Тенденции изменения состояния репродуктивного здоровья женщин в Восточной Европе и Евразии¹

(Полностью опубликовано в журнале "Планирование семьи", 2004, №1)

Глубокие экономические и социальные изменения, произошедшие в истекшем десятилетии в странах Восточной Европы и Евразии, оказали влияние практически на все аспекты жизни, в том числе и на здоровье населения. Судя по некоторым показателям, репродуктивное здоровье женщин в этом регионе улучшилось во многом за счет того, что сегодня здесь для предупреждения незапланированного рождения все чаще используется современная контрацепция и все реже - искусственный аборт. Тем не менее, уровень материнской и младенческой смертности здесь все еще остается недопустимо высоким, мало используются профилактические функции службы здравоохранения, недостаточное внимание уделяется и таким проблемам, как предупреждение ВИЧ-инфекции/СПИДа.

Задачей данного сообщения является краткое освещение исследований, проведенных после 1996 года в 11 странах. Эти исследования, охватив широкий круг вопросов, связанных со здоровьем женщин, позволили получить в большом объеме информацию о поведении и установках в отношении репродуктивного здоровья. В основе сообщения лежит обширный отчет, в котором подробно анализируются и сравниваются между собой результаты исследований, проведенных в отдельных странах. Благодаря этим исследованиям, ответственные работники социальных программ, ученые и политические деятели имеют возможность получить точное представление о характеристиках женщин, более всего нуждающихся в медицинской помощи, о факторах роста использования контрацепции и уменьшения роли аборта, а также о других изменениях поведения в отношении репродуктивного здоровья.

Цель обследования

В период с 1993 по 2001 год в странах Восточной Европы и Евразии были проведены типовые обследования по программам "Исследование репродуктивного здоровья" (ИРЗ) и "Демографическое и медицинское обследование" (ДМО). Обследования включали опрос женщин из репрезентативной выборки домохозяйств с целью сбора детальной информации о рождаемости, планировании семьи, здоровье матерей и младенцев и других аспектах репродуктивного здоровья. Активную помощь национальным институтам в проведении обследований оказывали два расположенных в США агентства: Центр по контролю и предотвращению заболеваний (Centres for Disease Control and Prevention - CDC) и ORC Macro. Значительную поддержку обследованиям оказало Агентство международного развития США (U. S. Agency for International Development), кроме того, некоторые страны получили финансовую помощь от Фонда в области народонаселения Организации Объединенных Наций (United Nations Population Fund - UNFPA) и ЮНИСЕФ (Детский фонд ООН, United Nations Children's Fund - UNICEF).

В данном сообщении освещаются результаты обследований в 11 странах, из которых четыре расположены в Восточной Европе (Молдова, Румыния, Россия и Украина), три - на Кавказе (Армения, Азербайджан и Грузия) и четыре - в Средней Азии (Казахстан, Киргизская Республика, Туркменистан и Узбекистан)². В России обследования проводились только в трех городах, и их результаты не отражают тенденции для всей страны.

Данные обследований впервые позволили получить представление об осведомленности женщин о репродуктивном здоровье, установках и поведении в период, последовавший за глубокими изменениями, имевшими место в данном регионе в начале 90-х годов. Недавно начатые в этом регионе программы планирования семьи ставят своей целью увеличение доступности и распространенности современной контрацепции, а также уменьшение числа абортов как средства предотвращения нежелательного деторождения. Поэтому ИРЗ и ДМО были нацелены на изучение уровня, тенденций и эффективности использования контрацепции, а также информированности и отношения женщин к контрацепции и абортам. Кроме того, обследования позволили собрать новейшую и репрезентативную на национальном уровне информацию о проблемах в области репродуктивного здоровья и здоровья детей, которая дает возможность для создания новых и улучшения уже действующих программ.

Общие черты социально-исторического контекста проблемы репродуктивного здоровья

Страны, ситуация в которых обсуждается в данном сообщении, имеют общую историю, ибо они либо были частями бывшего Советского Союза, либо находились в сфере его влияния. Здравоохранение в них строилось по образцу советской централизованной, финансируемой правительством системы, предоставлявшей универсальные услуги здравоохранения всем гражданам. Выдвигая на первый план лечебную медицину, система создавала избыток больниц и специалистов при нехватке первичных медицинских услуг.

До и во время перехода от централизованно управляемой экономики к рыночной поддержка системы, основанной на сети больниц, требовала затрат, выходящих за пределы возможностей правительств; в результате в большинстве больниц не хватало современного оборудования, лекарств и ресурсов. Системы здравоохранения быстро ухудшались в 90-х годах, способствуя ослаблению профилактической медицины, в том числе в отношении репродуктивного здоровья. Нездоровое поведение (плохое питание, курение и алкоголизм) в сочетании с низкими затратами на здравоохранение в расчете на душу населения было одной из причин того, что продолжительность жизни в этом регионе значительно ниже, чем в Западной Европе.

Правительства всех 11 стран сталкиваются с ограниченностью ресурсов и возникающими проблемами здоровья населения. Хотя система государственной поддержки здравоохранения сохраняется во всех странах, многие правительства в настоящее время передают часть системы общенациональным страховым обществам или частному сектору, причем некоторые группы населения могут оставаться либо незастрахованными, либо с минимальными пособиями.

Тенденции в деторождении

В течении 90-х годов в странах этого региона наблюдалось впечатляющее падение рождаемости, в частности - суммарного коэффициента рождаемости. К 2000 году этот показатель в большинстве стран был менее 2,1 ребенка в среднем на каждую женщину, то есть ниже того уровня, при котором численность поколения детей примерно равна численности поколения родителей и обеспечивается простое замещение поколений. Если рождаемость остается ниже этого уровня, то численность населения сокращается (при условии, что нет компенсирующей иммиграции).

Результаты обследований подтвердили, что рождаемость не превышала уровня простого воспроизводства во всех странах, кроме трех: Киргизской Республики, Туркменистана и Узбекистана (см. таблицу 1). Рождаемость продолжает уменьшаться почти во всех обследованных странах. По последним данным государственной статистики, суммарный коэффициент рождаемости варьировал от 1,2 ребенка на женщину на Украине до 2,9 ребенка на женщину в Туркменистане.

Во всех странах региона средний возраст женщин при вступлении в брак и начале деторождения ниже, чем в Западной Европе. Наиболее высокая рождаемость наблюдается у женщин в возрасте 20-24 года. Число рождений у женщин старше 30 лет во всех странах региона очень мало, и обычно оставшуюся часть репродуктивного периода жизни женщины стараются избежать беременности.

Во всем регионе, исключая страны Средней Азии, низкая рождаемость является основной причиной того, что прирост населения либо близок к нулю, либо отрицателен (см. таблицу 1). С социальной и экономической точки зрения эта ситуация вызывает серьезную озабоченность. Из-за того, что численность населения остается постоянной или даже сокращается, некоторые политические деятели, выступая в поддержку мер, поощряющих женщин иметь больше детей, считают программы планирования семьи излишними и только ухудшающими положение.

Таблица 1. Некоторые демографические и социальные показатели

Источники: С. Haub, 2002 World Population Data Sheet; World Bank, World Development Indicators 2000; правительственные оценки рождаемости.

1. Прогноз роста (или убыли) населения основывается на текущих оценках вероятного изменения рождаемости и смертности.
   
2. ВНД СПС выражается через валовой национальный доход, переведенный в "международные доллары" с помощью переводного коэффициента для сопоставления покупательных способностей. Международные доллары означают количество товаров и услуг, которые можно купить в Соединенных Штатах на данное количество денег.
   
3. Сумма общественных и частных расходов на здоровье, деленная на население страны. Выражена в долларах США.
   
4. Отношение в процентах числа учащихся, поступающих в среднюю школу, к численности населения соответствующей возрастной группы. Оно может превышать 100, когда число учащихся превышает численность этой возрастной группы.

Контрацепция и аборты: тенденции и соотношения

В течение нескольких десятилетий использование аборта в качестве основного средства регулирования рождаемости было наиболее заметным фактором репродуктивного здоровья в странах советского блока. Что касается современных противозачаточных средств, то они не всегда доступны, и увеличению их доступности не способствуют ни медицинское сообщество, ни те, кто формирует политику. Напротив, искусственный аборт, как правило, разрешен законом при минимальных ограничениях и доступен по низкой цене и бесплатно. Хотя правительства, агентства-доноры и неправительственные организации помогли увеличить использование современных контрацептивов, способствуя тем самым уменьшению распространенности абортов, тем не менее, аборты все еще продолжают играть важную роль в качестве средства ограничения размеров семьи в регионе.

Уровень и тенденции абортов

Среднее число абортов, которые женщина переносит в течение жизни (показатель, называемый суммарным коэффициентом абортов), варьирует от 0,6 на одну женщину в Узбекистане до 3,7 на одну женщину в Грузии (см. таблицу 2). Это одни из наиболее высоких показателей в мире. В большинстве из 11 стран показатели абортов, полученные из официальной статистики, оказались ниже оценок, сделанных на основе результатов обследования, что говорит о неполноте регистрации абортов государственной статистикой.

Таблица 2. Показатели репродуктивного здоровья (по данным ДМО и ИРЗ)

Источники: Демографическое и медицинское обследование (ORC Мает) и Исследование репродуктивного здоровья (CDC).

1. Любые методы включают современные и традиционные. Сумма второй и третьей колонок может не совсем совпадать с первой из-за округления.
   
2. Доля (в %) беременностей, которые либо вовсе нежелательны, либо произошли не вовремя (желательны позже).
   
3. Доля (в %) способных к деторождению замужних женщин, которые говорили, что они предпочли бы избежать беременности, но не используют контрацепцию.
   
4. Данные о репродуктивном здоровье по России относятся только к трем городам.
   
5. Данные для Западной Европы взяты из С. Haub, 2002 World Population Data Sheet.

В большинстве стран к аборту чаще всего прибегают женщины в возрасте от 20 до 34 лет. Среди женщин, сообщивших, что имели аборт, большинство заявило, что они не хотели и не могли бы себе позволить родить еще одного ребенка. В подавляющем большинстве случаев абортом заканчиваются незапланированные беременности, наступающие главным образом у женщин, которые не используют контрацепцию или пользуются традиционными средствами, имеющими сравнительно высокую частоту неудач. От 71 до 90 процентов непреднамеренных беременностей заканчиваются абортами, что показывает, что женщины решительно хотят избежать рождения незапланированных детей.

В семи из 11 обследованных стран (Армения, Грузия, Казахстан, Молдавия, Румыния, Россия и Узбекистан) в 1990-е годы уровень абортов снижался. В ходе обследования у женщин спрашивали о полной истории беременностей, в том числе и о перенесенных ими абортах. Тенденции абортов оценивались на основе сравнения показателей абортов за двухлетний период, непосредственно предшествующий обследованию, с показателями, рассчитанными также для двухлетнего периода, отстоящего на 6-8 лет обследования. Уровень абортов снизился на 15-38 процентов - существенное снижение за сравнительно короткий период времени (см. рисунок 2). Основное уменьшение отмечено среди женщин в возрасте до 30 лет; и обусловлено оно увеличением использования современных контрацептивов.

Рисунок 2. Тенденции суммарного коэффициента абортов в некоторых странах

Замечание: Суммарный коэффициент абортов - это число абортов, которое перенесла бы женщина в течение жизни, при условии сохранения наблюдаемых возрастных коэффициентов

Тем не менее, большинство женщин продолжают рассматривать аборт как допустимое средство контроля рождаемости, хотя это и ставит их здоровье под угрозу. Несмотря на то, что аборты легальны, иногда операции аборта проводятся вне медицинских учреждений, что ведет к осложнениям и даже смертельным случаям.

Статистика естественного движения населения в Восточной Европе и Средней Азии показывает, что от 15 до 50 процентов материнской смертности обусловлено абортами³. Кроме того, ответы женщин на вопросы о проблемах, возникших после аборта, показали больше осложнений, чем сообщалось другими источниками, что заставляет предположить наличие проблем, связанных с качеством медицинского обслуживания.

Использование контрацепции

Доля замужних женщин, использующих как современную, так и традиционную контрацепцию, колеблется от 41 процента в Грузии до 74 процентов в Молдове, причем наиболее высокий показатель использования наблюдается в восточно-европейских странах (см. таблицу 2). Пары в значительной степени сохраняют приверженность к использованию традиционных методов контроля рождаемости, в особенности - прерванного сношения и периодического воздержания. В нескольких странах, например, в Румынии и на Кавказе, более половины женщин, предохраняющихся от беременности, используют традиционные методы. Поскольку эти методы менее эффективны, чем современные, процент неудач и прекращение их использования велики, что является причиной большого числа незапланированных беременностей.

Доля современных методов контрацепции наиболее велика в странах Средней Азии, где особенно популярны внутриматочные спирали (ВМС). Современная контрацепция более широко используется в городах, нежели в сельской местности. Как и в других частях мира, чем выше уровень образования женщин, тем более высока вероятность использования ими современных методов контрацепции.

Женщины в данном регионе, в общем, информированы о существовании различных методов контрацепции, но часто они не знают, где их можно достать, как ими пользоваться и насколько они эффективны для предотвращения беременности. Хотя сегодня количество женщин, использующих современную контрацепцию, больше, чем десять лет назад, число тех, кто использует гормональные противозачаточные таблетки, относительно мало, в основном из-за широкого распространения даже среди работников здравоохранения ошибочного представления об их побочных эффектах и риске для здоровья.

Кроме того, хотя большинство респондентов выразили нежелание иметь детей больше, чем у них уже есть, лишь немногие пары используют иные, чем ВМС, средства контрацепции пролонгированного или постоянного действия. Это полная противоположность ситуации во многих других частях мира, где женская стерилизация является наиболее широко используемым методом контрацепции. В данном же регионе до недавнего времени стерилизация женщин с контрацептивной целью была запрещена; да и сегодня системы здравоохранения все еще не поощряют ее, и большинство работников медицинских учреждений не имеют достаточной подготовки для проведения такого рода операций. Поэтому полным ходом идут различные программы переподготовки медицинских работников, направленные на повышение их знаний о всех методах и средствах контрацепции.

Одним из показателей общего уровня потребности в планировании семьи является доля замужних женщин, которые утверждают, что желают избежать беременности, но не используют для этого никаких средств. Демографы относят их к группе женщин, имеющих неудовлетворенную потребность в контрацепции. В шести из 11 обследованных стран в эту группу входят 15 и более процентов замужних женщин (см. таблицу 2). Неудовлетворенная потребность больше всего в Грузии, где также наблюдается наиболее высокий уровень абортов, в особенности у жительниц сельской местности.

Если к тем, кто имеет неудовлетворенную потребность в контрацепции, добавить женщин, использующих малоэффективные традиционные методы, то доля нуждающихся в современной контрацепции значительно увеличится (см. рисунок 3).

Рисунок 3. Потенциальная потребность в современной контрацепции*

* Включает замужних, способных к деторождению женщин, которые говорили, что они хотели бы избежать беременности, но которые либо не используют никакой контрацепции, либо используют традиционные методы, такие как прерванное сношение или периодическое воздержание

Зависимость между контрацепцией и числом абортов

Во всех обследованных странах наблюдается четкая зависимость между числом абортов и использованием традиционных методов контрацепции: чем больше среди всех используемых методов доля традиционных, тем выше уровень абортов. Модель, построенная на основе данных по Армении, Казахстану, Киргизской Республике и Узбекистану, показала, что если бы женщины, которые не желают забеременеть, но никак не предохраняются от беременности или пользуются традиционными методами, перешли бы к использованию современной контрацепции, то уровень абортов снизился бы на 55-64%. уменьшив более чем вдвое число абортов в этих странах⁴. Уменьшение зависимости женщин от аборта потребует увеличения использования контрацепции вообще, повышения удельного веса наиболее эффективных методов и поддержки регулярного использования этих методов с помощью лучшей обеспеченности населения информацией и услугами. Отношение женщин к контрацепции создает основу для таких изменений. Примерно три четверти женщин в Азербайджане, Молдове и Румынии и более половины женщин в Грузии говорят, что они хотят получить больше информации о противозачаточных средствах. О необходимости усиления просветительной работы среди молодых людей говорит тот факт, что среди молодых, никогда не бывших замужем женщин, и женщин, использующих презерватив, самая высокая доля желающих получить больше информации о контрацепции. В большей части данного региона молодые незамужние женщины имеют меньший доступ к программам планирования семьи и к услугам медицинских учреждений в вопросах репродуктивного здоровья, чем женщины, состоящие в браке.

Здоровье матерей

Здоровье матерей является важной мерой благополучия, но получить доступные проверке оценки материнской смертности сложно. Хотя системы записи актов гражданского состояния в странах бывшего Советского блока достаточно детальны, они разделяют общую традицию недоучета и неправильной классификации смертей. Уровень смертности от причин, связанных с беременностью и родами, в Восточной Европе и Евразии по крайней мере вдвое выше, чем в Западной Европе⁵. Одна из основных причин материнской смертности - осложнения при абортах, особенно при абортах, проводимых в небезопасных условиях.

Согласно данным обследования, во всех странах, исключая Азербайджан, подавляющее большинство родов происходило в медицинских учреждениях, и почти все происходили под наблюдением профессионально подготовленных медиков (см. таблицу 2).

Также под медицинским наблюдением находилось и значительное большинство беременных женщин во всех странах региона, исключая Азербайджан. Однако к послеродовому медицинскому наблюдению прибегают намного реже, чем к другим видам охраны здоровья матерей: в трех из пяти стран, для которых имеются соответствующие данные, менее 50 процентов женщин - а в Грузии только 11 процентов - сообщили о прохождении послеродового медицинского обследования после недавних родов.

Здоровье младенцев: новые данные о младенческой смертности

Так как состояние здоровья младенца и здоровье его матери взаимосвязаны и зависят от одних и тех же служб здравоохранения, уровень младенческой смертности в данном регионе также значительно выше, чем в Западной Европе (см. таблицу 2). При этом в Средней Азии, по данным обследования, коэффициент младенческой смертности также высок, как в некоторых странах Южной Азии и Африки южнее Сахары.

Уровень младенческой смертности, оцененный на основе данных обследования, намного превысил показатели, рассчитанные по данным официальной статистики - в четыре раза в Азербайджане и более чем в 1,5 раза в Румынии, Грузии и Узбекистане. Разница возникает из-за несовершенства системы учета, а также из-за особенностей определения живорождения. В обследованиях ИРЗ и ДМО использовалось стандартное определение Всемирной Организации Здравоохранения, которое правительства многих стран данного региона медлят принять или ввести в практику учета.

Как и в других частях мира, обследование обнаружило, что дети, рожденные менее образованными матерями, или рожденные менее чем через два года после появления на свет предыдущего ребенка, имеют более высокую вероятность умереть в младенчестве. Это факт указывает на постоянную необходимость просвещения по вопросу об интервалах между родами и увеличения доступности надежных методов контрацепции временного действия.

Использование профилактических возможностей здравоохранения

Многие женщины в Восточной Европе и Евразии имеют ограниченный доступ к профилактическим службам здравоохранения, особенно к тесту на рак шейки матки. Регулярно проводимый анализ мазка ПАП может резко уменьшить вероятность развития пролиферирующего рака, но большинство женщин в данном регионе не осведомлены о тесте на рак шейки матки или никогда не проверялись. Менее 50 процентов сексуально активных женщин в Молдове и Румынии сообщили, что им когда-либо делался анализ мазка ПАП; в Азербайджане и Грузии менее 5 процентов женщин сообщили, что они подвергались этому тесту.

Прохождение регулярных гинекологических осмотров рекомендуется всем женщинам репродуктивного возраста, и эти осмотры должны включать мазок ПАП и консультации по самопроверке состояния груди, планированию семьи, а также по защите от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Результаты обследований показывают, что медицинские осмотры проводятся нерегулярно, и что ежегодный масштаб проверок очень мал. Непрерывные просветительские кампании для населения и изменение практики работы учреждений здравоохранения являются необходимым условием снижения заболеваемости и смертности женщин.

Инфекции, передаваемые половым путем, и ВИЧ/СПИД

С начала 90-х годов во многих странах данного региона были отмечены крупные эпидемии ИППП, в частности, сифилиса. Наиболее резкий рост в течение 90-х годов был зарегистрирован в России, Казахстане и Киргизской Республике. В Кавказском регионе и Румынии показатели оставались сравнительно низкими, хотя и превысили уровень 1990 г.⁶ Как и в других сферах, мониторинг и регистрация ИППП серьезно затрудняются недостаточностью ресурсов в системе здравоохранения.

Страны Восточной Европы и Евразии оказались также и перед лицом возникающей эпидемии ВИЧ/СПИДа. Во второй половине 90-х годов здесь резко учащаются случаи ВИЧ/СПИДа, хотя еще десять лет назад об этих заболеваниях никто не слышал, а в конце 2002 года, по оценке Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу, уже 1,2 миллиона человек, живущих в Восточной Европе и Средней Азии, были заражены ВИЧ⁷. Главным путем распространения заболевания были внутривенные инъекции, но заражение через половой контакт становится все более частым, главным образом, среди молодежи и растущего числа лиц, предоставляющих сексуальные услуги⁸. Международные эксперты по СПИДу предупредили, что от этих групп эпидемия может быстро распространиться на население в целом.

Существует необходимость проведения информационных кампаний о ВИЧ/СПИДе и о том, как предотвратить их распространение. Хотя осведомленность о ВИЧ/СПИДе высока, - не менее 93 процентов женщин в шести из восьми обследованных стран слышали о ВИЧ/СПИДе, - лишь немногие из них знают, что человек может быть носителем ВИЧ/СПИДа, не имея симптомов болезни, и еще меньше человек знает о том, каким путем ВИЧ/СПИД может передаваться. В Молдавии и Румынии лишь половина опрошенных без подсказки указали на использование презерватива для предотвращения заражения ВИЧ. В других пяти странах, для которых имеются соответствующие данные, на эту возможность указало лишь около трети опрошенных. Проблема сохраняется, несмотря на то, что правительства стран региона для предотвращения растущей эпидемии уже начали программы, направленные на уменьшение уязвимости и расширение защиты молодежи, доля которой среди вновь инфицированных лиц наиболее высока.

Насилие против женщин

В нескольких странах обследование ИРЗ впервые предоставило в национальном масштабе данные о насилии против женщин. Это насилие включает различные виды поведения и действий, направленных против женщин, и наиболее часто проявляется мужчиной в отношении его жены или сожительницы. Факторы насилия включают стереотипы поведения полов, экономическую зависимость женщин от мужчин, приемлемость насилия в данной культуре и отсутствие или расплывчатость законов, защищающих женщин.

В пяти из шести стран, по которым имеются данные о физическом насилии, от 15 до 29 процентов женщин, когда-либо бывших замужем, сообщили, что подвергались такому насилию, причем от 8 до 10 процентов сообщили, что они подвергались физическому насилию в течение последнего года (рисунок 5). В Румынии, где опрашивались не только женщины, но и мужчины, частота насильственных действий в отношении женщин по ответам мужчин и женщин оказалась примерно одинаковой. Это свидетельствует о том, что данные обследования по этому вопросу заслуживают доверия.

Рисунок 5. Доля женщин, сообщивших, что пострадали от насильственных действий супруга или партнера

Замечания: Данные по России охватывают только три города. Все данные представляют случаи насильственных действий в течение всей жизни

Поскольку домашнее насилие влияет на физическое, психическое, экономическое и социальное благополучие женщин, оно влияет и на их репродуктивное здоровье. Женщины, подвергшиеся домашнему насилию, могут оказаться неспособными эффективно и последовательно использовать контрацепцию. Они также не могут в достаточной степени контролировать ситуацию или не в состоянии отстаивать свои позиции в отношении планирования беременности, избежания ИППП и использования профилактических служб здравоохранения, таких, как медицинское наблюдение в период беременности.

<…>

Сообщение основано на докладе Reproductive, Maternal and Child Health in Eastern Europe and Eurasia: A Comparative Report, изданном Centers for Disease Control and Prevention и ORC Macro.

1 - Материал подготовлен Бюро данных о народонаселении (Population Reference Bureau) США. Сентябрь 2003 г.
2 - В Чешской республике обследование было проведено в 1993 году. Результаты (и более подробные результаты для 11 других стран) включены в полный сравнительный отчет и отчеты по отдельным странам, опубликованные ORC Macro и CDC.
3 - World Health Organization (WHO), Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence and Mortality Due to Unsafe Abortion With a Lasting of Available Country Data, 3d ed. (Geneva: WHO, 1998).
4 - Charles F. Westoff et al. Replacement of Abortion by Contraception in Three Central Asian Republics.(Calverton, MD: Policy Project and Macro International, 1998); Charles F. Westoff. "The Substitution of Contraception for Abortion in Kazakhstan in the 1990s", DHS Analytical Studies 1 (Calverton, MD: ORC Macro, 2000); and Charles F. Westoff et al., "Contraception-Abortion Connections in Armenia", DHS Analytical Studies 6 (Calverton, MD: ORC Macro, 2002).
5 - Ken Hill et al., "Estimates of Maternal Mortality for 1995", Bulletin of the World Health Organization, 79, no. 3 (2001): 182-93.
6 - Gabriele Riedner et al. Recent Declines in Reported Syphilis Rates in Eastern Europe and Central Asia: Are the Epidemics Over?" Sexually Transmitted Infections 76, no. 5 (2000: 363-65)
7 - Joint UN Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and WHO.AIDS Epidemic Update: December 2002 (Geneva. UNAIDS, 2002).
8 - UNAIDS/WHO. AIDS Epidemic Update: 13-16