Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами

(Полностью опубликовано в докладе организации "Трансатлантические партнеры против СПИДа": "Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, и социальное сиротство: анализ ситуации в России", Москва, 2004, адрес:
http://www.tpaa.ru/pdf/deti-12.pdf)

<…>

На конец 2003 года в России насчитывалось более 13000 детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Из них более 90% родились только за последние четыре года (2000-2003). К концу 2004 года прогнозируется возможное увеличение этой цифры до 20000. И, по меньшей мере, в течение нескольких следующих лет число детей с перинатальным ВИЧ-контактом, вероятнее всего, продолжит ежегодно увеличиваться. На развитие этого процесса влияют следующие факторы:

• продолжающийся рост числа ВИЧ-инфицированных женщин, большинство из которых находятся в детородном возрасте;
• вероятное увеличение уровня рождаемости среди ВИЧ-инфицированных женщин, которое может произойти как в результате улучшения доступа к химиопрофилактике, предназначенной для предупреждения перинатальной передачи ВИЧ-инфекции, так и благодаря возможному в будущем уменьшению стигматизации людей, живущих с ВИЧ/СПИДом.

Хотя прогнозы в отношении интересующей нас ситуации неизбежно будут отличаться от реальности, представляется вполне очевидным, что до конца текущего десятилетия в России ежегодно будет рождаться от 8 до 10 тысяч детей с перинатальным ВИЧ-контактом.

Около 15-20% (т.е. примерно 2-2,5 тысяч) детей, рожденных женщинами с положительным ВИЧ-статусом к концу 2003 года, ВИЧ-инфицированы. Немногие из них - по экспертным оценкам, лишь 10% - нуждаются в специализированном медицинском лечении в первые месяцы после рождения. Но всем им рано или поздно будет необходима комбинированная антиретровирусная терапия, чтобы сохранить здоровье. Если уровень передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку не снизится, то в ближайшем будущем мы будем иметь около 2 тысяч новых случаев вертикальной передачи инфекции от матери ребенку ежегодно. К счастью, уровень передачи может быть достаточно легко снижен до 5% при выполнении двух условий: обеспечении доступа ВИЧ-инфицированных женщин к химиопрофилактике и увеличении охвата беременных женщин перинатальной помощью.

Вероятность того, что дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, окажутся без попечения родителей, во много раз выше, чем в случае с детьми, рожденными матерями с отрицательным ВИЧ-статусом. До 10% всех детей с перинатальным контактом по ВИЧ, рожденных к концу 2003 года (т.е. всего около 1 300 детей), были оставлены родителями на попечение государства в результате либо официальных отказов, либо фактического оставления детей в государственных учреждениях. Многие из этих детей были вынуждены провести первые месяцы или даже годы своей жизни в больницах, результатом чего явилась серьезная задержка физического, интеллектуального и эмоционального развития. Для многих детей последствия жизни в больнице являются необратимыми. Все специалисты в области детского развития сходятся во мнении, что семья - по сравнению с детским учреждением - является более предпочтительной формой воспитания. Но лишь немногие дети с перинатальным ВИЧ-контактом были усыновлены или определены в замещающие семьи. Существует несколько причин длительного пребывания этих детей в больницах и низкого процента размещения их в семьи. Наиболее важной из них является необоснованно длительный срок установления ВИЧ-статуса ребенка с перинатальным ВИЧ-контактом. Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами в Российской Федерации, в большинстве случаев диагноз по ВИЧ-инфекции официально не устанавливается до восемнадцатимесячного возраста, хотя современный уровень развития медицины позволяет сделать это в течение 3-6 месяцев после рождения.

<…>

Оценка числа детей с перинатальным ВИЧ-контактом

Существуют различные оценки абсолютного числа детей, рожденных в Российской Федерации ВИЧ-инфицированными женщинами с начала эпидемии. В июле 2004 года на расширенном заседании Межфракционной депутатской рабочей группы по профилактике ВИЧ/СПИДа, посвященном проблемам отказных детей с перинатальным ВИЧ-контактом, Министерство здравоохранения и социального развития РФ представило данные о родах, принятых у ВИЧ-инфицированных женщин в акушерских стационарах РФ за период с 2000 по 2003 годы включительно (их общее число составило 12953), а также о числе детей, от которых ВИЧ-инфицированные матери отказались при рождении (таблица 1.1). На основе этой информации и с учетом дополнительных данных, предоставленных Министерством здравоохранения, удалось определить примерное число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами за этот четырехлетний период, которое составило 12660 детей. Это число, вероятно, является наиболее объективной оценкой ситуации, хотя оно значительно превышает оценку, представленную Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом (далее в тексте ФНМЦ ПБ СПИД) (8594 ребенка) (таблица 1.2).

Таблица 1.1. Число родов, принятых в акушерских стационарах Российской Федерации у ВИЧ-инфицированных женщин, 2000-2003; число отказных детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами за тот же период

Источник: Шарапова О.В. Перинатальные аспекты распространения ВИЧ-инфекции в России. Доклад, представленный на заседании депутатской рабочей группы по вопросам профилактики и борьбы со СПИДом, 1 июля 2004 г.

Примечания: Число родов не совпадает с числом рожденных детей за счет многоплодных беременностей и мертворождений. Общее число живых детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, вычисленное на основе данных МЗ РФ, несколько меньше чем число родов: 656 в 2000 г.; 1911 в 2001 г.; 4365 в 2002 г.; 5728 в 2003 г. Т.о. общее число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в 2000-2003 гг., равно 12660 (97,7% от числа родов); доля отказных детей за тот же период времени равна 6,1%.

Таблица 1.2. Число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в Российской Федерации, по различным оценкам, 2000-2003

Доклад, представленный на заседании депутатской рабочей группы по вопросам профилактики и борьбы со СПИДом, 1 июля 2004 г.; Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом.
Примечания: В таблице приводится вычисленное на основе данных, представленных МЗ РФ, примерное число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, а не число родов. Подробнее - см.: примечание к таблице 1.1.

За несколько месяцев до заседания депутатской рабочей группы - в июне-ноябре 2003 года - специалисты Научно-практического центра по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России на базе Республиканской клинической инфекционной больницы (далее РКИБ) при поддержке Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ЮНИСЕФ провели исследование ситуации по таким вопросам, как профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, оказание медицинской помощи, предоставление социальной поддержки и обеспечение условий для развития детей раннего возраста, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Исследование проводилось в 10 регионах России, где наблюдается высокая распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослого населения и отмечено большое абсолютное число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Исследования проводились в Иркутской, Калининградской, Ленинградской, Московской, Оренбургской, Самарской, Свердловской, Челябинской областях, в г. Санкт-Петербург и в Республике Татарстан. Всего в десяти регионах, вместе взятых, на момент проведения исследования проживало 50-60% от общего числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в Российской Федерации. По данным, приведенным в отчете, в обследованных регионах с начала эпидемии до середины 2003 года у ВИЧ-инфицированных матерей родилось около 5200 детей. Это число значительно превышает число, представленное ФНМЦ ПБ СПИД по названным десяти регионам (таблица 1.3). Данные полученные в ходе настоящего исследования из нескольких регионов также отличаются от данных ФНМЦ ПБ СПИД¹.

Все это, в совокупности, позволяет утверждать, что, несмотря на разные временные периоды и разный масштаб сбора информации, оценки числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, представленные Министерством здравоохранения и авторами отчета МЗ/РКИБ/ЮНИСЕФ, в целом не противоречат друг другу. На основании обеих оценок можно сделать вывод о том, что с начала эпидемии и до конца 2003 года в Российской Федерации у ВИЧ-инфицированных матерей родилось 13-14 тысяч детей².

Что касается числа отказов от детей, согласно данным Министерства здравоохранения, около 760 детей (6,1%), рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, были оставлены матерями в акушерских стационарах при рождении. Фактически же без попечения родителей осталось значительно больше таких детей, поскольку риск оказаться без попечения родителей сохраняется и после выписки ребенка из акушерского стационара.

К сожалению, получить точные данные о количестве детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и оставшихся без попечения родителей, на современном этапе представляется достаточно трудоемкой задачей, которая требует много времени. Вероятно, одним из наиболее точных способов сбора подобной информации является интенсивная полевая работа на местах, т.е. работа такого рода, как та, которую проводили авторы отчета, подготовленного МЗ/РКИБ/ЮНИСЕФ. Последние отмечают, что дети - чьи родители отказались от прав на ребенка, были лишены этих прав или оставили детей в государственных учреждениях без оформления официального отказа - составляют более 10% от 5115, проживающих в десяти обследованных регионах (таблица 1.3). Данные, полученные непосредственно из нескольких регионов, не вошедших в исследование МЗ/РКИБ/ЮНИСЕФ, также говорят о том, что около 10% детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, рано или поздно оказываются на попечении государства. Так в Красноярском крае на июль 2004 года выявлено 37 детей, находящихся на попечении государства (из 390, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в этом регионе). Это число включает 22 ребенка, от которых матери отказались официально при рождении, 10 детей, оставленных в родильных домах без оформления официального отказа, 3 ребенка, от которых отказались временно, и 2 ребенка, чьи родители были лишены родительских прав. На основе имеющихся данных можно рассчитать, что общее число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и оставшихся без попечения родителей, в Российской Федерации на конец 2003 года составляло примерно 1,3-1,4 тысячи.

Таблица 1.3. Число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в 10 регионах РФ по различным оценкам, 1987 год - март 2003 года

Источник: Отчет об исследовании ситуации в Российской Федерации в области профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, обеспечения медицинской помощью, социальной защитой доступом к образованию и развитию в раннем возрасте детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. ЮНИСЕФ/Министерство здравоохранения и социального развития/РКИБ (в рамках работы координационного Совета Минздрава России по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции). 2004; ФНМЦ ПБ СПИД

Примечания: Представленная информация относится к следующим периодам времени: Иркутская, Ленинградская, Оренбургская, Самарская, Свердловская и Челябинская области: 1987 год - 1 апреля 2003 года. Московская область: 1998-2002 годы. Калининградская область и Республика Татарстан: 1987 год - 1 июля 2003 года, г. Санкт-Петербург: 1987 год - 22 октября 2003 года.

В связи с вышесказанным хотелось бы упомянуть основанный постановлением российского правительства государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей. Эта база данных не имеет прямого отношения к осуществлению эпиднадзора и была создана для того, чтобы способствовать интенсификации процесса размещения в семьи детей, оставшихся без попечения родителей. Но эта база данных могла бы в будущем послужить источником информации об интересующих нас детях при условии технической модернизации и четкого межведомственного взаимодействия³. В принципе упомянутый банк данных содержит информацию о состоянии здоровья ребенка, включая ВИЧ-статус матери ребенка, а приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 июля 2002 года №218 предписывает вносить все изменения, касающиеся состояния здоровья ребенка, не реже одного раза в год. Но технические возможности этой базы данных не позволяют автоматически сортировать данные по ВИЧ-статусу ребенка или матери. Таким образом, фактически определить число детей, имевших перинатальный ВИЧ-контакт, можно только вручную, просмотрев в базе данных информацию на сотни тысяч детей. Кроме того, дети, принятые на воспитание в семьи, исключаются из этой базы данных, следовательно, информация, находящаяся в ней, не может быть использована для анализа и прогнозирования отказов от детей ВИЧ-инфицированными женщинами в будущем.

Меры по совершенствованию организации эпидемиологического надзора

Расхождения в оценке числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, описанные выше, стали одной из причин предпринятых Министерством здравоохранения РФ мер по усовершенствованию учета детей с перинатальным ВИЧ-контактом. В 2003-2004-х годах были изданы два приказа, согласно которым утверждались новые учетные формы. Приказом МЗ РФ от 16.09.2003 №442 введены новые формы учета новорожденных с перинатальном ВИЧ-контактом, учета информации о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, и форма подтверждения диагноза у такого ребенка. Первая форма, в частности, включает данные о химиопрофилактике, полученной матерью и новорожденным, о сроке постановки матери на учет по беременности и др. В соответствии с этим приказом, с 1 января 2004 года новые учетные формы следует передавать в региональные центры по профилактике и борьбе со СПИДом, а они, в свою очередь, должны в течение 3-х дней направлять полученные данные в Научно-практический центр по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей при Минздраве России на базе РКИБ. Приказом МЗ РФ от 19.01.2004 №9 введена еще одна форма отчетности об исходе беременности у ВИЧ-инфицированных женщин. Начиная с 1 февраля 2004 года, эти данные надлежит направлять в Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (НЦАГиП РАМН).

Одним из положительных моментов нововведений является то, что данные, получаемые по таким показателям как число родов, число родившихся детей, число отказов от детей при рождении, а также по диагностике ВИЧ-инфекции у детей, станут более надежными. Согласованность данных по матерям и детям, вероятно, обеспечит получение значительно более подробной информации о распространенности и механизмах передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, а также более точную оценку конкретных стратегий, используемых для профилактики передачи ВИЧ-инфекции. Учитывая обширный клинический опыт РКИБ в лечении ВИЧ-инфекции у детей, можно ожидать, что на основе информации, поступающей в результате введения новых учетных форм, будут разрабатываться более эффективные стратегии профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и лечения инфицированных матерей и детей.

Тем не менее, и формы учета, и распределение информационных потоков требуют некоторых усовершенствований. Так, например, одна из предлагаемых форм должна быть подана в течение 10 дней после рождения ребенка, т.е. до окончания некоторых схем послеродовой химиопрофилак-тики (например, шестинедельного курса лечения зидовудином), а это означает, что данные о полученной химиопрофилактике будут заведомо неполными. Ответы на вопрос о грудном вскармливании, скорее всего, также будут представлять лишь тот период времени, который мать и новорожденный провели в акушерском стационаре. Кроме того, не определены механизмы взаимодействия и каналы обмена информацией между названными научными центрами, а также ФНМЦ ПБ СПИД. Подобное взаимодействие и свободный информационный обмен представляется чрезвычайно важным для осуществления качественного эпидемиологического надзора на уровне страны.

Все больше экспертов в области ВИЧ/СПИДа считают, что так называемые методы эпиднадзора "первого поколения", используемые в Российской Федерации, необходимо дополнить использованием методов "второго поколения". Методы "первого поколения" основаны на регистрации и учете всех выявленных случаев ВИЧ-инфекции. Методы "второго поколения" включают (а) целевое тестирование для измерения распространенности заболевания среди определенных групп населения и (б) поведенческие исследования, целью которых является выяснение факторов, определяющих пути и частоту передачи вируса как в рамках отдельных групп и всех этих групп вместе взятых, так и в рамках населения в целом⁴. Например, считается, что значительное число ВИЧ-инфицированных матерей, отказавшихся от детей, являются потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). Но чтобы лучше понять взаимосвязь между потреблением инъекционных наркотиков, передачей ВИЧ-инфекции от матери ребенку и отказами от детей, необходимо знать процент ВИЧ-инфицированных женщин от общего числа женщин, потребляющих инъекционные наркотики, процент беременных ВИЧ-инфицированных женщин, которые также являются ПИН, данные о деторождении ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных женщин, употребляющих наркотики, другие характеристики женщин обеих категорий, употребляющих наркотики (семейное положение, образование, занятость, доход, пользование услугами, предоставляемыми системой здравоохранения и т.д.), а также изменение этих факторов во времени.

Хотя интерес к исследованиям такого рода растет, они еще не стали важной частью эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Хотелось бы верить, что доводы, приведенные в настоящем докладе, продемонстрируют читателям необходимость поддерживать расширение подобных исследований и поощрять учреждения, отвечающие за эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией, принимать во внимание необходимость использования методов эпиднадзора "второго поколения" при подготовке отчетов и разработке прогнозов.

<…>

Женщины, ВИЧ-инфекция и отказы от детей

Проблема социального сиротства в целом стоит в Российской Федерации весьма остро. В последние годы в дома ребенка ежегодно поступало около 5,5 тысяч детей младше одного года. Это составляет примерно 0,4% от общего числа родившихся детей (1:112)⁵. Хотя некоторые из этих детей действительно являются сиротами, у которых умер один или оба родителя, большинство таких детей - это так называемые социальные сироты, т.е. дети, от которых родители официально отказались, передав их на попечение государства, дети, оставленные в роддоме или где-либо еще без официального оформления документов, а также дети, чьи родители находятся в учреждениях системы исполнения наказания либо формально лишены родительских прав. На практике только небольшая доля социальных сирот попадает в детские учреждения. Большинство таких детей усыновляют или чаще берут под опеку взрослые родственники. Исследование, недавно проведенное в Санкт-Петербурге, показало, что в 2002 году матери отказались примерно от одного процента новорожденных, родившихся в этом городе в том же году⁶. В то же время, как показало названное исследование и как следует из других данных, ВИЧ-инфицированные матери значительно чаще отказываются от детей, чем женщины с отрицательным ВИЧ-статусом. Из данных, представленных в таблицах 1.1 и 1.3, следует, что социальными сиротами становятся до 10% детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

Более высокий процент отказов от детей среди ВИЧ-инфицированных женщин принято объяснять тем, что в данной группе населения большое количество так называемых "дезадаптированных" женщин, в том числе женщин, употребляющих наркотики. Эта точка зрения позволяет предположить, что "социальная девиантность" объясняет до определенной степени отказы от детей, но этот вывод не подкреплен статистическими данными, поскольку исследования, направленные на выявление зависимости между отказами от детей и факторами социального и поведенческого характера, не проводились.

Данные, полученные из двух регионов России в рамках настоящего исследования, не позволили выявить статистически значимой зависимости между отказами от детей и социальными факторами, в том числе потреблением наркотиков. Например, анализ случайной выборки, состоящей из 64 ВИЧ-инфицированных матерей, проживающих в Иркутской области, показал, что на момент рождения ребенка только половина женщин были замужем, две трети - не имели работы и почти три четверти - имели опыт употребления наркотиков. Но ни один из перечисленных факторов не имеет статистически значимой ассоциации с решением женщины отказаться от ребенка (таблица 2.1). Возможно, что подобный результат обусловлен недостаточным размером выборки, и более масштабные исследования позволят выявить зависимость отказов от детей от социальных факторов.

Таблица 2.1. Некоторые социальные характеристики ВИЧ-инфицированных женщин, Иркутская область, 1999-2004, N=64

Отказ от детей и диспансерное наблюдение женщин во время беременности

Решение матери отказаться от ребенка можно со значительной долей уверенности предсказать исходя из того, состояла ли она на диспансерном учете по беременности. Наиболее убедительное доказательство связи между отказами от ребенка и наблюдением по беременности было представлено в упомянутом выше совместном исследовании, проведенном российскими и американскими экспертами и опубликованном в британском медицинском журнале "The Lancet"⁷. Исследователи установили, что в 2002 году в Санкт-Петербурге ВИЧ-инфицированные роженицы в 10 раз чаще отказывались от детей, чем женщины, не инфицированные ВИЧ. Однако не состоявшие на учете по беременности женщины с положительным ВИЧ-статусом отказывались от детей в 7,5 раз чаще, чем женщины с положительным ВИЧ-статусом, состоявшие на учете по беременности. В целом в 2002 году в Санкт-Петербурге около четверти всех ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей, не наблюдались по беременности (в сравнении с менее 4% женщин с отрицательным ВИЧ-статусом) (таблица 2.2).

Авторы отчета МЗ/РКИБ/ЮНИСЕФ также отмечают, что среди беременных женщин, наблюдавшихся по беременности в установленном порядке, "как правило, не было случаев отказов от ребенка. От детей отказываются асоциальные женщины, употребляющие наркотические вещества, не наблюдавшиеся во время беременности в женских консультациях и центрах по профилактике и борьбе со СПИД или же в тех случаях, когда беременность является нежелательной"⁸. Исследователи установили, что в среднем каждая шестая из всех ВИЧ-инфицированных женщин в 9 из 10 регионов, охваченных данным исследованием, не вставала на учет по беременности до поступления в родильный дом (таблица 2.3).

Тот факт, что столь большое количество беременных ВИЧ-инфицированных женщин не наблюдается во время беременности у врача акушера-гинеколога, вряд ли может удивлять. Длительный прием наркотиков может подавлять менструацию, поэтому многие женщины, страдающие наркотической зависимостью, могут на ранних сроках беременности не знать, что они беременны. А постановка на учет по беременности на поздних сроках, вероятно, по их мнению, не имеет смысла. Медицинские учреждения могут отказаться наблюдать женщин, у которых отсутствует соответствующая регистрация по месту жительства и/или медицинская страховка. Некоторые женщины могут намеренно избегать обращения в медицинские учреждения для того, чтобы не привлекать внимания органов власти. Иногда женщины сталкиваются со столь грубым обращением со стороны работников медицинских учреждений, что у них пропадает всякое желание иметь дело с данным учреждением. В одном интервью молодая мать двух детей рассказала: "Отношение гинеколога было таким, что идти туда больше не хочется. Я иногда плачу, когда собираюсь туда идти. Когда я была беременна во второй раз, я встала на учет только на восьмом месяце. Я обратилась в СПИД-центр в начале беременности, получала там лечение, но туда [в женскую консультацию] не пошла, от этого только стресс. Они начали ругаться, что я так поздно пришла. Но зачем к ним идти? Они на тебя так смотрят, будто ты чума ходячая".

Таблица 2.2. ВИЧ-статус, диспансерное наблюдение в период беременности и отказы от детей, Санкт-Петербург, 2002

Источник: Khaldeyeva, N. et al. (2003). "HIV-1 seroprevalence rates in women and relinquishment of infants to the state in St Petersburg, Russia, 2002," The Lancet, 362 (December 13), pp. 1981-82

Примечания: н.и. - нет информации

Таблица 2.3. Отказы от детей, диспансерное наблюдение в период беременности, преждевременное прерывание беременности и охват беременных женщин химиопрофилактикой, 10 регионов РФ, 1987 - март 2003

Источник: Отчет об исследовании ситуации в Российской Федерации в области профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, обеспечения медицинской помощью, социальной защитой доступом к образованию и развитию в раннем возрасте детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. ЮНИСЕФ/Министерство здравоохранения и социального развития/РКИБ (в рамках работы координационного Совета Минздрава России по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции). 2004

Тем не менее, очевидно, насколько важно обращение женщины в женскую консультацию в связи с беременностью и диспансерное наблюдение для уменьшения вероятности передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и для уменьшения числа отказов от детей. Беременной женщине, не знающей о том, что она инфицирована, наблюдение по беременности дает повод и возможность пройти обследование на ВИЧ. Исследование МЗ/РКИБ/ЮНИСЕФ показало, что - в зависимости от региона - от 12% до 38% всех ВИЧ-инфицированных матерей узнают о том, что они инфицированы, только после того, как оказались в родильном доме. С другой стороны, беременной женщине, знающей о своем статусе по ВИЧ-инфекции, предоставляется информация о том, какова вероятность того, что ребенок окажется инфицированным, а также о последствиях возможного инфицирования. Эта информация может помочь ей не только принять более обоснованное и взвешенное решение о том, сохранять ли беременность, но также поможет ей лучше подготовиться к рождению ребенка и уходу за ним.

Наблюдение беременной женщины еще на ранней стадии беременности может смягчить перинатальное воздействие ВИЧ-инфекции на ребенка, а также снизить частоту отказов от детей путем (1) уменьшения числа нежеланных беременностей и (2) снижения рисков, а также эмоциональных затрат женщины, связанных с рождением ребенка.

Отрицательное отношение общества (и в немалой степени медперсонала) подталкивает многих беременных ВИЧ-инфицированных женщин прервать беременность. Е.В. Соколова, сотрудник ФНМЦ ПБ СПИД, отмечает, что письменный опрос акушеров-гинекологов показал, что большинство респондентов (68%) считают беременность нежелательной для ВИЧ-инфицированной женщины. При этом 16% опрошенных врачей высказывались за "искусственное прерывание беременности в любом случае", т.е. независимо от соматического и психического состояния или социального положения женщины и других показаний к прерыванию беременности⁹. Предвзятое отношение медработников к беременным ВИЧ-инфицированным женщинам описано во многих газетных статьях¹⁰, а также упоминается во многих интервью, проведенных при подготовке этого доклада. С другой стороны, по мнению некоторых экспертов, фертильность среди ВИЧ-инфицированных женщин значительно ниже по сравнению с неинфицированными женщинами. Возможно, что отчасти это обусловлено относительно более активным использованием барьерных методов контрацепции с целью профилактики гетеросексуальной передачи инфекции от одного партнера другому¹¹. Теоретически оба эти фактора: отношение со стороны общества, подталкивающее женщину к решению прервать беременность, и сниженная фертильность - должны означать, что при прочих равных среди беременностей ВИЧ-инфицированных женщин, разрешающихся родами, будет значительно больший процент желанных беременностей в сравнении с неинфицированными женщинами.

На практике эти факторы очень трудно отделить друг от друга, прежде всего, потому что их воздействие является противоположным: давление, оказываемое на женщин, должно привести к большему числу абортов, в то время как низкая фертильность должна привести к снижению числа абортов. Согласно имеющимся данным, процент абортов среди ВИЧ-инфицированных женщин ниже, чем среди неинфицированных женщин, несмотря на то, что в общем населении частота абортов резко снизилась за последние годы. В 2002 году она составила 139 абортов на 100 родов (1:101), в 2003 году- 117 абортов на 100 родов (2:10). Частота абортов среди ВИЧ-инфицированных женщин, по оценкам авторов, сделанным на основе данных, полученных в ходе исследования МЗ/РКИБ/ЮНИСЕФ, составляет примерно 1:1 (таблица 2.3). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2003 году 38,6% беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин закончилось абортами, в то время как родами закончилось 61,4%¹².

Из этих данных можно сделать вывод о том, что большинство ВИЧ-инфицированных женщин, состоящих на диспансерном учете по беременности и вынашивающих беременность, поступают в родильные дома, желая и планируя оставить ребенка в семье. Также эти данные позволяют предположить (хотя и не могут служить доказательством), что значительная часть ВИЧ-инфицированных женщин, не наблюдающихся по беременности (по различным оценкам от 15 до 25% от всех случаев рождения детей ВИЧ-инфицированными женщинами), скорее всего, могли бы пойти на искусственное прерывание беременности. Вероятнее всего эти женщины ответственны за большинство случаев отказов от детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

1 - Например, по Пермской области ФНМЦ ПБ СПИД сообщает о 10 детях, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами на середину 2004 года. Но согласно информации, предоставленной регионом, число таких детей составило более 300 человек. По данным ФНМЦ ПБ СПИД, в Волгоградской области на конец 2003 года родилось 11 детей с перинатальным ВИЧ-контактом, а согласно региональным данным, в этом регионе за тот же период родилось 160 таких детей
2 - Если допустить, что в 10 регионах число детей, имевших перинатальный ВИЧ-контакт на момент проведения исследования МЗ/РКИБ/ЮНИСЕФ, составляло от 2/3 до 3/4 от детей с перинатальным контактом, рожденных к концу 2003 года в этих регионах, и что в 10 регионах, охваченных исследованием, проживают от 50% до 60% всех детей Российской Федерации с перинатальным ВИЧ-контактом, то в этом случае данные, представленные в отчете МЗ/РКИБ/ЮНИСЕФ, дают основания считать, что на конец 2003 года по всей Российской Федерации в целом насчитывалось от 11,5 до 15,5 тысяч детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.
3 - Для исследовательских целей важно иметь возможность пользоваться обезличенными данными
4 - Покровский В.В., Вишневский А.Г. Демографические последствия эпидемии ВИЧ/СПИД в России: Проект доклада ЮНФПА. 2003. http://demography.narod.ru/di/ru/index.html; Rice, A. (2002). Expediting Permanency for Abandoned Infants: Guidelines for State Policies and Procedures. Berkeley, CA: National Abandoned Infants Assistance Resource Center, School of Social Welfare, University of California at Berkeley.
5 - Дома ребенка предназначены для детей в возрасте от рождения до трех-четырех лет и находятся в ведении региональных и муниципальных департаментов здравоохранения. По достижении трехлетнего возраста большую часть детей из домов ребенка переводят в детские дома, которые находятся в ведении государственной системы образования. В возрасте 7 лет дети переводятся в интернатные учебные заведения, также находящиеся в рамках государственной системы образования
6 - Khaldeyeva, N. et al. (2003). "HIV-1 seroprevalence rates in women and relinquishment of infants to the state in St Petersburg, Russia, 2002," The Lancet, 362 (December 13), pp. 1981-82
7 - Khaldeyeva, N. et al. (2003). "HIV-1 seroprevalence rates in women and relinquishment of infants to the state in St Petersburg, Russia, 2002," The Lancet, 362 (December 13), pp. 1981-82
8 - Отчет об исследовании ситуации в Российской Федерации в области профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, обеспечения медицинской помощью, социальной защитой доступом к образованию и развитию в раннем возрасте детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. ЮНИСЕФ/Министерство здравоохранения и социального развития/РКИБ (в рамках работы координационного Совета Минздрава России по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции). 2004
9 - Соколова Е.В., Покровский В.В. Информированность женщин и акушеров-гинекологов о профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции // Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2003, № 4 (11), стр. 41-44.
10 - Например, см. Кузина А. Любовь до гроба // Версия, 17 мая 2004
11 - Соколова Е.В., Покровский В.В. Информированность женщин и акушеров-гинекологов о профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции // Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2003, № 4 (11), стр. 41-44.
12 - Борисова Е., Краснова В. Как строить мост // Эксперт, 21-27 июня 2004, № 23 (424), стр.65-72.