Смертность от состояний, связанных с употреблением алкоголя

А.М. Вязьмин¹, Э.А. Мордовский², А.Г. Соловьев³
(Опубликовано в журнале "Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и социальной медицины", 2013, №2, с. 13-16)

Введение в исследовательскую практику эпидемиологической модели компонентной причины (component cause model) для описания структуры сложных явлений позволило сформировать основу современного методологического подхода к оценке масштаба смертности от состояний, связанных с употреблением алкоголя. Указанный термин в зарубежной литературе авторы трактуют неоднозначно. В разных публикациях можно встретить такие его синонимы, как "сопутствующие заболевания и несчастные случаи, относящиеся к алкоголю" (alcohol-related comorbidities and fatalities), "смертность, относящаяся к алкоголю", или "алкоголь-ассоциированная смертность" (alcohol-related mortality), "алкоголь-атрибутивная смертность" — AAC (alcohol-attributable mortality). Суть модели состоит в том, что потребление алкоголя в популяции в любом количестве обусловливает определенную долю первичной заболеваемости — инцидентности — того или иного состояния, которая носит название алкоголь-атрибутивной фракции — ААФ (alcohol-attributable fraction)⁴.

Информационную основу расчета ААФ составляют результаты серий эпидемиологических исследований. К началу XXI века накоплен достаточный объем данных, позволяющих утверждать, что потребление спиртного ассоциировано с возникновением более чем 230 состояний (травм, болезней), имеющих коды в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10)⁵.

Дальнейшее развитие методологического подхода к оценке масштаба ААС связано с определением роли разнообразных факторов, которые не позволяют применять общие принципы расчета ААФ ко всем потенциальным алкоголь-атрибутивным состояниям. Указанная причина свидетельствует о неоднородности ААС как медико-социального явления.

Целью настоящего исследования явилась систематизация данных о структуре ААС и методологических различиях подходов к учету ее отдельных составляющих.

В качестве источников информации использованы ресурсы специализированных поисковых систем (Medline, eLibrary и пр.).

Структура алкоголь-атрибутивной смертности

Методологической основой структурирования ААС является разная роль потребления спиртного в механизме развития алкоголь-атрибутивных состояний. В ряде случаев эта форма зависимого поведения представляет собой либо причинный фактор (casual factor), т.е. может непосредственно приводить к наблюдаемому исходу, либо содействующий фактор (contributor factor), т.е. модифицирует эффект третьих условий, повышая общий риск наступления исхода, либо сочетает в себе оба указанных признака. Соответственно интерпретация этиологической роли вредного потребления алкоголя позволяет разделить полную ААС на две большие группы: истинную (причинную) ААС и неявную (контрибутивную) ААС (см. рисунок).

Каждая из указанных групп также неоднородна по структуре. Основу истинной (причинной) ААС образуют состояния, ААФ которых составляет 100%⁶; их условно можно обозначить прямой истинной ААС. В механизме возникновения состояний, образующих эту подгруппу, потребление алкоголя является единственно возможным причинным фактором. Большинство из них имеют "алкогольную" составляющую в своем определении. В МКБ-10 таких около 30, например алкогольная болезнь печени (К70), хронический панкреатит алкогольной этиологии (К86.0), алкогольная кардиомиопатия (142.6) и пр. Следует отметить, что в Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9), а впоследствии и в МКБ-10 их перечень не является постоянным⁷. Эксперты, ориентирующиеся на систематические исследования ААС, могут подвергать сомнению сугубо алкогольную этиологию некоторых из них⁸.

Структура алкоголь-атрибутивной смертности

Выделение указанной выше подгруппы алкоголь-атрибутивных состояний в структуре истинной ААС основано не только на этиологической роли потребления алкоголя в их возникновении. Важным является следствие этого условия: логически обусловленная взаимосвязь между подушевым уровнем потребления алкоголя и первичной заболеваемостью этими состояниями в популяции⁹. Следует отметить, однако, что указанная взаимосвязь является бесспорной только в случае относительно равномерного распределения потребления алкоголя в популяции, что характерно, например, для стран Западной и Южной Европы. В России, где структура потребления алкоголя населением значительно различается в разных регионах, прямое соотнесение упомянутых показателей может приводить к грубым смещениям оценок ААФ. Получаемые оценки могут быть неинформативными, поэтому не имеет смысла переносить их на какую бы то ни было субпопуляцию, определяя масштаб медико-социальных последствий этой формы зависимого поведения.

Вторую подгруппу в структуре истинной (причинной) ААС образуют хронические заболевания, значение ААФ для которых составляет от 0 до 100% (косвенная истинная ААС). В механизме их развития потребление алкоголя может выступать либо одним из причинных факторов (casual factor), либо только содействующим фактором (contributor factor)¹⁰. Иными словами, развитие указанных состояний может быть обусловлено только этой формой зависимого поведения или другими факторами риска. Эта подгруппа является наиболее интересной с точки зрения ее детального изучения, интерпретации значений ААФ. В нее входит ряд онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний (см. таблицу).

Примеры состояний, частично обусловленных злоупотреблением алкоголем (косвенная истинная ААС)

Источник: Alcohol-attributable mortality and morbidity: alcohol and population attributable fractions for Scotland. June 2009. NHS National Services Scotland. — Crown, 2009

Неявная (контрибутивная) ААС также структурно неоднородна. Одну из ее подгрупп образуют хронические состояния, в развитии которых алкоголь выступает только как содействующий фактор (хроническая контрибутивная ААС). Их возникновение не связано с потреблением алкоголя непосредственно, но последнее либо отягощает действие других факторов риска, либо модулирует их потенциально нейтральный эффект. К этой группе можно отнести некоторые эндокринологические (сахарный диабет) и онкологические заболевания, в развитии которых этиологическая роль употребления алкоголя не может быть доказана однозначно (например, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак яичника, рак желчного пузыря и пр.), сердечно-сосудистые заболевания (например, некоторые формы аритмий сердца)¹¹. Если рассматривать потребление алкоголя только как фактор, увеличивающий риск неблагоприятного исхода, то в указанную подгруппу можно включить и некоторые инфекционные заболевания, например туберкулез и ВИЧ-инфекцию¹².

Следует отметить, что полный перечень состояний, образующих косвенную истинную ААС и хроническую контрибутивную ААС, остается предметом споров эпидемиологов из-за разной степени доказанности потребления спиртного как причинного фактора их возникновения¹³. Выделение этих подгрупп в структуре полной ААС основывается на существенных причинах, важнейшая из которых — не раскрытый полностью вклад типа потребления алкоголя (паттерна) в риск развития входящих в них состояний. Задача корректного "вычленения" из всей первичной заболеваемости того или иного состояния именно алкогольной составляющей (ААФ) осложняется тем фактом, что потребление алкоголя может оказывать в ряде случаев протективное действие¹⁴. Подобный двунаправленный эффект потребления алкоголя находится в центре внимания многих исследователей, изучающих вероятность развития, например, сердечно-сосудистых заболеваний¹⁵. Закономерно ожидать, что методологические подходы к оценке масштаба ААС в указанных выше подгруппах должны иметь существенные различия. Поиск простых параллелей между подушевым уровнем потребления спиртного и заболеваемостью этими в популяции также будет давать искаженные результаты.

Вторую подгруппу в структуре контрибутивной ААС образуют острые состояния (acute conditions), в развитии которых алкоголь является только содействующим условием. В основном это внешние причины смерти: намеренные и непреднамеренные несчастные случаи, убийства, самоубийства, дорожно- транспортные происшествия и пр.¹⁶. Эта подгруппа демонстрирует различия отечественного и зарубежного подходов к определению сути ААС. В оценках некоторых российских специалистов такие состояния, как самоубийства или убийства, часто рассматриваются с острыми отравлениями этанолом, циррозом печени и панкреатитами как "жестко зависящие" от потребления алкоголя, т. е. относятся к так называемой прямой алкогольной смертности¹⁷. Зарубежные авторы, напротив, для указанных выше состояний потребление алкоголя признают скорее в качестве содействующего фактора (если это не вариант преднамеренного самоотравления и воздействия алкоголем — Х65). Значимым фактором, препятствующим правильной оценке масштаба указанной подгруппы состояний в структуре полной ААС, представляется широко распространенная в среде российских исследователей трактовка потребления алкоголя как единственно возможного проявления рискового поведения. В этом случае зависимость между подушевым потреблением алкоголя в популяции и первичной заболеваемостью потенциальными алкоголь-атрибутивными заболеваниями можно интерпретировать неправильно. При устранении воздействия этого фактора риска вероятное снижение алкогольной смертности, несомненно, будет иметь место, но совершенно неверно величину этого снижения полностью относить к алкогольному фактору. Указанную зависимость можно проследить на примере дорожно-транспортных происшествий. Если в некой гипотетической популяции перестают потреблять алкоголь, можно ожидать уменьшения количества несчастных случаев на дороге, Но масштаб этого снижения будет зависеть от силы взаимного влияния потребления алкоголя и всех других форм рискового поведения. Если величина этой взаимосвязи велика (отказ от потребления алкоголя влечет за собой отказ от других форм рискового поведения), масштаб снижения будет значительный, и наоборот. В любом случае оценка истинного значения ААФ может оказаться смещенной.

Определение ААФ таких состояний, как убийства или самоубийства, представляет собой скорее предмет научных спекуляций. Трудно предположить, что эти случаи смерти произошли именно по причине употребления алкоголя, хотя бы последний и был обнаружен впоследствии в крови умершего. Каждый конкретный случай должен рассматриваться отдельно, что, к сожалению, нереализуемо¹⁸.

Заключение

Таким образом, можно утверждать, что ААС как явление имеет сложную структуру. Ядро ее составляют острые и хронические состояния, в возникновении которых алкоголь является единственным причинным фактором (подгруппа прямой истинной ААС). Перечень этих состояний в целом постоянный с небольшими различиями, обусловленными скорее административными возможностями их учета. Не вызывает сомнения существование ряда состояний, для которых потребление алкоголя может быть как причинным, так и содействующим фактором. ААФ этих состояний составляет от 0 до 100% (подгруппа косвенной истинной ААС), т. е. при исключении потребления алкоголя в популяции можно ожидать закономерного снижения инцидентности на величину, равную ААФ. Эти подгруппы, по нашему мнению, являются истинной ААС. Место острых и хронических состояний, в развитии которых потребление алкоголя является способствующим фактором, в общей структуре ААС определить достаточно сложно. С одной стороны, имеется большое число свидетельств того, что алкоголь значительно увеличивает риск их наступления; соответственно эти состояния имеют свою ААФ — ведь при исключении потребления алкоголя в популяции их распространенность, несомненно, снизится. С другой стороны, правила формальной логики не позволяют считать их истинно алкоголь-атрибутивными, поскольку алкоголь в таких случаях не находится непосредственно в причинно-следственной связи с наблюдаемым исходом. Учитывая тот факт, что алкоголь — один из наиболее распространенных адаптогенов, можно найти параллели между его потреблением и инцидентностью подавляющего большинства состояний, имеющих коды в МКБ-10, особенно если принимать во внимание несовершенство официальной статистической информации. Чтобы избежать подобных разногласий, перед тем как оценивать масштаб ААС на международном уровне, необходимо выработать приемлемое определение этого вида смертности, определить перечень входящих в него состояний и определить единые методологические подходы к их учету.

¹ А.М. Вязьмин — д-р мед. наук, проф., проректор, ГБОУ Северный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ.
² Э.А. Мордовский — аспирант, ГБОУ Северный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ.
³ А.Г. Соловьев — д-р мед. наук, проф., зам. директора, ГБОУ Северный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ.
⁴ Мордовский Э.А., Вязьмин А.М., Соловьев А.Г. Алкоголь-атрибутивная смертность и организационные подходы к ее учету в России и за рубежом. Наркология. 2012; 11: 60—69; Taylor В.J., Shield К.D., Rehm J. Combining best evidence: A novel method to calculate the alcohol-attributable fraction and its variance for injury mortality // BMC Publ. Hlth. 2011; 11: 265.
⁵ Global status report on alcohol and health 2011. World Health Organization. Department of Mental Health and Substance Abuse. Le Mont-sur-Lausanne: 2011.
⁶ Alcohol-attributable mortality and morbidity: alcohol and population attributable fractions for Scotland. June 2009. NHS National Services Scotland. — Crown, 2009.
⁷ Мордовский Э.А., Вязьмин А.М., Соловьев А.Г. Алкоголь-атрибутивная смертность и организационные подходы к ее учету в России и за рубежом. Наркология. 2012; 11: 60—69
⁸ International Guide for Monitoring Alcohol Consumption and Related Harm. Department of Mental Health and Substance Dependence, Non-communicable Diseases and Mental Health Cluster. Copenhagen: World Health Organization; 2000.
⁹ Alcohol-attributable mortality and morbidity: alcohol and population attributable fractions for Scotland. June 2009. NHS National Services Scotland. — Crown, 2009; Alcohol-attributable fractions for England. Alcohol-attributable mortality and hospital admissions (Centre for Public Health Faculty of Health and Applied Social Sciences). Liverpool: Castle House; 2008.
¹⁰ Global status report on alcohol and health 2011. World Health Organization. Department of Mental Health and Substance Abuse. Le Mont-sur-Lausanne: 2011.
¹¹ Alcohol-attributable fractions for England. Alcohol-attributable mortality and hospital admissions (Centre for Public Health Faculty of Health and Applied Social Sciences). Liverpool: Castle House; 2008; European status report on alcohol and health 2010. WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8, DK-2100. Copenhagen: 2010.
¹² Gmel G., Shield K. D., Rehm J. Developing a method to derive alco- hol-attributable fractions for HIV/AIDS mortality based on alcohol’s impact on adherence to antiretroviral medication. Populat. Hlth Metrics. 2011; 9: 5; Rehm J., Samokhvalov A.V., Neuman M.G., Room R., Parry С., Lonnroth K., Patra J., Poznyak V., Popova S. The association between alcohol use, alcohol use disorders and tuberculosis (ТВ). A systematic review. MC Publ. Hlth. 2009: 9: 450. — doi: 10.1186/1471 -2458-9-450.
¹³ Alcohol-attributable mortality and morbidity: alcohol and population attributable fractions for Scotland. June 2009. NHS National Services Scotland. — Crown, 2009; European status report on alcohol and health 2010. WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8, DK-2100. Copenhagen: 2010.
¹⁴ Rehm J., Gmel G., Sempos С.Т., Trevisan M. Alcohol-related morbidity and mortality. Alcohol Res. Hlth. 2003; 27 (I): 39—51.
¹⁵ Connor J., Broad J., Rehm J., Hoorn S. V, Jackson R. The burden of death, disease, and disability due to alcohol in New Zealand. J. N. Z. Med. Assoc. 2005; 118: 1213; Rehm J., Room R., Graham K., Monteiro М., Gmel G., Sempos С. T. The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview. Addiction. 2003; 98: 1209—1228.
¹⁶ Taylor В.J. Shield К.D., Rehm J. Combining best evidence: A novel method to calculate the alcohol-attributable fraction and its variance for injury mortality // BMC Publ. Hlth. 2011; 11: 265.
¹⁷ Немцов А.В. Когда же закончится марафон алкогольной смертности? (2004): http://demoscope.ru/weekly/2004/0143/tema01.php; Алкогольная смертность в России и пути снижения алкогольных потерь. Демографические перспективы России и задачи демографической политики: Материалы науч.-практ. конф. 6—8 апр. 2010 г. / Ред.-сост. Л.Л. Рыбаковский, А.Е. Иванова. М.: Экон-Информ; 2010: 66-74.
¹⁸ Харченко В.И., Какорина Е.П., Мишнев О.Д., Найденова О.Д., Удринцов В.М., Вирт М.М, Михайлова Р.Ю. Сравнительный анализ алкогольной смертности населения России (проблемы диагностики, трактовки, регистрации, количественной оценки). Алкогольная болезнь (ВИНИТИ. Новости науки и техники. Сер. «Медицина»). 2004; 2: 1-20.