От смерти к ее причине¹

Вунш Г.²
(Опубликовано в: Смертность населения: тенденции, методы изучения, прогнозы: Сборник статей / Под ред. Денисенко М.Б., Бахметовой Г.Ш. - М.: МАКС Пресс, 2007. с. 11-43)

В конечном счете, мы все умираем, но не в одном и том же возрасте и от разных причин. В данной работе, прежде всего, будут рассмотрены особенности и тенденции, смертности по причинам смерти в Европе, главным образом, на основе данных, опубликованных в последнем Атласе здоровья в Европе (WHO, 2003). Затем основные причины смерти будут увязаны с обусловившими смертельный исход заболеваниями. Этот шаг позволит нам проанализировать возможные факторы риска, как на микро-, так и на макро-уровне. Таим образом, мы перейдем от смерти к ее причине. Однако исключительное во всех значениях этого слова явление - смерть, и складывающийся из множества единичных смертей процесс - смертность, в значительной степени остаются для демографов «не отмеченной на карте территорией». Несмотря на то, что таблицы смертности являются самым старым инструментом демографического анализа, а смертность по возрасту, полу и (в некоторой степени) по медицинским причинам смерти вполне изучена и описана, по крайней мере, в развитых странах, эпидемиологам и демографам по-прежнему известно не очень много об основных факторах риска большинства хронических болезней³, являющихся главными причинами смерти в странах с низким уровнем смертности.

Заметные успехи в изучении факторов рождаемости были достигнуты благодаря ретроспективным обследованиям рождаемости. Однако то же самое нельзя сказать о смертности, здесь не применимы ретроспективные опросы и поэтому источником информации для нас должны стать крупномасштабные (и дорогостоящие) проспективные эпидемиологические обследования, регистры хронических болезней, контрольные изучения случаев заболеваний, а также использование методов связывания записей баз данных переписей и текущего учета. К сожалению, источника, который содержал бы данные на микро- и макро-уровне, или включал как эпидемиологические, так и социально-демографические переменные не существует. Например, метод связывания записей баз данных переписей и текущего учета позволяет установить соответствие медицинских причин смерти и социально-демографических характеристик умершего, зафиксированных при проведении переписи, однако не предоставляет никакой информации ни о поведенческих аспектах, например, о курении или питании, ни о здравоохранении и лечебной практике. В эпидемиологических исследованиях часто случается обратное, когда главным образом изучаются непосредственные факторы заболеваний, а не их социологический фон.

I. Медицинские причины смерти

От инфекционных к хроническим заболеваниям

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении достигла чрезвычайно высокого уровня во многих европейских странах по сравнению с прошлым либо с показателями развивающихся стран в настоящее время, или же принимая во внимание предполагаемую максимальную продолжительность жизни - скажем - 115 лет. Согласно последним на момент написания статьи данным ВОЗ (за 2001 г.) с поправкой на возможный недоучет смертей⁴, ожидаемая продолжительность жизни при рождении у женщин в ряде стран Европы (Франция, Испания, Швейцария) достигла почти 83 лет, т.е. 72% максимальной продолжительности жизни, по сравнению с менее чем 25% два столетия назад. Как известно, значение е₀ у мужчин намного ниже, но, тем не менее, в Швеции и Швейцарии в настоящее время превышает 77 лет. Рядом с максимальными показателями, к сожалению, можно отметить несколько низких значений, в особенности у мужчин: 64,2 года в Молдавии, 62,9 - Белоруссии, 62,2 - Украине, и 58,9 - в Российской Федерации. В целом ожидаемая продолжительность жизни увеличивается (а смертность сокращается) при движении с востока на запад Европы. У женщин ситуация намного лучше, но некоторые страны (такие, как Украина, Российская Федерация) все еще отстают от лидеров по показателю ожидаемой продолжительности жизни на 10 лет. Более или менее похожая картина наблюдается у населения старших возрастов, 65 лет и выше (оба пола). Здесь также градиент направлен с востока на запад, высокие значения показателя отмечаются, например, во Франции и Швейцарии (е₆₅ > 19), низкие - в Белоруссии, Молдавии, Украине и Российской Федерации (е₆₅ < 14).

Если средняя продолжительность жизни только за двести лет увеличилась с 25% до почти 75% ее предполагаемого максимума, эта «демографическая революция» произошла благодаря так называемому эпидемиологическому переходу, разительному сокращению инфекционных и заразных заболеваний под действием на один или более из элементов триады «вирус-носитель вируса - способы передачи» в первой фазе, и снижению смертности от некоторых хронических болезней, по крайней мере, в странах с очень низким уровнем смертности, во второй фазе, что в среднем сдвинуло наступление смерти к более поздним возрастам. Большинство смертей теперь наступает вследствие хронических болезней, особенно сердечно-сосудистых заболеваний и рака, преимущественно у взрослых, и сам процесс заболевания часто развивается в течение нескольких лет до завершения, возможно, в смерти. Следовательно, практически исчезли огромные потери младенческой и детской смертности, что привело к колоссальному увеличению ожидаемой продолжительности жизни при рождении за последние двести лет.

Итак, в следующих разделах будут рассматриваться две основные группы хронических заболеваний: болезни системы кровообращения и рак, вследствие которых происходит около 70-75% всех смертей в развитых странах. Необходимо, однако, подчеркнуть, что международные сопоставления показателей смертности про причинам смерти сопряжены с трудностями, вследствие пересмотра со временем Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ), использования некоторыми странами иных систем классификации (например, СССР), различающихся по странам методов учета и кодирования причин смерти и меняющейся доли неточно указанных причин. Поэтому к следующим данным необходимо относится с некоторой долей осторожности. Кроме того, анализ в большей степени будет сфокусирован на взрослых возрастах, поскольку, с одной стороны, смертность в детских возрастах в настоящее время чрезвычайно низка, а с другой стороны, пожилые люди часто страдают от болезней сходной патологии.

Например, коэффициент младенческой смертности в Швеции и Финляндии сократился до значения менее 4 смертей на тысячу живых детей, родившихся в течение года.

Таблица 1. Стандартизованные коэффициенты смертности (СКМ) ишемической болезни сердца в возрастах 25-64 лет (около 2001 г.)

Источник: World health organization, WHO (2003). - Atlas of health in Europe, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 112 p.; http://wwvv.who.int/research/en/

Болезни системы кровообращения

Значительная доля смертей от болезней системы кровообращения⁵ наступает вследствие ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний (инсульта). В таблице 1 представлены стандартизованные⁶ коэффициенты смертности от ишемической болезни сердца во взрослых возрастах, от 25 до 64 лет, оба пола, для Европейского региона ВОЗ.

Можно отметить очень широкий разброс коэффициентов смертности среди европейских стран, с четко выраженным направлением изменений с востока на запад⁷. Смертность от этой причины в Российской Федерации, Белоруссии или Украине в десять раз выше, чем, например, во Франции, где зафиксировано самое низкое значение показателя. Вектор «восток-запад» также прослеживается для смертей от цереброваскулярных заболеваний, как показано в таблице 2. И снова, стандартизованный коэффициент смертности населения Российской Федерации, Белоруссии, Украины, а также Молдавии в десять раз выше, чем, например, населения Франции или Швейцарии.

Таблица 2 Стандартизованные коэффициенты смертности от цереброваскулярных заболеваний в возрастах 25-64 лет (около 2001 г.)

Источник: World health organization, WHO (2003). - Atlas of health in Europe, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 112 p.; http://www.who.int/research/en/

Географию смертности от болезней системы кровообращения характеризуют четко выраженные различия между востоком и западом, которые можно заметить и в распределении значений показателя ожидаемой продолжительности жизни. Это не должно вызывать удивления, поскольку в странах с низким уровнем смертности вклад смертности от сердечнососудистых заболеваний в общий уровень смертности составляет почти 50%. Претерпела ли эта модель изменения со временем? Для практических целей ВОЗ разделила страны на три подгруппы⁸: группа стран СНГ (12 стран) или Содружество независимых государств (CIS); группа, состоящая из стран Центральной и Юго-Восточной Европы, включая три прибалтийских государства (15 стран, CSEC); и группа ЕС (EU), объединяющая, на момент написания данной работы⁹¹⁰, 15 стран-членов Европейского Союза. Средневзвешенные величины были рассчитаны для каждого показателя по каждой группе стран (WHO, 2003), представляя тенденции изменения стандартизованных коэффициентов смертности от ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний в возрастах 25-64 лет по каждой выделенной группе стран за период с 1980 г. до настоящего времени (рисунки 1 и 2).

Рисунок 1. Изменения стандартизованных коэффициентов смертности от ишемической болезни сердца в возрастах 25-64 лет, 1980- 2001 гг.

Рисунок 2. Изменения стандартизованных коэффициентов смертности от цереброваскулярных заболеваний в возрастах 25-64 лет, 1980- 2001 гг.

В дополнение к тому, что говорилось выше о различиях в показателях между востоком и западом Европы, можно отметить непрерывное сокращение в течение всего периода стандартизованных коэффициентов смертности от ишемической болезни сердца и от цереброваскулярных заболеваний в государствах ЕС. В группе стран Центральной и Юго-Восточной Европы до начала 1990-х гг. наблюдалось увеличение коэффициента смертности от ишемической болезни сердца, однако с того времени ситуация улучшилась. В этой группе также недавно зафиксировано небольшое снижение смертности от цереброваскулярных заболеваний. Значительно хуже положение в группе стран СНГ, где в среднем за 20-летний период произошло увеличение показателей смертности от обеих причин, пик которого пришелся на середину 1990-х гг., и возобновление тенденции роста в последние годы. Эта неблагополучная ситуация с заболеваниями системы кровообращения в государствах бывшего СССР (включая такие страны, как Украина) по сравнению с Западной Европой просматривается как у мужчин, так и у женщин¹¹.

Таблица 3 Стандартизованные коэффициенты смертности (СКМ) всех злокачественных новообразований в возрастах 25-64 лет (около 2001 г.)

Источник: World health organization, WHO (2003). - Atlas of health in Europe, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 112 p.; http://www.who.int/research/en/

Рак

Рак - вторая из двух основных групп хронических заболеваний, вследствие которых наступает около 20% всех смертей в странах с низким уровнем смертности. Стандартизованный коэффициент смертности от всех злокачественных новообразований во взрослых возрастах представлен в таблице 3.

Характер изменения значений показателя по группам стран несколько иной, чем в случае смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Если исключить из анализа азиатскую часть европейского региона ВОЗ, можно отметить, что направление изменений также определяется вектором «восток-запад», но различия выражены иначе. Высокой смертностью от рака особенно выделяется Венгрия. Некоторые страны Западной Европы, такие, как Дания, Франция или Бельгия, тем не менее, не входят в число государств с самым низким уровнем смертности от этой причины смерти. Это более заметно в возрастной группе старше 65 лет, где Центральная Европа выделяется как регион с высоким уровнем смертности, но также характеризуется Бельгия, Нидерланды, Дания Соединенное Королевство и Ирландия.

Особый интерес вызывают тенденции смертности во взрослых возрастах от рака легкого, дифференцированной по полу. Хотя значение показателя у мужчин в государствах СНГ, а также центральной и юго-восточной Европы все еще намного выше, чем в группе стран ЕС, с начала 1990-х гг. в динамике коэффициента¹² наблюдается значительный спад. У женщин, за исключением стран СНГ, не был достигнут подобный успех. Как страны ЕС, так и государства Центральной и Юго-Восточной Европы испытывают заметный рост смертности от рака легкого у женщин. Нельзя отрицать влияния различий в распространении курения между полами и группами стран. В частности, большое число избыточных смертей в таких странах как Чехия, Хорватия, Польша и, в особенности Венгрия, по всей вероятности связано с высокой долей заядлых курильщиков в населении. В Венгрии стандартизованный коэффициент смертности составляет 67 на 100000 человек (оба пола), по сравнению лишь с 16,8, например, в Финляндии, и предполагается, что в дальнейшем его значение будет увеличиваться и у мужчин, и у женщин¹³. В возрастах старше 65 лет самый высокий стандартизованный коэффициент смертности для обоих полов зафиксирован в странах ЕС, но в последние годы их догоняют государства центральной и юго-восточной Европы. В странах СНГ уровень смертности от рака легкого в этих возрастах значительно ниже.

Тенденции смертности от цервикального рака и рака молочной железы у женщин, с другой стороны, более благоприятны; более эффективное и раннее выявление этих заболеваний является наиболее вероятным объяснением этого: известно, что, как правило, рак легче поддается лечению на ранних стадиях заболевания. Тем не менее, региональные различия существуют и здесь, в Центральной и Восточной Европе уровень смертности от цервикального рака заметно выше, чем в большинстве стран Западной Европы¹⁴. В 1988-1998 гг. во всех странах Западной Европы отмечалось снижение смертности от рака молочной железы в возрастах младше 70 лет, что, вероятно, отражало рост выживаемости вследствие использования скрининговой маммографии и прогресса в методах терапии¹⁵. Тем не менее, основные достижения в предотвращении и лечении рака молочной железы у женщин все еще впереди. Например, в Бельгии стандартизованный коэффициент смертности от данного заболевания увеличился с 25-27 на 100000 женщин в середине пятидесятых годов до 35-36 на 100000 женщин в середине восьмидесятых годов, однако впоследствии значения показателя стабилизировались¹⁶. В Бельгии (а также в Ирландии и Исландии) в действительности отмечается самый высокий в Европе уровень смертности от этой причины смерти во взрослых возрастах, но разброс значений показателя по странам региона не слишком велик, от 21,4 на 100000 женщин в Греции, до немного более чем 38 на 100000 женщин в трех только что названных странах.

Другие болезни

В Атласе здоровья ВОЗ также представлены тенденции смертности от других болезней. В частности, огромный рост смертности от внешних причин, травм и отравлений, наблюдается с середины 1980-х гг. в странах СНГ, тогда как в двух других группах стран смертность от этих причин сокращается. Стандартизованный коэффициент смертности от внешних причин, травм и отравлений, в возрастах 0-65 лет в Российской Федерации в настоящее время составляет 370 на 100000 у мужчин (82 - у женщин) по сравнению лишь с 29 - в Нидерландах (12 - у женщин), в 13 раз больше! С другой стороны, смертность в результате дорожно-транспортных происшествий в течение прошедшего десятилетия сократилась во всех трех группах стран. Подобные изменения характеризовали тенденции смертности от самоубийств, за исключением государств СНГ, где в настоящее время ее уровень значительно выше.

Число смертей от болезней органов дыхания снижается в странах СНГ, Центральной и Юго-Восточной Европы, но государствах ЕС в последнее время, по-видимому, сложилась тенденция медленного роста показателя. Наконец, смертность болезней системы пищеварения достигла очень низкого уровня группе стран ЕС и все еще продолжает снижаться. Напротив, намного выше смертность от этих болезней в Центральной Восточной Европе, а также государствах СНГ, где в течение прошедших десяти лет наблюдался ее стремительный рост.

II. Заболеваемость

Большинство заболеваний не регистрируется регулярно даже в развитых странах, за исключением некоторых инфекционных болезней, таких как туберкулез. Поэтому следующие разделы будут носить несколько схематичный характер, в частности, в большинстве случаев будет невозможно показать изменения показателей заболеваемости по регионам и периодам времени, как было в случае с данными о смертности. И вновь, сначала мы рассмотрим болезни системы кровообращения, а затем рак.

Болезни системы кровообращения Ишемическая болезнь сердца

Сведения о сердечно-сосудистых заболеваниях поступают либо из специальных медицинских регистров, либо в результате проведения больших дополнительных исследований, таких, как Фрамингамское исследование сердца (Framingham Heart Study) в США. В Европе важным источником данных о сердечнососудистых заболеваниях является программа МОНИКА, организованная при содействии ВОЗ. Реализация программы началась в первой половине 1980-х гг. во многих центрах мира с целью наблюдения за тенденциями сердечнососудистых заболеваний и определения их соотношения с изменениями факторов риска населения за десятилетний период. Регистрация случаев ишемической болезни сердца (ИБС) является обязательной, а инсульта - избирательной. Учитывается население в возрастах 35-64 лет. Подготовка программы была вызвана необходимостью объяснить тенденции смертности от сердечнососудистых заболеваний, которые наблюдались с 1970-х гг. В целом в рамках программы МОНИКА существует 32 взаимодействующих центра в 21 стране мира. К сожалению, обычно эти регистры охватывают не всю страну. Тем не менее, они дают хорошую картину того, что происходит в области ИБС и инсульта.

Основные результаты, описывающие уровень и тенденции заболеваемости ИБС в Европе, следующие¹⁷. Самые высокие значения коэффициентов заболеваемости ИБС в среднем за десятилетний период с середины 1980-х гг. до середины 1990-х гг. отмечались у мужчин, проживающих в Северной Карелии (Финляндия), Глазго (Соединенное Королевство), Куопио (Финляндия) и Белфасте (Соединенное Королевство), и у женщин в Глазго (Соединенное Королевство), Белфасте (Соединенное Королевство) и Варшаве (Польша). Самые низкие коэффициенты заболеваемости, связанной с нарушениями коронарного кровообращения, у мужчин в среднем за десять лет были зафиксированы в Каталонии (Испания), Фрибурге (Швейцария) и Тулузе (Франция). Уровень заболеваемости в Северной Карелии превышал минимальные показатели в этих регионах в десять раз. У женщин минимальные значения коэффициентов заболеваемости ИБС в среднем за десять лет были зарегистрированы в Каталонии (Испания), Тулузе (Франция) и Брианзе (Италия). Показатель заболеваемости у женщин в Глазго был в восемь раз выше, чем, например, в Каталонии. Коэффициенты заболеваемости ИБС у женщин в среднем составляли около 24% значений аналогичных показателей у мужчин. Различия между востоком и западом, наблюдаемые в уровне смертности от ИБС, дополняются различиями между севером и югом, с более благоприятной ситуацией у населения средиземноморских стран.

Самый высокий уровень летальности¹⁸ (самая низкая выживаемость) у обоих полов наблюдается в Тарнобжеге (Польша), тогда как в Тичино отмечается самый низкий показатель летальности у мужчин. В отличие от показателей заболеваемости, связанной с нарушениями коронарного кровообращения, различия в уровне летальности между полами незначительны.

Самое значительное сокращение коэффициентов заболеваемости ИБС у мужчин отмечалось в трех регионах Северной Европы, в Северной Карелии в Финляндии, являющейся лидером (где был самый высокий уровень заболеваемости в начале исследования), Куопио (также в Финляндии) и Северной Швеции. Как можно было ожидать, исходя из того, что мы наблюдали в области смертности, мужское население Европы, испытывающее заметный рост уровня заболеваемости, проживает, преимущественно, в Центральной и Восточной Европе, за исключением Каталонии (Испания). Значительное увеличение показателей заболеваемости у женщин также отмечается в центральной и восточной частях Европы, но общая картина убыли и роста значений показателя проявляется менее отчетливо. Что касается уровня летальности, то ниже чем среднее улучшение ситуации характерно для всех стран, принадлежавших ранее «Восточному блоку», к которым следует добавить только три финских региона, а также Лилль (Франция), Аугсбург (Германия), и Глоструп (Дания).

Можно рассмотреть как динамику показателей заболеваемости ИБС, так и изменение уровня летальности мужского населения различных европейских стран за период с середины 1980-х гг. до середины 1990-х гг. Несмотря на то, что итоговая картина достаточно неопределенная, можно отметить, что население большинства европейских государств испытывает сокращение и заболеваемости, и летальности. С другой стороны, в некоторых странах (Литве, Польше, России) в последние годы, к сожалению, наблюдается более высокий, чем прежде уровень заболеваемости и летальности. В странах, где отмечалось снижение коэффициентов смертности, изменения выживаемости (летальности) определили, в среднем, одну треть, а изменение числа случаев заболеваний, связанных с нарушениями коронарного кровообращения (коэффициентов заболеваемости ИБС), - две трети общего изменения коэффициентов выживаемости.

Изменения коэффициентов заболеваемости ИБС, по-видимому, в большей степени, влияют на тенденцию в случае снижения смертности, нежели ее роста. Эти результаты указывают важность как предотвращения заболевания ИБС, так и улучшения лечения острых нарушений коронарного кровообращения.

Инсульт

В рамках программы ВОЗ МОНИКА, случаи инсульта регистрировались в восемнадцати регионах одиннадцати стран. Самые высокие коэффициенты заболеваемости инсультом были зафиксированы в Новосибирске, в России, и в Финляндии, более чем в три раза превышающие значение показателя, зарегистрированного во Фриули (Италия)¹⁹. Что касается динамики заболеваемости, в рамках программы МОНИКА были собраны стандартизованные данные по 14 регионам в 9 странах. Фиксировались все случаи острого инсульта у мужчин и женщин в возрасте от 35 до 64 лет. Регистрация проводилась с 1982 г. по 1995 г., что определило протяженность интервалов наблюдения от 7 до 13 лет. Снижение смертности у мужчин отмечалось в 8 из 14 регионов, у женщин - в 10 из 14. Рост уровня смертности, как можно было ожидать, вновь наблюдался в восточной части Европы. У населения с тенденцией к сокращению смертности приблизительно две трети изменения можно объяснить снижением летальности. У населения с тенденцией к повышению смертности, рост объясняется увеличением летальности. Следовательно, в большинстве случаев изменение смертности от инсульта, ее снижение или увеличение, было связано, преимущественно, с изменением летальности, а не с изменением заболеваемости. Происходило ли это в результате изменений в лечении инсульта или тяжести заболевания, невозможно установить на основе этих данных²⁰. Инсульт, однако, имеет две различные формы: внутримозговое кровоизлияние и инфаркт головного мозга. Исследование в Швеции²¹ показало, что за период 1975-1990-х гг. заболеваемость геморрагическим инсультом сократилась приблизительно на две трети, тогда как заболеваемость ишемическим инсультом удвоилась. За общей динамикой заболеваемости инсультом скрыты очень разные тенденции заболеваемости его формами.

Наконец, программа MONICA показала, что в период с середины 1980-х гг. до середины 1990-х гг. изменения показателей заболеваемости ИБС и инсультом часто, но не всегда, следовали в одном направлении. У мужчин снижение заболеваемости коэффициентов ИБС отмечалось в 9 регионах, в 6 из них также произошло снижение заболеваемости инсультом. У женщин тенденция сокращения показателей заболеваемости инсультом была выявлена в 9 регионах, в 8 из них также наблюдалось снижение заболеваемости ИБС.

Рак

Сведения о заболеваемости раком обычно поступают из национальных регистров раковых болезней. Например, в Финляндии с 1952 г. больницы, практикующие врачи, патологические и гематологические лаборатории должны предоставлять сведения обо всех известных им случаях рака в Финский регистр раковых болезней (FCR). Кроме того, служба статистики Финляндии передает в регистр свидетельства о смерти, в которых в качестве причины смерти указан рак. Согласно последним данным, в 94,6% случаев диагноз рака подтверждается данными гистологического анализа, и лишь в 0,9% случаев полученная информация основана только на свидетельстве о смерти (FCR, 2002).

География заболеваемости раком

Коэффициенты заболеваемости раком (для всех возрастов) доступны за 1995 г. по 38 странам четырех, определенных ООН, регионов Европы²²; в их основе - оценки заболеваемости из национальных регистров раковых болезней²³. Самое высокое значение коэффициента заболеваемости у мужчин, после устранения влияния различий в возрастной структуре населения, было выявлено в странах Западной Европы (420,9 на 100000), только в Австрии значение показателя было ниже 400 на 100000. Второй по величине показатель заболеваемости раком зафиксирован у мужского населения Восточной Европы (414,2 на 100000), однако здесь следует отметить большой разброс значений показателя, и очень высокие коэффициенты заболеваемости в Венгрии (566,6 на 100000) и Чешской Республике (480,5 на 100000), обусловленные сочетанием более низкого уровня выживаемости больных раком, и более высокой заболеваемости раком легкого, выделяющегося высокой летальностью среди других форм онкологической патологии. Самый низкий коэффициент заболеваемости раком мужчин наблюдался в странах Северной Европы, минимальное значение показателя было зафиксировано в Швеции (356,6 на 100000), и Соединенном Королевстве (377,8 на 100000). У женщин, напротив, самый высокий показатель был обнаружен на севере Европы, особенно высокие значения были отмечены в Дании (396,2 на 100000) и других скандинавских странах, исключая Финляндию. Коэффициент заболеваемости раком у женщин восточноевропейских стран был ниже, чем в трех других частях Европы, хотя, как и у мужчин, очень высокий показатель заболеваемости был зарегистрирован в Венгрии (357,2 на 100000) и Чешской Республике (333,6 на 100000). Рак легкого, рак толстой и прямой кишки и рак молочной железы у женщин составляют около 40% новых случаев заболеваний в Европе. Наиболее распространенными локализациями рака у мужчин являлись рак легкого (22% всех случаев заболеваний раком), рак толстой и прямой кишки (12%), рак простаты (11%), у женщин - рак молочной железы (26%), рак толстой и прямой кишки (14%) и рак желудка (7%).

Рак легкого (таблица 4) был самой распространенной формой онкологических заболеваний в Европе в конце 1990-х гг. (IARC website). Очень высокое значение коэффициентов заболеваемости отмечалось в большинстве стран Центральной и Восточной Европы (особенно в Венгрии), что отражало привычку многих жителей этих стран к курению, как в прошлом, так и в настоящем. Неблагополучной была ситуация с заболеваемостью и в других странах, таких, как Бельгия и три государства Балтии. С другой стороны, в некоторых скандинавских странах, например, в Швеции или Норвегии, а также в Португалии, зафиксирован низкий коэффициент заболеваемости раком легкого. Значение коэффициента заболеваемости данной формой онкологической патологии у женщин все еще ниже, чем у мужчин; однако, как и в случае с показателями заболеваемости у мужчин, неблагоприятным сложением с заболеваемостью женского населения выделяется Венгрия.

Что касается заболеваемости раком кишечника, хотя Чешская Республика и Венгрия, выделяются по уровню заболеваемости, четкой картины различий значений показателя по странам здесь нет, в отличие от заболеваемости раком легкого. Вся четыре региона Европы имеют примерно одинаковый стандартизованный коэффициент заболеваемости раком кишечника как у мужчин, так у женщин.

Следующие два заболевания имеют специфику проявления в зависимости от пола: рак молочной железы у женщин и рак простаты у мужчин²⁴. Сначала рассмотрим стандартизованные коэффициенты заболеваемости раком молочной железы у женщине можно отметить, что уровень заболеваемости женского населения н! севере и западе Европы значительно выше, чем в ее восточной и) южной частях. Особенно подверженными этому заболевании представляются жительницы Нидерландов; то же верно и 1 отношении женского населения Швеции и Дании. Напротив, в восточном регионе Европы в целом отмечается довольно низкий уровень заболеваемости раком молочной железы.

Последнее заболевание, о котором пойдет речь в данном разделе, - это рак простаты. Это болезнь возникает главным образом в старших возрастах, и ее факторы риска еще недостаточно изучены. Существуют значительные различия в уровне заболеваемости по регионам Европы, относительно низкий уровень заболеваемости раком простаты отмечается в восточной и южной частях Европы, на севере и западе Европы показатели заболеваемости значительно выше.

При сопоставлении показателей, о которых говорилось выше необходимо иметь в виду, что коэффициенты заболеваемости отражают возникновение новых выявленных случаев заболевания, в переделах или вне больницы. Следовательно, более высокий уровень заболеваемости в одной стране по сравнению с другой, возможна объясняется более эффективным выявлением болезней, особенна заболеваний с низкой летальностью²⁵. Например, если в одной стране большинство мужчин в старших возрастах каждый год проходит скрининговое обследование с целью выявления рака простаты, здесь будет зафиксирован более высокий годовой уровень заболеваемости нежели в другой стране, где не проводится регулярная скрининговая диагностика, а сведения о заболевании получают, главным образом, свидетельств о смерти. Несомненно, широкое использование в витых странах диагностических тестов, подобных определению уровня простат-специфического антигена (ПСА), связано с увеличением числа мужчин с диагнозом рака простаты²⁶. Аналогично, рост заболеваемости раком молочной железы связан с программами скрининга, введенными в некоторых европейских странах в конце 1980-х гг.²⁷. Поскольку качество ведения регистров раковых болезней, вероятно, различно (как, впрочем, и регистров сердечнососудистых заболеваний) межстрановые сопоставления отчасти могут быть недостоверными.

Таблица 4. Стандартизованные коэффициенты заболеваемости по странам

Источник: IARC, www.iarc.fr

Тенденции заболеваемости раком

Хотя в рамках программы EUROCARE в Европе в период 1978-1989 гг. проводился анализ выживаемости онкологических больных²⁸, недавно опубликованные исследования или web-сайты, представляющие долговременные тенденции заболеваемости раком и выживаемости больных злокачественными новообразованиями различной локализации, в Европе, по-видимому, отсутствуют. Поэтому в этом разделе тенденции заболеваемости рассматриваются на примере данных Финского регистра раковых болезней, известного высоким качеством ведения записей. Тенденции онкологической заболеваемости в Финляндии по трем основным локализациям, доминирующим в структуре причин смерти от рака на рубеже XX-XXI века, представлены за период 1953-2003 гг. для каждого пола. Для всего периода использовались коды МКБ десятого пересмотра. Основными локализациями рака у мужчин являются рак легкого и трахеи, рак простаты и рак желудка, составляющие, соответственно 26%, 15% и 6% всех причин смерти от злокачественных новообразований. У женщин ведущую роль в структуре причин смерти от рака играют рак молочной железы (18%), рак легкого и трахеи (9%), и поджелудочной железы(7%). Заболевания, которые доминируют в структуре причин смерти от рака, необходимо отличать от наиболее распространенных форм заболеваемости раком: у мужчин к числу последних относятся рак простаты, рак легкого и трахеи, рак кишечника, у женщин - рак молочной железы, рак кишечника, рак матки. Различия между ними обусловлены разным уровнем летальности онкологических заболеваний.

На рисунке 3 представлены тенденции изменения стандартизованных коэффициентов заболеваемости раком по основным локализациям у мужчин: рак простаты, рак легкого и трахеи и рак желудка²⁹. В течение всего периода отмечалось непрерывное и значительное снижение заболеваемости раком желудка. Коэффициент заболеваемости раком легкого и трахеи увеличивался до 1968-1972 гг., но с того времени сократился в два раза. Наконец, за пятидесятилетний период произошло значительное увеличение коэффициента заболеваемости раком простаты, возможно, вследствие лучшего выявления заболеваний, о чем говорилось выше.

Рисунок 3. Стандартизованные коэффициенты заболеваемости раком (на 100000 человек) за период 1953-1999 гг. по основным локализациям, мужчины

У женщин (рисунок 4) с начала периода, к сожалению, отмечается тенденция роста заболеваемости раком легкого и трахеи, подобно динамике показателей смертности от этой причины смерти. Также зафиксировано постоянное увеличение числа случаев заболеваний раком молочной железы, с трехкратным ростом заболеваемости за период начало 1950-х - конец 1990-х годов; возможно, здесь также сыграло значительную роль более эффективное выявление случаев заболеваний. Более благоприятные тенденции характеризуют ситуацию с заболеваемостью раком поджелудочной железы. Хотя в первые десятилетия периода заболеваемость этой формой онкологической патологии увеличивалась, в последние годы происходит ее сокращение. К этим данным также следует относиться с некоторой осторожностью, даже если известно, что Финский регистр раковых болезней обеспечивает высокое качество данных, так как регистрация случаев заболеваний, вероятно, улучшилось с момента создания регистра. Однако повышение качества регистрации определило бы увеличение коэффициента заболеваемости, оно не может послужить причиной сокращения его значений, наблюдаемого в динамике некоторых онкологических заболеваний.

Выживаемость больных раком

Финский регистр раковых болезней также предоставляет оценки выживаемости больных раком на основе использования метода связывания базы данных Финского регистра населения и текущего учета смертности, осуществляемого органами статистики Финляндии. В таблице 5 представлены показатели прогнозируемой 5-летней относительной выживаемости онкологических больных по пяти основным локализациям рака, о которых говорилось выше, заболевания были диагностированы в 1999-2001 гг. Как и предполагалось, основные различия в значении коэффициента выживаемости соответствуют локализации рака; высокий коэффициент 5-летней выживаемости отмечается у больных раком молочной железы и раком простаты, очень низкое значение показателя - у больных раком легкого и, в особенности, раком поджелудочной железы. Для более точной характеристики выживаемости следует принять во внимание возраст и, особенно, стадию заболевания при установлении диагноза.

Таблица 5. Коэффициенты прогнозируемой пятилетней выживаемости больных злокачественными новообразованиями, диагностированных в 1999-2001 гг.

Источник: Finnish Cancer Registry, 2002 г.

III. Каковы причины смерти?

Под причинной обусловленностью в данной работе, вслед за Л. Кархаузен³⁰, понимается такое отношение, «при котором истинность предшествующего высказывания дает, по меньшей мере, некоторое обоснование истинности последующего», при отслеживании неких элементов, искажающих картину. Например, курение вызывает рак легкого, хотя не является ни необходимой, ни достаточной причиной заболевания. В этом параграфе будут рассмотрены две основные группы причин или факторов, индивидуальное поведение и система здравоохранения, к которым следует добавить взаимодействие между ними. Другие факторы, такие, как генотип, возраст, пол, этническая принадлежность, заболевания ближайших родственников, также играют роль, но не подлежат (все еще?) вмешательству на микро- или макроуровнях. Здесь не будут затронуты факторы окружающей среды, такие, как землетрясения, наводнения, хотя они могут привести к тяжелым (но временным) потерям в кризисных ситуациях, и им можно в какой-то степени противостоять, предпринимая меры по усовершенствованию управления в опасных ситуациях и системы предупреждения бедствий³¹.

Индивидуальное поведение

Хотя многое в этиологии хронических заболеваний остается неизученным, по крайней мере, известно, что курение, избыточное потребление алкоголя, жирная пища, отсутствие физических упражнений, стресс, могут играть важную роль в развитии многих хронических болезней. Самые убедительные доказательства свидетельствуют о вреде курения, но при этом можно умереть от рака легких, не закурив ни разу в жизни. Питание, богатое жирами животного происхождения и бедное фруктами и овощами, несомненно, вредно для здоровья; это могло бы объяснить то, что на севере Западной Европы уровень заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний выше, чем на юге³². Что касается потребления алкоголя, по-видимому, умеренное употребление спиртных напитков оказывает благотворное воздействие с точки зрения предупреждения развития ишемической болезни и, возможно, болезни Альцгеймера, тогда как злоупотребление алкоголем или пьянство - важная причина развития сердечнососудистых заболеваний³³. Также документально подтверждена роль алкоголя в дорожно-транспортных происшествиях и в развитии цирроза печени³⁴, хорошо известно его воздействие на агрессивное поведение: в 1990-е гг. в России около 80% осужденных за убийство сообщили, что находились в состоянии опьянения. Стресс, вероятно, также играет значительную роль, но его влияние сложно оценить и соотнести с заболеваемостью и смертностью. Предполагается³⁵, что значительная доля различий в состоянии здоровья населения и смертности между восточной и западной частями Европы может объясняться различиями в самосохранительном поведении, уровне стресса и осознания контроля над собственной жизнью.

Далее следуют биологические факторы риска, такие как гипертония, масса тела, или тип и уровень холестерина, которые отчасти определяются причинами поведенческого характера, указанными выше, и в значительной степени связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями³⁶. Например, существуют различия в распространенности гипертонии среди европейских стран при более высоких показателях кровяного давления у населения Центральной и Восточной Европы, и между Европой и Северной Америкой; у населения США и Канады отмечается более низкий средний уровень кровяного давления и выше число излечившихся. Кроме того, в США и Канаде значительно ниже смертность от инсульта, по сравнению с другими странами, в которых проводилось исследование. Поскольку гипертония является основным фактором риска развития инсульта и, в меньшей степени, всех сердечно-сосудистых заболеваний, ее лечение должно быть связано с тенденциями заболеваемости и смертности от болезней сердечно-сосудистой системы. Исследования, проводившиеся в рамках программы МОНИКА, действительно показали, что изменения традиционных факторов риска (курения, кровяного давления, уровня холестерина, массы тела) связаны с динамикой коэффициента заболеваемости ИБС, но в меньшей степени, чем с динамикой заболеваемости инсультом. Однако и с учетом этих факторов³⁷, остается достаточно значительное невыясненное отклонение, которое указывает на наличие других факторов на микро- и макроуровне. Что касается заболеваний инсультом, в результате недавно проведенного исследования был сделан вывод о том, что традиционные факторы риска в большинстве случаев едва ли могут объяснить его повторное развитие³⁸. Наконец, рак - этиология злокачественных новообразований все еще недостаточно известна, если исключить, например, курение в случае рака легкого и рака мочевого пузыря, пребывание на солнце - в случае рака кожи, злоупотребление алкоголем - в случае рака пищевода, и риск, связанный с характером занятости - в случае некоторых форм онкологической патологии.

Демографы уже давно указывают на существование социальных различий в смертности и заболеваемости. Как подчеркивает М. Мармот, «прогресс в области смертности охватил все общество, но социально-классовые различия сохранились», то же самое верно и по отношению к заболеваемости³⁹. Часть различий объясняется избирательным воздействием на здоровье, определяющее в некоторой степени социальное положение. Другая часть появляется в результате разного, социально обусловленного самосохранительного поведения по отношению к таким факторам риска, как курение, питание или потребление алкоголя. Например, было показано, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше у лиц с более низким профессиональным статусом или более низким уровнем образования, и что эта разница связана с различиями во влиянии факторов риска, таких,  как курение сигарет и злоупотребление алкоголем⁴⁰. Кроме того, социальные классы значительно различаются по уровню обращаемости за медицинской помощью, как с точки зрения возможности оплаты медицинских услуг, так по тому, насколько часто принимаются решения о консультации с врачом. Жилищные условия и риски, связанные с характером занятости, у социальных групп также различны⁴¹ по проблемам исследования социальных факторов смертности).

Система здравоохранения

С одной стороны, здравоохранение должно соответствовать современным критериям качества, количества и географического охвата, с другой стороны, быть доступным всему населению. Например, точность диагностики чрезвычайно возросла с развитием мало- и минимально инвазивных технологий (сканеров, ультразвуковых исследований и т.д.). Следовательно, наличие современного оборудования во многих случаях является предпосылкой диагноза на ранних стадиях заболевания. Последнее также зависит от доступности этих инструментов, как с точки зрения стоимости, так и времени. Так, в Соединенном Королевстве стоимость сканирования оплачивается за счет средств государственного медицинского страхования, однако очередь на проведение диагностической процедуры настолько велика, что иногда предпочтительнее оплатить сканирование из личных средств, чтобы ускорить его прохождение. Некоторые различия в смертности и заболеваемости среди европейских стран по всей вероятности являются следствием различного качества и доступности медицинских услуг, с точки зрения наличия квалифицированного персонала и оборудования. Например, К. М. Беккер и Д. Блум⁴² полагают, что в определенной части рост смертности в старших возрастах можно приписать недостаткам системы здравоохранения. Кроме того, В. Майер и др.⁴³ показали, что при заболеваниях коронарных артерий, проведение современных процедур, таких, как коронарограмма и коронарная ангиопластика, на западе Европы происходило намного чаще, чем на востоке, хотя такие страны, как Чешская Республика или Польша в последнее время догоняют государства Западной Европы, по крайней мере, на национальном уровне. Напротив, никакие различия в методах профилактики не могут объяснить разрыв в показателях между востоком и западом, хотя некоторые из них чаще практикуются на востоке, другие - на западе; например, к измерению кровяного давления и рекомендациям по борьбе с курением чаще прибегают на востоке, тогда как на западе чаще проводят измерение уровня холестерина в крови⁴⁴.

Микро- и макровзаимодействие

Очевидно, что соответствие спроса и предложения - вопрос стоимости и материальных ресурсов, и проблема становится все более и более острой в связи со старением населения. Однако не все сводится исключительно к вопросам экономики: люди все еще курят, несмотря на введение высоких налогов на табачные изделия, и проведение кампаний, направленных на борьбу с курением; профилактические посещения медицинских учреждений в некоторых социальных групп совершаются не часто, даже если они являются бесплатными; жители Бельгии управляют автотранспортом намного более неосторожно, чем британцы или немцы, хотя правила движения почти одинаковы, и т.д. Взаимодействие врача и пациента также имеет большое значение. К примеру, терапевт должен сознавать, что, незамедлительно направляя пациента, перенесшего инсульт, в отделение специализированной инсультной помощи, он может спасти жизнь пациента и обеспечить качество выздоровления⁴⁵. А как показали опросы потребителей, качество медицинского лечения заметно различается даже в странах с низким уровнем смертности.

Заключение

Смерть неизбежна, но ее наступление может произойти в более позднем возрасте. Если для расчета ожидаемой продолжительности жизни взять самые низкие в мире возрастные коэффициенты смертности по причинам смерти для каждого пола⁴⁶, полученный показатель, в сущности, достижимый, значительно превысит современные значения. Более приемлемо сравнение показателей по странам мира, которое может помочь найти «золотой стандарт» низкой смертности по причинам смерти, и возможно, способствовать распространению лучших методов в этой области. Последнее не ограничивается только сферой здравоохранения, но должно включать различные факторы на микро- и макроуровне, в некоторой степени определяющие причины смерти. Конечно, всегда можно вести себя неблагоразумно. Должна ли свобода «выбора» причины смерти оставаться актом индивидуальной воли? Это, однако, спорный (и обсуждаемый!) вопрос, как с этической точки зрения, так и принимая в расчет актуарные риски⁴⁷, поскольку стоимость индивидуального поведения, связанного с риском, через систему страхования распределяется на других членов общества.

Автор выражает благодарность Dr. Michel Jeanjean и Dr. Sylvie Swales за их полезные замечания по предшествующему варианту статьи. Также благодарит Catherine Gourbin за редакцию окончательного текста.

¹ Данная статья является переработанным вариантом доклада, представленного на международной конференции в Будапеште. Центральное статистическое управление Венгрии, 17-18 октября 2003 г. Перевод О. А. Хараевой
² Вунш Гийом, заслуженный профессор Института демографии, Католический Университет Лувен-ла-нев (Бельгия)
³ Хронические заболевания развиваются втечение длительного периода времени и настолько серьезны, что без лечения станут препятствием обычной повседневной деятельности, нормальной для пациентов данного возраста и пола (De Lepeleire J. and Heyrman J. (2003). - Is everyone with a chronic disease also chronically ill?, Archives of Public Health, 61 (3), 161-176.).
⁴ World health organization, WHO (2003). - Atlas of health in Europe, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 112 p.
⁵ Согласно материалам базы данных ВОЗ «Здоровье для всех» (the WHO-HFA database), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет около 40% общей смертности у лиц 35 лет и выше, тогда как смертность от ишемической болезни сердца и цереброваскулярной болезни составляют, соответственно, около 40% и 25% общей смертности от сердечнососудистых заболеваний.
⁶ Стандартное «европейское» население, выделяемое ВОЗ.
⁷ Это различие между востоком и западом в показателях  смертности от сердечно-сосудистых заболеваний также прослеживается в старших возрастах - от 75 до 84 лет (Kesteloot H., Sans S., and Kromhout D. (2002). - Evolution of all-causes and cardiovascular mortality in the age-group 75-84 years in Europe during the period 1970-1996, European Heart Journal, 23(5), 384-398.).
⁸ Чтобы ознакомиться с более подробной информацией по странам см. Mesle and Vallin, 2002.
⁹ С тех пор к ЕС присоединилось несколько стран Центральной и Восточной Европы.
¹⁰ Что может объясняться завершением антиалкогольной кампании и социально-экономическим кризисом.
¹¹ см. MESLE France and VALLIN Jacques (Eds.) (2003). - Mortalite et causes de decks en Ukraine au XX^е siecle, Paris, Editions de FINED, 396 p.
¹² Различия в показателях между востоком и западом наблюдается и в возрастной группе старше 65 лет, в Восточной Европе по сравнению с Западной Европой сохраняется неблагоприятная динамика большинства показателей для обоих полов, что главным образом отражает характер распространения курения (Franceschi Silvia and La Vecchia Carlo (2001). - Cancer epidemiology in the elderly, Critical Reviews in Oncology/Hematology, 39(3), 219-226).
¹³ Brennan P. and Bray I. (2002). - Recent trends and future directions for lung cancer mortality in Europe, British Journal of Cancer, 87 (1), 43-48.
¹⁴ Например, в Румынии стандартизованный коэффициент смертности от Цервикального рака у женщин в возрастах 20-44 лет составляет 10,6 на 100000 женщин, тогда как в Финляндии - 0,5 на 100000 женщин (Levi Fabio, Lucchini F., Negri E., Franceschi S., and la Vecchia С (2000). - Cervical cancer mortality in young women in Europe, European Journal of Cancer, 36(17), 2266-2271.).
¹⁵ Levi Fabio, Lucchini F., Negri E., and La Vecchia С (2001). -The fall in breast cancer mortality in Europe, European Journal of Cancer, 37(11), 1409-1412.
¹⁶ Arbyn Marc (2003). - Tendances dans la mortalité due au cancer du sein en Belgique, EPI- SCOOP, 3(2), p. 2.
¹⁷ World health organization, WHO (1999). - Major cardiovascular study shows substantial regional differences, Press Release WHO/27.
¹⁸ Не смертельные случаи инфаркта миокарда продолжительностью 28 дней в больнице или за ее пределами.
¹⁹ Stegmayr Birgitta, Asplund Kjell, Kuulasmaa Kan, Rajakangas A.M., Thorvaldsen P., and Tuomilehto J. (1997). -Stroke incidence and mortality correlated to stroke factors in the WHO MONICA Project. An ecological study of 18 populations, Stroke 28 (7), 1367-1374.
²⁰ Sarti Cinzia, Stegmayr Birgitta, Tolonen Hanna, Mahonen Markku, Tuomilehto Jaakko, and ASPLUND Kjell (2003). - Are changes in mortality from stroke caused by changes in stroke event rates or case fatality? Results from the WHO MONICA Project, Stroke, 34 (8), online.
²¹ TERENT Andreas (2003). - Trends in stroke incidence and 10-year survival in Soderhamn, Sweden, 1975-2001, Stroke, 34 (6), 1353-1358.
²² Более свежие неопубликованные данные за 1998 г. можно найти на сайте wwvv.iarc.fr только для ЕС.
²³ Bray F., Sankila R., Ferlay J., and Parkin D.M. (2002). -Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995, European Journal of Cancer, 38 (1), 99-166; IARC (www.iarc.fr). - Europe 95. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995, IARC, Lyon.
²⁴ Некоторые (немногие) мужчины на самом деле болеют раком груди, но ни одна женщина не была подвержена заболеванию раком простаты.
²⁵ При высоком уровне летальности, коэффициент заболеваемости близок по значению коэффициенту смертности, если процесс в целом характеризуются устойчивостью, а источником данных могут быть свидетельства о смерти.
²⁶ Linton Kate D. and Hamdy Freddie С (2003). - Early diagnosis and surgical management of prostate cancer, Cancer Treatment Reviews, 29(3), 151-160.
²⁷ Botha J.L., Bray F., Sankila R., and Parkin D.M. (2003). -Breast cancer incidence and mortality trends in 16 European countries, European Journal of Cancer, 39(12), 1718-1729.
²⁸ Sant M., Capocaccia R., Coleman M.P., Berrino F., Gatta G., Micheli A., Verdecchia A., Faivre J., Hakulinen Т., Coebergh J., Martinez-Garcia C, Forman D., Zappone A., and the EUROCARE Working Group (2001). - Cancer survival increases in Europe but international differences remain wide, European Journal of Cancer, 37(13), 1659-1667.
²⁹ Finnish Cancer Registry (2002). - 50 years 1952-2002. Cancer incidence in Finland 1998 and 1999, Cancer Society of Finland, Helsinki, 76 p.
³⁰ Karhausen Lucien (1996). - The logic of causation in epidemiology, Scandinavian Journal of Social Medicine, 24(1), 8-13.
³¹ См специальный выпуск журнала Disasters, 2001, 25 (3)
³² See e.g. Vallin Jacques, Caselli Graziella, and Surault Pierre (2002). -Comportements, styles de vie et facteurs socioculturels de la mortalite, in Graziella Caselli, Jacques Valhn and Guillaume Wunsch, Demographie: analyse et synthese, III. Les determinants de la mortalite, Paris, Editions de l’FINED, 255-306.
³³ Gaziano J.M., Gaziano T.A., Glynn R.J., Sesso H.D., Ajani U.A., Stampfer M.J., Manson J.E., Hennekens C.H., and Buring J.E. (1999). Light-to-moderate alcohol consumption and mortality in the Physicians' Health Study enrollment cohort. Journal of the American College of Cardiology, 35(1), 96-105.
³⁴ Got Claude (2003). - La mort evitable: tabac, alcool et accidents de la route en France, Population & Societes, 393, 4 p.
³⁵ Laaksonen Mikko, McAlister Alfred, Laatikainen Tiina, Drygas W., Morava E., Nussel E., Oganov R., Pardell H., Uhanov M., and Puska P. (2001). - Do health behaviour and psychosocial risk factors explain the European East-West gap in health status?, European Journal of Public Health, 11(1), 65-73.
³⁶ Beaglehole Robert (1995). - Conceptual frameworks for the investigation of mortality from major cardio-vascular diseases, in Alan Lopez, Graziella Caselli and Tapani Valkonen (Eds.), Adult mortality in developed countries, Clarendon Press, Oxford, 37-56.
³⁷ Kuulasmaa К., Tunstall-Pedoe H., Dobson a., Fortmann S., Tolonen H„ Evans A., Ferrario M., and Tuomilehto J. (2000). -Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary-event rates across the MONICA Project populations, The Lancet, 355(9205), 675-687.
³⁸ Hlllen Thomas, Coshall Catherine, Tilling Kate, Rudd Anthony, McGovern Rory, and Wolfe Charles (2003). Cause of stroke recurrence is multifactorial, Stroke, 34,1457-1463.
³⁹ Marmot Michael (1995). - Social differentials in mortality: the Whitehall studies, in: Alan Lopez, Graziella Caselli and Tapani Valkonen, Adult mortality in developed countries, Clarendon Press, Oxford, 243-260.
⁴⁰ Mackenbach J.P., Cavelaars A.E., Kunst A.E., and Groenhol F. (2000). - Socioeconomic inequalities in cardiovascular mortality. An international study, European Heart Journal, 21(14), 1141-1151.
⁴¹ См. Vallin Jacques, Caselli Graziella, and Surault Pierre (2002). -Comportements, styles de vie et facteurs socioculturels de la mortalite, in Graziella Caselli, Jacques Valhn and Guillaume Wunsch, Demographie: analyse et synthese, III. Les determinants de la mortalite, Paris, Editions de FINED, 255-306.
⁴² Becker CM. and Bloom D. (1998). - The demographic crisis in the former Soviet Union, World Development, Special Issue: The Demographic Crisis in the Former Soviet Union, 26(11), 2029-2043.
⁴³ Maier W., Wlndecker S., Lablanche J.M., Muhlberger V., Wijns W., and Meier B. (2001). - The European registry of cardiac catheter interventions 1996, European Heart Journal, 22, 373-377.
⁴⁴ Pardell H., Roure E., Drygas W, Morava E., Nussel E., Puska P., Uhanov M., Laaksonen M., Tresserras R., Salto E., and Salleras L. (2001). - East-West differences in reported preventive practices, European Journal of Public Health, 11(4), 393-396.
⁴⁵ Grosjean M., Gourbin C, Paulus D., and Pestiaux D. (2003). - Recommandation pour la prise en charge des patients souffrant d'accident vasculaire cerebral, Brussels, CUMG-UCL / SSMG, 50p.
⁴⁶ Эта задача была решена в прошлом (см. Wunsch Guillaume (1974). - A minimum life-table for Europe. European Demographic Information Bulletin, V (1), 2-10.), но не без трудностей.
⁴⁷ Gourbin Catherine and Wunsch Guillaume (2002). - La santé, la maladie et la mort, in Graziella Caselli, Jacques Vallin and Guillaume Wunsch, Démographie: analyse et synthèse, III. Les determinants de la mortalité, Paris, Editions de l’INED, 9-24