Истоки социального неравенства перед лицом смерти в России¹

Андреев Е.М., Кваша Е.А. и Харькова Т.Л.

Проблема социального неравенства перед лицом смерти в некотором смысле больная проблема современного западного общества, и публикации на эту тему занимают весьма значительное место среди демографических публикаций. Среди фундаментальных работ отметим так называемый Black Report² (доклад, подготовленный в Великобритании под руководством сэра Дугласа Блека), исследование ВОЗ об измерении неравенства в смертности³, новейшее исследование, выполненное по заказу Совета Европы⁴.

Исследования показывают, что в западных странах разрыв в уровне смертности между верхними и нижними социальными группами в процессе снижения смертности постоянно увеличивается за счет того, что смертность в группах с более высоким ее уровнем снижается медленнее⁵. Более того, снижение смертности в отстающих группах не часто затрагивает причины смерти, вызвавшие отставание.

В России последние сорок лет наблюдается рост смертности, при этом факты говорят о том, что рост смертности затронул главным образом и прежде всего социальные группы с более высоким ростом смертности. Рост смертности в стране происходит несмотря на то, что, например, в группе лиц занятых умственным трудом, имеющих высшее образование ситуация в смертности относительно стабильна, а доля этих групп в населении постоянно растет. Проводимая в СССР социальная политика обеспечивала отсутствие серьезных различий в доходах и уровне жизни между основными массовыми группами работающих. Это говорит об особой важности в неравенстве перед лицом смерти культурной и поведенческой составляющих. Последнее подтверждается и тем, что экстраординарный рост смертности начала 1990-х годов был непропорционально сконцентрирован среди лиц с относительно низким уровнем образования.

В данной статье предпринята попытка собрать и обобщить все известные немногочисленные факты о дифференциальной смертности в России.

Анализ социального градиента в области здоровья и определение влияния различных социальных и психологических факторов на физическое здоровье и продолжительность жизни населения России в настоящее время – одно из самых перспективных направлений исследований.

В настоящей публикации рассматриваются наиболее важные на сегодняшний день социальные детерминанты здоровья: уровень образования, занятость и характер труда, а также отдельные характеристики уровня и образа жизни населения России. Приведенные факты и полученные результаты анализа в определенной мере могут быть использованы для разработки общественной политики, направленной на формирование социальной среды, более благоприятной для здоровья людей.

Факты

Исследования дифференциальной смертности в России, проведенные на материалах российской государственной статистики в 1970, 1979, 1989, 1994 годах (годы переписей и микропереписи населения) и по данным за 1998 год⁶ свидетельствуют о существовании в стране значительных различий в смертности взрослого населения в зависимости от уровня образования и характера труда⁷. Уровень смертности у занятых преимущественно физическим трудом существенно выше, чем у занятых умственным. Самая низкая смертность – в группе лиц с высшим образованием, и она существенно возрастает по мере снижения образовательного уровня.

В целом исследования показывают очевидное сходство между дифференциацией смертности по образованию и характеру труда в России с тем, что наблюдалось в других странах. При этом величина различий в России, по крайней мере, не ниже, чем в западных странах. Валконен⁸ показал, что у мужчин в возрасте от 35 до 54 лет в Дании, Норвегии, Швеции, Финляндии, Венгрии и Англии и Уэльсе на каждый добавленный год обучения во всех странах приходится примерно 8%-ное сокращение коэффициентов смертности (и 2%-8% у женщин). Кюнст и Макенбах⁹ получили примерно тот же результат при анализе смертности в 9 промышленно развитых странах. Анализ показывает, что смертность в России снижается у мужчин на 9%, у женщин - на 7% на каждый дополнительный год обучения¹⁰.

Итак, по масштабам социальных различий в смертности Россия не отличается от большинства развитых стран. Но по общим тенденциям смертности Россия выпадает из мирового контекста: уже почти 40 лет в России продолжается рост уровня смертности взрослых. К 2003 году продолжительность жизни в возрасте 15 лет снизилась по сравнению с 1965 годом у мужчин на 7,6 года, у женщин – на 2,8 года. Снижение смертности взрослых в период антиалкогольной кампании (1985-1991 годы) было непродолжительным и уже в 1988 году, у мужчин оно сменилось новым ростом. Подобное долговременное ухудшение ситуации в смертности не то что бы исключительное, но достаточно редкое явление. В 1960-е – 1970-е годы рост смертности взрослых мужчин наблюдался, практически, во всех Европейских республиках бывшего СССР и странах Восточной Европы, а в Латвии, на Украине и в Эстонии росла и смертность взрослых женщин. Применительно к другим странам, где росла смертность взрослых мужчин, скорее можно говорить о стагнации. Однако в 1990-е годы ситуация постепенно начала изменяться и сегодня рост смертности взрослых продолжается только в России, Белоруссии и на Украине¹¹.

В 1965 г. продолжительность жизни 15-летних мужчин в России была на 2,7 года меньше, чем в среднем в 17 развитых странах, а у женщин – показатели практически совпадали, к 2000 году разрыв увеличился у мужчин – до 15,7 года, для женщин – до 8,1 года. В России сложилась невиданная в мирное время разница в уровнях смертности взрослых мужчин и женщин.

Проведенные авторами исследования дифференциальной смертности в России, в том числе новейшие разработки, выполненные в 2004-2005 гг., позволяют утверждать¹², что рост российской смертности есть, прежде всего и главным образом, результат роста смертности в менее образованных слоях населения, среди лиц занятых физическим трудом.

Так, уникальные данные о профессиональной смертности в городском населении 17 регионов России в 1970 году позволили оценить влияние смертности в возрасте 20-59 лет на изменение продолжительности жизни в возрасте 20 лет между 1970, 1979 и 1989 годами (табл. 1). Как следует из таблицы, именно смертность занятых физическим трудом определила главное падение продолжительности жизни как мужчин, так и женщин. Весь период с 1970 по 1989 год динамика смертности занятых умственным трудом либо увеличивала продолжительность жизни населения либо, по крайней мере, не меняла ее. В городском населении 17 регионов России продолжительность жизни в возрасте 20-59 лет между 1970 и 1979 годом снизилась у мужчин на 0,5 года, в то же время в группе занятых умственным трудом выросла на 0,1 года. Следует напомнить, что число незанятых в рабочих возрастах в СССР было невелико (в 17 регионах в 1970 г. в возрастах от 20 до 59 лет не были заняты трудовой деятельностью менее 8% мужчин и 18% женщин). В стране проводилась политика полной занятости, и действовал закон, согласно которому «лица, ведущие паразитический образ жизни» подлежали принудительному трудоустройству, высылке и т.д.¹³, поэтому значительная доля незанятых мужчин в возрастах до 50 лет (возраст выхода на пенсию некоторых категорий рабочих, занятых во вредных производствах) были инвалидами.

Сходные выводы были сделаны Е. Карлсоном на основе исследования по смертности населения Венгрии¹⁴ и Болгарии¹⁵ в 1960-1980 годах. По его данным, и в этих странах рост смертности в основном концентрировался в группе лиц занятых физическим трудом.

Таблица 1. Влияние изменений смертности в возрастах 20-59 лет в разных группах на общее изменение продолжительности жизни в возрасте 20 лет в городском населении 17 регионов России

Примечание. 17 регионов, по которым имеются данные за 1970 г.: Ленинградская, Ивановская, Нижегородская (тогда Горьковская), Воронежская, Волгоградская, Самарская (тогда Куйбышевская), Ростовская, Пермская, Челябинская, Кемеровская, Новосибирская, Иркутская, Свердловская области; Краснодарский (включая современную территорию Республики Адыгея) и Приморский края; Татарская и Башкирская республики

Даже в период драматичного повышения уровня смертности в России в 1989-1994 гг. стандартизованный индекс смертности в возрастах 30 лет и старше мужчин с высшим и незаконченным высшим образованием увеличился на 24%, при общем росте на 48%, а у женщин с высшим образованием уровень смертности вообще не увеличился (табл. 2). В то же время, в периоды снижения смертности смертность в высших образовательных группах снижалась также достаточно быстро. Так, в результате антиалкогольной кампании индекс смертности мужчин с высшим и незаконченным высшим образованием в возрасте 30 лет и старше в 1989 году был на 23% ниже, чем в 1979 при общем снижении индекса на 17. В период с 1994 по 1998 год общий индекс смертности мужчин в возрасте 30 лет и старше снизился на 20%, а с высшим образованием – на 17. Разница в индексах смертности между группами высшее и незаконченное высшее образование и неполное среднее и ниже достигает максимума в 1994 году, но если исключить из рассмотрения эту, несомненно особую в истории российской смертности, точку, то станет четко виден устойчивый рост различий – с 1979 года по 1998 год различия у мужчин выросли почти в полтора раза, а у женщин – более чем в 3,5 раза.

Таблица 2. Стандартизованные индексы смертности населения России в возрасте 30 лет¹⁶ и старше в зависимости от уровня образования. За 1000 принята смертность всего населения данного пола в 1979 г.

Согласно приведенной таблице, ожидаемая продолжительность жизни лиц с высшим образованием даже выросла между 1988-1989 и 1998 годами. Как показали авторы исследования, этот рост у мужчин с высшим образованием, в значительной мере, связан со снижением смертности в возрастах старше 60 лет, и не улавливается индексом смертности.

Отметим, что стандартизованный индекс смертности все-таки не вполне независимый от возрастного состава населения показатель. Для двух периодов 1988-1989 и 1998 годов имеющаяся статистическая информация позволили оценит ожидаемую продолжительность жизни в возрасте 30 лет в зависимости от уровня образования (табл. 3)¹⁷.

Таблица 3. Ожидаемая продолжительность жизни в России в возрасте 30 лет в зависимости от уровня образования

К сожалению, за 1970 год мы не располагаем данными о смертности по образованию, однако достаточно хорошо известна связь между образованием и характером труда: большинство лиц с высшим образованием заняты умственным трудом, большинство лиц, со средним общим и более низким образованием - физическим (табл. 4). Поэтому можно полагать, что особенности динамики смертности в 1970-1979 годах у занятых умственным трудом были такими же, как у лиц с высшим образованием, а у занятых физическим, характерны для лиц со средним и неполным средним образованием.

Таблица 4. Распределение населения в возрасте 25-59 лет по образованию и характеру труда по данным переписи 1989 года (результаты дополнительной разработки 5% выборки из итогов переписи)

На рис. 1 и 2 мы попытались свести воедино всю информацию о динамике продолжительности жизни в России в разных социальных группах населения. Отметим, прежде всего, несомненное сходство показателей смертности по характеру труда в 1979-1989 гг. в России в целом и в 17 регионах, что позволяет надеяться, что данные по 17 регионам за 1970 год адекватно характеризуют ситуацию в стране.

Траектория показателя для всех занятых, как и для средней образовательной группы, с небольшими отклонениями повторяет общероссийский тренд, что вполне естественно. В то же время на рисунке четко видны существенное отличие уровня смертности занятых умственным трудом и имеющих высшее образование от остальной части населения и рост этого отличия со временем.

Рисунок 1. Продолжительность жизни (лет) в интервале возрастов 20-59 лет в России во всем населении, в группах по характеру труда в 1979-1989 годах, по образованию в 1979-1989 годах, в группах по характеру труда городского населения 17 регионов в 1970-1989 годах
1 - высшее образование, 2 - незаконченное высшее среднее специальное и общее, 3 - неполное среднее и ниже, 4 - занятые умственным трудом, 5 - занятые всего, 6 - занятые физическим трудом, 7 – неработающие

Рисунок 2. Продолжительность жизни (лет) в интервале возрастов 20-59 лет в России во всем населении, в группах по характеру труда в 1979-1989 гг., по образованию в 1979-1989 гг., в группах по характеру труда городского населения 17 регионов в 1970-1989 гг.
1 - высшее образование, 2 - незаконченное высшее среднее специальное и общее, 3 - неполное среднее и ниже, 4 - занятые умственным трудом, 5 - занятые всего, 6 - занятые физическим трудом, 7 – неработающие

Известно, что уровень образования населения России непрерывно возрастает. Поскольку более образованные слои имеют более низкий уровень смертности, то повышение образования должно вести к снижению смертности. Именно это обстоятельство отражено в последней графе табл. 5. Рост уровня  смертности взрослых происходит за счет роста смертности их менее образованной части и столь существенен, что перекрывает влияние роста доли более образованных.

Таблица 5. Влияние изменений смертности в возрастах 20-59 лет в разных образовательных группах на общее изменение продолжительности жизни в возрасте 20 лет в населении России

Рост различий уровня смертности в разных образовательных группах приводит, скорее всего, к росту неоднородности всего населения. В качестве меры неоднородности был выбран абсолютный коэффициент Джини¹⁸ распределения умерших по возрасту в возрастах 20 лет и старше в таблице смертности. На рис. 3 представлена динамика этого показателя в стране.

Общую тенденцию изменения коэффициента с начала 1970-х можно охарактеризовать как рост. Этот рост прервался в период антиалкогольной кампании, которая сопровождалась заметным снижением неоднородности населения. Затем, как и в случае ожидаемой продолжительности жизни, последовала серия колебаний, при общем росте неоднородности.

Обращает на себя внимание в последние годы рост неоднородности женского населения. Это согласуется с данными, представленными в табл. 4, согласно которым  смертность женщин с высшим образованием продолжает очень медленно снижаться, когда как в других образовательных группах – растет. Столь быстрый рост неоднородности происходит на фоне общего значительного ухудшения ситуации в смертности женщин после 2000 года¹⁹.

Рисунок 3. Абсолютный коэффициент Джини распределения умерших по возрасту в возрастах 20 лет и старше согласно таблице смертности населения России (левая панель) и ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 20 лет (правая панель) в 1960-2004 годах

В отличие от смертности взрослых, детская и особенно младенческая смертность в России, начиная с 1948 года, достаточно последовательно снижалась, лишь в 1973-1978 годах наблюдался кратковременный подъем младенческой смертности. Однако этот процесс не уменьшает различий в смертности на первом году жизни детей из разных социально-экономических групп. Более того, различия в младенческой смертности между детьми женщин с высшим и незаконченным высшим образованием и средним общим образованием даже увеличиваются. Сравнение данных о младенческой смертностью по образованию в 1996 году с аналогичными данными для поколения, родившихся в России в 1979 году показало, что наибольшее снижение зафиксировано в группе матерей с высшим и незаконченным высшим (22%), в группе со средним специальным и средним несколько меньше (15%), а в группе с неполным средним и более низким образованием показатель даже увеличился на 5%²⁰.

Межгрупповые различия в младенческой смертности связаны, прежде всего, с различиями смертности в возрастах 1 месяц и старше и связаны с принципиально устранимыми причинами смерти²¹. Наши расчеты по данным о смертности в 60 областях России за 1998 год позволяют утверждать, что различия в смертности детей женщин с высшим и неполным среднем и более низким образованием на 61% обусловлены постнеонатальной (т.е. в возрасте от 28 до 365 дней) смертностью.

Подведем некоторые итоги. На протяжении последних сорока лет в России происходит устойчивый рост смертности взрослых, прервавшийся на короткое время только во второй половине 1980-х, в период антиалкогольной кампании. Этот рост происходит главным образом в результате ухудшения ситуации в группах населения занятых физическим трудом и имеющих более низкий уровень образования. В группах населения с высшим образованием ухудшение ситуации минимально, в то же время в благоприятные периоды рост продолжительности жизни в населении с высшим образованием происходит примерно так же, как в менее образованных группах.

Анализ причин смерти

Различия в смертности лиц в возрасте 20-59 лет занятых умственным и физическим трудом в 1970 году определялось у мужчин, в основном, смертностью от несчастных случаев (табл. 6). При этом различия связанные со смертностью от непроизводственных несчастных случаев и у мужчин, и у женщин меньше, чем от несчастных случаев, связанных с производством²². К 1989 году существенно возрастает роль болезней системы кровообращения²³, но роль несчастных случаев сохраняется.

Таблица 6. Стандартизованные коэффициенты смертности по причинам смерти в возрасте 20-59 лет в 1970 году у занятых умственным и физическим трудом в 17 регионах России (на 100000)

Анализ структуры смертности по причинам смерти в зависимости от уровня образования по данным за 1989 год показал, что отличия между высшими и низшими образовательными группами сопряжены с теми же причинами, которые определили рост смертности в России после 1965 года и отличие смертности в России от экономически развитых стран²⁵.

В 1998 году появилась возможность проанализировать смертность от 175 причин смерти в соответствии с использованной в СССР и России до 1998 года номенклатурой причин смерти 1980 года (с уточнением 1988 года), основанной на 9-й ревизии Международной классификации болезней. Взяв в качестве измерителя уровня смертности взрослых стандартизованный коэффициент смертности в возрасте 25 лет и старше (рассчитанный на 1000), мы попытались сопоставить изменения смертности в 1965-1998 годах и ее дифференциацию в зависимости от уровня образования в 1998 году.

Таблица 7. Стандартизованные коэффициенты смертности населения России в 1965 году и 1998 году от основных классов и отдельных причин смерти (на 1000)

Мужчины

Женщины

Прежде всего отметим, что в 1965-1998 годах стандартизованный коэффициент смертности мужчин в возрасте 25 лет и старше (СКС25) вырос с 233,1 на 1000 до 288,5. При этом показатель смертности от 63 причин сократился, а от 65 – вырос на 0,005 пункта и более. Для женщин СКС25 вырос с 141,6 до 160,0, смертность от 68 причин снизилась, а от 54 выросла на 0,005 пункта и более. В таблице 5 представлены СКС25 от основных классов и значимых групп причин смерти в 1965 году (год начала роста смертности в России) и в 1998 году, причем данные за 1998 год разбиты по образовательным группам.

Следует отметить, что из 175 нозологических единиц в России в 1998 году были зафиксированы смерти мужчин от 152 причин, женщин – от 156 причин, от 71% не нулевых причин у мужчин и от 75% - у женщин смертность в группе «неполное среднее образование и ниже» выше, чем в группе «высшее образование» на 0,005 пункта и более (см. далее табл. 8). Из причин, смертность от которых у более образованных выше, чем у менее образованных, прежде всего, следует отметить злокачественные новообразования органов, связанных с репродуктивной функцией человека (см. табл. 5). Среди других причин с нетипичным соотношением смертности можно отметить злокачественные новообразования толстой кишки, лейкемию и другие злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей, острый инфаркт миокарда, и у мужчин несчастные случаи, связанные с мототранспортом. Но в целом, от всех злокачественных новообразований, от всех форм ишемии и, тем более, от всех несчастных случаев уровень смертности снижается с ростом уровня образования.

Вообще, анализ таблицы 7 наводит на мысль, что масштаб различий в смертности от конкретной причины и величина изменений смертности от этой причины в 1965-1998 годах как-то связаны между собой. Просто сравнивать размер изменений и размер различий бесполезно, так как значительные различия наблюдаются как в случае причин, смертность от которых в целом снизилась (например, туберкулез, СКС25 от которого у мужчин сократился более чем в 2 раза), так и серьезно выросла (например, убийства, СКС25 от которых вырос более чем в 4 раза). Чтобы выявить связь мы рассмотрели отдельно причины смерти, смертность от которых росла и снижалась, и в каждой группе причин рассчитали коэффициент корреляции между изменением СКС25 в 1965-1998 годы и различием СКС25 в крайних образовательных группах (табл. 8).

Таблица 8 Число причин смерти, смертность от которых росла и снижалась в 1965-1998 гг., соотношение смертности от них в образовательных группах и коэффициенты корреляции изменения в 1965-1998 годах и межгрупповых различий

Как следует из табл. 8, величина различий достаточно тесно коррелирует с величиной изменения. Абсолютная величина четырех коэффициентов корреляции не менее 0,7. Более того, коэффициент корреляции абсолютной величины изменения в 1965-1998 годах и различий между группами еще выше: 0,79 для мужчин и 0,88 - для женщин.

Весьма высокая корреляция не означает, что образовательные различия пропорциональны величине изменения СКС25 с 1965 по 1998 год. Сравнивая отношение абсолютной величины различия СКС25 между двумя крайними группами и абсолютной величины изменения СКС25 между 1965 и 1998 годом, мы не смогли выявить никакого единого объяснения, почему для одних причин это соотношение особенно велико, а для других мало. По всем причинам смерти, смертность от которых изменилась на 0,005 пункта и более, у мужчин оно составляет 0,67 при стандартном отклонении 1,07. Для женщин соответствующее среднее равно 1,00 при стандартном отклонении 2,06.

Отметим, что на долю причин смерти, смертность от которых снижалась с 1965 по 1998 год, приходиться 26,2% от общего различия стандартизованных коэффициентов смертности мужчин в возрасте 25 лет и старше с неполным средним образованием и ниже и с высшим образованием. При этом сами эти причины определяют 27,5% смертности мужчин в 1998 году.

Для женщин снижавшиеся причины определяют 36,2% общих различий и 32,6% СКС25 в 1998 году.

Вклад причин смерти, смертность от которых росла, в различие стандартизованных коэффициентов смертности существенно больше – 74,8% для мужчин и 63,7% - для женщин, а сами эти причины определяют 72,4% и 67,0% СКС25 для мужчин и женщин, соответственно.

Подведем некоторые итоги. Сопоставление динамики смертности от отдельных причин с данными о причинах смерти, определяющими дифференциацию смертности в зависимости от уровня образования, позволяет предположить, что в группе «высшее образование» смертность от всех снижавшихся причин снижалась быстрее, чем в других образовательных группах и во всем населении, а смертность от растущих причин – росла заметно медленнее или даже также снижалась.

Напротив, в группе «неполное среднее образование и ниже» рост смертности от растущих причин был наибольшим, а снижение от снижавшихся – наименьшим.

Попытка объяснений

Замедление снижения смертности, и некоторый ее рост наблюдался в 1950-1960-х годах во многих экономически развитых странах мира, но лишь в странах в прошлом входивших в социалистический лагерь и, особенно в бывших европейских республиках СССР эти тенденции приобрели характер устойчивого роста уровня смертности.

Прежде всего следует отметить, что в развитых странах Запада – к началу 1950-х, а в России – к началу 1960-х, инфекционные болезни и другие заболевания преимущественно экзогенной природы в значительной мере были побеждены и утратили роль значительного резерва роста продолжительности жизни. Это обстоятельство объясняет замедление роста продолжительности жизни, но никак не рост смертности взрослых. Между тем, в наиболее развитых странах наблюдался именно рост смертности от некоторых причин смерти и в отдельных возрастных группах. Это относится, прежде всего, к росту смертности от внешних причин, который затронул практически все возрастные группы, включая детские. Столь же всеобщий характер носил рост смертности от многих локализаций злокачественных новообразований, который продолжался до конца 1980-х годов. Рост смертности от болезни системы кровообращения не был столь продолжительным и значительным в относительном выражении, но, учитывая то место, которое болезни системы кровообращения вообще занимают в современной смертности, это было очень тревожное явление. Так в странах, ныне входящих в состав Европейского Союза, стандартизованные коэффициенты смертности мужчин от ишемической болезни сердца выросли за десятилетие с 1953 по 1963 год с 2,48 до 2,76 на 100000, в США – с 4,91 до 5,34²⁶. Стандартизованный коэффициент смертности мужчин от сосудистых поражений центральной нервной системы в Японии увеличился за тот же период с 3,18 до 3,76. Важно, что рост смертности затронул относительно молодой, по крайней мере, с точки зрения указанных болезней, возрастной интервал 40-64 года. Именно в этот период в работах зарубежных гигиенистов появился термин «болезни цивилизации»²⁷. Их рассматривали как плату за ускорившуюся урбанизацию, промышленную революцию и вызванные ими загрязнение окружающей среды, рост стрессовых нагрузок в результате быстрых изменений в образе жизни и характере трудовой деятельности значительных масс населения.

Тревожные изменения в смертности в западных странах, где на протяжении XX века произошли огромные, принципиальные изменения в отношении к проблемам жизни и смерти, вызвали адекватную общественную реакцию. Для преодоления нового вызова в смертности на Западе были мобилизованы огромные материальные ресурсы, включая расходы на здравоохранение, охрану окружающей среды, пропаганду здорового образа жизни и развитие научных исследований. «Примерно с 1960-1965 годов большое значение в системе охраны здоровья в развитых странах приобрел новый тип профилактики. Речь идет о поощрении жизненных привычек, которые способствуют уменьшению риска нарушений здоровья неинфекционного происхождения, особенно сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Рациональный режим питания (с пониженным содержанием животных жиров и вообще низкокалорийный), достаточный сон и физические упражнения, отказ от курения и умеренность в потреблении алкоголя - эти “здоровые привычки” могут и должны повлечь за собой удлинение продолжительности жизни»²⁸. Именно в это время в США началась беспрецедентная кампания против курения, постепенно охватившая все развитые страны.

Новая политика в сфере здоровья была сопряжена со значительным ростом расходов на охрану здоровья. В США их доля в ВВП выросла с 5% в 1960 году до 14% в 1994 году²⁹ (при значительном росте самого ВВП). 8-10% ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью, из государственных средств) - уровень, типичный для богатых европейских стран³⁰.

Снижение смертности в западных странах возобновилось в конце 1960-х – начале 1970-х годов и во многом превзошло ожидания начала 1960-х годов. Одновременно были существенно пересмотрены законодательные акты, связанные с охраной здоровья.

В отличие от стран Запада, руководство бывшего СССР сочло наиболее целесообразным скрыть возникшие негативные тенденции смертности. Публикация статистических данных о смертности населения, и до того ущербная, была практически прекращена. Публиковались только общие коэффициенты смертности, хотя и они позволили Ж. Буржуа-Пиша сделать правильные выводы о тенденциях смертности³¹. Но большинство населения оставалось под действием официальной пропаганды успехов советского здравоохранения.

Публикация показателей смертности возобновилась лишь в 1987 году, причем это стало возможно лишь благодаря росту продолжительности жизни в период антиалкогольной кампании. Но, несмотря на рост продолжительности жизни, эти первые публикации зафиксировали огромный разрыв в продолжительности жизни между СССР и другими развитыми странами³². Однако большинство российского общества крайне спокойно относится к проблеме высокой, а сегодня – растущей, смертности взрослых. Из демографических проблем, общество гораздо больше озабочено проблемой низкой рождаемости или миграции. По крайней мере, можно утверждать, что за последние сорок лет не предпринималось никаких попыток, кроме антиалкогольной кампании, кардинально изменить ситуацию в области смертности.

В отсутствие адекватной реакции общества и государства на вновь возникшие угрозы здоровью и жизни в стране начался устойчивый рост смертности взрослого населения. Подобное развитие событий наблюдалось не только в России и других европейских республиках бывшего СССР, но и в большинстве восточноевропейских стран. В Болгарии продолжительность жизни 15-летних мужчин сократилась с 1964 по 1995 год на 3,8 года, в Румынии рост смертности зафиксирован в период с 1974 по 1994 год, когда продолжительность жизни 15-летних мужчин сократилась на 3 года. В середине 1990-х и в Болгарии и Румынии наметился перелом тенденции. В Венгрии падение продолжалось с 1966 по 1994 год и составило 5,5 лет. В бывшей Чехословакии рост смертности прекратился в 1990 году, накануне распада и за время после 1960 года продолжительность жизни 15-летних мужчин сократилась на 1,9 года. В Польше с 1966 по 1991 год падение продолжительности жизни в возрасте 15 лет составило 3 года. Самым коротким был период роста смертности в бывшей ГДР – с 1963 по 1980 год, тогда падение продолжительности жизни мужчин в возрасте 15 лет составило 0,9 года³³. В конце 1990-х изменились тенденции смертности и в странах Балтии, хотя о полном нормализации ситуации говорить еще рано³⁴.

Как свидетельствует проведенный выше анализ дифференциальной смертности, рост смертности в России в большей мере затронул группы населения с низким уровнем образования и существенно в меньшей степени характерен для высокообразованных слоев. В чем причина подобных различий? Почему негативные последствия промышленной революции и урбанизации затронули высокообразованную часть населения существенно в меньшей степени, чем всех остальных жителей России.

Систему факторов, определяющих уровень смертности взрослых в некоторой социальной группе в течение непродолжительного периода времени можно описать в виде следующей диаграммы (рис. 4). Конечно, каждый элемент этой диаграммы допускает детализацию и уточнение. Но именно этой схемой руководствуются авторы различных объяснений дифференциации смертности.

Рисунок 4. Систематизация факторов смертности взрослых в течение некоторого временного интервала

В фундаментальном исследовании Валконена³⁵ приводятся три основные существующие в настоящее время теории, объясняющие социальное неравенство перед лицом смерти: (1) естественный и социальный отбор; (2) так называемое, материалистическое или структурное объяснение, связывающее повышенную смертность низких социальных слоев с ограниченным доступом к материальным ресурсам (его частный случай - ограниченным доступом к медицинским услугам) и (3) культурно-поведенческое объяснение, связывающее повышенную смертность с отступлением от правил «здорового образа жизни» (курение, злоупотребление алкоголем, недостаточные физические упражнения или нерациональное питание). По-видимому, в какой-то мере верны все три объяснения и все они в той иной степени применимы к российской ситуации.

В какой мере эти теории могут быть перенесены на российскую почву? Начнем с наиболее понятного для неспециалистов «материалистического» объяснения. На нашей схеме ему соответствуют пп. 2 и 3. Прежде всего, следует признать, что людям с высоким образованием, в своем большинстве занятым умственным трудом (табл. 4), реже приходилось сталкиваться с неблагоприятными с точки зрения здоровья условиями труда. Последнее обстоятельство усугубляется состоянием рабочих мест. По мнению С. Иванова и В. Эченикэ, в конце 1990-х оно было столь неудовлетворительным, что повышение занятости могло стать фактором роста смертности³⁶.

По данным статистики, на конец 2002 года более 22% занятых в промышленности, 10% - в строительстве и 15% - на транспорте работали в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам³⁷, а около 4% работающих были заняты тяжелым физическим трудом. Однако мы не склонны переоценивать важность этих данных для целей нашего исследования, так как оценка санитарного состояния рабочих мест впрямую связана с уровнем оплаты труда и проходит под мощным давлением профсоюзных организаций.

Однако немногочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что работа в реально тяжелых условиях повышает риск смерти не только от профессиональных, но и от общих заболеваний³⁸. Так, Л.М. Лескина отмечает, что доля влияния профессиональных факторов в формировании показателей смертности работающих, подвергающихся в процессе трудовой деятельности воздействию тяжелого физического труда составляет для смертности от гипертонической болезни, ИБС и атеросклеротического кардиосклероза – 80%, от хронических бронхитов - 75%, от рака трахеи, бронхов и легких – 35%, от злокачественных новообразований кишечника – 30%³⁹.

В то же время зависимость уровня денежных доходов от уровня образования и характера труда в России далеко не такая тесная, как на Западе. Достаточно напомнить, что значительную часть лиц с высшим образованием составляли врачи и учителя, традиционно отличающиеся от других профессий крайне низкой заработной платой (табл.9), причем диспропорция зарплат постоянно нарастала. В тоже время заработная плата руководителей производства и инженерно-технических работников в промышленности и строительстве была выше средней.

Таблица 9. Отношение среднемесячной денежной заработной платы рабочих и служащих по отраслям народного хозяйства к средней по всему народному хозяйству. (%)

Рассчитано по: Народное хозяйство РСФСР в 1980 г. М., 1981: 219-220

Вместе с тем, следует отметить, что микроперепись 1994 года зафиксировала некоторую связь дохода и уровня образования в России (табл. 10). Однако преимущество, которое дает высшее образование по сравнению со средним не больше, чем преимущество, которые дает молодость по сравнению с группой 55-59 лет.

Таблица 10. Доходы в Российской Федерации в январе 1994 г. в зависимости от возраста и уровня образования по данным микропереписи 1994 года. За 100 принят средний уровень дохода среди всей совокупности лиц в возрасте 25-64 лет

Дополнительная разработка 5%-ной выборки из итогов переписи 1989 года показывает, что жилищные условия мужчин и женщин в возрасте 25-59 лет с высшим образованием, живущих в городах, все же несколько лучше, чем менее образованных (табл. 11). Различия крайне малы и не вполне объяснимы, так как формально рабочие имели в СССР определенные преимущества перед служащими при получении нового жилья. Они, видимо, связаны со следующими обстоятельствами. Большинство руководящих работников, которым в СССР по должности полагалось приличное жилье, имели высшее образование. Число детей в высокообразованных семьях было меньше, чем у менее образованных; это снижало шансы на получение нового жилья, но повышало размер площади на 1 человека. Весьма вероятно, что высокообразованные семьи, чаще, чем семьи рабочих, вступали в так называемые жилищно-строительные кооперативы и формально оплачивали новую квартиру сами (но об этом несколько ниже).

Таблица 11. Некоторые характеристики жилищных условий населения в возрасте 25-59 лет в зависимости от уровня образования по переписи 1989 г. Доля населения в процентах (результаты дополнительной разработки 5% выборки из итогов переписи)

Наконец, доля лиц, с высшим образованием, занятых умственным трудом, выше в крупных городах с развитой системой здравоохранения, что естественно определяет более простой доступ к медицинскому услугам. Вообще, можно также допустить, что в условиях СССР лица с высшем образованием имели больший доступ к качественной медицинской помощи либо в силу занимаемой должности (для меньшинства), либо (для большинства) в силу родственных и дружеских связей среди людей с высоким образованием, к которым относятся и врачи, (напомним, что 1 из 20 занятых с высшим образованием в СССР - врач). Хотя, в то же время, в СССР охрана здоровья именно работников физического труда – рабочих, была одним из постулатов социалистического здравоохранения. Еще в 1929 г. в СССР было принято постановление ЦК ВКП(б) и СНК РСФСР⁴⁰ о приоритетах в деятельности системы здравоохранения.

Естественный и социальный отбор, прежде всего, определяет неравенство начальных, стартовых условий для разных образовательных групп. В СССР все претенденты на получение высшего образования проходили достаточно жесткий медицинский отбор, лица, страдающие многими хроническими и врожденными заболеваниями, не допускались к обучению. Отметим также, что в России среди лиц с высшим образованием относительно велика доля военных офицеров.

С другой стороны, несмотря на формальное равенство прав на получение высшего образования, доля детей высокообразованных родителей среди студентов высших учебных заведений в 2,3 раза выше, чем в населении (табл. 12). Выше отмечалось, что младенческая смертность детей женщин с высшим образованием существенно ниже, чем детей менее образованных матерей. Естественно предположить, что и уровень здоровья детей высокообразованных родителей выше.

Таблица 12. Доля студентов ВУЗов среди молодежи в возрасте 17-24 года в зависимости от образования родителей по переписи 1989 года (результаты дополнительной разработки 5% выборки из итогов переписи)

Культурно-поведенческое объяснение (п. 4 на рис. 1). Более образованная часть населения лучше, чем большинство других его членов, осведомлена о правилах поведения, способствующих сохранению здоровья. Но осведомленность о таких правилах и следование им – далеко не одно и тоже. К сожалению и в СССР и в современной России почти не проводились реальные исследования витального (т.е. «жизнесохранительного») поведения.

Твердо известно, что люди с высшим образованием существенно реже, чем остальное население, страдают хроническим алкоголизмом⁴¹ или просто много пьют⁴², а также реже совершают уголовные преступления⁴³.

И мужчины и женщины с высшим образованием чаще вступают в брак, чем менее образованные (табл. 13). Причем мужчины с высшим образованием существенно чаще по сравнению с другими образовательными группами остаются в браке. Женщины, напротив, несколько чаще идут на его прекращение, а доля состоящих в браке женщин с высшим образованием немного ниже, чем менее образованных. Таким образом, можно допустить, что с ростом уровня образования растет в сознании и роль семейных ценностей, что, скорее всего, положительно влияет на уровень смертности. Однако возможно и другое объяснение. Лицам с ослабленным здоровьем не удается пройти отбор в высшее учебные заведения, одновременно их шансы на вступление в брак ниже, чем у более здоровых.

Таблица 13. Брачный статус лиц в возрасте 25-44 года в зависимости от образования по переписи 1989 г. в процентах (результаты дополнительной разработки 5% выборки из итогов переписи)

Итак, мы обнаружили немало объяснений, почему смертность людей с высшим образованием ниже, чем у менее образованных, однако ни одно из них не отвечает на вопрос, почему комплекс причин, обусловивший долговременный рост смертности взрослого населения страны, почти не затронул или, по крайней мере, затронул существенно в меньшей степени высокообразованную часть населения.

Первые, самые неожиданные объяснения подсказывает анализ миграционной ситуации. Данные переписи 1989 года показали, что люди с высоким образованием реже, чем со средним и, особенно, малообразованные меняют место жительства (табл. 14). И это несмотря на то, что получение образование для многих связано с миграцией в крупные города, где концентрируются высшее учебные заведения, а многие выпускники в СССР направлялись на работу «по распределению». Действительно, как это ни парадоксально, урбанизация и индустриализация в значительно меньшей степени коснулась людей с высшим образованием, чем менее образованных. Люди с высшим образованием всегда были в значительной части горожанами, и, учитывая высокую наследуемость образования (табл. 12), неплохо приспособились к городскому образу жизни. Согласно микропереписи 1994 года, 69% мужчин в возрасте 35-69 лет (т.е. принадлежащие к той же когорте, что представлена в табл. 14) и 72% женщин с высшим образованием родились и живут в городах, при среднем для всех уровней образования показателе 59 и 57 процентов для мужчин и женщин соответственно (табл. 15).

Таблица 14. Распределение населения в возрасте 30-59 лет по длительности проживания в месте постоянного жительства по переписи 1989 года

Таблица 15. Распределение городского населения в возрасте 35-64 лет по категории поселения места рождения в зависимости от уровня образования по микропереписи 1994 года

Даже массовая «промышленная революция» в умственном труде началась в России лишь в конце 1980-х с массовым внедрением персональных компьютеров.

Вполне возможно, что отмеченные обстоятельства сыграли благоприятную роль в сдерживании роста смертности образованного меньшинства населения на начальной стадии этого роста, но их явно недостаточно для объяснения особенностей смертности лиц с высшим образованием на протяжении всего периода. Даже в период катастрофического роста смертности начала 1990-х потери высокообразованной части населения были относительно невелики. Можно допустить, что большая образованность позволяла высокообразованным легче адаптироваться к происходящим в мире изменениям.

Как мы уже отмечали, снижение смертности на Западе было существенно связано с изменением всего поведения, с распространением стереотипов здорового образа жизни. Можно предположить, что люди с высоким образованием оказались в значительно большей степени, чем остальное население, восприимчивы к новым явлениям западной культуры. Не малую роль в этом могла сыграть большая склонность к чтению.

И последнее: все опросы последних лет показывают, что высокообразованная часть населения легче, чем менее образованное большинство, воспринимает и выше оценивает либеральные ценности, роль которых в современном снижении смертности на Западе огромна. По-видимому, кардинальное снижение смертности невозможно пока человеческая жизнь не становится самой высокой ценностью.

Несомненно, что такая точка зрения в советский период истории в значительной мере противоречила официальной идеологии. Появление «западнического», либерального отношения к проблемам жизни и смерти было невозможно без, в известной смысле, скептического отношения значительной части высокообразованного меньшинства к догмам официальной пропаганды.

Взгляд на российскую историю XX века⁴⁴ заставляет думать, что огромные людские потери и рост смертности - неотъемлемые черты социалистической смертности. Поэтому известный и осторожный иммунитет к советской пропаганде несомненно способствовал долголетию.

¹ Статья написана при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований, проект № 05-06-80350.
² Townsend P., Davidson N. Inequalities in health: The Black Report. Harmondsworth, England, Penguin Books, 1982.
³ Kunst, Anton E. and Johan P. Mackenbach: Measuring Socioeconomic Inequalities in Health. World Health Organization. Regional Office for Europe, Copenhagen, EUR/ICP/RPD 416, 12234, 1994.
⁴ Vallin J., Meslé F., Valkonen T. Trends in mortality and differential mortality (Population studies No. 36. Council of Europe Publishing 2001).

⁵ Marmot M. Social differentials in mortality: the Whiteholl studies. In: Adult mortality in developed countries: from description to explanation. ed by A.D.Lopez, G.Caselli and T.Valkonen, Clkarendon Press, Oxford, 1995: 243-260.
⁶ Последний год, за который могут быть получены сведения о дифференциальной смертности. Начиная с 1999 г., в соответствии с Федеральным Законом “Об актах гражданского состояния” № 143-03 от 15.11.1997 из первичных учетных документов были исключены все социально-экономические характеристики умершего.
⁷ Наиболее полно результаты этих исследований собраны в: Неравенство и смертность в России / Под ред. В.М. Школьникова, Е. М. Андреева, Т.М.Малевой / Московский Центр Карнеги. М.: Сигналъ 2000: 123 с.; Андреев Е.М., Кваша Е.А. Младенческая смертность в различных образовательных группах в конце 1980-х – начале 1990-х годов. Вопросы статистики. 2005, № 2: 54-59. Андреев Е.М., Харькова Т.Л., Школьников В.М. Изменение смертности в России в зависимости от занятости и характера труда. Народонаселение. 2005, № 3: 68-81.
⁸ Valkonen, T. Adult mortality and level of education : a comparison of six countries // Fox, J., (Ed.) Health Inequalities in European Countries. Aldershot: Gower,1989: 142 162.
⁹ Kunst, A.E. and Mackenbach, J.P. The size of mortality differences associated with educational level in nine industrialized countries. Am. J. Public Health 1994, 84: 932 937.
¹⁰ Неравенство и смертность в России… : 43.
¹¹ Вишневский А.Г. Андреев Е.М. Вызов высокой смертности в России. Доклад на национальном форуме “Настоящее и будущее народонаселения России” Москва 3-4 ноября, 2004 г.// Народонаселение. 2004. № 3: 75-84.
¹² Андреев Е.М., Харькова Т.Л., Школьников В.М. цит. соч.; Andreev E M., Shkolnikov V.M., Jasilionis D, Antonova O.I. Striking widening of the educational mortality gap in Russia in the 1990s: components and impact on mortality of the total population. Conference on “Health and Demography in the Former Soviet Union”, Harvard University, Davis Center for Russian and Eurasian Studies and the Weatherhead Center for International Affairs, 29-30 April, 2005.
¹³ Статья 209 Уголовного кодекса РСФСР.
¹⁴ Carlson E. Concentration of rising Hungarian mortality among manual workers. // Sociology and Social Research, Volume 73, No 3, April 1989. P. 119-128.
¹⁵ Carlson E, S. Tsvetarsky. Concentration of rising Bulgarian mortality among manual workers.// Sociology and Social Research, Volume 76, No 2, January, 1992. P. 81-84.
¹⁶ Данные статистики (так называемая таблица A04) позволяют рассчитывать индекс либо в возрасте 16 лет и старше, либо 30 лет и старше, но, поскольку период обучения заканчивается не ранее 17 лет, целесообразно использовать показатель для возрастов 30 лет и старше.
¹⁷ Shkolnikov V.M., Andreev E.M., Jasilionis D., Leinsalu M., Antonova O.I., McKee M. Towards an understanding of the changing relationship between education and life expectancy in Eastern Europe in the 1990s. Unpublished Manuscript, 2005.
¹⁸ Абсолютный коэффициент Джини есть средняя абсолютная разность возрастов смерти членов популяции. Об использовании коэффициента Джини в анализе смертности см. Shkolnikov V., Andreev E., Begun A. Gini coefficient as a life table function.  Demographic Research. 2003. Vol. 8. Article 11.
¹⁹ Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Проблемы женской смертности в России в последние десятилетия. Вопросы статистики. 2005 №  2. С. 46-53.
²⁰ Андреев Е.М., Кваша Е.А. Младенческая смертность в различных образовательных группах в конце 1980-х – начале 1990-х годов.  Вопросы статистики. 2005 № 2: 54-59.
²¹ Andreev E. et Ksenofontova N. La mortalité infantile en URSS en 1979-1980. Résultats d'une enquête inédite. Population, 1996. n. 3: 539-572.
²² Данные за 1970 г. – единственные, позволяющие сравнивать смертность от производственных и непроизводственных травм в разных группах населения по данным статистики смертности.
²³ Андреев Е.М., Харькова Т.Л., Школьников В.М. цит. соч.
²⁴ Такая группировка связана с тем, что вплоть до 1985 г. число умерших от этих причин считалось секретными данными.
²⁵ Андреев Е.М., Добровольская В.М. Социокультурные различия смертности в России. Здравоохранение Рос. Федерации. -1993. -№ 12. -С. 18-21.
²⁶ Рассчитано на основе WHO Mortality Data Base. http://www3.who.int/whosis/mort/
²⁷ Шош И., Готи Т., Чалаи Л. и др. Патогенез болезней цивилизации. Будапешт, 1976.
²⁸ Roemer M.I. Рolitique sociale et systèmes de santé: leur effets sur la mortalité et la morbidité dans les рays develoррés // La lutte contre la mort. Travaux et documents, Cahier n 108. Рaris, 1985 : 525-526.
²⁹ Statistical Abstract of the United States 1996. Washington, 1996: 111.
³⁰ Ibid.: 834.
³¹ Bourgeois-Pichat, J. 1985. Recent changes in mortality in industrialized countries // Health policy, social policy and mortality prospects. Ed. by J. Vallin and A.D. Lopez. IUSSP. Liege: 507-539.
³² Дмитриева Р.М., Андреев Е.М. О средней продолжительности жизни населения СССР // Вестник статистики. 1987, № 12: 31-40.
³³ Рассчитано на основе WHO Mortality Data Base. http://www3.who.int/whosis/mort/ и the Human Mortality Database http://www.demog.berkeley.edu.
³⁴ Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Ожидать быстрого снижения смертности в России не приходится. Вопросы статистики, 11, 2003: 13-27.
³⁵ Vallin J. and F. Meslé, T. Valkonen. Trends in mortality and differential mortality (Population studies No. 36. Council of Europe Publishing, 2001: 229-232. См. Также: Valkonen, T. and Tuija M., Social inequality in the face of death – linked registers in mortality research // Olli Alho, ed. Statistics, registries, and science. Experiences from Finland, Statistics Finland, Keuruu : Otava Book Printing, 1999: 211-224. Antonovsky, A. Social class, life expectancy and overall mortality, Milbank Memorial Fund Quarterly, 1967, 45: 31-73. Kunst, A.E. Cross-national comparisons of socio-economic differences in mortality, Thesis, Erasmus University Rotterdam, 1997.
³⁶ Ivanov S., V, Echenique. Demographic situation and mortality Trends in Russia. In: New demographic trend in Europe. The changing of population dynamics in countries of Central and Eastern Europe. Springer. 2000.
³⁷ Труд и занятость в России. 2003: Стат.сб./Госкомстат России. M., 2003: 306.
³⁸ Яковлева Т.П., Г.И. Тихонова, Л.М.Лескина, В.Н.Шамарин, С.П. Ермаков. Влияние производственно-профессиональных факторов на продолжительность жизни металлургов // Медицина труда и промышленная экология. 1995. № 4: 1-4; Яковлева Т.П. Эпидемиолого-гигиеническая оценка последствий воздействия вредных условий труда на здоровье работающих. Автореферат канд дисс. М., 2004; Головкова Н.П., Л.М. Лескина, Т.П.Яковлева Роль эколого-эпидемиологического исследования в системе социально-гигиенического мониторинга // Медицина труда и промышленная экология. 2003. № 3: 25-28; Яковлева Т.П., Г.И. Тихонова, Н.П. Головкова. Влияние условий труда на предстоящую продолжительность жизни работников отдельных профессий (методические подходы) // Медицина труда и промышленная экология. 2004. № 4: 14-19.
³⁹ Лескина Л.М. Оценка риска здоровью работающего населения в системе социально-гигиенического мониторинга (эпидемиолого-гигиеническое исследование). Автореферат канд. дисс. М., 2004: 45.  
⁴⁰ Постановление ЦК ВКП(б) и СНК РСФСР «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» Декабрь 1929 г.
⁴¹ Алкогольная политика и общественное благо. Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия №80. 1998.
⁴² Политика по контролю кризисной смертности в России в переходный период. Под ред. В.М. Школьникова и В.В. Червякова. (В.М. Школьников, В.В. Червяков, С.В. Захаров, Д.Д. Богоявленский и др.) . М.: ПРООН. 2000; Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России. М.: NALEX, 2003.
⁴³ Лунев В.В. Преступность ХХ века: мировые, региональные и российские тенденции. 2-е изд. М.: Волтерс Клувер. 2005; Таланов С. Проблемы высшего образования и преступность в современной России //Alma mater: Вестник высшей школы. 2004. №2: 47-49.
⁴⁴ Андреев Е.М., Л.Е. Дарский и Т.Л.Харькова. Демографическая история России: 1927-1959. М.: Информатика. 1998: 146-147.