Сравнительный анализ контрацептивного поведения в России, Франции, Литве и Грузии

Авдеев А.А.¹, Троицкая И.А.²
(Опубликовано в cборнике "Инновационное развитие экономики России: ресурсное обеспечение: Вторая международная конференция; Москва, МГУ им. М.В.Ломоносова, экономический факультет; 22-24 апреля 2009 г., Сборник статей: Том 3. Под ред. В.П. Колесова и Л.А. Тутова. - М.: Экономический факультет МГУ, ТЕИС, 2009. с. 592-601)

В настоящей работе представлены некоторые результаты сравнительного исследования контрацептивного поведения женщин в Грузии, Литве, России и Франции. Выбор авторами именно этих четырех стран был обусловлен доступностью данных первой волны европейского панельного обследования Generations and Gender Programme (GGP), проходящего под эгидой и при поддержке Европейской экономической комиссии ООН³. В рамках данного обследования в 2004-2006 гг. в каждой из этих стран был проведен опрос репрезентативной выборки мужчин и женщин в возрасте от 18 до 75 лет⁴.

Хотя вопросы об использовании контрацепции задавались как женщинам, так и мужчинам, ответы последних трудно использовать для изучения распространенности контрацепции, которая по понятным причинам привязывается к характеристикам именно женского населения. Поэтому мы в данном исследовании также ограничились ответами тех женщин из национальных выборок, которые соответствовали следующим критериям:

1. были в момент опроса моложе 50 лет;
2. в течение не менее 3 месяцев, предшествовавших опросу, имели постоянного сексуального партнера мужского пола, даже если проживали отдельно от него⁵;
3. не были беременны;
4. были физиологически способны к деторождению, т.е. полагали что состояние их здоровья позволяет им иметь детей со своим партнером, если они того захотят.

Таким образом, для статистического анализа были отобраны 2043 женщины во Франции, 2299 женщин в России, 1570 в Литве и 1635 в Грузии.

К сожалению, программа опроса не позволяла отделить респондентов, добровольно подвергшихся хирургической стерилизации с контрацептивной целью, от тех, кто потерял способность к зачатию вследствие разного рода хирургических вмешательств, не имевших контрацептивной цели. Поэтому пары, прибегшие к хирургической стерилизации с контрацептивной целью, выпали из анализа, хотя этот метод контрацепции разрешен и достаточно широко используется практически во всех европейских странах. Указанная особенность программы опроса требует осторожной интерпретации результатов анализа, хотя значительное количество опрошенных женщин и репрезентативный характер национальных выборок являются серьезными аргументами в пользу их (результатов) статистической состоятельности.

В остальном, надо полагать, данные массового опроса позволяют описать в общем виде ситуацию, связанную с использованием контрацепции, в четырех странах, обсудить возможные сценарии ее развития в будущем, а также определить направление дальнейших исследований. Последний пункт представляется особенно важным, так как данную работу можно рассматривать в качестве первого этапа более широкого сравнительного анализа с включением большего числа стран - участников проекта GGP.

Хотя контрацептивное поведение представляет собой сложную систему действий, образов и установок, относящихся к предупреждению нежелательной беременности, для изучения уровня распространенности и структуры используемой контрацепции нам будет достаточно ответов на вопрос, который был сформулирован примерно следующим образом на всех четырех языках:
«Вы или Ваш партнер/супруг (Ваша партнерша/супруга) используете или делаете что-то, чтобы предотвратить беременность?».

Если ответ на этот вопрос был положительным, респонденту предоставлялась возможность выбрать несколько ответов из представленного интервьюером списка методов контрацепции.

Для того чтобы описать ситуацию на национальном уровне в каждой из четырех стран, мы воспользовались показателями, традиционно применяемыми в демографии для характеристики распространенности контрацепции среди населения: 1) общей долей пользователей контрацепцией и 2) структурой используемых методов.

Общая доля пользователей определяется как процентное отношение респондентов, использующих тот или иной метод предупреждения беременности, к общей численности выборки. Структура используемых методов рассчитывается следующим образом: если принять общее число использований респондентами всех методов за 100%, то число использований каждого метода в отдельности позволяет оценить удельный вес этого метода в структуре. В нашем докладе мы будем рассматривать не каждый метод контрацепции в отдельности, а две большие группы: традиционных и современных методов⁶.

Ситуация в сравниваемых странах, описанная в терминах этих показателей, может быть представлена в графическом виде следующим образом (см. рис. 1).

Рисунок 1. Распределение сравниваемых стран по доле пользователей (и) и удельному весу традиционных методов (т) в структуре используемой контрацепции

Мы видим, что в расположении точек на графике наблюдается некая закономерность: чем выше общая доля пользователей контрацепцией, тем современнее структура используемых методов, тем ниже в ней удельный вес традиционной контрацепции. Исключение составляет Россия, где высокая доля пользователей - такая же, как во Франции и в большинстве развитых стран⁷ - сочетается с высокой долей традиционных методов, используемых для предотвращения нежелательных беременностей.

Можно ли на основе данного результата ставить вопрос о наличии какой-то типологии контрацептивного поведения? Безусловно, да, но для обоснованного ответа на этот вопрос четырех случаев явно недостаточно. Чтобы делать выводы, необходимо, во-первых, расширить список сравниваемых стран и, во-вторых, понаблюдать за развитием ситуации с течением времени. Но в качестве гипотезы мы уже можем высказать предположение, что характеристики контрацептивного поведения на национальном уровне в европейских странах отличаются друг от друга. Наше исследование обнаружило в каждой из сравниваемых стран свой вид контрацептивного поведения: Франция и Грузия представляют полярно противоположные случаи, Литва - занимает позицию между ними. Случай России пока трудно классифицировать, если только не отнести его к группе «исключений, подтверждающих правила», настолько он отличается от остальных трех стран.

В задачи авторов не входит представление в рамках данной работы деталей исследования контрацептивного поведения: методологии, подробных результатов и их обсуждения⁸. Нам хотелось бы высказать в самых общих чертах предположения об изменении показателей, характеризующих контрацептивное поведение, в будущем.

Первый показатель - общая доля пользователей - в России и Франции близок к некоему предельному значению, заданному прежде всего наблюдаемыми уровнями рождаемости⁹. В двух других странах еще есть потенциал роста этого показателя, особенно в Грузии, где контрацепцией пользуется чуть больше половины респонденток в выборке, а показатели рождаемости находятся на том же уровне, что в России и Литве.

То, что реализация подобного сценария возможна, подтверждается примером России (см. табл. 1). Прямое сравнение результатов обследования GGP с данными, приведенными в табл. 1, следует делать с оговоркой, поскольку выборки, на которых делались оценки, не совпадают. Тем не менее тенденция очевидна: общая доля пользователей контрацепцией в России в течение последних 10 лет увеличивалась.

Таблица 1. Распространенность контрацепции в России по данным выборочных обследований, 1994-2004 гг.

Примечание:
* среди женщин, состоящих в зарегистрированном или незарегистрированном браке;
** среди женщин, имеющих сексуальные отношения;
*** среди женщин, имеющих постоянного партнера (не обязательно живущего вместе с ними).

Источники: РМЭЗ: [Entwisle В., Kozyreva P. New estimates of induced abortions in Russia // Studies in Family Planning. 1997. Vol. 28. № 1. P. 18]; WRHS: [1999 Russia Women's Reproductive Health Survey: A Follow-up of 3 Sites (Preliminary Report: March 2000). Centers for Disease Control and Prevention, All-Russian Centre for Public Opinion and Market Research, US Agency for International Development, 2000, табл. 22 в Приложении], WIN: [David P., Vartapetova N. An Evaluation of the WIN Project: Evidence of Effectiveness. Boston: John Snow, Inc., 2003. Р. 38]; GGP: оценки авторов.

Что же касается изменения структуры используемых методов в сторону ее модернизации, т.е. замещения традиционных методов предупреждения беременности современными, оно возможно во всех странах бывшего СССР: Грузии, Литве и России. Франция является скорее образцом для подражания, и вероятные изменения в структуре используемой контрацепции во Франции могут касаться только перераспределения весов отдельных современных методов, а не роста их совокупного удельного веса в структуре, поскольку он и без того высок: почти 97%.

Представить развитие ситуации в остальных трех странах можно, еще раз обратившись к примеру России. С конца 1980-х гг. Министерство здравоохранения (а затем его преемники) предоставляет информацию о доле женщин репродуктивного возраста (15-49 лет), использующих гормональные таблетки и ВМС. Безусловно, этот показатель вследствие особенностей его расчета не отражает реальной ситуации¹⁰. Тем не менее по его динамике можно судить о тенденции, поскольку на протяжении всего периода наблюдений этот показатель рассчитывается по одной и той же методике. Как видно из рис. 2, в последние 10-12 лет в России доля женщин ре­продуктивного возраста, использующих таблетки и ВМС, колеблется в пределах 22-24 %.

Рисунок 2. Доля женщин репродуктивного возраста (15-49 лет), использующих таблетки и ВМС, по данным Минздравсоцразвития России

Источник: Население России 2006. Четырнадцатый ежегодный демографический доклад / Под ред. А.Г. Вишневского. М.: ГУ-ВШЭ, 2008. с. 41.

Для объяснения такой стагнации показателя обратимся к выводу, сделанному нами в ходе исследования: индивидуальные характеристики респондентов играют все меньшую и меньшую роль в выборе контрацептивных стратегий (см. табл. 2). Если взять в качестве примера две переменные, традиционно считающиеся влияющими на демографическое поведение, - уровень образования и место жительства, мы увидим, что разница в использовании современной контрацепции между категориями не так велика. Тогда можно предположить, что различия в контрацептивном поведении в разных странах обусловлены факторами не только микро-, но и макроуровня, прежде всего институциональными, и что в России рост по­казателя, который представлен на рис. 2, ограничивается неким пределом, заданным этими факторами. Весьма вероятно, что в Грузии и Литве, где уровень использования современной контрацепции также низок, ситуация аналогична.

Таблица 2. Распределение пользователей таблетками и ВМС по некоторым социально-демографическим характеристикам в Грузии и России, по данным GGS

Институциональные факторы, влияющие на общую долю пользователей контрацепцией и на выбор современного метода в качестве средства контрацептивной защиты, могут быть самыми разными: от отношения государства к этой проблеме до места контрацепции в системе здравоохранения и медицинского страхования, сексуального просвещения в школе или позиции церкви. Приведем несколько примеров.

Во Франции совокупная доля таблеток и ВМС в структуре используемых методов достигает 80%. Можно предположить, что немалую роль играет тот факт, что большая часть расходов на эти контрацептивы возмещается французской системой медицинского страхования. Тогда как в России, Грузии и Литве женщины должны сами оплачивать таблетки и ВМС, при этом цена одного месяца контрацептивной защиты с помощью таблеток достигала в момент опроса 4-5% от средней начисленной заработной платы в России и 2-4% -в Литве. В Грузии покупать таблетки вынуждены 88% пользующихся ими женщин, при том, что цена - около 4 долл. за месячный курс - делает этот метод недоступным для пользователей с низким и средним уровнем дохода.

Отношение государства к проблеме контрацепции, выражаю­щееся в законодательном обеспечении, демографической политике и программах планирования семьи, также различается от страны к стране. Наиболее продуманно и «дружелюбно» это отношение во Франции, где все аспекты использования современной контрацепции регулируются законом, причем это законодательство постоянно изменяется и дополняется в соответствии с ситуацией. И аборт, и контрацепция, запрещенные во Франции с 1920 г., были в конце концов легализованы, но в такой последовательности: сначала контрацепция (1967 г.), затем, через 7 лет, искусственный аборт. Таким образом, официально разрешенное регулирование рождаемости во Франции началось с контрацепции, и за следующее десятилетие эта практика внедрилась в повседневную жизнь настолько, что после отмены запрета на аборт его уровень не превышал 20 абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста за весь период наблюдений начиная с 1976 г. В России, Грузии и Литве использование контрацепции практически не регулируется законодательно, а доступ к искусственному аборту практически неограничен, как и во времена существования СССР.

Таким образом, все вышесказанное позволяет нам определить дальнейшее направление исследований в этой области следующим образом: чтобы проверить взаимодействие индивидуальных и институциональных факторов, влияющих на вероятность использования контрацепции, прежде всего современной, необходимо привлечь методы многоуровневого анализа, соединив в одной модели, описывающей контрацептивное поведение, микро- (персональные характеристики респондента) и макропеременные (регионального и национального уровня). Это расширение списка переменных должно сопровождаться расширением списка стран, включенных в исследование.

¹ к.э.н., зав. сектором МГУ имени М.В. Ломоносова, экономический факультет лаборатория экономики народонаселения и демографии.
² к.э.н., с.н с МГУ имени М.В. Ломоносова, экономический факультет лаборатория экономики народонаселения и демографии.
³ http://www.unece.org/pau/ggp/Welcome.html.
⁴ Опрос был проведен в России в 2004 г., во Франции в 2005-м, в Грузии и Литве в 2006-м. В настоящее время проходит вторая волна обследования.
⁵ Исключение составляет французское обследование, в котором вопрос о контрацепции задавался всем способным к деторождению женщинам ре­продуктивного возраста, независимо от наличия постоянного партнера. Этот подход кажется нам более логичным, поскольку отсутствие постоян­ного партнера не обязательно означает отсутствие сексуальных отношений и риска нежелательной беременности. Тем не менее для того, чтобы гармо­низировать выборку, мы исключили из анализа тех французских респон-Денток, которые заявили, что не имели постоянного партнера в течение последних трех месяцев.
⁶ К традиционным методам относятся: календарный (или ритмический) метод, прерванный половой акт и спринцевание; к современным - все ос­тальные: гормональные таблетки, внутриматочные спирали (ВМС), презер­вативы, инъецируемые и импланты, барьерные методы (диафрагмы, кол­пачки, пены и гели, и т. п.).
⁷ World Contraceptive Use 2005, United Nations 2005. Для сравнения: по данным ООН, наиболее высокая доля пользователей среди женщин репродуктивного возраста, состоящих в браке (официальном или нет), наблюдается в Гонконге (86,2 % в 1992 г.), Великобритании (84 % ^в 2002 г.), Китае (83,8 % в 1997 г.), Швейцарии (82 % в 1994-1995 гг.).
⁸ Подробные результаты исследования будут изложены в статье, запланированной к публикации в сентябре 2009 г.
⁹ Bongaarts J., Johansson E. Future trend in contraceptive prevalence and method mix in the developing world // Studies in Family Planning. 2002. Vol. 33. № 1. P. 29
¹⁰ Население России 2005. Тринадцатый ежегодный демографический доклад / Под ред. А.Г. Вишневского. М.: ГУ-ВШЭ, 2007. с. 117