… о выживаемости пациентов с онкозаболеваниями

Пятилетняя выживаемость выросла до 70% для женщин и до 54% - для мужчин
Число россиян с онкологическими заболеваниями растет: если в 2004 году такой диагноз был у 1,9 млн людей, то в 2021 - у 3,9 млн. Парадоксально, но это скорее хорошая новость - пациентов с онкозаболеваниями становится больше в том числе потому, что они стали дольше жить. Такой вывод можно сделать, рассчитав выживаемость - долю людей с тем или иным видом рака, которые живы через пять или десять лет после постановки диагноза. О чем говорит этот показатель, долго ли живут онкопациенты в России и можно ли доверять российским данным, разбираемся вместе с исследователями Института междисциплинарных медицинских исследований ЕУСПб.
Дисклеймер: В этом материале анализируются показатели только северо-западных регионов России. Именно на этих данных проводились исследования ИММИ ЕУСПб. Также в исследованиях используются показатели скандинавских стран -там наиболее качественные данные по выживаемости и есть возможность провести расчеты на национальном уровне.
За 20 лет выживаемость в России выросла почти на 20% для женщин и на 35% - для мужчин
В большинстве развитых стран люди с онкозаболеваниями стали жить дольше: диагностика стала доступнее, а лечение - эффективнее.
Россия в этом плане близка к развитым странам - по крайней мере, если судить по тем регионам, по которым есть наиболее полные данные. В отдельных регионах пятилетняя выживаемость увеличивается по всем видам рака, показывают исследования Института междисциплинарных медицинских исследований ЕУСПб.
Как рассчитывают выживаемость
Есть несколько способов расчета.
Грубый показатель (crude probability of death) - выживаемость от рака внутри группы, которой был поставлен диагноз, с учетом любых причин смерти. Пациенты с онкозаболеваниями умирают не только от рака. Этот показатель хорошо иллюстрирует шансы конкретного пациента, но подвержен влиянию других причин.
Очищенный показатель (net survival) учитывает только тех, чьей причиной смерти стало онкозаболевание. Он подходит для сравнения разных методов лечения и оценки общего прогресса в выживаемости.
Например, очищенная выживаемость от колоректального рака в Санкт-Петербурге для мужчин и женщин почти одинаковая. При этом грубая вероятность прожить пять лет с момента постановки диагноза у женщин выше - просто потому, что женщины в среднем живут дольше мужчин.
Еще выживаемость разделяют на когортную и периодную.
Когортная оценивает, какая доля людей среди тех, кому пять лет назад был поставлен диагноз, остались живы. Периодная выживаемость - это прогноз, сколько человек проживет, учитывая новые методы лечения.
Иногда для расчета выживаемости используют "суррогатные" показатели. Например, долю состоящих на учете 5 лет и более. Это процент тех пациентов, которые числятся живыми по информации ракового регистра. Но этот показатель не отражает разнообразия причин смерти и возможные проблемы с данными.
Двадцать лет назад в Санкт-Петербурге, Мурманской и Архангельской областях 6 из 10 женщин с онкозаболеванием переживали пятилетний рубеж после постановки диагноза. Сейчас выживают 7 из 10 женщин. Эти показатели сопоставимы с Финляндией, Норвегией и Швецией.

Выживаемость среди мужчин тоже выросла, но пока не достигла уровня скандинавских стран. Так, в Санкт-Петербурге еще в начале 2000-х пять лет после постановки диагноза проживали меньше 40%. В конце 2010-х этот показатель достиг 54%. Это лучший результат среди исследуемых регионов - но пока он не дотягивает до Финляндии, у которой самый низкий показатель среди трех скандинавских стран.
Выживаемость у женщин в среднем выше, чем у мужчин. Это объясняется разными причинами: женщины меньше подвержены факторам риска (например, курению), чаще получают диагноз на более ранней стадии, больше заботятся о своем здоровье. Часто лечение для женщин оказывается эффективнее (в том числе из-за того, что они строже следуют рекомендациям врачей, реже имеют сопутствующие заболевания).

Самые низкие шансы прожить пять лет - у пациентов с раком поджелудочной железы
Однако сколько человек проживет после постановки диагноза, зависит от локализации. Например, у пациентов с раком легкого, самым распространенным видом рака, один из самых низких показателей пятилетней выживаемости во всем мире. Этот показатель варьируется в большинстве стран от 10 до 20%, несмотря на развитие методов ранней диагностики и таргетного лечения.
Данные самого авторитетного международного исследования выживаемости - CONCORD - основаны на пяти российских регистрах и пока покрывают только 5-6% населения страны. Это регистры Архангельской, Омской, Томской и Самарской областей, а также Карелии. Кроме того, последнее исследование проводилось на данных 2010-2014 года.
По этим данным, самые высокие показатели выживаемости в среднем по всем видам рака - в США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии, а также в странах Северной Европы. Нужно отметить, что во всех этих странах исследование покрывает как минимум 77% населения (в Канаде), а во многих - 100%. В России пока нет полноценного федерального ракового регистра.

Самый значительный прогресс среди разных видов рака - по раку толстой и прямой кишки, а также молочной железы. Пятилетняя выживаемость - то есть доля пациентов с соответствующим диагнозом, которые живы через пять лет после его постановки - выросла по этим локализациям рака сильнее всего, показывают данные программы CONCORD.
Более свежая статистика по России есть для регионов Северо-Запада. По этим данным, в России через пять лет после постановки диагноза живы примерно треть женщин и четверть мужчин с раком легкого. В начале 2000-х выживаемость при этом виде рака в России была даже выше, чем в Скандинавии. Но за последние годы показатели в Норвегии и Швеции (и чуть в меньшей степени - в Финляндии) выросли, а в России почти не изменились.

Для пациентов с лейкозами прогнозы более оптимистичные. Пятилетняя выживаемость в регионах Северо-Запада России - от 50 до 70%. Это сопоставимо с уровнем скандинавских стран, где значения колеблются от 60 до 70%.
Последние десятилетия выживаемость стабильно растет среди женщин в Мурманской области. В двух других исследуемых регионах - Архангельской области и Санкт-Петербурге - показатели колеблются во времени для обоих полов. Скорее всего, это объясняется разницей в доступных методах терапии.
За последние годы улучшилось качество терапии, а ее выбор стал больше. На показатели выживаемости повлияли развитие адъювантной терапия (такой, которая назначается после основного лечения), таргетной терапии, иммунотерапии.

Почему к показателю выживаемости нужно относиться аккуратно
Выживаемость - очень понятный для пациентов показатель. Он отвечает на главный вопрос человека, которому диагностировали онкозаболевание - какова вероятность прожить еще три, пять, десять лет. Второй часто используемый показатель - смертность - не дает ответа на этот вопрос. Выживаемость рассчитывается как доля выживших среди людей с соответствующим видом рака, а смертность - как доля умерших от рака среди всей популяции. Смертность показывает риск здорового человека умереть от онкозаболевания, а выживаемость - риск человека, которому уже поставили диагноз.
Но у показателя выживаемости есть свои ограничения. Даже правильные расчеты иногда приводят к некорректным выводам.
Например, в 2000-х назад в Южной Корее пятилетняя выживаемость от рака щитовидной железы оказалась выше 100%. Это значит, что люди с этим диагнозом жили дольше, чем без него. Как это возможно?
В 1999 году в стране ввели скрининг рака щитовидной железы на национальном уровне. Число людей с этим диагнозом резко выросло - потому что его стали чаще находить. Но смертность осталась на прежнем уровне: от рака щитовидной железы, со скринингом или без, умирает совсем немного людей.
При этом скрининг, судя по всему, проходили более здоровые люди, чем среднестатистические жители Южной Кореи. Риск умереть в течение определенного периода времени для них в целом ниже, чем для остальных, и рак щитовидной железы на него не влияет. Такую ситуацию называют ошибкой гипердиагностики - когда выживаемость растет за счет более раннего выявления неагрессивных и неопасных видов рака.
Другая проблема - ошибка опережения. В 2008 году онкологи из Университета Техаса сравнили выживаемость женщин с раком молочной железы в возрасте 80 лет и старше, которые регулярно, нерегулярно или вообще не проходили скрининг в течение пяти лет до постановки диагноза. Результаты впечатляли: пятилетняя выживаемость среди не проходивших скрининг женщин составила 82%, а среди регулярно проходивших - 94%. Через год исследование подвергли критике. Оказалось, что ранняя диагностика повышает показатели выживаемости, но не влияет на фатальный исход.
Объясним на гипотетическом примере. Допустим, мы можем обнаружить какой-то вид рака только при появлении первых симптомов. Скажем, с момента появления симптомов пациенты живут четыре года - это значит, что пятилетняя выживаемость после постановки диагноза будет равна нулю. Если рак обнаружили в 2015-м, до 2020-го в этом выдуманном примере не доживет ни один пациент.
Представим, что с появлением нового вида скрининга мы можем выявить рак на два года раньше. Если при этом лечение не стало эффективнее, пациенты просто раньше узнают о своем диагнозе, но не будут жить дольше. Однако выживаемость увеличится: в нашем примере люди узнают диагноз не в 2015, а в 2013, и через пять лет после его постановки живы будут 100%, хотя смерть наступит по-прежнему через четыре года после появления симптомов - в 2019.
Ошибка опережения связана с программами скрининга - но они есть не для всех видов рака. Подробнее о скрининге мы рассказывали в другом материале.
Кроме того, чтобы правильно рассчитать выживаемость, нужно точно знать, сколько пациент прожил, когда и от чего умер. Но отследить путь каждого человека сложно даже в крупных международных исследованиях.
Можно ли доверять российским данным
Еще одно важное требование для корректного расчета выживаемости - качество данных раковых регистров. Регистр - это единая база данных о пациентах с онкозаболеваниями. Эта информация нужна, чтобы понимать, насколько эффективны разные виды лечения и диагностики и оценить состояние системы помощи раковым больным.
В хорошем регистре должна быть как можно более полная и проверенная информация, а свежие данные должны появляться с минимальной задержкой. Похвастаться качественными регистрами могут не так много стран. Одна из лучших баз - программа SEER в США. Старейшие регистры - в странах Северной Европы, а в Нидерландах вместе с обычными данными собирают информацию о первой линии терапии . Это помогает оценить эффективность медицинского вмешательства.
Лишь 21% европейских регистров публиковали результаты оценки качества своих данных в рецензируемых научных журналах, 40% отчитывались о качестве только в своих внутренних отчетах.
В России на этом фоне все не так плохо. Данные регистров Северо-Западного федерального округа сопоставимы с международными, показало исследование Института междисциплинарных медицинских исследований ЕУСПб. У 8 из 10 регистров СЗФО степень полноты данных превысила 90% (это значит, что регистр учитывает более 90% всех случаев рака в регионе).
Однако полностью международным критериям качества соответствуют только 4 регистра СЗФО из 10. Единой системы контроля качества регистров пока нет, и данные по регионам очень разнятся.
Информацию из российских раковых регистров используют в международных эпидемиологических исследованиях. Например, в новый сборник "Рак на пяти континентах" вошли данные 9 российских регионов, 7 из которых - регионы Северо-Западного федерального округа (два других - Самарская и Оренбургская область). Это значит, что данные соответствуют требованиям Международного агентства по изучению рака ВОЗ. Чтобы оценить качество регистров других регионов, нужно проводить отдельные исследования.

Команда ИММИ ЕУСПб. Если быть точным, 17 апреля 2024 года