Алкоголь и преждевременная смертность в России (на примере Ижевска)
	Над темой номера работали: Дэвид А. Леон Людмила Сабурова Сюзанна Томкинс Евгений Андреев Николай Кирьянов Мартин Мак Ки Владимир Школьников

Непитьевой алкоголь - причина или индикатор алкогольной смертности?

Исследование показало, что уровень смертности мужчин в трудоспособном возрасте в типичном российском городе в значительной степени связан с опасными формами потребления алкогольных напитков. В частности, было выявлено, что потенциально наибольший вклад в смертность вносит потребление непитьевого алкоголя. Частота его потребления прогрессивным образом³⁷ влияла на смертность от всех причин смерти. Но и эта связь оказалась статистически независимой от объема алкоголя потребляемого в виде  алкогольных напитков. Также выявилась связь смертности с признаком проблемного потребления алкоголя. Эта связь не зависела от потребления непитьевого алкоголя и от общего объема этилового спирта, потребляемого в виде обычных алкогольных напитков. Тем не менее, обнаружено, хотя и меньшее по величине, но стойкое повышение риска смерти по мере увеличения общего объема потребляемого этилового спирта у мужчин, не потребляющих непитьевой алкоголь.

Относительные риски смерти в результате потребления непитьевого алкоголя оказались чрезвычайно высокими по сравнению с наблюдаемыми обычно в эпидемиологии (за исключением рисков, связанных с курением или передачей инфекции). Насколько могут быть искажены эти относительные риски? Могли ли информанты об умерших переоценить объем и степень злоупотребления алкоголем по сравнению с информантами о контролях? Допущение о такого рода субъективных различиях не согласуется с тем, что установленная связь между потреблением непитьевого алкоголя и регистрацией в наркологическом диспансере практически не различается между умершими и контролями. Более того, нами было показано, что факт лечения от алкоголизма в прошлом является предиктором смерти от всех причин. Важно, что этот эффект значительно ослабевает при стандартизации по потреблению непитьевого алкоголя, что говорит о том, что потребление непитьевого алкоголя служит промежуточным звеном между алкоголизмом и смертью. Однако нельзя полностью исключать возможность некоторого преувеличения потребления непитьевого алкоголя информантами об умерших по сравнению с информантами о контролях.

Если взаимосвязь потребления непитьевого алкоголя со смертностью не является результатом помех, обусловленных особенностями дизайна исследования, или искажений, вызванных селективностью, то каким образом можно ее объяснить? Стандартизация по двум важным признакам, способным повлиять на результат (курение и уровень образования), приводит только к незначительному ослаблению этой связи. Явное влияние потребления непитьевого алкоголя на смертность наблюдается даже после дополнительной стандартизации по состоянию в браке. Однако использование состояния в браке в качестве контролируемого фактора, может быть избыточным, поскольку проблемы, связанные с алкоголем, являются одной из главных причин расторжения брака в России³⁸. Отсутствие жены или сожительницы, возможно, содержит в себе информацию о серьезности алкогольных проблем, которые не были адекватно отражены в ответах на вопросы об алкоголе.

Неизбежным слабым местом настоящего исследования является использование информации, полученной из ответов информантов - членов семьи. Согласно предыдущим исследованиям, ответы информантов о легко наблюдаемых чертах поведения, как умершего, так и живущего мужчины (контроля) - например, факт потребления непитьевого алкоголя, – представляются надежными. И наоборот, объем, потребляемых алкогольных напитков в единицах этилового спирта, скорее всего, более субъективно отражен в ответах информантов, чем потребление непитьевого алкоголя, так как для его определения требовалась точная информация не только о частоте потребления, но и о количестве выпиваемых алкогольных напитков. Тем не менее, общий объем выпиваемого этилового спирта связан со смертностью, особенно в отношении мужчин, не потребляющих непитьевой алкоголь. Впрочем, возможно, существует некоторое смещение в оценке объема потребляемого спирта, вызванное ошибками измерения. Поскольку относительный риск умереть суммарно от всех причин смерти в связи с потреблением непитьевого алкоголя, значительно больше, чем риск, связанный с объемом потребляемого этилового спирта, весьма маловероятно, что это смещение может служить существенной причиной этого высокого риска.

Означают ли выявленные связи, что потребление непитьего алкоголя действительно является первопричиной, не зависимой от типичного для России высокого потребления водки и других крепких спиртных напитков? Или, может быть, потребление непитьевого алкоголя просто служит хорошим признаком длительной истории высокого потребления алкогольных напитков и алкоголизма? Возможно, мужчины начинают регулярно потреблять непитьевой алкоголь, когда уже имеют давнюю историю злоупотребления обычными алкогольными напитками. Все эти медицинские настойки, одеколон и другие виды непитьевого алкоголя дешевы и содержат этиловый спирт в высокой концентрации³⁹. Поэтому они могут быть особенно привлекательны для малообеспеченных людей, злоупотребляющих алкоголем. Более того, для мужчин, которые были доведены до нищеты в результате злоупотребления алкоголем (например, в результате потери работы, из-за пьянства), такие напитки являются, вероятно, единственным доступным источником этанола. У нас есть некоторые доказательства этого тезиса, поскольку 47% контролей, потреблявших непитьевой алкоголь, были безработными, в отличие от 13% среди тех, кто его не потреблял. Дальнейший анализ социально-экономических факторов, связанных с опасным злоупотреблением алкоголем, выполненный по данному проекту, представлен в другой публикации⁴⁰.

Мужчины, потреблявшие непитьевой алкоголь, выпили за свою жизнь большее этилового спирта, чем те, кто в течение того же периода времени пил только пиво, вино или обычные крепкие спиртные напитки. Для них характерно также наличие большего числа случаев очень высокой концентрации в крови этилового спирта и его метаболитов, и соответствующие этой концентрации  эффекты отравления, по сравнению с лицами, потребляющими хотя и много, но только обычного питьевого алкоголя.

Какое значение имеют данные результаты для России в целом? Нам удалось показать, что в настоящее время в Ижевске вариация степени зависимости смертности по причинам смерти от потребления непитьевого алкоголя (которое является хорошим индикатором опасного злоупотребления алкоголем) практически не отличается от картины роста российской смертности по причинам, в первой половине 1990-х годов (рис. 11). Данная тенденция хорошо согласуется с той точкой зрения, что факторы, повлиявшие на столь резкий рост смертности, связаны, возможно, не только непосредственно с колебаниями общего потребления алкоголя⁴¹, но и, в частности, с тем видом опасного злоупотребления алкоголем, который включает в себя потребление непитьевого алкоголя.

Тем не менее, наше исследование не позволяет обобщить сделанную в Ижевске количественную оценку доли смертности, связанной с потреблением непитьевого алкоголя или проблемным  потреблением обычных алкогольных напитков, на все население России. Для того чтобы сделать обоснованную оценку, были бы необходимы данные репрезентативной для России выборки. Если бы обобщение Ижевских данных на всю Россию было оправданным, то 43% смертей в Ижевске, связанных с потреблением непитьевого алкоголя и  проблемным потреблением алкогольных напитков, при пересчете на Россию в целом составили бы 170 тыс. смертей в год среди мужчин в возрасте 25-54 лет.

Что же добавляет данное исследование к тому, что уже было известно? По оценкам Rehm и его коллег⁴², в том европейском субрегионе, куда входит Россия, в 2002 г. 27% смертей среди мужчин в возрасте 15-59 лет были связаны с алкоголем. По нашим оценкам этот процент может быть выше, т.к. 43% смертей среди мужчин в возрасте 25-54 лет в Ижевске были связаны с опасным злоупотреблением алкоголем. Кроме того, нами получены доказательства более сильной связи смертности с потреблением алкоголя, чем в большинстве других эпидемиологических исследований. Возможно, что значительная часть высоких оценок риска объясняется тем, что нами был впервые количественно измерен эффект опасного злоупотребления алкоголем, особенно потребления непитьевого алкоголя, а также таких факторов, как чрезмерное потребление обычных алкогольных напитков, эпизоды запоя или частое похмелье.

Разработка стратегии действий, направленных на решение важной проблемы общественного здоровья, обозначенной нашим исследованием, требует серьезных сдвигов в понимании роли алкоголя в российской жизни. Решение проблемы непитьевого алкоголя могло бы стать неплохим началом. Здесь можно использовать опыт Финляндии, где непитьевой алкоголь когда-то представлял очень серьезную проблему⁴³.

В заключение, хотелось бы отметить, что концентрация усилий на непитьевом алкоголе для снижения вызванных алкоголем потерь может быть эффективной только в том случае, если эта работа будет проходить в рамках более широких мероприятий, направленных на снижение распространенности опасных стереотипов потребления алкоголя, вне зависимости от его источника.

³⁷ Т.е. степень влияния нарастает по мере роста частоты (прим. ред.)
³⁸ Stack S., Bankowski E. Divorce and drinking: an analysis of Russian data. J Marriage Fam 1994; 56: 805–12; Vannoy D., Rimashevskaya N., Cubbins L., Malysheva M., Mesherkina E., Pisklakova M. Marriages in Russia. Couples during the economic transition. Westport: Praeger, 1999.
³⁹ McKee M., Suzcs S., Sarvary A., et al. The composition of surrogate alcohols consumed in Russia. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29: 1884–88.
⁴⁰ Tomkins S., Saburova L., Kiryanov N., et al. Prevalence and socio-economic distribution of hazardous patterns of alcohol drinking: study of alcohol consumption in men aged 25–54 years in Izhevsk, Russia. Addiction 2007; 102: 544–53.
⁴¹ Leon D.A., Chenet L., Shkolnikov V.M., et al. Huge variation in Russian mortality rates 1984-94: artefact, alcohol, or what? Lancet 1997; 350: 383–88; Nemtsov A.V. Alcohol-related human losses in Russia in the 1980s and 1990s. Addiction 2002; 97: 1413–25.
⁴² Rehm J., Taylor B., Patra J. Volume of alcohol consumption, patterns of drinking and burden of disease in the European region 2002. Addiction 2006; 101: 1086–95.
⁴³ Mäkelä K. Unrecorded consumption of alcohol in Finland, 1950–1975. Helsinki: Social Research Institute of Alcohol Studies, 1979.