Проблемы акушерства в России

Светлана Саверская, Евгения Сергеева
(Опубликовано в журнале "Отечественные записки", 2006, №2, с. 64-74)

В сегодняшней России показатель рождаемости (число детей, рожденных одной женщиной в течение жизни) почти вдвое ниже того, что необходимо для простого воспроизводства. Значительную роль здесь, конечно, играют социокультурные факторы, однако демографический кризис во многом обусловлен также и низким уровнем медицинской помощи, в частности акушерской, гинекологической и неонатологической (помощь новорожденным).

Приблизительно каждые трехтысячные роды заканчиваются в России смертью матери (463 случая из 1427353 в 2003 году). В западных странах этот показатель в два-четыре раза ниже. Совсем другая там и структура смертности беременных женщин. Первую строчку занимают тромбозы и эмболии (закупорка сосудов), с которыми медики пока еще справляются с трудом. У нас же чаще всего беременные умирают от акушерских кровотечений (22-23%), что указывает на недостаточный уровень профилактики и низкое качество медицинской помощи.

Вообще, по нашему мнению, в большинстве осложнений и летальных исходов по так называемым акушерским причинам виноваты врачи. Это подтверждает и экспертный анализ, проведенный в 1990 году¹. Согласно его результатам в целом по России в 51,7% случаев смерть матери можно было предотвратить.

Число родовых и послеродовых осложнений в России неуклонно растет. В 2003 году их было зафиксировано на 102796 больше, чем в 2001-м — 910126 случаев. Это 64% от числа родов и примерно 2,35% от числа женщин репродуктивного возраста. Опросы, которые проводит общественная организация «Лига пациентов», показывают, что большинство женщин остаются не удовлетворены той помощью, которую они получают в родильном доме. Главные претензии: осложнения при родах и в послеродовой период (разрывы, кровотечения и пр.), низкое качество медицинской помощи, негуманное отношение медперсонала (грубость, невнимание, отсутствие обезболивания). Примеров тому множество. Беременная с преждевременной отслойкой плаценты падает в обморок в присутствии врача. Реакция того весьма показательна: «Что это ты мне тут устроила?» Другой случай — женщине, доставленной на «скорой», записывают в истории болезни: «состояние удовлетворительное», хотя врач неотложки предупредил, что у пациентки был приступ преэклампсии², который он снял. В результате через несколько часов у матери развилась эклампсия, ребенок погиб, сама она выжила чудом. Жалобы женщин на боль большинство акушеров вообще оставляют без внимания. Так, во время родов гражданка М. стала жаловаться на очень сильные боли и просить вызвать врача. На это она получила ответ: «Рожать всегда больно, не ори». В итоге у нее не был своевременно диагностирован начавшийся разрыв матки.

Обратимся теперь к детской статистике. В 2003 году перинатальная смертность³ в России составила 16086, т.е. 11,3 случая на 1000 принятых родов. Это в два-четыре раза выше показателей развитых стран и в 35 раз выше материнской смертности в нашей стране. Такая разница вызывает удивление, трудно предположить, что состояние здоровья матери и плода могут столь сильно различаться. Просто акушерская помощь в России пока ориентирована на мать, а не на ребенка. Но плод не есть существо, состоящее сплошь из пороков и болезней, это человек в развитии, и его, как и любого человека, можно и нужно лечить.

По разным данным в 20—50% случаев смерти младенца можно было избежать. Более точные цифры привести трудно, так как сплошь и рядом врачи, дабы снять с себя вину, объявляют женщине, потерявшей ребенка, что летальный исход был неизбежен и виновата в нем она сама — не лечилась от инфекций и т.п. Вместо родовой травмы, внутрибольничной инфекции (ВБИ) и других такого рода диагнозов в документах предпочитают писать «врожденная патология плода».

Но даже когда патология действительно присутствует, полноценная, своевременно проведенная диагностика во многих случаях позволяет избежать неприятностей (вовремя решить вопрос об аборте или назначить соответствующее лечение). Меж тем такая диагностика проводится далеко не всегда. Ссылки же на отсутствие необходимого оборудования в медицинском учреждении, где наблюдается женщина, нельзя признать состоятельными, поскольку, как правило, имеется возможность направить пациентку в специализированный стационар. По мнению одного из ведущих неонатологов страны, интранатальная (во время родов) смерть ребенка — всегда результат неправильно выбранной тактики ведения родов, т.е. врачебной ошибки. Она же, как правило, является причиной смерти доношенных здоровых новорожденных (неправильное применение лекарственных средств и вакцин, отсутствие должного наблюдения за ребенком, агрессивное ведение родов).

Число психических нарушений, расстройств поведения, случаев умственной отсталости, болезней нервной системы, связанных с родовыми травмами, год от года растет. В 2003 году детей-инвалидов в возрасте от 0 до 4 лет в стране насчитывалось 74260. Характерный случай: пациентке К., у которой был крупный плод в тазовом предлежании, врачи не предложили выбрать между операцией «кесарево сечение» и обычными родами, а самостоятельно приняли решение о родовспоможении по методу Цовьянова — ручном пособии по извлечению плода из матки. Ребенок в результате такой помощи получил серьезное поражение центральной нервной системы и стал инвалидом.

Следует иметь в виду, что на демографические показатели влияет не только материнская и младенческая смертность. Многие женщины репродуктивного возраста, перенесшие осложнения во время родов или в послеродовой период, теряют способность к воспроизводству. Если же осложнения возникли у новорожденного, матери приходится тратить много сил и средств на уход за ним, что зачастую делает невозможным рождение еще одного ребенка. И, наконец, большая часть детей-инвалидов лишены возможности иметь потомство.

Акушерство и закон

Порядок предоставления медицинской помощи, обязанности и ответственность медицинских работников регулируются множеством нормативных актов, начиная с Конституции, согласно ст. 41 которой государство гарантирует гражданам получение медицинской помощи, и заканчивая приказами соответствующих органов, устанавливающими порядок проведения конкретных процедур. Поэтому повышение качества медицинского обслуживания не требует принятия новых правовых актов, достаточно добиться того, чтобы работали действующие. А для этого государство должно самым решительным образом реагировать на все факты нарушения медиками прав пациентов.

Многие врачи — на том основании, что медицина — это искусство, — считают себя вправе «творить», не сообразуясь с действующими предписаниями. Меж тем медицина — это прежде всего технология, и закон о техническом регулировании⁴ распространяется на нее в полной мере. Он регламентирует правоотношения в области установления, применения и исполнения обязательных требований к процессам производства, выполнению работ и оказанию услуг. Согласно этому закону медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам (женщинам, разрешившимся от бремени) и новорожденным должна оказываться в соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения (утверждены приказом Минздрава РФ от 05.11.1998 №323), московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения — раздел «Акушерство» (утверждены приказом Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 12.05.1996 №277) и временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям (утверждены приказом Минздрава РФ от 07.05.1998 № 151). Эти документы содержат, в частности, перечень диагностических и лечебных процедур, которые медперсонал обязан в каждом конкретном случае провести. К сожалению, на практике женщины не получает и половины того, что положено. Ущемляются и другие их права, а также права детей.

Например, к новорожденным, как правило, не пускают отцов, а в некоторых случаях не позволяют матери постоянно находиться рядом с ребенком. Это прямое нарушение ст. 55—56 Семейного кодекса РФ, согласно которой дети, находящиеся в лечебном учреждении, имеют право на общение со своими родителями и другими родственниками. Отцам, желающим присутствовать при родах, чинят всяческие препятствия. Известны случаи, когда от мужа требовали диплом об окончании курсов по ведению родов. Сейчас это стало просто платной услугой, но, как правило, только в тех стационарах, где и сами роды принимаются за деньги. В результате большинство рожениц в трудную минуту остаются без поддержки близкого человека, который, кстати, отчасти мог бы выполнять роль наблюдателя, оценивающего, в полном ли объеме оказывают медицинскую помощь его жене и ребенку (в этом отношении очень полезно было бы узаконить обязательную видеозапись родов). Отсутствие такого наблюдателя порождает у персонала чувство безнаказанности — отсюда и частые злоупотребления.

Нередки случаи, когда медики с целью наживы экономят на лекарствен­ных средствах. Так, например, роженице Е. для стимуляции родов был введен препарат сайтотек, который разрешен к применению на территории Российской Федерации только для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Если бы плод был не таким крупным и пациентке вовремя диагностировали кососуженный таз, все, может быть, и обошлось. Но бурная родовая деятельность, вызванная сайтотеком, привела к развитию у женщины эмболии околоплодными водами, которая стала причиной смерти. В данном случае медицинских работников следовало привлечь к ответственности либо по ч. 2 ст. 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших за собой причинение смерти по неосторожности), либо по ст. 109 УК РФ и ч. 1 ст. 238 УК РФ (причинение смерти по неосторожности в сочетании с оказанием услуг, не отвечающих требованиям безопасности). Однако доказать, что медики, используя не разрешенный к применению для стимуляции родов сайтотек, действовали сознательно, достаточно трудно, так как данный лекарственный препарат является аналогом разрешенного лростогландина Е1. Он гораздо дороже сайтотека, и врачи просто-напросто решили сэкономить.

Ни для кого не секрет, что многие медики являются дилерами фармакологических компаний, выпускающих биологически активные добавки (БАД). Эти добавки, ссылаясь на их лечебное или профилактическое действие, врачи прописывают беременным женщинам. Но в соответствии со ст. 4 ФЗ РФ «О лекарственных средствах» «лекарственные средства — вещества, применяемые для профилактики, диагностики, лечения болезни, предотвращения беременности, полученные из крови, плазмы крови, а также органов, тканей человека или животного, растений, минералов, методами синтеза или с применением биологических технологий. К лекарственным средствам относятся также вещества растительного, животного или синтетического происхождения, обладающие фармакологической активностью и предназначенные для производства и изготовления лекарственных средств». Иными словами, если БАД дает лечебный и профилактический эффект, то она является лекарственным средством, а следовательно, должна пройти обязательные клинические испытания. Без этого нельзя гарантировать, что она не навредит женщине и ребенку. Однако большинство добавок соответствующего сертификата не имеют, и, прописывая их, врачи нарушают закон.

Шито-крыто

Медики, нанесшие своими действиями вред здоровью пациента, очень редко привлекаются к ответственности. Главный врач лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) как должностное лицо отвечает за все, что в этом учреждении происходит. Поэтому в случае какого-либо чрезвычайного происшествия он, как правило, прямо поощряет фальсификацию документов, чтобы вывести из-под удара своих сотрудников, а значит и себя. «Вся меддокументация пишется для прокурора», — эту формулу главврачи не устают повторять подчиненным.

Решая вопрос, виновен или нет медперсонал в смерти пациента, следственные органы во многом опираются на заключение патологоанатома. Если клинический и патологоанатомический диагнозы не совпадают, это уже повод для разбирательства.

Приказ №375 от 04.04.1983 МЗ СССР «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране» устанавливает три категории расхождения клинического и анатомического диагнозов:

— заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении;

— заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

— неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

В отличие от второй, так сказать, пограничной категории, третья — фактически прямая констатация вины врача. Но патологоанатом напрямую зависит от органа управления, в чьем ведении находится ЛПУ, где произошло несчастье, поэтому нет ничего удивительного в том, что в заключениях эта категория фигурирует крайне редко. Так, за 2004 год в Москве несовпадение диагнозов зафиксировано в 16,8% случаев, из них 44,3% относятся к 1-й категории, 55,3% — ко 2-й и только 0,4% — к 3-й.

Отметим, что за дачу ложного заключения патологоанатому ничего не грозит, его, в отличие от экспертов, перед исследованием трупа не предупреждают об уголовной ответственности. Да и оспорить протокол вскрытия достаточно трудно, поскольку для этого обычно требуется эксгумация, на что как родственники, так и следователи идут с большой неохотой.

Когда материалы о причинении вреда пациенту попадают к следователю для возбуждения уголовного дела, он, как правило, отправляет их на экспертизу, причем опять же в орган управления здравоохранением, который отнюдь не заинтересован в объективном разбирательстве. Делается это в рамках прокурорской проверки, до возбуждения уголовного дела, что является нарушением закона.

Ясно, что если не вывести экспертизу из системы здравоохранения, а патологоанатомические службы оставить в подчинении стационаров, недобросовестные врачи и дальше будут уходить от ответственности. Должны быть также приняты нормативные акты, устанавливающие ответственность патологоанатомов за ложное заключение.

Проблемы организации

Сколько времени ведутся разговоры об отсутствии нормального взаимодействия между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и акушерскими стационарами, а воз и ныне там. Женщина поступает в роддом только с краткой обменной картой, что совершенно недостаточно для врача, который будет вести роды. Можно, конечно, заменить обменную карту на более полноценный документ — паспорт беременной, но это полумера. Для решения проблемы необходимо переподчинить женские консультации акушерским стационарам, чтобы врач наблюдал женщину в течение всей беременности и присутствовал при родах. Тогда он сможет на совсем другом уровне, с учетом всех имеющихся у женщины патологий и с ее участием назначить план ведения родов.

Другая проблема — распределение женщин по группам риска. В 1981 году приказом №430 МЗ СССР «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации» была введена балльная система оценки пренатальных (дородовых) рисков. В соответствие с баллами женщина попадала в одну из трех групп риска. В 2003 году эта система была изменена. В ныне действующем приказе №50 МЗ РФ «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» факторы риска перечислены, но отсутствует система баллов. Зачем было ее отменять, непонятно. Баллы и распределение женщин по группам риска необходимо вернуть. Более того, беременность и роды следует вести с учетом группы риска для чего, в частности, в отделениях (дородовом, родовом и послеродовом) должны быть организованы отдельные подразделения или просто палаты по группам.

Качество медицинской помощи не в последнюю очередь определяется отношением персонала к пациенту. Наши акушерские стационары в этом смысле оставляют желать много лучшего. Отсутствие должного внимания, постоянное «тыканье», назначение лечения без разъяснений — обычная практика. Но главное — врачи в роддомах ориентированы скорее на процесс, чем на результат. Правительство РФ в рамках соответствующей программы прикладывает усилия к тому, чтобы у женских консультаций и родильных домов появилась экономическая заинтересованность в исходе родов. Но врач сегодня нелегально получает за роды от 100 до 4000 долларов, и это очень мало сказывается на качестве медицинских услуг. Вряд ли небольшие суммы, которые дополнительно государство будет перечислять на родильные дома или женские консультации, что-то изменят. Для того чтобы врач работал на результат, одной системы поощрений мало, должна эффективно действовать и система взысканий.

Врач у нас отнюдь не всегда даже присутствует при родах — зачастую их принимает медсестра. Это прямое нарушение действующего законодательства: в ст. 23 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан сказано, что каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью, а в ст. 40 записано, что специализированную медпомощь оказывают врачи-специалисты. Руководители акушерских стационаров обычно ссылаются на нехватку квалифицированных кадров, однако проблема во многом может быть решена за счет эффективного использования имеющегося персонала. Сегодня смена врача в родильном доме длится 24 часа, а порой и 32. Мириться с таким режимом медиков заставляет материальная заинтересованность. Но если врач все дежурство будет оставаться на ногах, он не сможет качественно выполнять свою работу. Какое-то время ему приходится тратить на сон, и медсестры отнюдь не всегда будят его, когда роды начались.

Резать — не резать

Если в 1985 году доля рожениц, которым была проведена операция «кесарево сечение», составил в России 3,3%, то к 1993 году она выросла до 18%. Объяснение этому простое — с началом демократизации российские медики стали шире использовать опыт развитых стран.

Несмотря на такой рост, большинство жалоб на некачественное родовспоможение, поступающих в «Лигу пациентов» (около 75%), связаны с тем, что женщине не была сделана (или не была сделана вовремя) операция «кесарево сечение». Почему же врачи стараются избегать такого рода хирургического вмешательства?

Причин тому много. Медики, например, часто ссылаются на демографический кризис. Мол, если сделано кесарево сечение, следующие роды, во избежание разрыва матки, приходится принимать таким же образом. После трех операций, а больше их делать не рекомендуется, женщина становится недетородна. Но много ли у нас семей имеют хотя бы троих детей? И, если женщина естественным путем может родить только с осложнениями, не лучше ли и для нее, и для ребенка, и, кстати, для демографии сделать ей эту несложную операцию?

Способствуют снижению числа кесаревых сечений в России и последние рекомендации ВОЗ. Эта организация руководствуется опытом развитых стран, где к такого рода операциям прибегают все реже. Но Россия, как известно, в число развитых стран не входит. Когда наши ЛПУ будут оказывать помощь беременным и роженицам на том же уровне, на каком это делается, к примеру, в Норвегии, вот тогда можно будет затевать разговор о постепенном снижении числа кесаревых сечений.

Многие врачи считают, что эта операция опасна для женщины, так как сопряжена с частыми осложнениями. Но надо иметь в виду, что одно из самых распространенных послеоперационных осложнений — перитонит — развивается на фоне инфекционного заболевания. Если бы такие заболевания диагностировались и пролечивались в консультациях, женщину своевременно помещали в стационар, а при выборе схемы операции врач учитывал наличие инфекции, таких осложнений было бы много меньше.

Сегодняшняя практика такова, что когда у женщины имеются только относительные показания к операции, ей проводят так называемые «пробные роды» — проще говоря, пытаются наудачу, родит — не родит, извлечь плод через естественные пути. Если это не получается, кесарево сечение делается уже в экстренном порядке. От этой практики давно пора отказаться, поскольку пробные роды чреваты осложнениями как для матери, так и для ребенка, а результаты при экстренных операциях значительно хуже, чем при плановых. Вот характерный случай. У пациентки М. имелся набор относительных показаний: крупный плод, гестоз⁵, не поддающийся медикаментозной коррекции, осложненные предыдущие роды с применением эпизиотомии⁶ и разрывами шейки матки, возраст (35 лет) и длительное бесплодие после предыдущих родов. При том, что женщина настаивала на проведении операции «кесарево сечение», ей были назначены «пробные роды» с применением стимулирующих препаратов. В итоге произошел разрыв матки, который не был своевременно диагностирован медиками. Экстренное кесарево сечение оказалась уже бесполезным. Матку пришлось удалить, а долгожданный ребенок погиб, так и не родившись на свет.

Интересно, что при экстракорпоральном оплодотворении⁷ кесарево сечение проводится всегда. На вопрос, почему так? — врачи обычно отвечают: «Потому что в этого ребенка вложено много сил и денег, и рисковать его здоровьем никому не хочется». По сути это прямая констатация того факта, что риск появления осложнений у ребенка при операции «кесарево сечение» значительно ниже, нежели при естественных родах.

Конечно, естественные роды при неосложненной беременности — оптимальный вариант. Но если риск возникновения осложнений достаточно велик, женщина вправе, сообразуясь с рекомендацией врача, самостоятельно выбирать, как ей рожать.

Привычка повелевать

Процесс демократизации затронул здравоохранение в минимальной степени. Эта система так и осталась одной из самых консервативных и закрытых. Решетки на окнах родильных домов, запрет на посещение женщины родственниками — лишь внешние проявления закрытости. Наши врачи привыкли к тому, что пациентка находится в полной их власти — она практически не может покинуть стационар, выключена из процесса принятия решений (это, мол, прерогатива медиков) и, главное, практически беспомощна. Медики, по сути, лишают женщину законного права (ст. 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) на получение исчерпывающей информации об альтернативных методах лечения и рисках, связанных с каждым из них, а также права на выбор или отказ от лечения. В случае с пациенткой Е. врач, не поставив женщину в известность о том, что при наличии деформации таза и крупного плода показано плановое кесарево сечение, принял единоличное решение стимулировать роды. Почему он нарушил закон? Да потому, что это сложившаяся практика.

Показательно, что в любом учебнике по акушерству перечислены абсолютные и относительные показания к проведению операции «кесарево сечение», но нет даже упоминания о том, что женщина должна участвовать в процессе принятия решения: делать — не делать операцию, и что окончательное решение остается именно за ней.

Конечно, держать в полном неведенье беспомощную роженицу легче, чем, к примеру, ее мужа. Поэтому мужей, как было сказано выше, стараются не допускать в роддома, ссылаясь на то, что они могут оказаться носителями инфекционных заболеваний. Но сегодня большинство специалистов считают, что чем раньше ребенок начинает общаться с родителями, тем быстрее у него вырабатывается иммунитет к имеющимся у них инфекционным возбудителям, которые, кстати, гораздо менее опасны, чем внутрибольничные инфекции. Эта точка зрения нашла отражение в приказе Минздрава РФ № 345 от 26.11.1997 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». Он не только ужесточает санитарно-эпидемиологический контроль, но и рекомендует ЛПУ отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка, раннему прикладыванию к груди со свободным вскармливанием, ранней (на второй-четвертый день) выписке из стационара. Однако, пользуясь тем, что документ этот носит рекомендательный, а не предписывающий характер, многие родильные дома предпочитают ничего в своей работе не менять.

Общественный контроль

В ситуации, когда решение принимается врачом, врачом же выполняется и контролируется, а если что-то пошло не так, тот же врач подчищает медицинскую карту для прокуратуры, ни о каком контроле говорить не приходится. Как уже отмечалось, проверки местными департаментами здравоохранения, которым, как правило, акушерские стационары и подведомственны, тоже обычно кончаются ничем. Так, в истории родов все той же пациентки Е., которой с большим опозданием сделали кесарево сечение, записано, что операция назначена на 19.00 и, согласно графику, вводный наркоз введен в 18.40. Там же читаем, что фактически операция началась в 19.15. Контролирующие органы не увидели здесь ничего особенного — ну подумаешь, назначили на 19.00, а начали в 19.15. На тот удивительный факт, что анестезиолог, несмотря на риск возникновения у пациентки гипоксии — кислородного голодания, лишние 15 минут готовил ее к операции, они предпочли внимания не обратить. А ведь это явно указывает на то, что как минимум одна из записей сфальсифицирована.

Система настолько закоснела в своей закрытости, что когда, например, врачи, разбирая случай на конференции, приходят к выводу, что вред пациенту был нанесен по вине их коллеги, никому в голову не приходит сообщить об этом самому пациенту или его родственникам и направить соответствующее заявление в прокуратуру. Все сводится к стандартной фразе «было сделано все возможное».

Положение изменится, если, как уже говорилось, система перестанет контролировать сама себя и если, кроме государственного, будет налажен и общественный контроль

Но для того, чтобы общество могло адекватно реагировать на возникающие проблемы, оно должно иметь доступ к статистике акушерских стационаров. Это, кстати, сильно бы способствовало развитию конкуренции в данной области медицины. Сегодня, благодаря введению родовых сертификатов, женщина получила право сама выбирать роддом, и это несомненный прогресс. Однако новая система имеет ряд существенных недостатков: 1) доход роддома стал напрямую зависеть от числа принятых родов с положительным исходом (мать и ребенок должны быть живы), но число осложнений никак на благосостоянии акушеров не отражается; 2) в небольших городах и сельской местности, где есть только один роддом, говорить о выборе не приходится (поэтому там контроль за ЛПУ должен быть усилен); 3) женщина не может в полной мере воспользоваться правом выбора, поскольку единственный критерий, позволяющий оценить качество акушерского стационара, это статистика материнской и младенческой смертности и осложнений, а она недоступна. Государственные органы пока отказываются предоставить эту информацию обществу. Лига защитников пациентов направила соответствующий запрос в Департамент здравоохранения г. Москвы и другие организации, но реакция на него была отрицательная. Не помогло и обращение в прокуратуру. Что не удивительно — наши медицинские чиновники с советских времен твердо усвоили формулу: чем меньше знает пациент, тем спокойнее спится и им, и врачам.

¹ Акушерско-гинекологическая помощь / Под ред. В. И. Кулакова. М.: МЕДпресс, 2000. С. 239-297
² Поздний токсикоз беременных.
³ Мертворожденные и умершие в течение первой недели жизни.
⁴ См.: Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании».
⁵ Синдром функциональной недостаточности, возникающий или обостряющийся в разных органах в связи с беременностью. В его основе лежит нарушение механизмов адаптации организма женщины к беременности.
⁶ Хирургический разрез тканей промежности.
⁷ Процедура экстракорпорального оплодотворения — это получение из яичников женщины зрелых яйцеклеток, оплодотворение их сперматозоидами мужа или донора, выращивание получившихся эмбрионов в инкубаторе в течение 48—72 часов и перенос (подсадка) эмбрионов в матку пациентки.