Здоровье населения и здравоохранение

(Часть раздела "Социальные услуги: здравоохранение, образование, жилищно-коммунальное хозяйство". Опубликовано в Социальном атласе российских регионов (Руководитель проекта - Н.В. Зубаревич) на сайте Независимого института социальной политики. Адрес: http://atlas.socpol.ru/overviews/social_sphere/index.shtml)

Состояние здоровья. Из множества показателей заболеваемости ни один не дает целостного представления о состоянии здоровья населения. Для решения этой проблемы в международных сопоставлениях используют два взаимодополняющих подхода. Первый - оценка состояния здоровья через демографические показатели долголетия и ранней смертности детей, синтезирующие многие аспекты качества жизни (здоровья, образа жизни, доходов населения и условий жизни). Второй - использование показателей распространенности социально-обусловленных заболеваний, в том числе туберкулеза и ВИЧ/СПИДа.

Уровень младенческой смертности сокращается с середины 1990-х гг., его динамика наиболее устойчива и позитивна на фоне всех других социально-демографических индикаторов (рис. 1). Мультипликативный эффект дали два фактора – модернизация прокреативного поведения и распространение современных методов планирования семьи с 1990-х гг., а затем и увеличение инвестиций государства в здравоохранение в период экономического роста 2000-х годов. Значительно выросло число регионов с низким уровнем младенческой смертности: если в среднем за 2000-2002 гг. (данные за год в региональном разрезе нестабильны, поэтому сравниваются средние показатели за три года) в России вообще не было регионов с показателем младенческой смертности 8 и менее на тысячу родившихся живыми, то в среднем за 2006-2008 годы такие показатели имел каждый пятый регион страны. Наиболее низкими показателями устойчиво выделяются Санкт-Петербург (менее 5 на тысячу родившихся живыми), Ханты-Мансийский АО и Белгородская область (6-6,5). В регионах-лидерах, как и в других регионах с низкими показателями, созданы современные перинатальные центры, выше душевые расходы на здравоохранение и территориальная доступность медицинских учреждений. В Москве уровень младенческой смертности выше (7), хотя она обладает всеми вышеперечисленными преимуществами в максимальной степени. Негативное воздействие оказывают неблагополучная экологическая среда в сочетании с повышенными стрессами проживания в огромном городе, а также концентрация мигрантов с низкими доходами и нерешенными жилищными проблемами. Очевидно, что эти проблемы не решаются инвестициями в здравоохранение. В течение многих лет младенческая смертность максимальна в слаборазвитых республиках Северного Кавказа и юга Сибири (Ингушетия – 22 в среднем за 2006-2008 гг., Чечня – 17, Дагестан, Тыва и Алтай – 14-15), выше она и регионах со значительной долей коренных малочисленных народов Севера (Чукотский и Ненецкий автономные округа – 14-17). В целом проблемы младенческой смертности сильнее выражены в удаленных и слабозаселенных регионах с худшей доступностью медицинских услуг: из 15 регионов с худшими показателями 11 расположены на востоке и Крайнем Севере.

За 2000-е гг. наибольшего прогресса в снижении младенческой смертности достигли далеко не самые благополучные регионы – Калининградская, Ивановская, Читинская и Тамбовская области, республика Карачаево-Черкесия, в них младенческая смертность снизилась вдвое на фоне общероссийского снижения на треть (средние показатели 2006-2008 гг. к средним показателям 2000-2002 гг.). Регионы с незначительным сокращением младенческой смертности еще более разнородны, среди них и слаборазвитые республики (Дагестан, Калмыкия, Северная Осетия – снижение на 15-20%), и "богатый" Ямало-Ненецкий автономный округ (на 16%), и восточные регионы с сильным миграционным оттоком (Магаданская область – на 7%). Каждый из этих регионов имеет свой «букет» проблем, препятствующих сокращению младенческой смертности: маргинализация населения, в том числе малочисленных народов Севера, низкие доходы и высокий уровень бедности, немодернизированный образ жизни и др. Решение этих проблем выходит за рамки возможностей системы здравоохранения, для дальнейшего сокращения младенческой смертности в регионах России требуется координация усилий всех социальных институтов.

Рисунок 1. Распределение регионов по уровню младенческой смертности

Позитивная динамика смертности детей до 5 лет за 1994-2008 гг. более тесно связана с увеличением социальных расходов государства и улучшением профилактики, вакцинации детей. Однако разная доступность и качество медицинского обслуживания в городах и сельской местности приводят к тому, что коэффициент смертности сельских детей в возрастах 1-4 года вдвое выше, чем городских. Как следствие, в слабоурбанизированных регионах и слабых национальных субъектах Азиатской части страны детская смертность в 2-3 раза превышает показатели федеральных городов.

Еще одной позитивной тенденцией стало почти двукратное сокращение материнской смертности со второй половины 1990-х гг. (с 50 на 100 тыс. родившихся живыми в 1997 г. до 22 в 2007 г.). Несмотря на все социальные проблемы, Россия имеет гораздо более низкий уровень материнской смертности, чем в конце советского периода (47 в 1990 г.), хотя частично это связано с сокращением рождаемости. Средние значения скрывают региональную дифференциацию, оценить которую непросто из-за сильных колебаний показателя по годам. Однако есть наиболее проблемные зоны с уcтойчиво высокими показателями: Дальний Восток, особенно его северная часть с экстремальными природно-климатическими условиями и слаборазвитой социальной инфраструктурой, и Сибирь, в первую очередь наименее развитые республики. В 2003 г. уровень материнской смертности в самых проблемных регионах в 4 раза превышал средний по России (130 на 100 тыс. рождений в республике Тыва и Еврейской АО). Регионы Европейской части имеют более низкие показатели по объективным причинам: в них лучше природно-климатические условия, выше плотность населения и городов, что повышает доступность лечебных учреждений. Однако обеспеченность медицинской помощью недостаточна для снижения материнской смертности. В Москве, несмотря на высокий уровень развития здравоохранения, материнская смертность немногим ниже средней по стране из-за ухудшения здоровья женщин под воздействием загрязнения, психологических нагрузок и стрессов. Более подробные данные о материнской смертности по федеральным округам и регионам см.: http://demoscope.ru/weekly/2003/0123/analit03.php

Гораздо труднее решается проблема низкой ожидаемой продолжительности жизни, которая обусловлена высокой смертностью мужчин трудоспособного возраста. В период экономического подъема ожидаемая продолжительность жизни снижалась или стагнировала, и только с середины 2000-х гг. начала расти (рис. 2). К регионам с максимальной ожидаемой продолжительностью жизни относятся республики Северного Кавказа (71-74 года в 2008 г.), это следствие стабильных преимуществ в виде благоприятного климата и незначительного распространения алкоголизма. Однако следует принимать во внимание и неполный учет младенческой смертности, особенно в Ингушетии, Чечне и Дагестане, что завышает значения показателя ожидаемой продолжительности жизни в республиках. В группу лидеров входит и Москва (72,8 года), преимуществами которой являются самый высокий уровень жизни в стране и развитая система здравоохранения. Эти преимущества дополняются переходом к более здоровому образу жизни высокообразованного населения столицы. К лидерам близки и другие регионы с более высокими доходами населения (Санкт-Петербург и нефтегазодобывающие автономные округа Тюменской области), а также регионы, сочетающие преимущества благоприятного климата с низкой стоимостью жизни, повышенными или средними доходами населения (республика Татарстан, Белгородская область, Ставропольский и Краснодарский края). В них ожидаемая продолжительность жизни достигает 69-70 лет. Но не стоит забывать, что эти показатели на 7-9 лет ниже, чем в развитых странах.

Рисунок 2. Показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении, отделяющие 5% лучших и 5% худших регионов (без шести укрупненных автономных округов и Чечни)

Наиболее проблемные регионы расположены на востоке и на Крайнем Севере (Чукотский АО, республика Тыва – 60 лет). В них наиболее остры проблемы долголетия титульных народов. Например, в Ненецком АО ненцы составляют 20% населения и проживают в основном в сельской местности, при этом ожидаемая продолжительность сельских мужчин составляет только 52 года. Низко долголетие сельских мужчин и в Тыве (53 года), а минимален показатель для сельской местности Магаданской области и Чукотки (50-51 года), где основное население - коренные малочисленные народы Севера, как и в Ненецком АО.

В восточных регионах с преимущественно русским населением показатели ожидаемой продолжительности жизни ненамного выше (Забайкальский край, Амурская и Магаданская области – 63-64 года для всего населения), столь же проблемны и области Нечерноземья в Европейской части страны (Псковская, Новгородская, Тверская, Смоленская области). Эти регионы отличаются сильной деградацией социальной среды и широким распространением алкоголизма. Например, в Псковской, Новгородской, Смоленской, Владимирской областях продолжительность жизни сельских мужчин составляет только 53-54 года, как и в Тыве. Это следствие депрессивности российского села и маргинализации сельского населения.

До середины 2000-х годов тренды двух полярных групп расходились, показатели ожидаемой продолжительности жизни отражали одновременно две тенденции – модернизацию образа жизни в более развитых регионах и его маргинализацию в депрессивных регионах с деградирующей социальной средой. Однако в последние годы именно в худших регионах отмечался более значительный рост долголетия благодаря улучшению финансирования здравоохранения, в том числе в рамках национального проекта "Здоровье". Но вряд ли этот позитивный эффект будет длительным в условиях нового экономического кризиса и сокращения расходов бюджетов всех уровней. В развитых регионах с более высокими показателями ожидаемой продолжительности жизни их улучшение за последние годы было более медленным, т.к. рост финансирования здравоохранения был недостаточным для развития высокотехнологичной помощи и других дорогостоящих компонентов современной медицины, необходимых для повышения долголетия до уровня развитых стран.

По сравнению с показателями младенческой и материнской смертности, имеющими позитивную динамику, уровень заболеваемости социальными болезнями продолжает расти. Эти болезни - индикатор социального неблагополучия, низкого уровня жизни и слабого санитарно-эпидемиологического контроля в регионах. Как и в советское время, уровень заболеваемости активным туберкулезом увеличивается с запад на восток, достигая максимума в Сибири и на Дальнем Востоке, где условия жизни населения значительно хуже и наиболее велика концентрация пенитенциарных учреждений, на которые приходится 1/5 выявленных заболеваний в стране. Наиболее опасна ситуация в республике Тыва, где заболеваемость достигает 240 человек на 100 тыс. населения из-за преобладания бедного населения и деградации системы профилактики туберкулеза. Неблагополучны также показатели юга Дальнего Востока, шахтерской Кемеровской области и граничащих с Казахстаном регионов Сибири.

Карта 1. Регионы с повышенной заболеваемостью туберкулезом и СПИДом в 2003 г.

Карта 2. Регионы с повышенной заболеваемостью туберкулезом и СПИДом в 2008 г.)

Позитивное влияние экономического роста в течение нескольких лет проявлялось в Европейской части страны, где проблема туберкулеза менее остра и запущена. С 2003 г. заболеваемость по впервые выявленным случаям начала снижаться, но во второй половине 2000-х этот тренд прервался в регионах Центра и Приволжского федерального округа (рис. 3). В восточных регионах сохраняется негативная динамика из-за худших условий жизни и неблагоприятного климата. Смертность от туберкулеза в 2000-2005 гг. продолжала расти во всех федеральных округах, за исключением Центра. В наиболее проблемных восточных регионах (Тыва, Еврейская АО) смертность от туберкулеза достигала 60-75 на 100 тыс. населения. Только с 2006 г. негативную тенденцию удалось переломить в целом по стране, но региональных данных за последние годы нет.

Рисунок 3. Уровень заболеваемости активным туберкулезом (впервые выявленные случаи) и смертности от туберкулеза по федеральным округам

Статистика заболеваемости алкоголизмом крайне несовершенна, реальный уровень заболеваемости явно выше зарегистрированных 122 случаев на 100 тыс. населения в 2008 г. Эта болезнь давно стала индикатором социального неблагополучия, она особенно распространена на Крайнем Севере и востоке (в большинстве автономных округов, включая "богатые" нефтегазодобывающие, в Якутии, на Сахалине и Камчатке), в депрессивном Коми-Пермяцком АО (его включение в состав Пермского края вряд ли что-то изменило). В федеральных городах и на Северном Кавказе заболеваемость почти в два раза ниже средней под влиянием разных "предохранительных клапанов" - более рационального отношения к своему здоровью или традиционного образа жизни.

Российское здравоохранение оказалось не готовым к росту численности инфицированных ВИЧ/СПИД, принявшему характер эпидемии. В середине 1990-х годов очаги локализовались в приграничной Калининградской области и на Черноморском побережье Краснодарского края. С конца 1990-х началось стремительное распространение ВИЧ-инфекции по территории страны, максимальный рост имели федеральные города, нефтегазодобывающие и другие экспортные регионы и города Поволжья, Урала и Сибири с более высокими доходами населения, а затем и прилегающие к ним области. Наиболее высокие показатели инфицированности ВИЧ имеют Самарская, Иркутская, Ленининградская и Свердловская области (рис. 4). В Тольятти уже в 2002 г. было инфицировано до 1% населения. СПИД стал болезнью молодежи более «богатых» территорий из-за роста наркомании, и хотя с середины 2000-х гг. темпы роста численности инфицированных несколько снизились, особенно в Москве, противодействовать его распространению чисто медицинскими или карательными мерами сложно. Борьба с распространением ВИЧ/СПИД, как и с мужской сверхсмертностью, требует позитивных изменений образа жизни населения, а такие долгосрочные задачи пока решаются с трудом.

Рисунок 4. Число официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в расчете на 100 тыс. населения в регионах РФ за период с 1987 г. по июнь 2009 г. (по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом)

Здравоохранение. Стандартные статистические показатели - обеспеченность медицинскими работниками, больничными койками и посещаемость поликлиник - дают весьма приблизительное представление о доступности медицинских услуг в регионах. Обеспеченность врачами зависит не только от уровня развития, но также от системы расселения и демографической ситуации, поэтому различия по субъектам РФ достигают 3,5 раз. Показатели Москвы и С.-Петербурга в 1,6 раза выше средних по стране (79-84 врачей на 10 тыс. населения), а некоторых слаборазвитых республик и ныне исчезнувших округов – в 1,6-2 раза ниже (Ингушетия, Чечня, бывшие Коми-Пермяцкий и два Бурятских автономных округа - 23-30). Более урбанизированные северные регионы, как правило, отличаются более высокой обеспеченностью, чем южные, особенно это заметно на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке. В большинстве "постаревших" областей Европейского Центра и Северо-Запада показатели хуже из-за сокращения сети учреждений и врачебных ставок в депопулирующих малых городах и деревнях. Региональные различия в обеспеченности средним медицинским персоналом несущественны, за исключением Ингушетии, как и в мощности поликлинических учреждений, ее дефицитом отличаются только отдельные слаборазвитые субъекты РФ (Ингушетия, Дагестан и Коми-Пермяцкий АО). Обычно в более экономически слабых регионах обеспеченность средним медперсоналом выше, поскольку востребованы даже скромно оплачиваемые рабочие места в бюджетной сфере и вакансии не пустуют. Обеспеченность коечным фондом в основном зависит от сложившейся системы расселения и поэтому максимальна в регионах Нечерноземья с густой сетью небольших сельских поселений и маленьких участковых больниц, а также в регионах со значительным миграционным оттоком из-за инерционного сохранения коечного фонда. Получается, что попасть к врачу легче в крупном городе, сестринский уход формально доступен почти везде, а долго лежать можно в сельской больнице Нечерноземья, но ради чего?

Финансирование здравоохранения в регионах осуществляется из двух источников - консолидированных региональных бюджетов и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В 2003 г. средняя доля расходов ТФОМС в общем объеме расходов на здравоохранение составила 44%, в 2008 г. – 38%. За счет средств ТФОМС несколько выравниваются межрегиональные различия в уровне финансирования здравоохранения на душу населения. Если по душевым бюджетным расходам на здравоохранение в 2003 г. регионы с максимальным и минимальным значением различались в 8,3 раза (с учетом уровня цен), по расходам ТФОМС - в 6,9 раза, то по общей сумме расходов на здравоохранение – также в 6,9 раза. Подобный выравнивающий эффект расходов ТФОМС является скорее случайным, так как методика распределения финансовой помощи регионам из федерального бюджета никак не увязывается со страховым финансированием ТФОМС.

Сопоставление расходов на здравоохранение и показателей состояния здоровья населения регионов РФ позволяет утверждать, что явной связи между ними нет. Во-первых, значительная часть финансирования идет на содержание инфраструктуры отрасли (коммунальные платежи, обслуживание сети учреждений и др.) и заработную плату занятых. Во-вторых, даже четырехкратный рост объемов душевого финансирования здравоохранения из бюджетов регионов (в среднем по РФ - с 1,4 тыс. руб на человека в 2003 г. до 5,6 тыс. руб. в 2008 г. без учета расходов на физическую культуру; с добавкой средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования - с 2,4 до 8,9 тыс. руб.) не позволяет назвать эти расходы высокими. Это одна из главных причин, препятствующих заметному улучшению состояния здоровья населения, наряду с низкой эффективностью этих расходов. В результате региональные различия в состоянии здоровья населения формируются под преобладающим воздействием естественных факторов - природно-климатических и образа жизни.

Более подробная информация об организации финансирования и управления здравоохранением в регионах России содержится в специальной базе данных, размещенной на сайте НИСП.