Алкоголь как причина смерти	Над темой номера работали:
		Евгений АНДРЕЕВ	Ирина ЗБАРСКАЯ

Достаточно ли полно учитывается алкогольная смертность?

Статистика причин смерти, безусловно, не идеальна и не свободна от ошибок. Определить, что причина смерти относится к алкогольным причинам далеко не просто. Большинство перечисленных болезней имеют неалкогольный аналог, и требуется дополнительная информация, чтобы отличить кардиомиопатию вообще, от алкогольной кардиомиопатии, алкогольную болезнь печени от других болезней печени. Диагностика алкогольного отравления требует лабораторных исследований, но и высокая концентрация алкоголя в крови еще не означает, что смерть наступила именно в результате отравления. На рис. 7 мы вынесли три такие пары причин.

Рисунок 7. Стандартизованные коэффициенты смертности мужчин от алкогольных и неалкогольных вариантов одной и той же причины смерти, на 100000. Пунктирные линии – попытка коррекции

Формы кривых смертности от алкогольной и «неалкогольной» болезни печени очень похожи, но стандартизованный коэффициент смертности от «неалкогольной» болезни в среднем в три раза выше. Чтобы ликвидировать сходство надо предположить, что 50-60% смертей от алкогольной болезни печени были зарегистрированы как смерти от иных форм болезни печени. Исключить такой вариант априори нельзя, но можно допустить, что это сходство в определенной мере объективно. Больным хроническими болезнями печени любой природы алкоголь противопоказан, а высокое потребление алкоголя в обществе делает отказ от алкоголя все более проблематичным. То же - в случае кардиомиопатии, но для ликвидации сходства нужно предположить, что около 30% смертей от алкогольной кардиомиопатии отнесены к другим формам этой болезни. Это означает, что практически все наблюдаемые смерти от кардиомиопатии имеют алкогольную природу. Как и в случае болезней печени, сходство алкогольной и «неалкогольной» кривых может быть вполне объективным. А вот сходства динамики смертности от алкогольных и «неалкогольных» отравлений почти не наблюдается. Но в ряде специальных исследований отмечаются ситуации, когда в протоколе вскрытия фиксируется случайное отравление алкоголем, а в медицинском свидетельстве о смерти указан другой диагноз⁶. По-видимому, причина этого явления в остро негативном отношении родственников умершего к «алкогольному» диагнозу.

То, что подобное явление существует не вызывает сомнений. Вопрос в том – насколько оно распространено. По данным Д. Заридзе и соавторов, полученным в ходе исследования в одном из крупных городов России⁷, значительная часть алкогольных отравлений регистрируется как смерть от других причин, прежде всего, болезней системы кровообращения. По их мнению, высокая корреляция показателей смертности от алкогольных отравлений и, например, атеросклеротической болезни сердца отражает, прежде всего, не рост смертности от данной причины с ростом потребления алкоголя, но является следствием регистрации части отравлений как смерти от атеросклеротической болезни. Как наиболее опасные в этом отношении причины смерти авторы называют «другие формы острой ишемической болезни сердца» и «атеросклеротическая болезнь сердца». Диагноз «атеросклеротическая болезнь сердца» вообще вызывает много подозрений. Меле и Валлен в исследовании смертности по причинами в XX веке на Украине⁸ установили, что этот диагноз часто заменяет «причина смерти не установлена».

Ряды стандартизованных коэффициентов смертности от других форм острой ишемической болезни сердца и от атеросклеротической болезни сердца действительно сильно коррелируют с рядом стандартизованных коэффициентов смертности от алкогольных отравлений. Парные коэффициенты корреляции в 1999-2007 годах больше 0,8, уровень статистической значимости меньше 0,01. Может ли эта корреляция быть объяснена тем, что некоторая часть смертей от отравлений алкоголем зарегистрирована как смерть от болезней системы кровообращения, как это полагают Заридзе и соавторы? В какой-то мере, несомненно, но в какой? Расчет провести несложно.

Рассмотрим для примера смертность от всех форм ишемической болезни сердца (ИБС), за исключением острого инфаркта миокарда. Именно в этой группе причин, по мнению Заридзе и соавторов, прячутся в основном неправильно классифицированные алкогольные отравления, так что   до 15% умерших от этой группы причин на самом деле умерли от отравления алкоголем. Стандартизованный коэффициент смертности в возрасте 35-69 лет от ИБС без инфаркта в период после 1990 года в среднем составлял 401 на 100000, а от отравлений алкоголем – 82. (Мы использовали тот же возрастной интервал и Всемирный стандарт ВОЗ, что и Заридзе с соавторами). Если 15% умерших от ИБС без острого инфаркта умерли от алкогольного отравления, то уточненный стандартизованный коэффициент смертности от этой группы равен 341, а от отравлений 142 на 100000, т.е. 43% умерших от отравлений якобы включены в число умерших от ИБС.

Наблюдаемый коэффициент корреляции двух рядов стандартизованных коэффициентов смертности в 1990-2007 годах  составил  0,89. Может ли столь высокий уровень быть объяснен неверной диагностикой? Допустим, что 43% умерших от отравления действительно зарегистрированы как умершие от ИБС и перенесем их из одного ряда в другой в соответствии с «реальной» причиной и с сохранением тренда, характерного для алкогольных отравлений. В этом случае рассматриваемый коэффициент корреляция составит 0,82, т.е. уменьшится, но только на 0,07. Чтобы снизить его до 0,5 надо практически уравнять стандартизованные коэффициенты смертности от ИБС исключая острый инфаркт и от алкогольных отравлений. Столь масштабные искажения неправдоподобны. Иными словами,  объяснение сходства тенденций смертности от болезней системы кровообращения и от алкогольных отравлений неточностью диагностики следует признать неудавшимся. По-видимому, столь же неверно объяснять ошибками диагностики сходство тенденций смертности от алкогольной кардиомиопатии и остальных ее форм, от алкогольной и «неалкогольной» болезни печени и т.д. По-видимому, чем выше общее потребление алкоголя, тем сложнее больным различными хроническими заболеваниями соблюдать запрет лечащего врача, сколь безусловно и радикально он бы ни звучал.

* * *

Подведем некоторые итоги. Мы кратко проанализировали данные о смертности от 26 причин смерти МКБ 10, непосредственно связанных с потреблением алкоголя, и убедились, что качество этих данных удовлетворительно, и они могут быть использованы в анализе. В то же время мы не нашли критериев, позволяющих различить такие диагнозы, как «случайное отравление алкоголем», «преднамеренное самоотравление алкоголем» и «отравление алкоголем с неопределенными намерениями».

Установлено, что тенденции смертности от отравлений алкоголем, от соматических заболеваний и психических и нервных болезней алкогольной этиологии – различаются, однако снижение смертности в 2005-2007 годах затронуло все эти группы причин, что еще раз подтверждает в значительной мере «алкогольную» природу этого снижения.

Нельзя исключить, что некоторая часть алкогольных отравлений и болезней алкогольной этиологии регистрируется как неалкогольные причины смерти. Однако если не строить фантастических предположений о масштабах явления, оно не объясняет известного сходства трендов общей и алкогольной смертности.

⁶ Политика по контролю кризисной смертности в России в переходный период. Коллектив авторов под руководством B.М. Школьникова, В.В. Червякова. Москва, Программа развития ООН. 2000.
⁷ Zaridze D., Maximovitch D., Lazarev A., Igitov V., Boroda A., Boreham J., Boyle P., Peto R., Boffetta P. Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies. International Journal of Epidemiology 2009; 38: 143–153.
⁸ Meslé France and Vallin Jacques, 2003. – Mortalité et causes de décès en Ukraine au XXe siècle. – Paris, INED, xvi + 396 p. (Les cahiers de l'INED, cahier n° 152 (Avec des contributions de  Vladimir Shkolnikov, Serhii Pyrozhkov, Serguei Adamets).