Демографический кризис в России: оптимальные пути преодоления

Кирилл Данишевский
(Опубликовано в журнале "Отечественные записки", 2006, №2)

Во второй половине 1990-х годов в России начался процесс депопуляции¹. Сочетание двух демографических факторов — снижение рождаемости и высокий уровень смертности — привели к тому, что темпы прироста российского населения приняли отрицательное значение и перестали компенсироваться регистрируемой иммиграцией (рис. 1). Потенциальные последствия этого явления вызывают озабоченность как у политиков и экономистов, так и у многих представителей общественности.

Рисунок 1. Коэффициенты рождаемости и смертности на 1 000 человек; население, дес. млн человек. Россия, 1980–2003 годы

Теоретическое пояснение

Коэффициент смертности и ожидаемая продолжительность жизни — это взаимосвязанные показатели. Чем выше общая смертность и чем выше смертность в более молодых возрастах, тем ниже будут показатели ожидаемой продолжительности жизни. Общий коэффициент смертности может зависеть не только от факторов, напрямую связанных со здоровьем изучаемого населения, но и, например, от возрастных и половых особенностей состава сравниваемых групп. При сравнении групп с различным возрастно-половым составом используются стратифицированные показатели (например, отдельно показатель смертности среди мужчин и женщин или показатель смертности в конкретных возрастных группах) и метод стандартизации (т.е. средневзвешенный расчет ожидаемого уровня общей смертности с нейтрализацией возрастных или половых различий между сравниваемыми группами). Можно сказать, что ожидаемая продолжительность жизни — это уже стандартизованный показатель, так как при его расчете учитываются демографические особенности популяций. Наконец, все вышеперечисленные показатели имеют смысл только для проведения сравнений, сами по себе эти числа никакого смысла не имеют.

«Суперсмертность»

Рост смертности в России начался в 1960-х годах². После Второй мировой войны до середины 1960-х годов наблюдался рост продолжительности жизни, и хотя показатели смертности были несколько хуже, чем в западных странах, отставание было не столь уж значительным. С середины 1960-х годов началось снижение продолжительности жизни. По всей вероятности, это объясняется сдвигом экономических приоритетов после Карибского кризиса: военный сектор экономики был расширен, в результате значительно сократилось финансирование системы здравоохранения и социальной защиты, ухудшились условия жизни населения, снизилась доступность товаров даже первой необходимости.

В период с 1984 года до конца XX века наблюдаются резкие колебания смертности (рис. 1). Разные авторы связывали это с кризисом медицины³ и социального сектора в целом⁴, с характеристиками предыдущих воздействий⁵ (когортный эффект), с ригидностью системы здравоохранения, которая оказалась неспособной к адаптации к новым проблемам здоровья населения⁶, с экономическими неурядицами и временными улучшениями переходного периода ⁷, психологическим и духовным настроем населения⁸и, наконец, с изменениями в потреблении алкоголя, о чем речь будет идти ниже. Однако в целом этот вопрос остается не до конца проясненным. Важно отметить, что с середины 1960-х годов разрыв по уровню смертности между Россией и западными странами стал быстро нарастать. Не существует также единого мнения о том, чтó послужило причиной скачка смертности в 1994-м и начавшегося роста этого показателя после 1998 года.

При определении государственной политики в сфере здоровья необходимо принять во внимание следующее обстоятельство: уровень рождаемости в России сравним с аналогичным показателем в западных странах, тогда как уровень смертности оказался чрезмерно высоким — более высоким, чем в развитых западных странах и даже в странах с более низким средним доходом на душу населения. Это диктует необходимость принятия срочных мер, направленных на снижение смертности.

Причина в алкоголе?

Специалисты пытаются выяснить причины колебаний показателей смертности, зафиксированных в Российской Федерации и других бывших республиках СССР в 80—90-х годах. Так, в 1994 году смертность населения России составила 15,7 случаев на 1 000 населения, тогда как в 1989-м она была равна 10,7 (рис. 1). Таким образом, за пять лет этот показатель вырос на 46,7%. Ожидаемая продолжительность жизни обеих полов при этом снизилась на 8,8%, а мужская на 11,5%. В ряде зарубежных публикаций проводится глубокий анализ изменения структуры смертности. Однако попытки объяснить названные изменения опираются на косвенные факторы.

Заключение, к которому приходят авторы наиболее авторитетных исследований⁹, таковы: изменение смертности не является артефактом, связанным с неконтролируемой миграцией в страну. Этот вывод был сделан отчасти на основании того, что резкие изменения произошли в показателях смертности от всех причин, кроме группы злокачественных новообразований, которая отличается высокой латентностью и любые резкие изменения в которой, как правило, объясняются ошибками в сборе данных. Если бы рост смертности был вызван притоком мигрантов из соседних республик, то все показатели, включая «онкологический», возросли бы пропорционально, чего, как мы знаем, не произошло. Кроме того, как показывают расчеты, для детонации «взрыва» смертности, свидетелями которого мы оказались в начале 1990-х годов, неконтролируемая миграция на территорию России, по расчетам, должна была бы составить 140% всего этнически русского населения, проживающего на территории других стран СНГ.

Некоторое сомнение в том, что все зарегистрированные колебания показателей смертности были истинными, вызывает тот факт, что небольшое повышение смертности в первой половине 1990-х годов от опухолевых заболеваний все-таки произошло. Поскольку возраст мигрирующего населения, вероятно, в основном не превышал 50—55 лет, то значительного повышения смертности от злокачественных новообразований в случае массовой иммиграции и не должно бы было произойти. Показателен также факт снижения смертности от злокачественных образований в ряде бывших республик СССР в первой половине 1990-х годов. Поскольку это снижение характеризует эпидемиологическую динамику в основном тех новых стран, которые оказались в наихудшем экономическом положении, возможно, что неучтенная миграция трудоспособных и небольшого количества пожилых лиц в более благополучные в экономическом отношении страны (повышение смертности от опухолевых заболеваний наблюдалось не только в России, но и в Эстонии и др.) все же имела место и могла внести некоторый вклад в картину смертности.

Наиболее вероятно, что ряд воздействий социально-экономического, медицинского и поведенческого порядка оказали влияние на показатели смертности в России одновременно. Вместе с тем именно изменение количества потребляемого алкоголя, по мнению большинства исследователей, является главной причиной падения смертности во второй половине 1980-х годов и роста смертности с пиком в 1994 году. К сожалению, надежных данных о потреблении алкоголя в России в тот период нет. Анализ структуры смертности сам по себе не позволяет с полной уверенностью выяснить ее причины, но дает базу для косвенного подтверждения связи колебаний смертности с потреблением алкоголя. Так, более 75% снижения продолжительности жизни обусловлено повышением смертности в возрастной группе от 25 до 64 лет. Изменения в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и от травм объясняют 65% падения продолжительности жизни в период 1989—1994 годов. Самое значительное повышение смертности обнаруживается в узком диапазоне смертей, напрямую связанных с потреблением алкоголя (в основном отравления алкоголем и от заболеваний печени). Все это может свидетельствовать в пользу того, что именно изменения в употреблении алкоголя внесли наибольший вклад в картину колебаний смертности в России, по крайней мере, на протяжении второй половины 1980-х и в 1990-х годах.

Настороженность по поводу объяснения колебаний смертности в России преимущественно (а иногда и исключительно) изменением в количестве потребления алкоголя вызывает тот факт, что мы не знаем, насколько достоверной является информация о снижении смертности в период антиалкогольной компании Горбачева, так как эти данные вполне могли быть смоделированы в целях повышения ее популярности. Кроме того, все данные касательно потребления алкоголя не являются верифицированными. Самогоноварение (с 1981 по 1991 год) и незаконное производство алкоголя (с 1991 по конец 1990-х) не отражены в цифрах, полученных на основании учета производства и продаж алкоголя. Даже непосредственный анонимный опрос в годы антиалкогольной компании, вероятно, не давал достоверных результатов.

В пользу же преимущественно «алкогольной теории» говорят многие факты, продемонстрированные в более поздних исследованиях. Например, ряд исследований, проведенных в западных странах, устанавливает j-образную зависимость состояния здоровья индивидуума от потребления алкоголя: у лиц, потребляющих малые дозы алкоголя (до 40 мл чистого спирта в сутки) риск ряда заболеваний снижался по сравнению с теми, кто не употреблял алкоголь вообще; у тех же, кто употреблял значительно бóльшие дозы, риск резко повышался¹⁰. В России положительный эффект малых доз алкоголя не подтвердился, так как в силу, по всей видимости, генетически определенных причин не происходит ожидаемого изменения обмена жиров (повышения липопротеидов высокой плотности). Кроме того, несмотря на то, что россияне пьют, по официальной статистике, не так уж много по сравнению с жителями большинства стран Западной Европы (8,7 л спирта на человека в год, при 10,7 — в Германии, 13,7 — в Чехии и 14,3 — в Люксембурге), большая часть алкоголя — 6,3 л чистого спирта — потребляется ими в виде крепких напитков (в Германии — 2 л, в Чехии — 3,8 и в Люксембурге — лишь 1,6) и не равномерными дозами в течении всей недели, а «запоем выходных дней».

Таким образом, в России тенденции потребления этих усредненных литров алкоголя носят иной характер, и если в Европе пьют и женщины и мужчины, причем в основном пиво или вино каждый день, то в России мужчины пьют преимущественно водку и бóльшую часть недельной дозы употребляют в пятницу. Таким образом, если поделить потребляемый эквивалент чистого спирта не на все население, а на потребителей или на то количество человеко-дней, за которое он потребляется, максимальные концентрации алкоголя в крови будут сильно различаться. А данных о вреде чрезмерного потребления алкоголя и запоев более чем достаточно¹¹. Авторы, изучавшие колебания смертности в России, разошлись во мнении: одни считают, что алкоголь является основным фактором смертности, другие — что социально-экономические причины разного порядка оказались более значимыми¹².

Как бы то ни было, чрезмерное потребление алкоголя подрывает здоровье общества вне зависимости от степени его непосредственного влияния на показатель смертности. Поэтому при всей незавершенности научной дискуссии о влиянии алкоголя на смертность в России можно с уверенностью сказать, что меры, направленные на снижение потребления алкоголя, являются насущной необходимостью. Наиболее действенной из таких мер является повышение цен на содержащую алкоголь продукцию. Но этого мало: стабильное снижение продолжительности жизни, начавшееся в России в середине 1960-х годов и продолжающееся по сей день на фоне неуклонного роста этого показателя в развитых и даже в большинстве развивающихся стран, говорит о необходимости применения целого комплекса мер, включая совершенствование системы оказания медицинской помощи, — с учетом всех основных факторов риска.

Здоровье детей и женщин

Педиатры и акушеры-гинекологи утверждают, что здоровье детей и молодых женщин в России неуклонно ухудшается. При этом здоровье матери и ребенка иногда рассматривается не только как один из общих показателей состояния общественного здоровья или здравоохранения, но и как ресурс для преодоления демографического кризиса. Нужно, однако, отдавать себе отчет в том, что при всей актуальности проблемы репродуктивного и детского здоровья потенциальный эффект от улучшения этих показателей в плане популяционного здоровья в России будет значительно меньше, чем от даже небольшого снижения преждевременной смертности населения трудоспособного возраста.

Как показало исследование, корреляция между уровнем смертности детей и женщин репродуктивного возраста, с одной стороны, и средней продолжительностью жизни (от рождения), с другой, для России является незначительной¹³. Так, сокращение младенческой смертности и смертности детей от года до четырех лет на две трети — в соответствии с Целями развития тысячелетия, продекларированными мировым сообществом, — прибавит к средней продолжительности жизни соответственно 0,76 и 0,17 лет. Однако достичь столь значительного снижения достаточно сложно. Сейчас в России ежегодно умирают примерно 17—18 тыс. детей до пяти лет, 15 тыс. из этого числа составляют младенческие смерти. Для сравнения: число смертей от заболеваний системы кровообращения составляет 1,2 млн., а смертей, вызванных воздействием внешних факторов, — 270 тысяч, при этом многие из этих смертей являются ранними и предотвратимыми. Даже если во всей России уровень младенческой смертности и смертности детей от года до четырех лет будет таким, как в регионах с самыми лучшими показателями, это приведет к увеличению продолжительности жизни менее чем на месяц. Достижение 75-процентного сокращения материнской смертности в России увеличит продолжительность жизни женщин только на полнедели и приведет к предотвращению 250—400 из ежегодно происходящих от всех причин 2 млн. смертей. Вместе с тем сокращение смертности от одних лишь инсультов до уровня трех стран Балтии (что является более реалистичной целью) равнозначно предотвращению более 200000 смертей, а 20-процентное сокращение уровня смертности людей трудоспособного возраста приведет к увеличению продолжительности жизни на два года¹⁴.

Неуклонное снижение детской и материнской смертности свидетельствует об улучшении реального состояния здоровья этих групп населения, однако из-за снижения рождаемости работающие с ними медики поневоле нагнетают напряженность и занимаются гипердиагностикой для сохранения своих рабочих мест. При этом нужно понимать, что врачи зачастую сами не осознают подоплеку своих действий и субъективно руководствуются благими намерениями.

Основные факторы, влияющие на продолжительность жизни россиян

Как говорилось выше, ожидаемая продолжительность жизни в России, особенно среди мужчин, значительно ниже, чем в развитых странах и даже чем в странах со средним уровнем экономического развития. Этот индикатор может рассматриваться как общий показатель состояния здоровья населения, особенно в настоящее время, когда бремя несмертельных заболеваний среди мужчин относительно невелико¹⁵. Как это ни парадоксально¹⁶, при сравнении демографических ситуаций в Индии и России, странах с одинаковой продолжительностью жизни мужчин (59 лет), выясняется, что детская смертность среди мальчиков в Индии дает тот же эффект, что смертность среди мужчин трудоспособного возраста в России.

Среди всех медицинских и социальных показателей именно высокая смертность мужчин трудоспособного возраста от неинфекционных заболеваний, в основном от заболеваний системы кровообращения и внешних причин, является наиболее тревожной. В конце XX века ожидаемая продолжительность жизни мужчин в возрасте 30 лет не изменилась по сравнению с началом века и составляет, как и сто лет назад, 33—34 года, т. е. среднестатистический мужчина, достигший 30-летнего возраста в 1900 и в 2000 году, умрет в возрасте 63—64 лет (рис. 2). Основной угрозой жизни остаются заболевания сердечно-сосудистой системы, несмотря на существующие методы профилактики и контроля.

Рисунок 2. Изменение ожидаемой продолжительности жизни среди мужчин и женщин при рождении и в возрасте 30 лет в период с 1900 по 2000 годы в России

Уровень смертности от внешних причин в России в шесть раз выше, чем в странах Европейского союза. Сегодня в России травмы становятся причиной смерти чаще, чем онкологические заболевания. Уровень смертности от основных внешних факторов: самоубийств, убийств и автомобильных аварий в России выше, чем в Европейском союзе, в 3,5, 30 и 2 раза соответственно. Необходимо сознавать, что большая часть смертей от внешних причин происходит в ранних возрастах, в отличие, например, от онкологии. Значительное количество смертей от травм предотвратимо при повышения безопасности внешней среды, в то время как упор исключительно на развитие скоропомощной службы дает относительно небольшие результаты¹⁷. Не стоит забывать и о предотвратимой смертности от онкологических заболеваний, особенно рака легких и рака шейки матки. Почти все случаи рака легких возникают из-за курения и могут быть предотвращены с помощью мер по борьбе с табаком. Предотвратимы также многие болезней системы кровообращения. Смертность от рака шейки матки в России почти в три раза выше, чем в Европейском союзе, и в значительной мере может быть снижена путем раннего выявления. Уровень смертности от рака молочной железы в России ниже по сравнению со странами Западной Европы, но в ближайшее время можно ожидать его роста в связи с тенденцией более позднего рождения первого ребенка, что является одним из факторов риска. Вместе с тем эффективность метода обследования ограниченна с экономической точки зрения. Для разработки конкретных рекомендаций эта проблема требует более детального изучения.

Курение — главный изменяемый фактор, влияющий на здоровье населения развитых стран, и все более — на здоровье населения стран развивающихся. Борьба с табакокурением в развитых странах побуждает производителей сигарет искать новые рынки сбыта. Табачные компании вложили почти два миллиарда долларов в развитие производства сигарет в России. Это 5% от всех иностранных инвестиций в экономику России после распада СССР. Эти инвестиции позволяют корпорациям влиять на недальновидных политиков, но они не делают страну богаче. Табачные компании, вытесняемые западными странами, активно завоевывают рынки развивающихся стран, что будет негативно сказываться на продолжительности жизни и увеличивать социальное бремя основных заболеваний. Тем не менее, благодаря малочисленности курящих людей, достигших совершеннолетия в послевоенный период (со второй половины 1940-х годов в СССР отмечалась нехватка табачных изделий), и ряду других причин в настоящий момент в России происходит снижение уровня смертности от рака легких, из-за чего власти, медики и ученые (часто сами являющиеся никотинозависимыми) не уделяют внимания проблеме курения¹⁸.

Улучшение здоровья населения может быть достигнуто путем проведения программ, ориентированных на популяционное здоровье. Система здравоохранения также может способствовать достижению этой цели, но в более ограниченном масштабе¹⁹. К примеру, лечение инсультов дает сомнительный результат, но существуют эффективные и недорогие меры их предотвращения²⁰. Из-за отсутствия таких программ инсульты становятся причиной смерти 20% населения России, уровень смертности от них примерно в пять раз выше среднеевропейского. Это в значительной мере свидетельствует о неэффективности программ контроля артериального давления и недостаточном продвижении здорового образа жизни. Риск смерти от внешних причин также может быть снижен, особенно это касается автомобильных аварий. Этот показатель в России в два раза выше, чем в странах Евросоюза, несмотря на меньшее количество автомобилей на душу населения.

Существует возможность небольшого увеличения продолжительности жизни за счет улучшения качества медицинской помощи. Если в России будет достигнута такая же эффективность медицинской помощи, как в Великобритании, продолжительность жизни мужчин увеличится на 1,7 лет, женщин — на 1,5 года²¹. С другой стороны, данные о сокращении продолжительности жизни курящих²² и распространенности курения²³ свидетельствуют, что табак приводит к сокращению продолжительности жизни мужчин в среднем по России на шесть лет и женщин — почти на три года.

Трудно переоценить роль других факторов, увеличивающих продолжительность жизни и снижающих риск заболеваний: физической активности, умеренного употребления алкоголя, безопасного секса, безопасного вождения, правильного питания. Важно добавить, что при огромном риске, которому подвергают здоровье некоторые поведенческие факторы, многие из них в значительной мере поддаются модификации, однако это требует принятия политически непопулярных решений. Повышение акцизов на алкоголь и сигареты, устрожение и более пристальный контроль за исполнением антитабачного законодательства, за соблюдением ограничений по продаже и употреблению алкоголя, выполнение правил дорожного движения — все это эффективнейшие средства, однако их реальное применение может оказаться политически рискованным, вызывать недовольство определенных слоев населения.

Расширение функций врача общей практики и структурные преобразования системы здравоохранения также являются важнейшими мерами, необходимыми как для популяризации здорового образа жизни, так и для более эффективного лечения хронических сочетанных патологий.

Вместо заключения

В нашем распоряжении имеется ограниченное число средств, позволяющих нивелировать отрицательное влияние социально-экономических факторов на общественное здоровье, и это значительно снижает практическую пользу использованных выше исследований и сложных статистических методов, сколь бы теоретически правильно они ни были выстроены. Вероятнее всего, колебания смертности в 1980—1990-х были вызваны множеством факторов, поэтому при трактовке столь сложного и комплексного показателя, как смертность от совокупности причин и во всех возрастах, применение монокаузальных теорий неуместно. Вместе с тем при планировании практических действий, направленных на улучшение здоровья населения, надо быть уверенным в доказанной эффективности популяционных программ или медицинских технологий. Важно при этом освободиться от узкого подхода, опирающегося исключительно на показатели смертности, пусть наиболее достоверные, но зачастую не отражающие всего спектра влияния заболеваний на жизнь людей, и активнее исследовать такие аспекты, как качество жизни и продолжительность качественной жизни.

Дискуссии по поводу причин ухудшения показателей здоровья населения в России часто заканчиваются тем, что лица, ответственные за выработку политики, спрашивают у ученых: «Что же может быть сделано для того, чтобы остановить неблагоприятные тенденции смертности?» Признавая важность дальнейших научных дискуссий по этому вопросу, заметим, что необходимость определенных действий очевидна вне зависимости от того, каков полный набор факторов, вызвавших неблагоприятные тенденции. Контролируемых факторов, влияющих на здоровье индивидуума и общества, не так уж много: курение в среднем отнимает 10 лет жизни, отсутствие физической тренированности²⁴, излишний вес наносят ощутимый ущерб здоровью²⁵. Неумеренное потребление алкоголя, незащищенный секс, рискованное поведение на дорогах, неправильная диета также являются важнейшими устраняемыми факторами риска преждевременной смерти. Медицинское сообщество, предпринимая экономически эффективные вмешательства в сложившуюся ситуацию, со своей стороны может внести значительный вклад в дело контроля предотвратимой смертности, которой можно объяснить до 15% различия в продолжительности жизни между Восточной и Западной Европой²⁶. Те немногочисленные меры, которые эффективно влияют на поведенческие факторы и на течение заболеваний в случае их возникновения, сравнительно хорошо изучены и требуют скорейшей реализации в России.

¹ Правительство Российской Федерации. Концепция демографического развития на период 
до 2015 года. 24.09.2001.
² Андреев Е., Вишневский А. Население России через 100 лет // Демоскоп. № 151—152. 22.03 — 4.04.04.
³ Тишук Е.А. Медико-демографические процессы в современной России // Врач. 2000. № 1. С. 36—39; Stegmayr B., Vinogradova T., Malyutina S., Peltonen M., Nikitin Y, Asplund K. Widening gap of stroke between east and west. Eight-year trends in occurrence and risk factors in Russia and Sweden // Stroke. 2000. Jan.; 31(1):2—8.
⁴ Field M.G. Reflections on a painful transition: from socialized to insurance medicine in Russia // Croatian Medical Journal. 1999. Jun.; 40:202—9.
⁵ Shkolnikov V.M., McKee M, Vallin J., Aksel E., Leon D., Chenet L., Mesle F. Cancer mortality in Russia and Ukraine: validity, competing risks and cohort effects // International Journal of Epidemiology. 1999. Feb. 28(1):19—29.
⁶ Tulchinsky T.H., Varavikova E.A. Addressing the epidemiologic transition in the former Soviet Union: strategies for health system and public health reform in Russia // American Journal of Public Health. 1996. Mar. 86(3):313—20.
⁷ Данишевский К.Д. Наиболее вероятное объяснение беспрецедентного повышения смертности населения бывших республик СССР // Экономика здравоохранения. 2000. № 8/47. C. 5—10.
⁸ Гундаров И.А. Демографическая катастрофа в России: причины, механизм, пути преодоления. М.: Эдиториал УРСС, 2001.
⁹ Leon D.A., Chenet L., Shkolnikov V. M., Zakharov S., Shapiro J., Rakhmanova G., Vassin S., 
McKee M. Huge variation in Russian mortality rates 1984—94: artefact, alcohol, or what? // Lancet. 1997. Aug 9. 350(9075):383—8; McKee M., Chenet L. Alcoholism and rising mortality in the Russian Federation // British Medical Journal. 1995. Jun 24. 310: 1668—9.
¹⁰ Kiechl S., Willeit J., Rungger G., Egger G., Oberhollenzer F., Bonora E. Alcohol consumption 
and atherosclerosis: what is the relation? Prospective results from the Bruneck Study // Stroke. 1998. May. 29(5):900—7.
¹¹ Standridge J.B., Zylstra R.G., Adams S.M. Alcohol consumption: an overview of benefits and risks // Southern Medical Journal. 2004. Jul. 97(7):664—72
¹² Vlasov V. The role of alcohol and social stress in Russia’s mortality rate // Journal of the American Medical Association. 1999. Jan 27. 281: 321—2.
¹³ Rechel B., Shapo L., McKee M. Appropriate health-related Millennium Development Goals for the Europe and Central Asia Region: Potential Impacts and Policy Implications. Washington, DC, World Bank (in press).
¹⁴ Lock K., Andreev E.M., Shkolnikov V.M., McKee M. What targets for international development policies are appropriate for improving health in Russia? // Health Policy Plan. 2002. Sep. 17(3): 257—63.
¹⁵ Andreev E.M., McKee M., Shkolnikov V.M. Health expectancy in the Russian Federation: a new perspective on the health divide in Europe // Bulletin of the World Health Organization, 2003; 81(11):778—787.
¹⁶ U.S. Department of Commerce Economics and Statistics. World Population at a Glance: 1996 and Beyond. 2001.
¹⁷ Frederick K., Bixby E., Orzel M.N., Stewart-Brown S., Willett K. An evaluation of the effectiveness of the Injury Minimization Programme for Schools // Injury Prevention. 2000 Jun. 6(2):92—5.
¹⁸ Shkolnikov V., McKee M., Leon D., Chenet L. Why is the death rate from lung cancer falling in the Russian Federation? // European Journal of Epidemiology. 1999. Mar; 15(3): 203—6.
¹⁹ CDC. Ten Great Public Health Achievements — United States // Morbidity and Mortality Weekly Report. 1900—1999. 1999. 48(12); 241—243.
²⁰ Cushman W.C. The burden of uncontrolled hypertension: morbidity and mortality associated with disease progression // Jouranl of Clinical Hypertension (Greenwich). 2003. May-Jun. 5(3 Suppl 2): 14—22.
²¹ Andreev E.M., Nolte E., Shkolnikov V.M., Varavikova E., McKee M. The evolving pattern of avoidable mortality in Russia // European Journal of Epidemiology. 2003. Jun. 32(3):437—46
²² Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors // British Medical Journal. 2004. Jun 26. 328(7455):1519; Prescott E.I., Osler M., Hein H. O., Borch-Johnsen K., Schnohr P., Vestbo J. [Smoking and life expectancy among Danish men and women] // Ugeskrift for Laeger. 1999. Mar. 1. 161(9):1261—3; Bonneux L.G., Looman C.W., Coebergh J.W. [Mortality due to smoking in the Netherlands: 1.2 million tobacco-related deaths between 1950 and 2015] // Nederlands Tijdschriftvoor Geneeskunde. 2003. May 10. 147(19):917—21; Goldberg R.J., Larson M., Levy D. Factors associated with survival to 75 years of age in middle-aged men and women. The Framingham Study // Arvhives of Internal Medicine. 1996. Mar 11. 156(5):505—9.
²³ McKee M., Bobak M., Rose R., Shkolnikov V., Chenet L., Leon D. Patterns of smoking in Russia // Tobacco Control. 1998. Spring. 7(1):22—6; Gilmore A., Pomerleau J., McKee M., Rose R., 
Haerpfer C. W., Rotman D., Tumanov S. Prevalence of smoking in 8 countries of the former Soviet Union: results from the living conditions, lifestyles and health study // American Journal of Public Health. 2004. Dec. 94(12):2177—87.
²⁴ Sauvaget C., Jagger C., Arthur A. J. Active and cognitive impairment-free life expectancies: results from the Melton Mowbray 75+ health checks // Age and Ageing. 2001 Nov. 30(6):509—15.
²⁵ Daviglus M.L., Liu K., Yan L.L., Pirzada A., Garside D.B., Schiffer L., Dyer A.R., Greenland P., Stamler J. Body mass index in middle age and health-related quality of life in older age: the Chicago heart association detection project in industry study // Archives of Internftional Medicine. 2003. 
Nov 10. 163(20):2448—55.
²⁶ Nolte E., Shkolnikov V., McKee M. Changing mortality patterns in East and West Germany and Poland. II: short-term trends during transition and in the 1990s // Journal of Epidemiolology and Community Health. 2000. Dec. 54(12):899—906.