Маргинализация российской смертности
	Над темой номера работали
	Алла ИВАНОВА	Виктория СЕМЕНОВА	Елена ДУБРОВИНА

Насильственных смертей в России больше, чем мы думаем

Для страны с таким социально-экономическим потенциалом, как у России, смертность у нас крайне высока¹. Она продолжает расти, и надежды на самопроизвольное прекращение этого процесса иллюзорны. Более того, ухудшаются не только количественные показатели. Период реформ, реально начавшийся с середины 80-х годов, привнес качественные сдвиги в картину российской смертности. Эти сдвиги можно обозначить общим понятием - произошла маргинализация российской смертности. Ее признаками являются:

1. деградация структуры причин смерти;
   
2. искажение реальной картины смертности;
   
3. формирование специфического социального портрета умерших в возрастах максимального риска.

Деградацию структуры причин смерти можно проследить на примере двух наиболее массовых классов причин - травм и болезней системы кровообращения. Рассмотрим вначале вопрос о травмах.

На первый взгляд, современные уровни смертности от травм довольно близки к тем, какие можно было бы ожидать исходя из трендов советского периода (рис. 1). В зависимости от характера описания динамики смертности от внешних причин в дореформенный период (1965-1984 годы) ее уровни могли бы составить в 2002 году 313-398 на 100 тысяч мужчин и 72-95 на 100 тысяч женщин. Фактические уровни смертности в том же году достигли соответственно 376 и 90 на 100 тысяч, т.е. укладывались в границы прогнозного диапазона. Иными словами, в количественном отношении, несмотря на запредельные уровни российской смертности от травм, в реформенный период ничего экстраординарного не произошло.

Рисунок 1. Тенденции смертности населения России от травм и отравлений в 1965-2002 годах

Но при этом структура причин травматической смертности изменилась кардинально. На протяжении всего дореформенного периода среди причин травматической смертности доминировали самоубийства и дорожно-транспортные происшествия. Они не только устойчиво занимали первое-второе места, но с существенным отрывом опережали все остальные причины, что в целом соответствовало вполне цивилизованной структуре внешних причин смерти. На протяжении двадцатилетнего периода с 1965 по 1984 год, несмотря на рост травматической смертности как в целом, так и от отдельных причин, эта ситуация практически не изменилась. Современное же положение характеризуется выходом на первые места смертности, связанной с насилием и алкоголем, и в целом сближением уровней смертности от отдельных причин (рис. 2).

Рисунок 2. Основные причины смертности российского населения от травм и отравлений в 1965, 1984 и 2002 годах (на 100 тысяч, стандартизованный коэффициент)

При этом имеются основания полагать, что реальные уровни насильственной смертности в России значительно превышают официально зарегистрированные уровни смертности от убийств, часть которых маскируется в рубрике "повреждения с неопределенными намерениями", согласно Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) или "повреждения (без уточнений)", согласно МКБ-9. Начиная с 1985 года, темпы роста смертности от повреждений без уточнений опережают темпы роста смертности от убийств, а на российских территориях с минимальными уровнями смертности от убийств, зачастую фиксируются максимальные уровни смертности от повреждений (без уточнений)².

Предположение о существенном недоучете смертности от убийств подтверждается анализом обстоятельств смерти от убийств и повреждений без уточнений, а также всех других несчастных случаев по медицинским свидетельствам о смерти в Кировской области в 2003 году.

В основном убийства в Кировской области осуществляются 4 способами: нападение с применением острого предмета, нападение с применением тупого предмета, нападение путем применения физической силы и нападение неуточненным способом; в 2003 году этими 4 способами было совершено убийство 88,6% мужчин и 84% женщин в Кировской области. Основное число погибших были в трудоспособном возрасте (табл. 1).

Таблица 1. Распределение убитых в Кировской области в 2003 году по способу нападения

Нельзя не заметить, что перечисление основных способов убийства совпадает с основными способами нанесения повреждений (без уточнений): исключение составляют только воздействия дымом огнем и пламенем, доля которых в повреждениях (без уточнений), в отличие от убийств, была достаточно высока; большинство же умерших от повреждений (без уточнений) погибли вследствие контакта с тупым предметом и неуточненных повреждений с неопределенными намерениями, от этих 2 причин погибло более 60% всех умерших от повреждений (без уточнений). Более того, нападение неуточненным способом заставляет вспомнить еще одну причину травматической смерти - другие несчастные случаи, а именно - под воздействием неуточненного фактора, от которого погибло 22% мужчин и 24,2% женщин, умерших от других несчастных случаев.

Второе обстоятельство, которое необходимо учитывать, оценивая категорию причины смерти (насильственная или нет) - это клиническая картина смерти. Для этого был сопоставлен способ убийства и локализация травмы, приведшей к смерти. Из табл. 2 видно, что и в мужской и в женской популяции, независимо от способа убийства, умирали в основном от травм головы: от этого вида травм умерло 74,6% мужчин и 59,5% женщин, убитых с применением тупого предмета, 67,9% мужчин и 81,3% женщин, убитых с применением физической силы, и 70% мужчин и 72,7% женщин, убитых неуточненным способом. Смерти от травм других локализаций были, в общем-то, единичными. Принципиально такой же была внутренняя картина повреждений (без уточнений): во всяком случае, 81% мужчин и 68,8% женщин, погибших вследствие контакта с тупым предметом с неопределенными намерениями, и 87,4% мужчин и 70,2% женщин, погибших вследствие неуточненных повреждений с неопределенными намерениями, умерло именно от травм головы. Травмы других локализаций также являются единичными.

Более того, такая же картина выявлена при анализе смертей от других несчастных случаев: от травм головы умерло 62,5% и 59,1% женщин, умерших вследствие воздействия неуточненного фактора.

Таблица 2. Распределение убитых путем применения тупого предмета, физической силы и неуточненным способом в Кировской области в 2003 году

Таким образом, как обстоятельства смерти, так и клиническая картина смертей от повреждений без уточнений и других несчастных случаев не исключает вероятности того, что часть из них может быть насильственной. К этому же предположению подталкивает необъяснимо быстрый рост смертности от повреждений без уточнений с конца 1990-х годов (рис. 3). Попытаемся хотя бы приблизительно оценить, насколько велика часть этих предположительно насильственных, но отнесенных к неуточненным смертей.

Рисунок 3. Динамика смертности населения Кировской области от повреждений без уточнений в 1989-2002 годах

В рубрике "повреждения (без уточнений)" к категории насильственных отнесем все случаи смерти вследствие применения огнестрельного оружия, контактов как с тупым, так и с острым предметом, а также неуточненные повреждения с неопределенными намерениями. Что касается всех других несчастных случаев, то, на наш взгляд, нельзя исключать насильственную смерть и в случае воздействия неизвестного фактора. Наши оценки представлены в табл. 3.

Таблица 3. Реальные числа умерших вследствие насилия в Кировской области в 2003 г. (с учетом случаев, пошедших в разработку под рубрикой "повреждения (без уточнений)" и "все других несчастные случаи")

Таким образом, с высокой степенью вероятности можно предположить, что реальный уровень насильственных смертей в Кировской области в 2003 г. вдвое превышал официальную статистику.

Таблица 3. Вклад убийств ("нападений") в общее число умерших в Кировской области от травм и отравлений в 2003 г. (по данным официальной статистики)

Как объяснить, что, хотя доминирующая доля повреждений (без уточнений) и по типу повреждений, и по характеру травм является, по всей вероятности, убийствами, намерения наносившего эти повреждения так и остаются неуточненными и почему доля таких "неуточненных" повреждений быстро растет? Скорее всего, дело в том, что никто всерьез не ставит перед собой задачу в них разобраться, поскольку речь идет о смерти маргинальных и слабо социально адаптированных лиц, чья смерть глубоко безразлична как обществу, так и близким, - можно не сомневаться, что, если бы дело касалось тех, кто в классической литературе именовался "чистой публикой", близкие выяснили хотя бы конкретную причину смерти и вряд ли удовлетворились бы абсолютно неопределенным диагнозом.

Проведенный нами анализ социального портрета "молодой" смертности показал, что в числе умерших от повреждений (без уточнений) не было ни одного человека из тех, кого мы относим к социально адаптированному населению. Все смерти от повреждений (без уточнений) были сконцентрированы именно в маргинальных и социально слабо адаптированных группах.

К сожалению, статистика правоохранительных органов для нас остается недоступной, и мы не можем сказать, открывается ли уголовное дело после результатов вскрытия, и, если оно открывается, сопоставить статистику нераскрытых дел с данными по случаю смерти вследствие "неуточненных повреждений с неопределенными намерениями".

Тем не менее знакомство с фактами усиливает впечатление, что к настоящему времени сложилась своеобразная группа риска смерти от внешних причин, которая определяется, прежде всего, масштабами социального дна. Если бы речь шла обо всем населении, то вряд ли для социально адаптированной популяции лидирующими причинами смерти могли стать отравления алкоголем или насилие. Более того, локализация травматической смертности среди социально дезадаптированных групп населения привела к тому, что конкретные причины смерти внутри класса травм и отравлений утрачивают свою значимость. Если представитель социального дна не умер от отравления алкоголем, он сохраняет практически равные шансы быть убитым, оказаться жертвой ДТП или погибнуть другим невыясненным способом.

1 - Подробнее об этом: Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы. /Под ред. В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой. М.: Медицина. 2003.
2 - Подробнее об этом: Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2004. № 2. С. 11-19; В.Г.Семенова, Н.С.Гаврилова, Е.А.Варавикова, Л.А.Гаврилов, Г.Н.Евдокушкина Рост насильственной смертности в России как следствие экономического кризиса // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2000. №4. С.1-10.