Смертность наркоманов в Приморье

(полностью опубликовано в: Структура смертности наркоманов в Приморском крае за период 1991-2000 гг. Рекомендации для работников учебных заведений, руководителей местных органов здравоохранения и учреждений общелечебной сети, работников наркологической службы и врачей разных специальностей / Отв. ред. Шорин В.В. Владивосток: Агентство "Время,ЛТД",2001 - 39 с. Материал размещен на сайте Медицинского центра профессора Шорина по адресу: http://shorin.km.ru/kafedra/raboty/method/smertnost.htm)

<…>

Изучение социально-эпидемиологических характеристик наркотизации населения Приморского края выполнено на основе анализа статистических данных, полученных в Приморском краевом комитете государственной статистики за период c 1991 по 2000 год.

Анализ соматической патологии и смертности среди лиц, злоупотреблявших внутривенным приемом психоактивных веществ, произведен по врачебные свидетельства о смерти. Исследование производилось с учетом международных требований к кодированию причин смерти по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

Факт прижизненного употребления психоактивных средств устанавливался на основании определения следующих признаков:

• наличие постинъекционных повреждений (медицинское вмешательство исключалось);
  
• наличие следов от сдавления мягких тканей жгутом;
  
• наличие психоактивных веществ в биологических жидкостях и внутренних органах умерших (погибших);
  
• оперативно-следственные материалы;
  
• данные медицинской документации (учет в Краевом наркологическом диспансере);
  
• данные опроса родственников и близких умерших (погибших).

<…>

В результате мониторинга смертности лиц, применявших внутривенное введение наркотических средств и умерших (погибших) на территории Приморского края в период времени с 1991 по 2000 годы, собран материал насчитывающий 670 наблюдений. Выборка умерших и погибших лиц, при жизни злоупотреблявших внутривенным приемом психоактивных веществ, из 17 населенных пунктов Приморского края за период с 1991 по 2000 год составила 72% (n=670) и является репрезентативной.

Из таблицы 1 видно, что максимальное количество случаев смерти среди внутривенных наркоманов, умерших (погибших) на территории Приморского края за последние 10 лет (как среди мужчин, так и среди женщин), приходится на возраст 20-29 лет (53,7%; n=360), то есть молодой, репродуктивный возраст.

Средний возраст лиц изучаемой группы был 27,6 года, причем у мужчин он составил 27,7 года, а у женщин 26,8 года. Соотношение лиц мужского и женского пола 5:1.

В наших исследованиях самым молодым из умерших (погибших) мужчин был мальчик 13 лет, состоявший на учете в наркологическом диспансере и погибших в результате самоповешения, а самыми "пожилыми" были 52-х летние наркоманы с большим стажем злоупотребления, умершие в результате ишемической болезни сердца и острого отравления комбинацией психоактивных веществ.

Таблица 1. Половозрастная структура лиц, злоупотреблявших внутривенным приемом психоактивных веществ и умерших (погибших) на территории Приморского края за последние 10 лет

* достоверно значимые величины - Р<0,05-0,01.

Рисунок 1. Распределение по возрастным группам причин смерти лиц, злоупотреблявших внутривенным приемом психоактивных веществ.

Среди женщин самой молодой была девочка 13 лет, погибшая в результате несчастного случая (аспирация рвотных масс), а самой старшей - 42 летняя женщина, погибшая в результате самоповешения.

Основную долю в общей структуре смертности в 1999-2000 годы составляют: острые отравления психоактивными веществами (42%; n=277), затем следует смерть от соматической патологии (26%; n=176), далее - убийства (12%; n=82) и по 10% (n=135) составили самоубийства и несчастные случаи.

Однако такая картина стала складываться в 1999-2000 годы, когда в Приморском крае очень широко распространилось потребление опиоидов, причем зачастую далеко не высшего качества, с большим количеством токсических примесей. Это, в свою очередь, не могло не повлиять на изменение структуры смертности в изучаемой группе лиц, которые при жизни злоупотребляли внутривенным приемом психоактивных веществ.

До 1998 года складывалась несколько иная ситуация:

• Как и сейчас, острые отравления находились на первом месте, но на их долю приходилось 37% (n=62).
• Соматической патологии было больше - 34% (n=57).
• На третьем месте, как и прежде, оставались убийства (13%; n=22)
• Затем следуют несчастные случаи (9%; n=15) и самоубийства (7%; n=12).

Причем нужно отметить, что несколько изменилась и структура соматической патологии: если раньше преобладали инфекционно-септические заболевания (60%; n=34), то на сегодняшний день на первом плане находится ишемическая болезнь сердца (41%; n=72), а именно, острые ее проявления (острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда).

Количество смертей, обусловленных инфекционно-септическими заболеваниями, сократилось почти в три раза (21%; n=37), что можно объяснить изменением спектра потребляемых наркотических средств, в сторону увеличения потребления наркотиков опиоидного ряда и сокращения количества лиц, употребляющих кустарно приготовленные наркотики из эфедрина.
Анализируя структуру смертности в разных возрастных группах, видно, что пик смертности при острых отравлениях приходится на возраст 20-24 года, при самоубийствах на возраст 25-29 лет. Убийства дают плато в возрасте от 20 до 29 лет. При несчастных случаях виден незначительный пик в 25-29 лет, на фоне высокой смертности в возрасте от 20 до 34 лет. Смерть от заболеваний дает два пика - в 20-24 года и в 30-34 года.

При судебно-химическом исследовании биологических сред обнаруживали различные психоактивные вещества. Однако в 25,4% (n=170) случаев наших наблюдений судебно-химическое исследование давало отрицательный результат. В остальных случаях обнаруживали одно или несколько психоактивных веществ, в том числе и в сочетании с алкоголем (74,6%; n=500).

Зачастую это была комбинация нескольких психоактивных веществ (29%; n=145), причем, как правило, это было сочетание опиоидов, стимуляторов или седативных/снотворных веществ с этанолом или между собой, иногда получались довольно причудливые смеси.

В тех случаях, когда обнаруживали вещества изолировано одной из групп, чаще всего это были опиоиды 26% (n=130), затем - стимуляторы 2,4% (n=112), как правило, это был эфедрин/эфедрон, кофеин. В 2,8% (n=14) случаев был обнаружены седативные/снотворные средства, а в 3,2% (n=16) обнаруживали другие вещества, интерпретировать нахождение которых в биологических средах умерших (погибших), было чрезвычайно сложно (например, кордиамин, анальгин и т.п.). В 16,6% (n=83) случаев обнаруживали только этанол, причем степень опьянения (применительно к живым лица) составляла от легкой до летальной.

Вообще же доля лиц, находившихся в момент смерти в алкогольном опьянении (в совокупности с наркотическим или изолировано), составила 23% (n=154).

При судебно-химическом исследовании в разных возрастных группах, мы выявили, что опиоиды преобладают в возрастных группах 20 - 24 года и 25 - 29 лет; стимуляторы - 35 - 39 лет, в возрастной группе 30 - 34 года преобладали различные комбинации психоактивных веществ между собой.

Этанол обнаруживали во всех возрастных группах от 15 до 44 лет, причем наибольшее количество случаев наблюдалось в возрастной группе 20 - 24 года.

Эпидемиологический анализ заболеваемости наркоманией на территории Приморского края за 1991 - 2000 годы

<…>

Нами было произведено изучение динамики изменения наркологической ситуации в Приморском крае в 1991-2000 годы. Проанализированы показатели болезненности, заболеваемости, распространенности потребления наркотиков, половозрастные характеристики, частота новых случаев употребления психоактивных веществ и смертность среди данной группы лиц. С этой целью были изучены данные, полученные из наркологических диспансеров Приморского края, Центра медицинской статистики Департамента здравоохранения АПК, Краевого государственного учреждения здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы" и Городского бюро судебно-медицинской экспертизы г. Находка.

Данные медицинской статистики и специальных исследований свидетельствуют о том, что в период с 1991 по 2000 годы наблюдался рост обращаемости за лечением по поводу злоупотребления наркотиков. Относительный показатель обращаемости увеличился за эти годы в 7,5 раза и в 1999 году составил 132 человека на 100 тысяч населения.

За исследуемый период число обратившихся в государственные структуры за наркологической помощью увеличилось в 7 раза, а число лиц обратившихся впервые в жизни - в 13 раз, что превышает среднероссийский уровень в 2,3 раза (рисунок 2).

Рисунок 2. Десятилетняя динамика заболеваемости и болезненности наркоманиями населения Приморского края (на 100 тысяч населения).

Имеется большой рост заболеваемости и болезненности наркоманиями среди женского населения Приморского края. Только в период с 1999 по 2000 год, произошел резкий скачок в сторону увеличения: заболеваемости почти в 5 раз, а болезненности в 13 раз.

В 1991 году соотношение мужчин и женщин (заболеваемость) было 1:18, в 2000 году этот показатель составил 1:6.

Изучение спектра потребляемых психоактивных веществ показало, что в последние годы наметился рост потребления героина и, как следствие, увеличение количества случаев передозировок наркотиков. По данным Владивостокской городской службы скорой медицинской помощи в течение 1999 года регистрировались единичные случаи вызовов СМП по поводу передозировок психоактивных веществ, однако уже в начале 2000 года в течение суток регистрировалось два и более вызовов. Всего в течение 2000 года на СПМ обратилось 283 человека по поводу передозировок, средний возраст обратившихся составлял 22 года.

За исследуемый период число экстренных госпитализаций с передозировкой психоактивных веществ группы опия (героин) увеличилось в 20 раз и составило 87% от всех случаев передозировок. Число же случаев передозировок эфедрона (эфедрина) снизилось в 4 раза и составило 11%, на долю амфетаминов приходилось 1,7%, что в целом отражает существующие приоритеты рынка наркотиков в г. Владивостоке.

До середины 90-х годов определяющим психоактивным веществом на наркорынке Приморского края и г.Владивостока были производные конопли - до 80-90%, на долю кустарно произведенного опия, эфедрона и других наркотиков приходилось 10-20%. В начале 1998 года число обращений граждан по поводу приема героина стало расти, и уже к концу года, большинство обращений было обусловлено приемом именно этого наркотика, либо его сочетанием с гашишем, эфедроном. Доля официально зарегистрированных потребителей героина в 1999 году составила 54% от общего числа потребителей наркотических средств. Героин легкодоступен, относительно недорогой, не требует длительного процесса обработки перед введением и обладает сильным эйфоризирующим эффектом. Потребителями героина являются люди среднего достатка, он очень популярен в студенческой и школьной среде.

Доля потребителей стимуляторов достигла максимума в 1996 году - 19%, на начало 2000 года их доля составила 3%. Стимуляторы представлены прежде всего кустарно приготовленными препаратами из эфедрина и эфедрин содержащих смесей. На сегодняшний день 7% наркоманов потребляют одновременно героин, эфедрон, гашиш. За период с 1994 по 2000 год доля препаратов каннабиса снизилась в 4 раза и составляет 20%.

Стремительный рост числа лиц, систематически прибегающих к внутривенному введению психоактивных веществ, создал предпосылки для широкого распространения инфекций, имеющих парентеральный путь передачи. На первое место среди таких заболеваний можно поставить вирусные гепатиты (B, C, D) и ВИЧ-инфекцию. Наибольшее число заболевших гепатитами В и С относятся к возрастной группе от 20 до 30 лет. К этой возрастной группе относятся 56,5% больных гепатитом В и 54% - больных гепатитом С. Ситуация с ВИЧ-инфекцией характеризуется ростом числа зарегистрированных носителей вируса иммунодефицита человека.

Если до 1998 года регистрировались единичные случаи ВИЧ-инфицированных, то в течение 1999 года число таких лиц возросло в два раза, а в 2000 году темпы прироста составили 574%. Из всех зарегистрированных ВИЧ-инфицированных 84,3% - это лица, применяющие внутривенное введение психоактивных веществ. Примерно 24% из всего числа ВИЧ-инфицированных, находятся в местах лишения свободы, 48% - это лица в возрасте 31 - 40 лет. В основном, это люди неработающие - 56,7%. Соотношение мужчин и женщин составляет 4:1.
Основной источник выявления больных наркоманиями - наркологические учреждения - 47,5%, 21,5% больных регистрируется после судебно-наркологической экспертизы, 30,1% приходится на органы внутренних дел и 0,9% больных выявлены при самостоятельном обращении.

При анализе социального состава больных наркоманиями, обращает на себя внимание то, что более 80% больных, регистрируемых ежегодно с впервые выявленным диагнозом, находятся на иждивении у родственников. Широко распространено применение наркотиков в студенческой среде, так из 1000 человек, пролечившихся анонимно в течение 1999 года - 50% были студентами различных ВУЗов.

Наркологическая ситуация в детско-подростковых контингентах Приморского края также является весьма напряженной. Особую тревогу вызывают данные о впервые выявленных больных наркоманиями среди этой группы лиц. За последние шесть лет этот показатель увеличился в 110 раз. Выборочные эпидемиологические исследования среди школьников показывают, что к 13 годам от 2% до 5% приобщаются к пробам различных психоактивных веществ, а к 16 годам уже 15-30% испытали на себе их действие. Причем отмечается устойчивый рост среди потребителей психоактивных веществ детей до 14 лет. Мальчики, в большинстве, начинают свой опыт с употребления кустарно изготовленных препаратов конопли, а девочки чаще с седативных препаратов. Главным мотивом у большинства детей и подростков служит "любопытство", на втором месте - "предложили друзья", отмечаются такие мотивы как "неприятности" или "пригрозили расправой".

За последние пять лет число подростков, взятых на учет впервые в жизни с диагнозом "наркоман", увеличилось в 7 раз, группа профилактического наблюдения злоупотребляющих наркотиками - в 4 раза.

За истекшее пятилетие произошло не только количественное увеличение наркотизма среди несовершеннолетних, но и качественное изменение этого контингента - увеличилась доля подростков, со сформировавшейся зависимостью. За эти годы число впервые диагностированных больных наркоманией несовершеннолетних выросло с 11 человек в 1994 году до 1670 человек в 2000 году, то есть в 151,8 раза. За этот же период число злоупотребляющих наркотическими средствами несовершеннолетних, впервые диагностированных, увеличилось с 77 в 1994 году до 497 - в 2000 году, то есть в 6,5 раз. Резкий рост показателей заболеваемости начался в 1995 году и продолжается по сегодняшний день.

Таким образом, наркологическая ситуация в Приморском крае характеризуется дальнейшим ростом потребления наркотиков и увеличением заболеваемости наркоманиями, с тенденцией охвата более молодого населения. Наиболее популярным наркотиком на сегодняшний день является героин. Исследование причин постановки на учет больных наркоманиями свидетельствует о росте обращаемости населения. Нельзя не отметить неуклонный рост заболеваемости вирусными гепатитами (B, C, D) и ВИЧ-инфекцией. Данную информацию следует учитывать при создании дифференцированных антинаркотических программ в Приморском крае, конечной целью которых должны быть сокращение распространения наркотиков на территории края, приостановка роста заболеваемости наркоманией и стабилизация сложившейся негативной ситуации.

Смертность наркозависимых за 10 лет в Приморском крае

При анализе роста уровня смертности среди изучаемой группы в разные годы, были получены следующие результаты (рисунок 3).

Рисунок 3. Динамика смертности среди лиц, злоупотребляющих внутривенным приемом психоактивных веществ на территории Приморского края (на 100 тысяч населения).

Из рисунка 3 видно, что за период 1991 по 1995 год из года в год в Приморском крае наблюдается постепенное увеличение смертности от причин, связанных с внутри-венным употреблением психоактивных веществ (показатели даны в процентном отношении к общей смертности в Приморском крае). Начиная с 1998 по 1998 год и с 1998 по настоящее время зарегистрировано два резких тренда умерших. Таким образом, за изучаемый десятилетний период произошло увеличение смертности более чем в 143 раза, а в период с 1999 по 2000 годы более чем 2 раза, что объясняется очень легкой доступностью наркотиков для всех слоев населения и на всей территории края.

Обстоятельства наступления смерти наркоманов, умерших (погибших) на территории Приморского края в анализируемый период показывают, что в 53,3% случаев (n=357) смерть настигала лиц из изучаемой группы в жилых помещениях (чаще всего в собственных квартирах).

Почти в 3,5 раза реже смерть наступала в стационаре и на улице (по 15%; n=202). Причем у лиц, которые умирали в стационарах, как правило, причиной смерти было какое-либо заболевание внутренних органов, обусловленное приемом наркотических средств. Лица, которые умирали (погибали) на улице, чаще всего были убиты, либо погибли в результате несчастного случая. Иногда трупы лиц, изучаемой группы обнаруживали в салоне автомашины (4%; n=24), в подъезде жилого дома (3%; n=22), в СИЗО или КПЗ (2%; n=12), иногда на судне (1%; n=8), либо в других местах (дача, лес, территория автостоянки, кладбище, салон рейсового автобуса, номер гостиницы, гараж, сарай и т.п. - n=45).

При анализе географии распространения смертности, среди изучаемой группы лиц, на территории Приморского края, были получены следующие данные. Как видно из таблицы 2 большая доля из всех злоупотребляющих психоактивными веществами умерли (погибли) в г. Владивостоке (38,4%; n=257), почти в 2,5 раза меньше смертей было в г. Находка (14,9%; n=100), еще несколько меньше в г. Уссурийске (12,8%; n=86). Причем стандартизованные показатели смертности на 100 тысяч населения в этих городах очень высокая: Владивосток - 40,6; Находка - 61,5; Уссурийск - 53,8.

Таблица 2. Распределение смертности по населенным пунктам

В целом же по Приморскому краю этот показатель составил 29,8 на 100 тысяч населения, а в процентном отношении к общей смертности в крае, смертность среди изучаемой когорты составила 0,24%: среди мужчин - 0,35%; среди женщин - 0,1%. Цифры отражают выраженный половой диморфизм по этим данным. Таким образом, в абсолютных числах "лидирует" г. Владивосток, тогда как при расчете на 100 тысяч населения на первое место выходит г. Находка.

При попытке проанализировать сезонность смертности среди лиц, потреблявших психоактивные вещества внутривенно в Приморском крае и умерших (погибших) в 1991-2000 годы, мы получили плато в течение всего года, хотя и имеются незначительные спады в мае, июле и некоторое увеличение в июне. Зимой и осенью количество случаев смерти несколько выше - 53% (n=356), чем весной и летом - 47% (n=314). Для того, чтобы провести детальный анализ, необходимо более тщательно изучить сезонные закономерности (например, зависимость от фаз луны, магнитных бурь и т.п.), но такую задачу мы перед собой не ставили.
Вышеизложенное в данной части раздела позволяет резюмировать следующее:

Чаще всего умирают (погибают) от причин, обусловленных приемом психоактивных веществ, мужчины, средний возраст которых составляет 27,7 года и женщины в возрасте 26,8 года, что соответствует данным как отечественных, так и зарубежных авторов. Соотношение лиц мужского и женского пола 5:1, что также не противоречит литературным данным (от 4:1 до 8:1, соответственно).

Наибольшее количество смертей регистрируется в крупных промышленных городах Приморского края и совсем незначительный процент в сельской местности, что также согласуется с исследованиями других авторов. Причем в этих городах (Находка, Владивосток, Уссурийск) смертность на 100 тысяч населения более высокая (от 40,6 до 61,5), относительно других населенных пунктов Приморского края.

Чаще всего смерть в изучаемой когорте наступала в жилых помещениях (в основном в собственных квартирах) - 53%, с равной частотой в стационаре или на улице (по 15%).

При судебно-химическом исследовании биологических объектов психоактивные вещества определялись в 61,5%, в остальных 38,5% наркотические средства обнаружить не удавалось, что не противоречит данным различных авторов. Лица в исследуемой группе умирали (погибали) чаще на пике наркотического опьянения.

Наибольший процент (46,4%), из обнаруженных психоактивных веществ составили опиоиды, причем пики приходятся на возраст от 20 до 29 лет. На втором месте, по частоте обнаружения, находятся стимуляторы. Доля лиц в алкогольном опьянении (как изолировано, так и в совокупности с наркотическим опьянением) составила 23%.

Смертность в изучаемой когорте не имеет ярко выраженной зависимости от времен года.

Анализ насильственной и ненасильственной смертей наркоманов

География смертности, среди изучаемой группы лиц, на территории Приморского края, показывает, что большая доля от всех злоупотребляющих внутривенным приемом психоактивных веществ, умерли (погибли) в г. Владивостоке (38,4%; n=257), почти в 2,5 раза меньше смертей было в г. Находка (14,9%; n=100), еще несколько меньше в г. Уссурийске (12,8%; n=86). Стандартизованные показатели смертности на 100 тысяч населения в этих городах очень высоки: Владивосток - 40,6; Находка - 61,5; Уссурийск - 53,8. В целом же по Приморскому краю этот показатель составил 29,8 на 100 тысяч населения. В процентном отношении к общей смертности в крае, смертность среди лиц изучаемой когорты составила 0,24% (среди мужчин - 0,35%; среди женщин - 0,1%). Цифры отражают выраженный половой диморфизм по этим данным. Таким образом, в абсолютных числах "лидирует" г. Владивосток, тогда как при расчете на 100 тысяч населения на первое место выходит г. Находка.

Как известно, прием психоактивных веществ, провоцирует криминальное либо виктимное поведение потребителей, либо же навевает суицидальные мысли, а также способствует несчастным случаям. Все это не могло не отразиться на структуре смертности изучаемой группы лиц, при жизни потреблявших психоактивные вещества внутривенно. Однако, у судебно-медицинских экспертов отсутствует "настороженность" в отношении подобного рода преступлений. Так как зачастую причина смерти очевидна, то менее тщательно труп исследуется на предмет злоупотребления при жизни психоактивными веществами.

Насильственная смерть. Так, среди изученных нами случаев смерти наркозависимых за 10 лет в Приморском крае, 494 были случаями насильственной смерти. Причем больше половины случаев (рисунок 4) приходилось на острые отравления (56%; n=277), затем убийства (17%; n=82), самоубийства (14%; n=70) и несчастные случаи (13%; n=65).

Изучение половозрастной характеристика при насильственной смерти, обнаружило, что пик общей смертности приходится на возрастную группу 20-24 года, причем он совпадает с наибольшим количеством случаев смерти среди мужчин и среди женщин. В возрасте от 20 до 34 лет погибают большинство лиц, исследуемой группы (75,5%; n=373), причем 74,8% (n=311) мужчин и 79,5% (n=62) женщин.

Рисунок 4. Соотношение видов насильственной смерти среди лиц, злоупотребляющих внутривенным приемом психоактивных веществ на территории Приморского края за 1991-2000 годы.

Средний возраст погибших "внутривенных" наркоманов составил 27 лет, причем у мужчин он был на один год больше (27,2 года), чем у женщин (26,2 года). Соотношение мужчин и женщин составило 5:1.

Нами было проанализировано 82 случая убийств лиц, при жизни внутривенно употреблявших психоактивные вещества за 1991-2000 годы.

Убийства наркозависимых в Приморском крае характеризуются кажущейся на первый взгляд немотивированностью и жестокостью. В изучаемой нами когорте огнестрельное оружие применялось 33 раза (40,2%), холодное - 24 раза (29,3%). Также причинами смерти, кроме огнестрельных и колото-резаных/резаных ранений явились: удавление петлей или руками и черепно-мозговая травма, причиненная твердым тупым предметом - по 10 случаев (12,2%); сочетание черепно-мозговой травмы и удавления - 4 случая (4,9%); тупая травма живота, причиненная действием твердого тупого предмета - 1 случай (1,2%).

Чаще всего трупы данной группы лиц обнаруживались на улице и в квартирах - соответственно 30 случаев (35%) и 29 случаев (34%), реже смерть наступала в стационарах - 8 случаев (10%), в подъездах - 5 случаев (6%), в салоне автомашины - 3 случая (4%) и в других местах (на пустыре, золоотвале, в лесу и др.) - 8 случаев (10%). Один из случаев убийства был зарегистрирован в СИЗО г. Владивосток.

Жертвами насилия были: 70 мужчин (средний возраст 26,9 года) и 12 женщин (средний возраст 27,2 года). Средний возраст мужчин и женщин в этой подгруппе составил - 26,9 года. Соотношение лиц мужского и женского пола 6:1.

Пик смертности приходится на возрастную группу 20 - 24 года, однако среди женщин он смещен в сторону возрастной группы 25 - 29 лет. Второй же, менее показательный, пик смертности приходится для мужчин на возраст 40-44 года, а для женщин на возраст 35-39 лет.
Судебно-химическое исследование мочи, крови и внутренних органов погибших было отрицательно в 46,3% случаев (n=38). Опиоиды обнаруживали в 9 случаях (11%), стимуляторы (в основном - эфедрин/эфедрон) - 8 случаев (10%), седативные средства - 1 случай (1%), другие наркотические/лекарственные вещества - 3 случая (4%). 11% (n=9) составили комбинации психоактивных веществ (включая этанол). Обращает на себя внимание частота комбинаций нескольких психоактивных веществ в данной подгруппе наркозависимых, например: бензодиазепины, эфедрин в крови и моче, каннабиноиды в смывах с пальцев рук и полости рта; в моче эфедрин и морфин, в крови - морфин, эфедрин и димедрол; а также высокие концентрации наркотических средств во внутренних органах и биологических жидкостях: эфедрин от 2,12 мг% в крови до 7 - 8мг% в моче, морфин от 1,64 мг% до 2,9 мг% - в крови. Однако, даже с такими высокими концентрациями наркотиков в крови и моче, данные лица не погибали от острого отравления, а явились жертвами убийств.

Этанол (изолировано) обнаруживали в 17% случаев (n=14), причем доля лиц, находившихся в момент смерти в алкогольном опьянении (комбинированном с другими веществами или изолированном), составила 22% (n=18); концентрации соответствовали легкой и средней степени алкогольной интоксикации (по отношению к живым лицам). В комбинации с наркотическими веществами в 4 случаях (18,2% от всех случаев определения этанола) в крови был обнаружен этанол в количестве от 10,5‰ до 2,45‰.

При анализе географии распределения убийства на территории Приморского края, определено, что наибольшее число данного вида преступлений (в абсолютных числах) приходится на крупные города: Владивосток, Находка, Уссурийск, Артем, Спасск - 82% (n=67) от всего количества убийств. На долю Владивостока и Находки приходится 52% (n=43) убийств. Такое положение этих городов, среди остальной массы населенных пунктов Приморского края, обусловлено рядом причин. Города Владивосток и Находка являются крупными морскими портами международного значения, а значит в эти города, в первую очередь поступают наркотики из-за границы и в большем количестве оседают на местных наркорынках. В этих городах хорошо развита сеть наркодилеров, в них очень высокий уровень преступности. Согласно краевой статистике, уровень доходов на душу населения в этих городах выше, чем в целом по краю. Все это создает предпосылки к широкому применению психоактивных средств и совершению преступлений, связанных с оборотом и потреблением наркотиков.

Случаи самоубийства среди наркоманов, по мнению зарубежных исследователей, встречаются с высокой частотой. Подобная точка зрения может быть основана на предположении, что некоторые случаи острых отравлений наркотическими средствами могут быть актами суицида, которые не были распознаны судебно-медицинскими экспертами. Прием психоактивных средств (особенно седативных препаратов, иногда психостимуляторов) навевает суицидальные мысли, которые могут быть реализованы в дальнейшем, причем не всегда на пике наркотического опьянения. Отечественные наркологи придерживаются прямо противоположного мнения, утверждая, что к острым отравлениям приводят непреднамеренные передозировки наркотиков. В наших наблюдениях самоубийств лиц, применявших внутривенное введение психоактивных веществ, было зарегистрировано 70 случаев за период с 1991 по 2000 год.

Суицидентами были 58 мужчин (82,9%), средний возраст которых составил 25,7 года и 12 женщин (17,1%) - средний возраст 25,8 года. Средний возраст мужчин и женщин в этой подгруппе составил-25,7года. Соотношение мужчин и женщин было 5:1.

Самоубийства совершались лицами, в возрасте от 13 до 39 лет, т.е. не было ни одной жертвы самоубийства старше 39 лет. Общий пик смертности в данной группе приходится на возраст 25-29 лет, причем он совпадает с пиком смертности у мужчин, тогда как у женщин он смещен в возрастную группу - 20-24 года.

Анализ структуры смертности в данной группе выявил, что основной причиной смерти была механическая асфиксия, вследствие сдавления шеи петлей при повешении - 54 случая (77%), на втором месте расположились падения с высоты - 12 случаев (17%) и на третьем месте - 4 случая (6%) резаных ран предплечий. Выбор именно таких путей ухода из жизни, вероятно, обусловлен доступностью и широкой известностью данных видов. Как уже было упомянуто ранее, мы не можем не предполагать, что некоторые случаи острых отравлений, описанных нами ниже, могли быть случаями преднамеренной передозировки психоактивных веществ в целях суицида. Но объективных данных, свидетельствующих в пользу нашего предположения, нам найти не удалось.

Чаще всего самоубийства совершались в квартирах либо самих самоубийц, либо их родственников, реже - в квартирах малознакомых им людей (45 случаев, 64%). На втором по частоте месте, была улица (16 случаев, 23%), причем очень редко в удалении от жилых массивов. По два случая (по 3%) обнаружения трупов данной подгруппы были - судно и СИЗО; по одному случаю (по 1%) -подъезд жилого дома, вагон электропоезда, чердак, цех завода и лес.

При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов, взятых от трупов лиц, при жизни потреблявших наркотические средства и покончивших жизнь самоубийством, в 39% случаев (n=27) ничего обнаружить не удавалось. В остальных случаях обнаруживали: опиоиды - 4 случая (6%); стимуляторы - 9 случаев (13%); в 5 случаях (7%) были обнаружены седативные/снотворные вещества; в 9 случаях (13%) это была комбинация нескольких психоактивных веществ, иногда в очень причудливых сочетаниях между собой; этанол был обнаружен в 15 случаях (21%). Обращает на себя внимание, что среди самоубийц немало лиц, злоупотреблявших при жизни приемом седативных или снотворных веществ. Концентрации определенного эфедрина/эфедрона колебались от следовых количеств в крови и моче до 111,1 мг% в моче; морфина - от следовых количеств во внутренних органах до 2,1 мг% в моче; остальные вещества также определялись от следовых количеств до 6,1 мг% в моче (бензодиазепины), 10,3 мг% в печени (фенобарбитал), 2,24 мг% в крови (барбамил).

Изучение распределения количества случаев самоубийств по населенным пунктам показало, что в процентном отношении к общей смертности, среди данной группы лиц в определенном населенном пункте, лидирует п. Кировский - 42,9% (n=3), а на последнем месте располагается г. Спасск - 5,5% (n=3). Если же рассматривать долю каждого из населенных пунктов в данном виде смерти то видно, что лидирующее место занимают города Владивосток (33%; n=23) и Находка (18%; n=12). На третьем месте расположился Артем (11%; n=7), опередив более крупный (по численности населения) Уссурийск (10%; n=7). На долю остальных населенных пунктов приходится от 6%, n=4 (г. Дальнереченск) до 1%, n=1 (с. Чугуевка, п. Славянка, г. Лучегорск).

Статистика смертельных несчастных случаев среди наркозависимых относительная, что обусловлено низкой наркологической "настороженностью" врачей, проводящих аутопсию, поэтому скрининг каждого погибшего (умершего) на наличие психотропных веществ в организме, является перспективным направлением.

Нами было проанализировано 65 случаев гибели лиц, применявших внутривенное введение психоактивных веществ, в результате несчастных случаев. Мы намеренно исключили из причин смерти острые отравления наркотическими средствами, так как они занимают главенствующее положение среди насильственных причин смерти и будут рассмотрены отдельно.

Пик общей смертности среди данной подгруппы, приходится на возраст 25-29 лет и совпадает с пиком смертности среди мужчин изучаемой когорты. Для женщин пик смертности приходится на возрастную группу 30-34 года. Это может свидетельствовать о том, что женщины от природы более осторожны и с ними вообще несколько реже происходят несчастные случаи.

Наши наблюдения несчастных случаев среди инъекционных наркозависимых показали, что в этой группе преобладают лица мужского пола - 52 случая (80%) со средним возрастом - 27,2 года. Женщины погибли в результате несчастных случаев в 13 наблюдениях (20%), средний возраст их был 26,6 года. Средний возраст мужчин и женщин в этой подгруппе составил 27,1года. Соотношение мужчин и женщин было 4:1.

Лидирующее место среди причин смерти занимает авто- и мототравма - 18 случаев (27%), на втором месте стоит аспирация рвотных масс - 16 случаев (24%), далее идет общее переохлаждение организма - 11 случаев (17%), затем острые отравления угарным газом и этанолом - по 6 случаев (по 9%), железнодорожная травма - 3 случая (5%), утопление в воде - 2 случая (3%) и по 1 случаю (по 2%) - взрывная травма, огнестрельное ранение и разрыв плечевой артерии при переломе плечевой кости. Такое распределение говорит о том, что лица, применявшие при жизни наркотики внутривенно, зачастую управляют автотранспортом, либо являются пассажирами.

При судебно-химическом исследовании в 44,6% случаев (n=29) не удавалось обнаружить какое-либо психоактивное вещество, это можно объяснить лишь тем, что лица, при жизни потреблявшие психоактивные вещества, не находились постоянно в наркотическом опьянении, иногда они предпочитали трезвое состояние, либо это мог быть период абстиненции. В остальных случаях определяли: опиоиды - 5 случаев (8%), стимуляторы - 3 случая (5%), седативные или снотворные вещества - 1 случай (2%), комбинацию нескольких психоактивных веществ (в том числе и с этанолом) - 10 случаев (15%). Концентрации психоактивных веществ колебались от следовых количеств в различных средах, до 6,15 мг% в моче. Следует заметить, что чаще при судебно-химическом исследовании обнаруживались психоактивные вещества у лиц, которые погибли в результате аспирации рвотных масс и, как правило, это были опиаты. Этанол в крови/моче пострадавших (изолировано, либо в сочетании с другими психоактивными веществами) обнаруживали в 24 случаях (36,9%), причем в концентрациях от 0,75‰ до 5,37‰ (при смертельном отравлении).

<…>

Анализ мест обнаружения трупов лиц, погибших в результате несчастных случаев выявил, что чаще всего лица данной группы погибали на улице - 23 случая (35%); в квартирах и в салоне автомашины - по 13 (20%), причем как квартиры, так и автомашины, в 2/3 случаев принадлежали потерпевшим; в 6 случаях (9%) трупы обнаруживали в лесу или в реке; в 5 случаях (8%) смерть наступала в стационарах; 4 случая смерти (6%) было зарегистрировано в гаражах.

Одной из важнейших проблем судебной медицины является определение степени тяжести повреждений, причиняемых травмирующим агентом (в данном случае химическим веществом). Проблема острых отравлений, когда известна "количественная мера болезни" (т.е. концентрация токсического вещества в крови) фактически не разрабатывалась. Недостаток научных исследований в наркологической токсикологии привел к тому, что, столкнувшись с резким увеличением числа смертей, так или иначе связанных с употреблением наркотических средств, эксперты-танатологи зачастую испытывают затруднения в трактовке танатогенеза в случаях "острой" смерти наркоманов. В этой связи представляет интерес анализ наших наблюдений 277 случаев смерти наркоманов, применявших внутривенное введение психоактивных веществ и вошедших в статистическую отчетность как случаи острых отравлений. В исследованной подгруппе было 236 (85%) мужчин и 41 (15%) женщина. Средний возраст составил 27,4 года (мужчин - 27,6 года, женщин - 25,9 года). Соотношение мужчин и женщин в данной группе было почти 6:1. Пик общей смертности среди данной группы лиц приходится на возрастную группу 20-24 года и совпадает с пиками смертности среди мужчин и среди женщин.

Чрезвычайно широкое распространение употребления наркотиков опийной группы на территории Приморского края в последние два года выдвинуло этот вид наркомании на первое место, оставив позади эфедроновую наркоманию. Последняя, на протяжении долгих лет, занимала лидирующую позицию в рейтинге различных видов наркомании.

Судебно-химическое исследование в случаях острых отравлений было отрицательным в 3% (n=7), хотя оперативные данные указывали на факт внутривенного приема психоактивного вещества (рис. 5). В остальных случаях обнаруживали: опиоиды - 37% (n=104), стимуляторы - 20% (n=55), седативные/снотворные средства - 2% (n=5), другие препараты (анальгин, аминазин и т.п.) - 1% (n=4). Большой процент составили комбинации нескольких психоактивных веществ, в том числе и с алкоголем - 37% (n=102). Этанол, в сочетании с другими психоактивными веществами обнаруживали в 18,4% всех случаев острых отравлений (n=51), в количествах от 0,5‰ до 3,6‰.

Рисунок 5. Доля обнаруженных психоактивных веществ при острых отравлениях.

При рассмотрении возрастной характеристики лиц, погибших в результате острых отравлений от различных видов психоактивных веществ, были получены следующие результаты (рисунок 6).

Рисунок 6. Распределение острых отравлений различными видами ПАВ по возрастным группам.

Для опиоидов пик смертности приходится на возраст 20-24 года, для стимуляторов на 25-29 лет, для комбинации нескольких психоактивных веществ (чаще всего в наших случаях это была комбинация морфина с эфедрином/эфедроном и с этанолом, реже препаратов бензодиазепинового или барбитуратового ряда с этанолом) на возраст 20-24 года и 30-34 года. Седативные или снотворные вещества и другие препараты не имеют ярко выраженных пиков по возрастным группам. Данную ситуацию возможно объяснить лишь тем, что препараты опийного ряда, такие доступные в настоящее время, очень легко передозировать, что влечет за собой рефлекторную остановку дыхания или сердечной деятельности. Молодые и неопытные наркоманы не имеют большого опыта наркотизации, не знают ни в каком количестве нужно применять наркотик, ни у каких дилеров его лучше приобретать, чтобы получить более качественный товар (в отличие от наркоманов со стажем). Это приводит к трагическим последствиям, когда в результате даже первого приема происходит передозировка наркотика, что влечет за собой летальный исход.

Распределение всех случаев острых отравлений (в абсолютных числах) по населенным пунктам показывает, что на первом месте стоит г. Владивосток (42,2%, n=117), на втором месте г. Находка (18,4%, n=51). Однако, если учитывать процентное отношение к общему числу случаев смерти в определенном населенном пункте, то на первом находится г. Фокино. Это объясняется тем, что в г. Фокино был единственный случай смерти "внутривенного" наркомана и именно от передозировки метадона. Большой процент среди общей смерти наркоманов острые отравления составляют в городах Находка, Уссурийск, Большой Камень, Лучегорск.

При изучении мест обнаружения трупов лиц, погибших в результате острых отравлений, было выяснено, что их обнаруживали: в квартирах - 177 случаев (64%); в стационарах - 33 человека (12%); на улице - 24 случая (9%); в салоне автомашины - 6 случаев (6%); на судне и в СИЗО/КПЗ - по 5 случаев (по 2%); остальные трупы (12 случаев - 4%) были обнаружены в других местах (нежилые помещения и заброшенное здание, автостоянки и компьютерный салон, лес и дача).

В 2/3 случаев квартиры принадлежали погибшим хозяевам. Иногда эти трупы находились в квартирах несколько дней, пока не были обнаружены родственниками или соседями. Как правило, жилье наркозависимых представляет собой жалкое зрелище - минимум обстановки, на кухне только самое необходимое, пустой холодильник и наличие обязательных атрибутов для внутривенного введения наркотика.

Все многообразие соматических нарушений при наркоманиях выделяется наркологами в синдром последствий употребления психоактивных веществ.

В наших наблюдениях от заболеваний умерло 34 женщины (19%), средний возраст которых был 28,1 года и 142 мужчины (81%), средний возраст - 29,3 года. Соотношение мужчин и женщин составило 4:1.

Наибольшее количество случаев общей смертности приходится на возрастные группы 20-24 года (25,0%; n=44) и 30-34 года (23,9%; n=42), что соответствует максимумам смертности среди мужчин и среди женщин. Причем необходимо отметить, что в возрасте 20-24 года умирали чаще всего от ишемической болезни сердца (острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда) и, как правило, те лица, которые злоупотребляли препараты опиоидного ряда. В возрастной группе 30-34 года чаще регистрировались такие заболевания как: цирроз печени, туберкулез легких и внутримозговое кровоизлияние (в том числе и на фоне сепсиса).

В структуре летальности на первом месте были заболевания сердечно-сосудистой системы - 73 случаев (41%), такие как ишемическая болезнь сердца в форме острого инфаркта миокарда (2,8%; n=5), острой коронарной недостаточности (34,7%; n=61), коронарокардиосклероза (1,7%; n=3); кардиомиопатия (1,7%; n=3); тромбоэмболия легочной артерии (0,6%; n=1).

Второе место занимают инфекционно-септические осложнения - 37 случаев (21%), в основном, в виде сепсиса (12,5%; n=22) и в форме бактериального эндокардита наркоманов (6,8%; n=12) - заболевания имеющего четко очерченные клинико-морфологические критерии. Подавляющее большинство (81%; n=30) больных, в этой подгруппе, являлись эфедроновыми наркоманами, что выяснялось из анамнеза. Данный факт легко находит свое объяснение в клинической картине эфедроновой наркомании, для которой характерна очень высокая частота внутривенного введения кустарно изготавливаемых наркотических средств - до 30 раз в сутки, при этом суточная доза наркотика может доходить до 1000 мл. Следующей по частоте причиной смерти являются заболевания легких - 35 случаев (20%), такие как: пневмония (10,8%; n=19) и туберкулез (9,1%; n=16). Следует отметить, что, столкнувшись с проблемой посмертной, диагностики смешанных вирусно-бактериальных инфекций наркоманов, эксперты-танатологи не проводят всего комплекса необходимых бактерио - и вирусологических исследований трупного материала, что в сочетании с поверхностным исследованием трупа приводит к гиподиагностике. В то же самое время, эксперты-гистологи, не владея информацией о характере возбудителя, иммунном статусе больного "открывают" новые формы специфического воспаления.

С меньшей частотой встречались заболевания желудочно-кишечного тракта - 20 случаев (11%): гепатит (8%; n=14); цирроз печени (1,1%; n=2); панкреонекроз (1,1%; n=2); эрозивно-язвенного гастрита и острой язвы желудка - по 1 случаю (по 0,6%). Острые нарушения мозгового кровообращения встречались в 8 случаях (4,5%). Редкими причинами смерти были злокачественное новообразование почки, интерстициальный нефрит и липоидный нефроз (по 1,7%; n=3). В качестве важнейшего сопутствующего заболевания были зарегистрированы 3 случая (1,7%) ВИЧ-инфекции у молодых наркоманов, погибших от передозировки опиатов (один в г. Владивостоке и два в г. Находка).

В половине случаев (52%; n=92) смерть больных наступала в своей квартире. Остальная смертность приходится на: лечебные учреждения (34%; n=59); улицу (5%; n=9); СИЗО или КПЗ (2%; n=4). В 13 случаях (7%) трупы обнаруживали в других местах, таких как: салон автомашины или автобуса, судно, дача, лес, кладбище, гараж и другие.

При судебно-химическом исследовании в крови, моче и внутренних органах (печень, почка, желудок) трупов лиц, умерших от заболеваний, обнаруживали: стимуляторы - 37 случаев (21%); опиоиды - 8 случаев (5%); седативные средства - 2 случая (1%); другие психоактивные вещества - 4 случая (2%), комбинация нескольких психоактивных средств (включая этанол) - 15 случаев (9%). Концентрации обнаруженных наркотических средств колебались в пределах от следовых количеств в крови и моче до 66,1 мг% в крови эфедрина, 2,16 мг% в крови морфина.

В 72 случаях (40%) психоактивные вещества не были обнаружены, что, в общем-то, закономерно, ведь заболевания становятся причиной смерти вне зависимости от того, принята очередная доза наркотика или нет. Этанол (как в комбинации с психоактивными веществами, так и изолировано) в крови данной группы лиц определялся довольно часто - 43 случая (24%). Причем концентрации этанола соответствовали как незначительной, так и сильной степени опьянения (применительно к живым лицам).

Анализ ненасильственной смерти выявил, что чаще всего умирали лица изучаемой группы в г. Владивостоке (38%; n=68), г. Уссурийске (18%; n=32) и г. Спасске (15%; n=27). На долю же других населенных пунктов приходятся остальные 29% (n=49), что почти в три раза меньше. Следует отметить, что в г. Спасске очень часто умирали и умирают сегодня лица, употреблявшие при жизни производные эфедрина, и основной причиной смерти таких больных является, как правило, бактериальный эндокардит или другие гнойно-септические осложнения.

<…>

ВЫВОДЫ

Полученные данные свидетельствуют, что за десятилетний период в Приморском крае произошел резкий всплеск зарегистрированной заболеваемости (с 16,1 до 379,9 на 100 тысяч населения), болезненности (с 103,7 до 2834,1 на 100 тысяч населения) и смертности (с 0,09 до 12,94 на 100 тысяч населения и с 0,01% до 0,95% по отношению к общей смертности) среди лиц, злоупотребляющих внутривенным введением психоактивных веществ и рост потребления синтетических наркотиков.

Доля насильственной смерти в структуре общей смертности изученной группы составила 74%: в ее структуре преобладали (56%) острые отравления психоактивными веществами в результате их передозировки; частота убийств составила - 17%, самоубийств - 14%, несчастных случаев - 13%.

В структуре ненасильственной смерти произошли изменения в сторону преобладания острой патологии сердечно-сосудистой системы (острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда) - 41%, в то время как до 1998 года "лидировали" инфекционно-септические осложнения - 60%.

Средний возраст умерших (погибших) мужчин составил 27,7 года, женщин - 26,8 года. Соотношение мужчин и женщин (половой диморфизм) составляет 5:1. При различных видах смерти это соотношение колеблется в пределах от 4:1 до 6:1. В 53% случаев трупы лиц изучаемой когорты обнаруживали в жилых помещениях (в основном, в собственных квартирах), намного реже в стационаре, на улице (по 15%) и в других местах (17%).

Судебно-химическое исследование крови, мочи и внутренних органов умерших (погибших) изучаемой группы выявили, что чаще всего, в случае обнаружения психоактивного вещества, это была комбинация нескольких психоактивных веществ - 29%, на втором месте опиоиды - 26%, далее следуют стимуляторы - 22,4%, этанол - 16,6%, другие (недифференцированные) психоактивные вещества - 3,2% и седативные или снотворные средства - 2,8%.

Анализ географии распространения смертности среди лиц, злоупотреблявших внутривенным введением психоактивных веществ, установил, что смертность в крупных промышленных городах края достоверно значимо выше (96,5%), чем в сельской местности (3,5%).