Бремя туберкулеза в России

Над темой номера работали Владимир КОЗЛОВ Александр РАМОНОВ

Возможные варианты развития ситуации

Проблема туберкулеза в России в последние 20 лет стояла очень остро: заболевание стало выходить из под контроля, и в стране сложилась сложная эпидемическая ситуация. В настоящий момент ситуация начинает улучшаться, так как смертность от туберкулеза стабильно снижается с 2004 года, заболеваемость стабилизировалась, и в 2009 году можно наблюдать ее снижение²³.

С некоторым опозданием, учитывая общее развитие эпидемической ситуации в России, в 2009 году в рамках Национального проекта «Здоровье» стартовало новое стратегическое направление борьбы с туберкулезом. Улучшается ситуация с наблюдением за распространением заболевания: с 2010 года введен ежемесячный мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации, с 2011 года в рамках ежемесячных отчетов Росстата, посвященных естественному движению населения, появляются данные о зарегистрированной смертности от туберкулеза (в том числе и в региональном разрезе).

Российская Федерация входит в проект  «Остановить туберкулез» (2007 – 2015 годы), разработанный ВОЗ для 18 приоритетных стран Европейского региона. План направлен на снижение заболеваемости и смертности, обусловленных туберкулезом и предусматривает достижение к 2010 году в Восточной Европе следующих целевых показателей²⁴:

• 100%-ный охват населения стратегией ДОТС (строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии) во всех странах Восточной Европы;
• повышение частоты выявления новых заразных случаев ТБ (с положительным результатом бактериоскопии мазка мокроты) как минимум до 73%;
• достижение показателя успешного лечения в отношении не менее 85% выявленных новых инфекционных случаев ТБ;
• обеспечение лечения в соответствии с рекомендованными на международном уровне методиками в 100% случаев МЛУ-ТБ (новые и леченные ранее случаи);
• снижение распространенности ТБ (все формы) до 188 случаев на 100 тысяч населения;
• сокращение показателя смертности от ТБ (все формы) до 16 случаев на 100 тысяч населения.

Результатом выполнения программы также будет являться обеспечение универсального доступа к высококачественной медицинской помощи всем людям с диагнозом ТБ, особенно из малообеспеченных и социально дезадаптированных групп населения.

Время покажет, насколько эффективной окажется эта программа, но пока  существенные проблемы по-прежнему остаются. Риск смерти от туберкулеза в трудоспособном возрасте довольно высок, особенно среди мужчин, принадлежащих к определенным маргинализованным социально-неблагополучным контингентам (заключенные, безработные, ВИЧ инфицированные). По женщинам не наблюдается столь большого абсолютного числа случаев, тем не менее, динамика заболеваемости у них неблагоприятная, повозрастное распределение заболеваемости и смертности с начала 2000-х перераспределилось в пользу более молодых возрастов, и подобная структура тоже приобрела стабильный характер. В общем и целом средний возраст заболеваемости по сравнению с началом 1990-х годов возрос, а возраст смерти снизился. В результате бремя болезни в нашей стране довольно высоко и снижается у обоих полов с большим трудом, в основном за счет снижения количества случаев, а не положительной динамики структуры смертности и заболеваемости. Резерв роста продолжительности жизни и здоровой жизни за счет сокращения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в полной мере не используется. Стоит также отметить неоднородную ситуацию с региональным распределением случаев смерти от туберкулеза. Так, например, в ряде регионов Сибирского и Дальневосточного округов (Республики Тыва и Бурятия, Еврейская автономная область, Приморский край) эпидемиологическая ситуация особенно тяжелая и требует дополнительного государственного вмешательства.

Возможно, что в ближайшее время ситуация с бременем заболевания существенным образом улучшится из-за увеличения общественного и государственного внимания к проблеме. Тем не менее, однозначного прогноза на существенное снижение количества заболеваний и смертей от туберкулеза сделать невозможно.

Быстрое снижение показателей заболеваемости и смертности в последние годы может быть вызвано особенностями регистрации. Хотя, согласно оценкам ВОЗ, работа по выявлению новых случаев туберкулеза, особенно в случае с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, в России находится на мировом уровне (в среднем 79% случаев выявляется)²⁵, из наблюдения регулярно исключаются некоторые контингенты больных (напр., больные с так называемыми «затихающими» формами²⁶). При увеличении государственного внимания к проблеме, лица, отвечающие за ее решение, деятельность которых часто сложно проконтролировать, заинтересованы в быстром достижении намеченных показателей, соответственно, частично успехи в борьбе с болезнью могут быть завышены. В качестве примеров можно привести статистику ФСИН, а также данные по республикам Северного Кавказа, где, по мнению многих экспертов, из-за недоучета, показатели смертности по большинству причин являются заниженными, туберкулез, скорее всего, не исключение (охват различными тестами и обследованиями на территории Северо-Кавказского федерального округа наименьший).

Особенно тревожная тенденция последних лет - рост числа случаев туберкулеза МЛУ (особенно в системе ФСИН), который гораздо сложнее поддается лечению, и требует регулярного наблюдения. Россия, наряду с другими странами СНГ, занимает одно из лидирующих мест в мире по данным показателям. При этом успешность лечения с проведением химиотерапии больных даже обыкновенной формой туберкулеза в нашей стране очень низка по сравнению с аналогичными показателями в мире²⁷.

Дополнительную проблему может составлять трудовая миграция из стран СНГ, где эпидемия вышла из-под контроля и уровень заболеваемости различными формами туберкулеза ещё выше, чем в России. К тому же медицинское освидетельствование трудовых мигрантов во многих случаях отсутствует или проводится формально на бумаге, а условия жизни способствуют распространению болезни.

Стоит заметить, что расходы на контроль за распространением и лечение заболевания, особенно, в настоящий момент, при появлении его полирезистентной формы, довольно высоки и должны стабильно поддерживаться на данном уровне, иначе возможно в течение короткого срока повторение эпидемической ситуации аналогичной началу 1990-х годов. В случае резкого шокового снижения доходов или дефицита бюджета будущее расходов на проекты по борьбе с туберкулезом может оказаться под вопросом.

²³ Оперативные данные Центра мониторинга туберкулеза.
²⁴ План «Остановить ТБ» для 18 наиболее приоритетных стран Европейского региона ВОЗ, 2007–2015 гг., с. 17-18.
²⁵ Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. – М., 2010., с. 10.
²⁶ Там же, с. 74. Затихающая форма туберкулеза наблюдается у пациентов с законченным курсом лечения, которых продолжали наблюдать как больных активным туберкулезом, поскольку они являются группой повышенного риска рецидива или обострения заболевания.
²⁷ Там же, с. 116-118.