин смерти.

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, 2003-2004 гг. только в Центральном и Северо-Западном федеральных округах коэффициенты смертности были выше общероссийского показателя соответственно на 17 и 11%. Напротив, в Дальневосточном федеральном округе смертность была ниже среднероссийской на 20%. Взаимосвязь между показателями болезненности и смертности в административных округах прямо пропорциональная: чем выше заболеваемость, тем выше и смертность.

Между тем в развитых странах в результате демографической модернизации, которая коснулась и тенденций смертности от рака молочной железы, в последнее время рост заболеваемости данной патологией не приводит к соответствующему росту смертности от этой причины. Своевременное выявление заболеваний на ранних стадиях его развития и проведение адекватного своевременного лечения способствуют в конце концов увеличению среднего возраста смерти от этой причины и увеличению общей продолжительности жизни. К сожалению, Россия и здесь находится в начале пути. Доля впервые зарегистри­рованных заболеваний раком молочной железы в III и IV стадиях до сих пор остается крайне высокой и в 2004 г. колебалась от 38,8% в Южном и Приволжском федеральных округах до 44,1% в Дальневосточном федеральном округе. В то же время число маммографии в расчете на численность женщин старше 35 лет пока еще остается недостаточным. Несмотря на то, что в целом по РФ частота маммографии в 2004 г. по сравнению с 2003 г. выросла на 9,1%, смертность от этой причины продолжает расти.

Таблица 1. Болезненность, смертность от рака молочной железы и частота маммографии у женщин в России в целом и в федеральных округах

Конечно, имеющиеся данные по Российской Федерации и ее регионам не позволяют пока в полной мере проследить степень эффективности проведения маммографических обследований. Однако анализ показал, что в трети регионов России в течение 2003 и 2004 гг. отмечался рост частоты маммографии при одновременном снижении смертности (см. таблицу 2). Более всего это было характерно для значительного числа регионов Центрального и Сибирского федеральных округов. Вместе с тем в другой трети территорий отмечался одновременный рост как частоты маммографии, так и смертности. Наибольшее число таких регионов расположено в Приволжском федеральном округе. Кроме того, в около четверти территорий наблюдалось одновременно в той или иной степени снижение частоты маммографии и рост смертности. Наибольшее число таких регионов расположено в Сибирском федеральном округе, хотя они и имеются во всех остальных округах.

Таблица 2 Болезненность, смертность от рака молочной железы и частота маммографии у женщин в регионах РФ

О неблагоприятной ситуации со смертностью от рака молочной железы можно судить и по данным о доле умерших в первый год после выявления заболевания. Так, в целом по России в 2004 г. 11,5% из числа взятых на учет в предыдущем году умерло до одного года с момента установления диагноза впервые. Вариация этой доли по федеральным округам составила 2,4% (от 10,4% в Центральном федеральном округе до 12,8% в Южном и Дальневосточном федеральных округах), В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что смертность от рака молочной железы - это одна из наиболее возможных предотвратимых причин смерти женщин и меры, направленные на ее снижение, должны являться одной из приоритетных задач по снижению смертности женского населения России.

¹ The Lancet. Vol. 359. Issue 9310. 16 March 2002. P. 909-919.
² Kaluzny A.D., Rimer В., Harris R. The National institute and guideline development: lessons from the breast cancer screening controversy J. Natl. Cancer inst. 1994; 901-3
³ См.: Аркадьева Т.В. Пути улучшения ранней выявляемости рака молочной железы (опыт Краснодарского городского онкологического диспансера). // Современная онкология. 1999. Т. 1. № 2.