Курение - основная причина высокой смертности россиян

Д.Г. Заридзе, Р.С. Карпов, С.М. Киселева,
И.Н. Конобеевская, Т.X. Мень, А.А. Шайн, С.М. Шихман
(Полностью статья опубликована в журнале "Вестник РАМН" №9, 2002, с.40-45)

Как известно, в 90-х годах в России имела место выраженная флюктуация смертности, которая характеризовалась резким ростом в начале 90-х годов с последующим таким же резким ее снижением. Однако в конце 90-х годов смертность в России вновь начала расти. Резкий рост и снижение смертности в 90-х годах происходили в основном за счет роста и последующего снижения смертности от внешних, или немедицинских, причин и сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность от злокачественных опухолей не изменялась, а в последние годы начала плавно снижаться.

В литературе смертность в России в 90-х годах принято называть "суперсмертностью". Однако необходимо отметить, что смертность российских мужчин среднего возраста была одной из самых высоких в мире и ранее. Временное снижение смертности было отмечено лишь в середине 80-х годов. Это снижение некоторые исследователи связывают с печально известной кампанией борьбы с алкоголизмом, развернутой в Советском Союзе в 1985 году, которая тем не менее сопровождалась временным снижением потребления алкоголя в нашей стране¹.

О причинах драматического роста смертности в России в начале 90-х года высказано несколько гипотез, в том числе гипотеза о роли чрезмерного потребления алкоголя, стресса, связанного с резким снижением экономического статуса миллионов россиян и отсутствием уверенности в завтрашнем дне, а также с ухудшением качества первичной медицинской помощи². Роль чрезмерного потребления алкоголя изучена и подтверждена в ряде демографических работ, в которых временные тенденции смертности сравнивались с временными тенденциями потребления алкогольных напитков в России³. Однако эти работы имеют дескриптивный характер и не могут ответить на вопрос о причинно-следственной связи между тем или иным фактором и высокой смертностью в России. Как известно, для изучения причинно-следственных связей необходимо проведение аналитических эпидемиологических исследований, которые обычно основываются на индивидуальных данных о факторах риска развития заболевания или смерти от той или иной причины⁴. Кроме того, внимание исследователей привлекает причина резкого роста смертности в 90-х годах, т.е. феномен "суперсмертности", а причина исходной очень высокой смертности россиян, за редким исключением, остается за рамками интереса российской медицинской науки.

Отделом эпидемиологии НИИ канцерогенеза РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН проводится аналитическое эпидемиологическое исследование в 4 городах России: Барнауле, Владивостоке, Томске и Тюмени. Целью исследования является изучение влияния факторов образа жизни и социально-экономического статуса на смертность в России. Был проведен опрос 75 тысяч семей в Барнауле, Владивостоке, Томске и Тюмени. По специальной анкете были опрошены все взрослые члены семей в возрасте старше 25 лет. Анкета включала вопросы о факторах образа жизни (курение, потребление алкогольных напитков, особенности питания), некоторых социально-экономических показателях, а также о медицинском анамнезе опрашиваемого.

В семьях, в которых за период с 1990 года были случаи смерти, по аналогичной анкете были опрошены наиболее близкие родственники умершего (жена, муж, мать, отец, дети) о причине смерти, образе жизни умершего (курение, потребление алкогольных напитков, особенности питания) и о некоторых показателях его социально-экономического статуса. Информацию о причине смерти, полученную от ближайшего родственника, сверяли с данными загса, а в тех случаях, когда смерть произошла в медицинском учреждении, - с историей болезни умершего. Таким образом, мы получили информацию о 13079 умерших (7811 мужчин и 5268 женщин) и о 90147 жителях (51238 мужчин и 38909 женщин) перечисленных выше городов.

Данные об умерших легли в основу ретроспективного исследования методом случай - контроль. В одну контрольную группу были включены умершие от причин, не связанных с курением. В качестве другой контрольной группы использовали когорту опрошенного нами населения. Опрошенные 90147 человек составили когорту, которая будет наблюдаться проспективно в течение многих лет.

Интерес представляют данные о связи курения с риском смерти от основных социально значимых заболеваний в России. Частота курения среди умерших от всех причин мужчин, за исключением контрольной группы, составила 71,4% (см. рисунок 1). Из них 63,4% курили на момент смерти, а 7,9% - в прошлом. Самая высокая частота курения отмечена в возрастных группах 35-44 года (82,4%), 45-54 года (80,3%) и 25-54 года (76,3%). Среди женщин, умерших от всех причин, частота курения была низкой (7%). Однако в "молодых" возрастных группах она была значительно выше: в возрасте 15-24 лет - 23%, 25-34 лет - 30%, 35-44 лет - 21%. В контрольной группе умерших, особенно среди мужчин, частота курения была несколько ниже - 61,5%. Частота курения среди мужчин из опрошенного населения составила 57%, среди женщин - 14%.

Рисунок 1. Частота курения среди умерших от всех причин, исключая контрольную группу, и среди умерших, включенных в контрольную группу.

Нами подсчитаны показатели относительного риска (ОР) смерти от основных причин, связанных с курением, и 95% доверительный интервал (ДИ), стратифицированные по возрасту. Поскольку результаты статистического анализа с использованием первой и второй контрольных групп оказались сравнимыми, основная группа сравнивалась с контрольной группой умерших от причин, не связанных с курением. В таблице 1 представлены данные, характеризующие связь между курением и некоторыми формами рака. Отмечено статистически достоверное повышение риска развития рака легкого среди курящих мужчин в возрасте от 35 до 69 лет и старше 70 лет, показатели ОР равны соответственно 4,66. Показатель ОР повышался с увеличением количества выкуренных в день сигарет. Так, например, у мужчин в возрасте 35-69 лет, куривших от 1 до 19 сигарет в день, ОР рака легкого был равен 2,52, у куривших 20 сигарет в день - 4,97, а у мужчин, которые курили более 20 сигарет в день, ОР был равен 10,22. Аналогичная связь между количеством выкуриваемых в день сигарет и риском развития рака легкого наблюдалась и у мужчин в возрасте 70 лет и старше. Риск развития рака легкого был статистически достоверно повышен у мужчин, которые бросили курить 5-19 лет назад. Статистически достоверное повышение риска, связанного с курением, отмечено для рака полости рта, глотки и гортани у мужчин обеих возрастных групп ОР у мужчин в возрасте 35-69 лет, куривших до конца жизни (последние 5 лет), равен 5,95, а у более пожилых мужчин - 2,72. В обеих возрастных группах выявлена связь между количеством сигарет, выкуриваемых в день, и риском развития рака полости рта, глотки и гортани. Статистически достоверное повышение риска сохранялось и у бросивших курить 5-19 лет назад.

Таблица 1. Связь между курением и риском смерти от рака у мужчин

Курение также влияет на риск развития рака пищевода и желудка Выраженное и статистически достоверное повышение риска развития рака пищевода отмечено у мужчин обеих возрастных групп, куривших на момент смерти. Для обеих возрастных групп отмечена связь между количеством выкуриваемых в день сигарет и ОР рака пищевода. Курение статистически достоверно повышает риск смерти от рака печени и желчного пузыря у мужчин старшей возрастной группы. Отмечена также дозозависимая связь между количеством сигарет, выкуриваемых в день, и ОР.

Выраженное и статистически достоверное повышение риска, связанное с курением, выявлено для рака мочевого пузыря у мужчин среднего возраста (ОР = 5,1; ДИ 1,96-13,27) Отмечена также связь между количеством выкуриваемых в день сигарет и ОР. Связи между курением и раком поджелудочной железы не обнаружено.

Курение повышает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта (таблица 2). Отмечено статистически достоверное повышение риска возникновения ИБС как у мужчин среднего возраста (ОР = 1,48), так и у более пожилых (ОР = 1,60). ОР развития инсульта головного мозга, связанный с курением, равен 1,5 и 1,43 для возрастных групп соответственно 35-69 лет и 70 лет и старше. Отказ от курения приводит к снижению риска развития этих заболеваний.

Таблица 2. Связь между курением и риском смерти от сердечно-сосудистых болезней и болезней легких у мужчин

Наиболее выраженная причинная связь между курением и ОР смерти выявлена для туберкулеза легких, для других инфекционных болезней респираторной системы, а также для хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ). ОР развития туберкулеза легких у курящих мужчин в возрасте 35-69 лет равен 8,0. Отмечена дозозависимая связь между количеством выкуриваемых в день сигарет и рисков смерти от туберкулеза. У мужчин, которые выкуривали менее 20 сигарет в день, ОР равен 3,67, у выкуривавших 20 сигарет в день риск был значительно выше (ОР = 8,72). Очень высокий показатель ОР был у выкуривавших более 20 сигарет в день - 36,52 (ДИ 11,62-114,74). Малое количество наблюдений не позволяет достоверно оценить влияние курения на риск развития этого заболевания в старшей возрастной группе. У курящих мужчин в возрасте 35-69 лет ОР смерти от других инфекционных болезней респираторной системы равен 2,26. При этом также отмечается дозозависимая связь между количеством выкуриваемых в день сигарет и ОР. ОР развития ХОБЛ статистически достоверно повышен у мужчин обеих возрастных групп: у мужчин среднего возраста он равен 2,94, у мужчин старше 70 лет - 2,49. Статистически достоверное повышение риска сохраняется у бывших курильщиков старше 70 лет, бросивших курить 5-19 лет назад. Кроме того, отмечен рост показателей ОР, связанный с ростом количества выкуриваемых в день сигарет как у мужчин среднего возраста, так и у более пожилых мужчин.
Курение повышает риск смерти от пептической язвы желудка как у мужчин среднего возраста, так и у мужчин старше 70 лет и от внешних, т.е. немедицинских, причин у мужчин среднего возраста и у более пожилых мужчин.

И, наконец, риск умереть от всех причин выше на 70% у курящих мужчин среднего возраста и на 60% у мужчин старше 70 лет по сравнению с их никогда не курившими сверстниками (см. таблицу 2).

В таблице 3 представлены данные о влиянии курения на риск смерти от некоторых болезней среди женщин. Малое количество наблюдений по некоторым причинам смерти не позволили нам подсчитать показатели ОР. Риск развития рака легкого повышен у курящих женщин по сравнению с некурящими. Однако повышение риска статистически достоверно только для женщин старше 70 лет. У курящих женщин пожилого возраста статистически достоверно повышен риск возникновения рака полости рта, глотки, гортани и рака пищевода. У курящих женщин среднего возраста курение приводит к статистически достоверному повышению риска смерти от рака печени и желчных путей и рака мочевого пузыря. Курение является причиной статистически достоверного повышения риска смерти от ИБС и ХОБЛ у женщин, умерших в возрасте 35-69 лет, и от инфекционных заболеваний респираторной системы, за исключением туберкулеза легких, у женщин старше 70 лет. Риск смерти от всех причин у курящих женщин в возрасте 35-69 лет почти в 2 раза выше, чем у их некурящих сверстниц.

Таблица 3. Связь между курением (в последние 5 лет) и риском смерти у женщин

Как известно, ОР является вероятностным показателем и выражает шанс или вероятность развития заболевания или смерти от той или иной причины в группе людей, которые охарактеризованы по тому или иному признаку, например, курят они или нет⁵. Однако нам представляется, что более наглядным может быть некий абсолютный показатель, который является производным ОР, частоты курения и заболеваемости или смертности от той или иной болезни в данной популяции. Таким показателем является атрибутивный риск (АР), который выражается в процентах и указывает на долю случаев заболевания или смерти от определенной причины, вызванной тем или иным фактором, в данном случае курением (таблица 4).

Таблица 4. Доля (в %) случаев смерти, связанных с курением, для основных причин смерти в России

Как видно из таблицы 4, курение является причиной смерти мужчин среднего возраста в 25% случаев и смерти мужчин старше 70 лет в 20% случаев. Среди мужчин, умерших в возрасте от 35 до 69 лет, курение в 43% случаев является причиной смерти от всех форм злокачественных опухолей, в 89% - причиной смерти от рака легкого, в 25% - от всех сердечно-сосудистых заболеваний, в 60% - от всех болезней респираторной системы. Среди мужчин, умерших в возрасте старше 70 лет, курение является причиной смерти от всех злокачественных новообразований в 36% случаев, в том числе в 90% случаев - причиной смерти от рака легкого, в 10% - от всех сердечно-сосудистых болезней, в 61% - от всех респираторных заболеваний. Влияние курения на смертность среди российских женщин значительно меньше. Этот фактор является причиной смерти всего 2% женщин.

Таким образом, в уровне смертности от всех причин среди российских мужчин среднего возраста, проживавших в городах, в которых было проведено исследование, доля курения составляет 25%. Среди российских женщин причинная связь между высокой смертностью и курением менее выражена, чем, скажем, в США и других западных странах. Это можно объяснить невысокой частотой курения среди женщин старших возрастных групп. В то же время не вызывает сомнения тот факт, что рост частоты курения среди молодых женщин приведет через 10-15 лет к росту смертности от болезней, связанных с курением.

Причинная связь между курением и злокачественными опухолями доказана. Рабочая группа МАИР пришла к заключению, что курение является канцерогенным фактором для человека и служит непосредственной причиной рака полости рта, глотки, гортани, легкого, пищевода, поджелудочной железы, почечных лоханок и мочевого пузыря⁶. Механизм канцерогенного действия курения также известен. Табачный дым содержит множество канцерогенных веществ, а именно - полициклические ароматические углеводороды, ароматические углеводороды, нитрозосоединения, металлы⁷, канцерогенность которых показана в экспериментах на животных.

Роль курения как фактора, повышающего риск развития болезней сердца и сосудов, показана во многих эпидемиологических исследованиях. Механизм токсического действия компонентов табачного дыма на кровеносные сосуды также можно считать изученным. Курение влияет на липидный обмен, повышая концентрацию в крови холестерина низкой плотности, а также на систему гемостаза, уменьшая время жизни тромбоцитов и увеличивая тенденцию к агрегации тромбоцитов⁸.

Причинную связь между курением и ХОБЛ также можно считать доказанной. Образующимся при горении табака активным формам кислорода (АФК) и АФК, образующимся при контакте взвешенных твердых частиц табачного дыма с клеточной мембраной альвеолярных макрофагов, отводится главная роль в развитии ХОБЛ. Хроническая стимуляция свободно-радикальных процессов в конечном счете приводит к асептическому воспалению и развитию фиброзных изменений в легких⁹.

Впервые выявлена связь между курением и риском смерти от туберкупеза легких и других инфекционных болезней респираторной системы. О причинно-следственном характере этой связи можно судить по таким формальным критериям, как высокий ОР и наличие дозозависимой связи между количеством выкуриваемых в день сигарет и показателем ОР¹⁰. Что касается механизма влияния курения на риск развития туберкулеэа и других инфекционных болезней респираторной системы, то можно предположить, что токсичные вещества, содержащиеся в табачном дыме, повреждают бронхиальный и альвеолярный эпителий, в результате чего возрастает их пермиссивность для инфекционного агента. Кроме того, курение вызывает ослабление антиоксидантной зашиты органов дыхания, что приводит к угнетению киспородзависимой бактерицидной системы и в итоге - к ослаблению зашиты воздухопроводящих путей от проникновения инфекции¹¹. Особенно это касается носителей латентной инфекции, вызванной микобактериями туберкулеза, число которых, по последним данным в России растет. Кроме того, курение скорее всего влияет и на клиническое течение туберкупеза, ухудшая прогноз и соответственно повышая риск смерти от этого заболевания.

Таким образом очевидно, что курение служит причиной ряда социально значимых болезней, а меры по борьбе с табакокурением являются одним из наиболее перспективных направлений первичной профилактики, цель которой - улучшение здоровья россиян, снижение смертности и увеличение продолжительности жизни. И, что еще более важно, эти меры являются основополагающими для формирования здоровья будущих поколений.

1 - Lean D.A., Chenet L., Shkolnikov V. et al // Lancet - 1997 -Vol 350 - P 8-11
2 - Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения - Екатеринбург. 2000; Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология (Роль свободно-радикальных процессов) - Екатеринбург, 2001; Гундаров И.А. Выход из демографического кризиса: Россия в поиске - Москва, 1999; Zohoori N, Moroz Т.A., Popkin В. et al // Wld Dev - 1998. - Vol 2. - P 1977-1993.
3 - Lean D.A., Chenet L., Shkolnikov V. et al // Lancet - 1997 -Vol 350 - P 8-11 Shkolmkov V., McK.ee M, Leon D.A. // Lancet - 2001 -Vol. 357 - P 917-921
4 - Заридзе Д.Г. // Канцерогенез / Под ред. Д.Г. Заридзе - Москва, 2000. - с 21-56.
5 - Заридзе Д.Г. // Канцерогенез / Под ред. Д.Г. Заридзе - Москва, 2000. - С. 21-56
6 - IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans (Tobacco Smoking Vol. 38) - Lyon, 1985
7 - там же
8 - Паффенбергер Р.С, Хайд Р.Т., Вит А.Л., Саий Ч. // Курение и здоровье / Под ред. Д.Г. Заридзе, Р Пето - Москва, 1989 - С. 62-81; Craig W.Y., Palomsky G.E., Haddow J.Е. // Вг. Med. J. -1989. -Vol. 298. - Р. 784-793; Majevski J., Moskurad К. // Tobacco. The Growing Epidemic / Eds L. Rushan et al. - Berlin, 2000. - P 115-117.
9 - Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология (Роль свободно-радикальных процессов) - Екатеринбург, 2001.
10 - Заридзе Д.Г. // Канцерогенез / Под ред. Д.Г. Заридзе - Москва, 2000 - С 21-56.
11 - Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология (Роль свободно-радикальных процессов) - Екатеринбург, 2001.