Эволюция подростковой смертности

А.А. Баранов, А.Е. Иванова, Т.В. Яковлева, В.Г. Семенова
(Полностью глава "Тенденции и причины детской смертности в Российской Федерации" опубликована в книге: Смертность детского населения России / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий. Издание 2-е, переработанное и дополненное - М.: Литтерра, 2006, с. 88-126)

Как было показано в наших исследованиях, судя по причинам смертности в возрасте 15-19 лет, эта группа населения обладает выраженной спецификой. С одной стороны, в этом возрасте еще сохраняют значимость те причины смерти, которые характерны для детского периода жизни, с другой — по тенденциям смертности подростки обнаруживают большее сходство с населением молодого трудоспособного возраста, чем с детьми.

Динамику смертности российских подростков 15-19 лет можно разделить на 4 этапа (рис. 3.12). На первом этапе, в 1965-1973 гг., смертность юношей описывалась «дуговой» динамикой — до 1968 г. показатель увеличивался, в 1968-1972 гг. колебался на уровне 165,9-168,1 на 100 тыс., к 1973 г. снизился до уровня, крайне незначительно превышающего показатель первого года исследования (152,2 в 1965 г. и 158,2 в 1973 г.).

Рисунок 3.12. Смертность российских юношей от всех причин и от травм и отравлений (на 100 тыс. юношей 15-19 лет)

На втором этапе, в следующие 15 лет, динамика смертности российских юношей также характеризовалась «дугообразной» траекторией: в 1973-1980 гг. показатель рос, после 1980 г. началось его снижение, не очень интенсивное в 1980-1984 гг. (за 4 года он снизился на 10%) и резко активизировавшееся в 1984-1987 гг. (за 3 года показатель снизился на 25,5%). Укажем, что в 1987 г. смертность российских юношей 15-19 лет была минимальной за рассматриваемый период и составила 125,8 на 100 тыс.

На третьем этапе, в 1987-1995 гг., наблюдался беспрецедентный, почти двукратный (на 90%) рост смертности российских юношей, и в 1995 г. показатель достиг максимального зарегистрированного уровня, составившего 239,6 на 100 тыс. В 1995-2002 гг. смертность снижалась, хотя и не всегда последовательно (снижение в 1995-1997 гг., рост в 1997-2000 гг. и новое снижение в 2 последние года исследования). Вследствие таких изменений смертность российских юношей в 1995-2002 гг. снизилась на 22,5% (см. рис. 3.12).

Из рис. 3.13 видно, что динамика смертности российских девушек 15-19 лет в 1965-2002 гг. мало отличалась от динамики смертности их ровесников. Некоторые различия можно отметить только на первом этапе в 1965-1973 гг. — смертность девушек снизилась на 12,8%. На втором этапе, в 1973-1987 гг., смертность девушек, как и их ровесников, описывалась дугообразной траекторией со снижением во второй половине отмеченного периода до минимального в рассматриваемый период уровня, составившего 51,8 на 100 тыс.

Рисунок 3.13. Смертность российских девушек от всех причин и от травм и отравлений (на 100 тыс. девушек 15-19 лет)

На третьем этапе, в 1987-1995 гг., показатель вырос на 63,1%, достигнув максимального уровня смертности девушек, составившего 84,5 на 100 тыс. На четвертом этапе смертность девушек снижалась, причем абсолютно синхронно с динамикой их ровесников (снижение в 1995-1997 гг., рост в 1997-2000 гг. и сокращение в последние два года исследования). Следует отметить, что, начиная с 1993 г., смертность подростков ни разу не снизилась до максимального «советского» уровня смертности, зафиксированного для юношей в 1980 г., для девушек в 1991 г.

Интересно, что вследствие такой динамики смертность российских подростков в 1965 и 1989 гг. была практически одинаковой (152,2 и 64,6 против 156,3 и 65,5 на 100 тыс. соответствующего населения), в 1989-2002 гг. показатель вырос соответственно на 18,9 и 10,8%. В целом же в 1965-2002 гг. смертность юношей выросла на 22,1%, девушек — на 12,4%.

В последние 37 лет смертность российских подростков определялась в первую очередь травмами и отравлениями: у юношей ими было обусловлено, как правило, более 70%, у девушек — 50-70% общей смертности (рис. 3.12-3.13). При этом и в мужской и в женской популяциях вклад травматизма в подростковую смертность существенно вырос (у юношей с 68,9 до 80%, у девушек — с 45 до 66,1 %).

Выше мы уже указывали, что неточно обозначенные состояния в столь юных возрастах трудно не ассоциировать со смертностью от травм и отравлений. Отметим, что вклад и уровень этих причин был близок к минимуму в 1980 г. (максимум советской травматической смертности) — 0,7% и у юношей и у девушек, после чего доля смертности от этих причин стабильно росла и в мужской и в женской популяции, и максимум ее отмечен в последний, 2002 г. исследования (соответственно 3,7 и 4,1%). Таким образом, в 2002 г. на третьем месте в структуре смертности российских подростков были смерти непонятно от чего (рис. 3.14-3.15).

Рисунок 3.14. Смертность российских юношей от некоторых причин смерти (на 100 тыс. юношей 15-19 лет)

Рисунок 3.15. Смертность российских девушек от некоторых причин смерти (на 100 тыс. девушек 15-19 лет)

Новообразования в течение всего периода исследования стабильно занимали второе место среди причин подростковой смертности, при этом вклад их в последние 37 лет заметно снизился — с 7,1 до 4,1% у юношей и с 13 до 8,3% у девушек.

Интересно, что в мужской популяции эта же закономерность прослеживается и для болезней органов кровообращения: максимальный вклад кардиологической смертности в общую смертность подростков наблюдался в первый год исследования и составил 5,8 и 10,4%, минимальный — соответственно в 1995 г. (3,3%) и в 1987 г. (2,5%).

Вклад смертности от болезней нервной системы и органов чувств и в мужской и в женской популяциях в 1965-1989 гг. последовательно рос (соответственно с 3,3 до 4,4% и с 5,4 до 6,6%), после 1989 г, снижался, достигнув минимума в 2002 г. (2,7 и 3,9% соответственно).

В 1965 г. инфекционные и паразитарные болезни занимали пятое и четвертое место, и ими было обусловлено соответственно 3,2 и 6,3% подростковой смертности. К 2002 г. их вклад снизился до 1,1 и 2,5%, и они переместились на седьмое место. Вклад болезней органов дыхания в мужской популяции снижался, начиная с 1980 г., и минимум его отмечался в 1995 и 2002 гг. (1,6%), у девушек же снижение продолжалось до 1995 г., а в 2002 г. доля респираторной смертности несколько увеличилась (см. рис. 3.14 3.15).

Указанными 6 классами причин в 1965-2002 гг. было обусловлено свыше 90% смертности юношей и свыше 80% - девушек.

Основной причиной подростковой смертности являются, как уже было сказано, отравления и травмы (табл. 3.21). В последние 37 лет она была обусловлена самоубийствами, дорожно-транспортными происшествиями, убийствами, утоплениями, а также так называемыми «всеми другими несчастными случаями».

Таблица 3.21. Динамика смертности российских подростков от травм и отравлении

Дорожно-транспортные происшествия в 1965 г. являлись ведущей причиной травматической смертности юношей, а у девушек они занимали только третье место после самоубийств и утоплений. К 1989 г. вклад ДТП в травматическую смертность подростков существенно возрос (до 36,6% у юношей и до 39,9% у девушек), в результате чего в мужской популяции они так и остались на первом месте, значительно опередив другие причины, а у девушек вышли на ведущее место также с большим отрывом от других причин. К 2002 г. роль ДТП в формировании подростковой травматической смертности несколько снизилась и для юношей они отошли на второе после самоубийств место (до 23,5%), хотя у девушек остались на первом (32,9%).

Смертность от самоубийств в 1965 г. занимала третье место в мужской и первое в женской популяции. В 1965 г. вклад самоубийств в травматическую смертность юношей был минимальным (15,3%), девушек — максимальным (25,1%). Следует отметить также, что в постсоветский период доля суицидов в травматической смертности юношей последовательно росла, и в 2002 г. была максимальной (25,7%), а для девушек практически не изменилась (17%).

Вклад утоплений в травматическую смертность последовательно снижался: в 1965 гг. он составлял соответственно 14,8 и 19,6%, в 2002 г. — 7,6 и 6,3%. Что касается убийств, то в 1965 г. они занимали пятое место внутри травматической смертности и юношей, и девушек, и в мужской популяции сохраняли этот ранг до 1990 г. В последние годы убийства оказались третьей по значимости причиной травматической смертности. Причем если у юношей они существенно отстают от ведущих причин (дорожно-транспортных происшествий и самоубийств), то у девушек конкурируют за второе место с самоубийствами.

Смертность от повреждений (без уточнений) устойчиво росла на протяжении всего периода, и эти причины передвинулись с шестого в 1965 г. на четвертое место в 2002 г. Соответственно вклад этих причин в мужской популяции увеличился с 2,7-2,1% в 1965 г. до 11-10% в 2002 г.

При этом нельзя забывать, что совокупная доля трех причин (убийства, самоубийства и повреждения без уточнений), до 1989 г. несколько превышавшая 30%, после 1989 г. начала быстрыми темпами расти и составила в 2002 г. 48,3% для юношей и 42,3% для девушек.

Таким образом, за последние 37 лет ситуация существенно изменилась: для российских подростков снизились ранги утоплений, ДТП и всех других несчастных случаев за счет увеличения значимости убийств и повреждений без уточнений.

Второе по значимости место, хотя и с большим отрывом, в структуре подростковой смертности занимают новообразования (табл. 3.22).

Таблица 3.22. Динамика смертности российских подростков от новообразований

В 1965 и 1989 гг. картина онкологической смертности российских юношей и девушек была сходной: на первом месте находилась лейкемия, но ее вклад в этот период несколько снизился. В дальнейшем снижение доли лейкемии у девушек продолжилось, в 2002 г. она составляла 20%, у юношей же ее вклад в 90-е гг. практически не изменился и составил в последний год исследования 27,3%.

На третьем месте в 1965 г. в мужской популяции находились другие новообразования лимфатической и кроветворной ткани (в основном смертность от этих заболеваний определялась болезнью Ходжкина и неходжкинской лимфомой), это же место они сохранили и в 1989 г. (при снижении вклада с 17,6 до 16,3%). В 2002 г. доля этих заболеваний выросла почти вдвое (до 31,2%), и они стали ведущей онкологической причиной смерти среди юношей. У девушек доля этой нозологии выросла с 13,1% в 1965 г. до 18,6% в 1989 г., при этом с четвертого места эта причина перешла на второе.

К 2002 г. вклад других новообразований лимфатической и кроветворной ткани в онкологическую смертность российских девушек снизился практически до уровня 1965 г. (13,3 и 13,1% соответственно), и эти заболевания занимали третье место.

Доброкачественные и неточно обозначенные новообразования занимали четвертое место в мужской и третье место в женской популяции. Их вклад последовательно снижался: в 1989 г. этими причинами было обусловлено соответственно 6,5 и 5,7%, и они занимали пятое место среди шести ведущих причин онкологической смертности подростков. В 2002 г. их вклад составил соответственно 5,2 и 5%, при этом в мужской популяции они сохранили пятое место, а в женской заняли шестое место.

Следует отметить, что ведущие причины подростковой и детской онкологической смертности практически не отличались. Однако у подростков в число ведущих причин смерти от новообразований начинают входить те заболевания, которые обусловят ее в более старших возрастах: для мужчин это злокачественные новообразования органов пищеварения, для женщин — половой сферы.

В числе значимых причин смертности подростков оказываются не только новообразования, но и болезни системы кровообращения. Говоря об изменениях, которым подростковая кардиологическая смертность подверглась в последние 37 лет, можно отметить явную замену одной ведущей причины смерти на другую (табл. 3.23), а именно — хронических ревматических заболеваний сердца на прочие болезни сердца.

Таблица 3.23. Динамика смертности российских подростков от болезней системы кровообращения

В 1965 г. ведущей причиной смертности подростков от сердечно-сосудистых заболеваний и у юношей и у девушек были хронические ревматические заболевания сердца, на долю которых приходилось соответственно 55,1 и 58,2%. На втором месте находился острый ревматизм, который, строго говоря, не совсем корректно отнесен к сердечно-сосудистым заболеваниям — это заболевание суставов, являющееся следствием стрептококковых инфекций, в первую очередь ангин. Тем не менее острым ревматизмом в этот период было обусловлено соответственно 15,7 и 17,9% кардиологической смертности. Прочие болезни сердца находились только на третьем месте (соответственно 13,5% и 7,5%), Последней болезнью, вносящей существенный вклад в кардиологическую смертность подростков, были сосудистые поражения мозга, которыми было обусловлено соответственно 6,7 и 7,5% кардиологической смертности в этой возрастной группе.

В 1989 г. картина кардинально изменилась: на первое место вышли прочие болезни сердца (соответственно 38,2 и 41%), вклад хронических ревматических заболеваний сердца снизился соответственно в 5 и 7,6 раза и составил 10,9% у юношей и 7,7% у девушек. Сосудистые поражения мозга перешли на второе место, у юношей их доля составляла 25,5%, у девушек — треть всей кардиологической смертности. На долю активного ревматизма приходилось соответственно 3,6 и 5,1%. В 1989 г. вклад прочих болезней сердца еще более вырос и составил соответственно 58,9 и 51,4%, сосудистые поражения мозга оставались на втором месте, но их доля снизилась (17,8 и 24,3%), продолжал снижаться и вклад ревматизма, и хронического (соответственно 2,7 и 5,4%), и активного (соответственно 1,4 и 2,7%).

Указанными заболеваниями в 1965-1989 гг. было обусловлено более 80% смертности российских подростков от болезней системы кровообращения.

В этой ситуации трудно говорить о каких-либо качественных изменениях, кроме резкого ухудшения качества данных. С одной стороны, можно только приветствовать снижение доли ревматических поражений сердца как свидетельство улучшения работы служб здравоохранения, благодаря которым простудные заболевания перестали в массовом порядке приводить к ревматизму и к последующим органическим поражениям сердца. С другой стороны мы не знаем, что именно кроется за расплывчатым понятием «прочие болезни сердца». При этом отдельной проблемой остаются цереброваскулярные болезни в столь юном возрасте — по всем критериям ВОЗ, смертность от этих болезней у подростков относится к предотвратимой, а у российских подростков сосудистые поражения мозга в конце 90-х гг. стали второй по значимости причиной кардиологической смертности.

В подростковом возрасте сохраняют значение в качестве ведущих причин смерти болезни нервной системы (табл. 3.24). Смертность российских подростков отданной патологии в 1965-2002 гг. более чем на 95% была обусловлена четырьмя нозологиями — эпилепсией, менингитом (кроме инфекционного), другими воспалительными болезнями центральной нервной системы и другими болезнями нервной системы. В последние 37 лет вклады трех причин — эпилепсии, других воспалительных болезней центральной нервной системы и менингита — стабильно снижались. Значимость других болезней нервной системы, наоборот, существенно выросла. Их вклад увеличился с 16 и 11,4% до 62,7 и 50%, и смертность именно от этих болезней оказалась определяющей в 2002 г. В целом трудно оценить сдвиги, происшедшие в последние 37 лет: смертность оказалась обусловлена другими болезнями нервной системы, которые в этих возрастах определяются на 1/3 детским церебральным параличом и на 2/3 — другими нарушениями нервной системы.

Таблица 3.24. Динамика смертности российских подростков от болезней нервной системы и органов чувств

Что касается смертности от болезней органов дыхания, то в изучаемый период ее картина существенно изменилась (табл. 3.25). Пневмонии в течение всего периода исследования были определяющей причиной респираторной смертности, но доля их за этот период существенно выросла — от 45,5 до 73,3% у юношей и от 50 до 68,4% у девушек.

Таблица 3.25. Динамика смертности российских подростков от болезней органов дыхания

Вклад гриппа в 1965 г., как и у детей 1-14 лет, был аномально высок и составлял 27,3 и 18,2% соответственно (судя по данным, в этот год была эпидемия, но такие уровни показателя свидетельствуют в первую очередь о плохой работе служб здравоохранения), в 1989 и 2002 гг. снижался, стабильно у юношей и не очень последовательно у девушек. Доля смертности от острых респираторных инфекций составляла 6,1% в 1965 и 1989 гг. и снизилась до 3,3% в 2002 г. в мужской популяции, у девушек она выросла от нулевых значений в 1965 г. до 4,3% в 1989 г. и 5,3% в 2002 г.

В число причин, сказывающихся на уровне респираторной смертности, входит бронхиальная астма. Следует отметить ее очень высокий вклад в смертность от болезней органов дыхания в 1989 г., когда на нее приходилось 15,2 и 17,4% респираторной смертности. В первый год исследования доля бронхиальной астмы составляла соответственно 3 и 9,1%, в последний — 6,7% у юношей, смертность девушек от этого заболевания в 2002 г. была нулевой.

Суммарный вклад названных четырех заболеваний в смертность российских подростков от болезней органов дыхания в последние 37 лет превышал 80%. Следует сразу отметить, что и пневмонии, и тем более грипп, и острые респираторные инфекции относятся к заболеваниям, смертность от которых предотвратима. Поэтому само наличие летальных исходов от двух последних причин и рост смертности от пневмоний в столь юном возрасте представляются явной недоработкой здравоохранения. На наш взгляд, только бронхиальная астма, лечение которой достаточно затруднительно, а этиология не всегда ясна, в современных условиях может привести к смерти подростка, однако у девушек, например, потери от бронхиальной астмы в последний год исследования были такими же, как от гриппа.