Смертность и продолжительность жизни в России – что нового? Статья вторая
	Что произошло с российской смертностью в 2014 году
	Младенческая смертность: успехи есть, но отставание сохраняется
	Компоненты младенческой смертности и их динамика
	Эффект перехода на новое определение живорождения
	Динамика младенческой смертности в регионах
	Причины смертей младенцев
	ОБСУДИТЬ НА ФОРУМЕ
	Вся статья (в формате PDF)
	Ссылки по теме номера
	Темы предыдущих номеров
	См. также Архив "Темы номеров"

Для цитирования: Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Смертность и продолжительность жизни в России - что нового? Статья вторая //Демоскоп Weekly. 2016. № 685-686. URL: http://demoscope.ru/weekly/
2016/0685/tema01.php

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями:

Web demoscope.ru

Смертность и продолжительность жизни в России - что нового? Статья вторая
	Над темой номера работали Евгений АНДРЕЕВ Екатерина КВАША Татьяна ХАРЬКОВА

Эффект перехода на новое определение живорождения

Остановимся теперь немного подробнее на изменениях 2011-2014 годов (до и после изменения определений живо- и мертворождения). Напомним, что ранняя неонатальная смертность, будучи одним из компонентов младенческой смертности, в то же время рассматривается и как компонент перинатальной смертности, включающей в себя раннюю неонатальную смертность и мертворождаемость. При этом коэффициент ранней неонатальной смертности рассчитывается иначе, чем когда он рассматривается как компонент младенческой смертности, теперь он относится не к числу живорождений, а к общему числу родившихся живыми и мертвыми.

До 2012 года в России использовались определения мертво- и живорождения, сходные с применявшимся в СССР[19]. С 2012 года "живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или, в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента)[20].

Необходимо отметить, что и действующие в России с 2012 года определения живо- и мертворождения все же не полностью соответствуют определениям ВОЗ, так как в определениях ВОЗ вообще нет никаких ограничений ни по весу ребенка, ни по срокам беременности.

Понятно, что все изменения определений живо- и мертворождения влияют, прежде всего, на рост числа умерших в раннем неонатальном периоде (в первые 168 часов жизни) и числа детей, родившихся мертвыми, то есть тех детей, которые, в основном умирают в медицинских учреждениях. По сути, происходит некоторое перераспределение между этими двумя совокупностями. Какая-то часть детей, которые при прежних критериях с самого начала считались мертворожденными, теперь считаются живорожденными, за их жизнь надо бороться, а если они все же умирают, то попадают уже в учет ранней неонатальной смертности.

Мертворождения и смерти в ранний неонатальный период, как уже было сказано, образуют перинатальную смертность. Изменения перинатальной смертности в России почти за полвека представлены на рис. 7, на котором достаточно хорошо видно, как отразились на уровне перинатальной смертности переходы на новые определения живо и мертворождения.

Рисунок 7. Перинатальная смертность, ее составляющие (число умерших в перинатальный период на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

Источник: Данные Росстата, расчеты авторов.

В целом за период с 1970 по 2011 год (в 2011 году перинатальная смертность была минимальной) перинатальная смертность в России, по данным государственной статистики, снизилась в 2,6 раза. В начале 1980-х годов отмечался ее рост, в результате чего к середине 1980-х годов ее уровень оказался выше, чем в начале 1970-х годов. Самый высокий уровень перинатальной смертности был отмечен в 1987 году (18,7‰), но потом она стала снижаться вслед за снижением ее составляющих.

В начале 90-х годов кривые ранней неонатальной смертности и мертворождаемости пересеклись, в 1991 году уровень ранней неонатальной смертности превысил уровень мертворождаемости, но в 1997 г. снова возвратилось прежнее соотношение: мертворождаемость стала выше ранней неонатальной смертности.

В 1993 году в России были частично изменены определения живо и мертворождения, что сильно повлияло на рост ранней неонатальной составляющей, поэтому 1993 год стал точкой с наибольшим показателем ранней неонатальной смертности за рассматриваемый период. После этого (с 1994 и до 2011 года) перинатальная смертность устойчиво снижалась, прежде всего, за счет снижения ранней неонатальной составляющей.

В результате изменения определений мертво- и живорождения в 2012 году коэффициент перинатальной смертности вырос, причем рост произошел за счет обоих компонентов. Однако в 2013 г. он стал снижаться за счет ранней неонатальной, а в 2014 гг. в большей степени за счет ранней неонатальной смертности, тогда как мертворождаемость почти осталась на уровне 2012 г. Частично это есть результат проблем с учетом, когда мертворожденные весом до 1000 г до 2012 г. регистрировались в медстатистике как выкидыши и, соответственно, не регистрировались в органах ЗАГСа. Все же остается вопрос почему мертворождаемость осталась высокой в следующие два года, когда смертность в первые 168 часов жизни стала снижаться. Не устраняет вопросов и более детальный анализ данных, дифференцированных по массе тела родившихся. К сожалению, мы пока не можем использовать для такого анализа регламентные таблицы Росстата, так как данные о родившихся и умерших детях по весу детей и по возрасту матери собираются только с 2011 года и пока специфика заполняемости этих таблиц (довольно большая часть детей попадают в группы с неизвестным весом, возрастом матери и т.д.) не позволяет делать полноценный анализ. Но с каждым годом полнота данных увеличивается, и можно надеяться, что в следующем году появится возможность проводить анализ на более полных данных Росстата.

Сейчас мы можем рассмотреть детальную динамику перинатальной смертности под влиянием изменения определений лишь на основе данных медицинской статистики, точнее таблицы 2245 (Распределение родившихся и умерших по массе тела при рождении) формы 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» Федерального статистического наблюдения.

За 2011-2012 годы общее число родившихся детей (родившиеся живыми плюс мертворожденные) с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), то есть с весом 500-1000 грамм, снизилось на 36% (табл. 3). Это снижение происходило, по большей части, за счет мертворожденных (снижение на 65%), число же живорожденных, наоборот, выросло на 25%. Статистика подразделяет весовую группу 500-999 грамм на две части – 500-749 и 750-999 грамм. В первой весовой группе общее число рождений снизилось на 45%, а во второй – на 27%. Число родившихся живыми выросло в группе с весом 500-749 на 66%, а в группе с весом 750-999 - на 11%, а мертворожденных снизилось на 67% и 63%, соответственно. В целом такое снижение числа мертворожденных среди детей, родившихся с весом до 1000 грамм, привело к общему большому снижению числа мертворожденных (на 32%) и небольшому снижению числа умерших в первые 168 часов в 2012 году по сравнению с 2011 годом. Интересно и изменение числа умерших в первые 6 дней жизни. Для детей с ЭНМТ их число уменьшилось на 12%, при этом, для весовой группы 500-749 грамм зафиксирован рост на 17%, зато для группы 750-999 грамм - снижение на 29%.

В группе детей с весом 1000-1499 грамм, то есть очень низкой массой тела (ОНМТ), отмечается динамика, противоположная группе с ЭНМТ. Произошел рост числа и родившихся живыми (на 17%), и родившихся мертвыми (на 49%) и, соответственно, общее число родившихся выросло на 20%. Мы видим, что рост для весовой группы детей с ОНМТ был меньшим, чем снижение для детей, родившихся с ЭНМТ. Число умерших в ранний неонатальный период у детей с ОНМТ при рождении выросло на 19%.

Таблица 3. Абсолютные числа родившихся и умерших в ранний неонатальный период по массе тела при рождении в России в 2011-2014 годах

Абсолютные числа, приведенные в табл. 3, недостаточно информативны, в частности, потому, что они зависят и от рождаемости и ее изменений от года к году, поэтому рассмотрим относительные показателя - процентное распределение родившихся и умерших в ранний неонатальный период по массе тела при рождении в России в 2011-2014 годах (табл. 4) и общепринятые показатели перинатальной смертности в расчете на 1000 родившихся живыми и мертвыми (табл. 5).

В табл. 4 обращает на себя внимание очень значительное снижение между 2011 и 2012 гг. доли мертворождений детей с весом до 1000 грамм, а вследствие этого и снижение этой доли в общем числе родившихся живыми и мертвыми. Это согласуется с динамикой абсолютных чисел табл. 3, но в то же время требует ответа на вопрос, почему при этом столь заметно повысилась доля мертворождений детей с более высокой массой тела.

Таблица 4. Распределение родившихся и умерших в ранний неонатальный период по массе тела при рождении в России в 2011-2014 годах, %

Данные табл. 5 указывают на то, что мертворождаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела ожидаемо понизилась, но непонятно, почему она при этом повысилась для детей с массой тела от 1000 до 2000 грамм. И не очень понятно снижение в том же году ранней неонатальной смертности при массе тела от 750 до 1000 граммов.

В целом, сравнивая показатели перинатальной смертности по весовым группам, на которых должно было отразиться изменение определений и направлено основное внимание медиков, мы видим резкое улучшение этих показателей для детей с самым маленьким весом, то есть ЭНМТ и небольшой рост их у детей с ОНМТ. Эти изменения вызывают некоторое удивление. Не очень верится, что эти быстрые изменения показателей могут быть вызваны большими успехами в неонаталогии в течение одного года. Скорее всего, они отражают не очень высокое качество медицинской статистики и продолжение практики т.н. перебросов, которые существовали и ранее. В данной ситуации может производится переброс из категории детей с ЭНМТ в группу детей с меньшим весом и меньшим сроком беременности, и тогда смерть этих детей учитывается как аборт (самопроизвольный или по медицинским показаниям на пограничных сроках)

Таблица 5. Перинатальная смертность в России в 2011-2014 годах, ‰

Источник: Рассчитано по данным формы 32 Федерального статистического наблюдения «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», расчеты авторов

Видимо, что-то подобное происходит и с показателями для группы родившихся с весом 1000-1500 грамм, которая формально не должна была быть затронута изменением определений мертво- и живорождений. На наш взгляд, такое изменение как раз подтверждает существование того, о чем говорили многие эксперты, а именно - недоучета мертворожденных и умерших детей с массой тела немногим более 1000 грамм путем занижения массы тела и, соответственно, отнесения их к мертворожденным или даже поздним выкидышам. С изменением критериев живорождения применительно к детям с ОНМТ подобная практика утратила смысл, отсюда и рост их доли в перинатальных смертях. В группе детей с ОНМТ стали проводить более полную регистрацию, и дети, родившиеся с массой тела немногим более 1000 грамм, учитываются с реальным весом при рождении. С другой стороны, резкое уменьшение чисел мертворожденных в самой низкой весовой категории и рост числа самопроизвольных абортов на сроках до 21 недели (на 20%) говорят о том, что практика занижения массы тела не исчезла, а просто применяется к новорожденным с ЭНМТ.

В 2013-2014 годах изменения в показателях перинатальной смертности были несколько иными.

Общее число родившихся детей с массой тела до 1000 грамм в 2014 году в сравнении с предыдущем годом снизилось на 4,3%, при этом число родившихся живыми снизилось на 1,9%, число мертворожденных продолжило снижение и уменьшилось также на 9%. В целом немного больше на изменение повлияли именно живорождения. В группе с самым маленьким весом (500-749 грамм) общее число рождений снизилось на 8,3%, а вот в группе с весом 500-999 грамм – снижение составило лишь 1,5%. Число родившихся живыми в первой группе снизилось на 9,3%, а во второй увеличилось на 1,7%, а вот число мертворожденных снизилось в обеих группах на 7 и 11,6%, соответственно. Число детей, умерших в ранний неонатальный период, уменьшилось на 14,6%, при этом у детей, родившихся с массой 500-749 грамм, снижение составило даже 20,2%. Коэффициент мертворождаемости в этой группе, после двухлетнего снижения, также немного вырос.

В группе детей с массой тела 1000-1500 грамм, как и в 2013 году, наблюдается рост общего числа родившихся (на 0,9%), родившихся живыми (на 1,1%), а по родившимся мертвыми отмечалось снижение (на 0,7%). Так же, как и у детей с ЭНМТ, в этой весовой группе зафиксировано снижение числа умерших в ранний неонатальный период (9,7%).

Так же, как и в 2012-2013 годах, бросается в глаза еще одна деталь при сравнении показателей мертворождаемости по данным государственной и медицинской статистики: число всех мертворожденных по ф. 32, больше, чем по данным официальной статистики как за 2013, так и за 2014 год (официальная статистика 12226 и 111593, а ф. 32 Министерства Здравоохранения – 12300 и 12044). Это уже становится правилом. Но это странно, так как статистика Росстата включает данные не только Министерства здравоохранения, но и других ведомств, имеющих право на медицинскую деятельность. Поэтому цифры, получаемые Росстатом, должны быть больше. Отсюда, возникает логическое предположение о том, что часть детей, попавших в медицинскую статистику, по каким-то причинам не попадает в государственную статистику или попадает в ней в другие категории. Возможно, это является косвенным подтверждением наличия перебросов и неполной регистрации детей с ЭНМТ. Различия в числе мертворожденных по данным Росстата и Минздрава России отразились на тенденции изменения коэффициента мертворождаемости: если по данным Росстата в 2014 году он немного вырос, то по данным Минздрава – он продолжил тенденцию снижения.

[19] Подробнее об изменении определений живо и мертворождения в России см. Е.А. Кваша. Смертность детей до 1 года в России: что изменилось после перехода на новые определения живорождения и мертворождения // Демографическое обозрение. 2014, № 2 с. 38-56.
[20] Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 27 декабря 2011 г. N 1687н г. Москва "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи". Зарегистрирован в Минюсте РФ 15 марта 2012 г. http://www.rg.ru/2012/03/23/kriterii-rozhd-dok.html