Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди лиц с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации

Нечаева О.Б.[1]
(Опубликовано в журнале "Туберкулез и болезни легких", 2017. Т. 95, №3. С. 13-19.
DOI: 10.21292/2075-1230-2017-95-3-13-19)

Последние годы отмечается существенный рост распространения сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции[2]. Прогрессирование ВИЧ-инфекции нередко приводит к развитию туберкулеза среди лиц, ранее инфицированных микобактериями туберкулеза (МВТ).

Цель исследования: определить влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемического процесса при туберкулезе в России.

Материалы и методы

Изучены данные форм федерального статистического наблюдения №8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», №33 «Сведения о больных туберкулезом» и №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией». Для анализа использовали разные временные промежутки: для прогноза с 2005 г., так как при проведении прогноза менее 10 лет не берется; в 2005 г. зарегистрирован самый высокий показатель смертности от туберкулеза; с 2009 г., так как в форме ФСН №33 только с 2009 г. появились данные о ВИЧ-инфекции у пациентов с туберкулезом; с 2007 г., так как форма ФСН №61 в указанном году была изменена и дополнена и появилась возможность провести анализ по туберкулезу. Численность умерших представлена по данным Росстата. Показатели рассчитаны на среднегодовое население.

Результаты исследования

В России наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу с тенденцией к ее улучшению. В 2015 г. по сравнению с 2008 г., когда отмечался пик показателя, заболеваемость туберкулезом снизилась на 32,2% (с 85,1 до 57,7 на 100 тыс. населения). При этом отмечалось замедление темпов снижения показателя (2013 г. - 7,5%; 2014 г. - 5,5%; 2015 г. - 3,0%). Кроме того, в 2015 г. отмечен рост показателя «заболеваемость туберкулезом» в Уральском федеральном округе (ФО) на 4,3% (с 75,1 до 78,3) и еще в 21 субъекте РФ. Среди всех федеральных округов именно в Уральском ФО наиболее сильно влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции.

Растет показатель заболеваемости туберкулезом при сочетании с ВИЧ-инфекцией среди постоянного населения России: 2009 г. - 4,4; 2014 г. - 7,4; 2015 г. - 8,2 на 100 тыс. населения. Среди постоянных жителей, вставших на учет в 2015 г., 17,3% пациентов с туберкулезом были ВИЧ-позитивными (2009 г. - 6,5%; 2014 г. - 15,1%).

Заболеваемость туберкулезом среди пациентов с ВИЧ-инфекцией (постоянное население, 2015 г.) составила 2043,1 на 100 тыс. (рис. 1), что в 43,5 раза больше, чем в среднем среди населения России (47,0 на 100 тыс.).

Рисунок 1. Заболеваемость туберкулезом постоянного населения Российской Федерации в 2015 г. (на 100 тыс. населения): всего и пациентов, инфицированных ВИЧ

В 2014 г. наступил перекрест показателей заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией среди всего населения страны (рис. 2). Впервые больных ВИЧ-инфекцией стало выявляться больше, чем пациентов с впервые зарегистрированным туберкулезом.

Рисунок 2. Заболеваемость туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (на 100 тыс. населения)

Показатель смертности от туберкулеза в 2015 г. по сравнению с 2005 г., когда отмечался пик показателя, снизился в 2,5 раза (с 22,6 до 9,2 на 100 тыс.). При этом в 2015 г. отмечался рост показателя смертности от туберкулеза в Дальневосточном ФО на 2,4% (с 16,7, до 17,1 на 100 тыс.), где ВИЧ-инфекция влияет на эпидемический процесс при туберкулезе в наименьшей степени, и еще в 12 субъектах России.

Впервые в 2015 г. смертность от ВИЧ-инфекции превысила показатель смертности от туберкулеза (рис. 3).

Рисунок 3. Смертность от туберкулеза и ВИЧ-инфекции (на 100 тыс. населения)

Доля туберкулеза как причины смерти в структуре смертности населения РФ от инфекционных и паразитарных болезней сокращается: 2005 г. - 82,8%; 2014 г. - 45,0%; 2015 г. - 39,2% (рис. 4). Доля туберкулеза как причины смерти в структуре смертности населения России от всех причин также сокращается: 2005 г. - 1,40%; 2014 г. - 0,77%; 2015 г. -0,71%.

Рисунок 4. Смертность от некоторых инфекционных и паразитарных болезней в России (на 100 тыс. населения): с Крымским ФО с 2015 г.

Одновременно в структуре смертности населения России от инфекционных и паразитарных болезней растет доля умерших от ВИЧ-инфекции как причины смерти: 2005 г. - 3,9%; 2014 г. - 39,1%; 2015 г. - 45,2%. В структуре смертности населения России от всех причин доля ВИЧ-инфекции также увеличивается: 2005 г. - 0,07%; 2014 г. - 0,66%; 2015 г. - 0,81%.

ВИЧ-инфекция в молодом трудоспособном возрасте (18-44 года) выходит на одно из первых мест в структуре смертности населения России (рис. 5). От ВИЧ-инфекции (2015 г.) в возрасте 18-44 года умирает больше (6,9%), чем от заболеваний органов дыхания (4,0%) и нервной системы (1,9%), ишемической болезни сердца (5,4%), цереброваскулярных болезней (2,9%), туберкулеза (3,1%). Женщины от ВИЧ-инфекции в данном возрасте умирают чаще (8,4%), чем от заболеваний органов дыхания (4,3%), ишемической болезни сердца (3,7%), цереброваскулярных болезней (3,6%), болезней нервной системы (2,4%), туберкулеза (2,8%). Мужчины от ВИЧ-инфекции умирают чаще (6,4%), чем от злокачественных новообразований (4,5%), ишемической болезни сердца (6,0%), цереброваскулярных болезней (2,7%), болезней органов дыхания (3,9%) и нервной системы (1,7%), туберкулеза (3,2%).

Рисунок 5. Структура смертности в России (2015 г.) населения молодого трудоспособного возраста (18-44 года)

Наблюдается рост общей летальности состоявших на учете пациентов с туберкулезом: 2012 г. - 11,6%; 2013 г. - 12,0%; 2014 г. - 12,5%; 2015 г. - 12,9%. При этом в структуре летальности сокращается доля пациентов, причиной смерти которых был туберкулез: 2012 г. - 49,2%; 2013 г. - 46,4%; 2014 г. - 42,7%; 2015 г. -39,1%.

Постоянные жители, состоявшие на учете по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, и умершие «от всех причин», были зарегистрированы как умершие от туберкулеза в 2015 г. только в 8,7% случаев (643 из 7411 пациентов). В 24 субъектах России все случаи смерти больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией зарегистрированы как «ВИЧ-инфекция», даже если умер от туберкулеза.

В 2015 г. в смертность от ВИЧ-инфекции включали также пациентов с удовлетворительными показателями иммунитета на фоне ВИЧ-инфекции, когда число клеток CD4 было больше 350 и даже больше 500 в 1 мл крови, если у пациента был активный туберкулезный процесс. Отсюда такие быстрые темпы роста смертности от ВИЧ-инфекции. Умерло лиц с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза в 2015 г. 9167 человек, в том числе при поздних стадиях ВИЧ-инфекции - 7394 человека, то есть на 1773 меньше.

Снижение показателя смертности от туберкулеза в 2015 г. по сравнению с 2014 г. (умерло меньше на 1332 человека) произошло более чем в половине случаев (709 человек) за счет увеличения регистрации смертности от ВИЧ-инфекции на поздних стадиях (стадии 4Б, 4В и 5, когда число клеток CD4 ниже 200 в 1 мл крови) пациентов, умерших фактически от туберкулеза. Каждый второй пациент, зарегистрированный как умерший от ВИЧ-инфекции, умер от прогрессирования туберкулеза (2014 г. - 53,3%; 2015 г. - 47,6%). Причем учтена только смерть при наличии поздних стадий ВИЧ-инфекции, так как нет данных о регистрации причины смерти «ВИЧ-инфекция» у пациентов, умерших от туберкулеза, когда выраженного снижения иммунитета по причине ВИЧ-инфекции еще не было.

В 8 субъектах России в 2015 г. пациенты с туберкулезом умерли от ВИЧ-инфекции на поздних стадиях в большем числе случаев, чем регистрировалась смерть от туберкулеза по Росстату.

В 2015 г. по сравнению с 2014 г. смертность от туберкулеза и от туберкулеза, зарегистрированного как смерть от ВИЧ-инфекции на поздних стадиях, снизилась на 2,7% (с 14,7 до 14,3 на 100 тыс. населения). При этом отмечается рост показателя в Сибирском ФО (+6,0%) и в 24 субъектах Российской Федерации.

Показатель «распространенность туберкулеза» уменьшается не столько вследствие излечения туберкулеза, сколько вследствие смерти пациентов с туберкулезом от разных причин, прежде всего от ВИЧ-инфекции. Соотношение клинически излеченных пациентов с туберкулезом и умерших от туберкулеза и других причин сокращается: 2012 г. - 3,0; 2013 г. - 2,89; 2014 г. - 2,83; 2015 г. - 2,76.

Распространенность сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции ежегодно растет: 2009 г. - 10,2; 2013 г. - 17,5; 2015 г. - 19,7 на 100 тыс. населения. Среди пациентов с туберкулезом, состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах на окончание 2015 г., 15,2% имели ВИЧ-инфекцию (2009 г. - 5,5%; 2014 г. - 12,7%).

Вследствие низкой летальности состоявших на учете пациентов с ВИЧ-инфекцией (2015 г. - 3,8%), которая существенно меньше летальности пациентов с туберкулезом (12,9%), показатель распространенности ВИЧ-инфекции растет быстрыми темпами и начиная с 2008 г. превышает показатель распространенности туберкулеза (рис. 6).

Рисунок 6. Распространенность туберкулеза и ВИЧ-инфекции на окончание года (на 100 тыс. населения)

На конец 2015 г. показатель распространенности туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией больше, чем в среднем по России в 41 раз (соответственно 5283,7 на 100 тыс. пациентов с ВИЧ-инфекцией и 129,1 на 100 тыс. населения в среднем по России).

Учитывая, что число больных ВИЧ-инфекцией ежегодно увеличивается, а при поздних ее стадиях заболеваемость туберкулезом высока, можно ожидать, что ВИЧ-инфекция не позволит в перспективе существенно снизить показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза.

К 2020 г. ВИЧ-инфекция будет у 25% и более впервые выявленных пациентов с туберкулезом. Смертность от туберкулеза, по данным Росстата, будет уменьшаться, а от ВИЧ-инфекции - расти. К 2020 г. в структуре смертности больных ВИЧ-инфекцией причиной смерти до 60% будет туберкулез. А среди умерших пациентов с туберкулезом причиной смерти будет регистрироваться смерть от ВИЧ-инфекции в 1,5 раза чаще, чем смерть от туберкулеза.

Выросло соотношение «заболеваемость туберкулезом / смертность от туберкулеза по Росстату» - с 3,7 в 2005 г. до 6,3 в 2015 г., а среди постоянного населения - с 4,0 до 6,6.

Другая ситуация при учете регистрации смерти от туберкулеза и смерти от туберкулеза, зарегистрированного как смерть от ВИЧ-инфекции на поздних стадиях: соотношение «заболеваемость туберкулезом / смертность от туберкулеза по Росстату + смертность от ВИЧ-инфекции на поздних стадиях при наличии микобактериальной инфекции» выросло с 3,6 в 2005 г. до 4,4 в 2012 г., а затем данный показатель начал уменьшаться и к 2020 г. может снизиться до 2,8 (рис. 7).

Рисунок 7. Прогноз показателей по туберкулезу в Российской Федерации (на 100 тыс. населения)

Среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах на окончание 2015 г. пациентов с туберкулезом больше всего пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции в следующих субъектах Российской Федерации: Волгоградская, Иркутская, Кемеровская, Ленинградская, Московская, Новосибирская, Оренбургская, Самарская, Свердловская, Тюменская и Челябинская области, Республика Башкортостан, Ханты-Мансийский автономный округ, Алтайский, Красноярский и Пермский края, Москва и Санкт-Петербург. В этих 18 субъектах России состоят на учете 21142 пациента с сочетанной патологией - 73,4% от всех пациентов с коинфекцией, зарегистрированных в России (28821 человек).

За последние годы изменились пути передачи ВИЧ-инфекции, на первый план выходит половой гетеросексуальный путь. Парентеральное введение наркотиков как причина заражения ВИЧ сокращается после преобладания этого пути передачи во второй половине девяностых годов прошлого века и начале двухтысячных годов.

Одной из черт патогенеза ВИЧ-инфекции является гибель CD4⁺ Т-хелперов, концентрация которых медленно, но неуклонно снижается. У инфицированных ВИЧ CD4⁺ лейкоциты снижаются тогда, когда вирус прогрессирует. Низкий уровень клеток CD4⁺ значит, что у пациента снижен иммунитет. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является терминальной стадией ВИЧ-инфекции и развивается у большинства пациентов при снижении числа CD4⁺ Т-лимфоцитов крови ниже 200 клеток/мл. СПИД - это комплекс вторичных заболеваний (B20-B24), развивающихся у инфицированных ВИЧ в процессе существенного снижения иммунитета, проявляющихся конкретными болезнями, в том числе туберкулезом.

Учитывая вышесказанное и неблагоприятную ситуацию по ВИЧ-инфекции, необходимо менять все разделы работы, прежде всего улучшить профилактику туберкулеза среди контингентов центров СПИДа. Наибольшее внимание необходимо уделить совместной работе противотуберкулезных медицинских организаций и центров СПИДа в субъектах Уральского, Сибирского, Приволжского и Крымского ФО.

Практически все впервые выявленные пациенты с туберкулезом (2014 г. - 95,2%; 2015 г. - 95,4%) и большая часть пациентов (2014 г. - 84,1%; 2015 г. - 84,3%), которые наблюдались в противотуберкулезной службе с активным туберкулезом на окончание года, были обследованы на антитела к ВИЧ (рис. 8).

Рисунок 8. Обследование пациентов с ВИЧ-инфекцией на туберкулез и пациентов с туберкулезом на ВИЧ в России (проценты)

При этом надо отметить - пациенты, имеющие туберкулез, не подлежат обязательному медицинскому освидетельствованию на наличие ВИЧ-инфекции. Медицинское освидетельствование пациентов при подозрении на туберкулез и с установленным диагнозом туберкулеза в медицинских организациях должно проводиться добровольно при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство освидетельствуемого лица или его законного представителя.

Несмотря на то что охват обследованиями на туберкулез среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в центрах СПИДа, растет (2007 г. - 54,6%; 2014 г. - 81,7%; 2015 г. - 81,3%), можно констатировать: не выполняются федеральные нормативные документы[3], в соответствии с которыми пациенты с ВИЧ-инфекцией должны осматриваться на туберкулез 2 раза в год.

С помощью лучевого метода в 2015 г. осмотрено 80,9% ВИЧ-позитивных лиц (2014 г. - 80,6%), метода микроскопии мокроты - 11,9% (2014 г. - 12,3%), метода посева мокроты - 6,3% (2014 г. - 5,5%), метода ПЦР - 2,9% (2014 г. - 2,0%), морфологического метода - 0,8% (2014 г. - 1,0%).

В 2015 г. существенно выросла доля пациентов с ВИЧ-инфекцией, которым проводилась химиопрофилактика туберкулеза (ХП): среди впервые вставших на учет - в 31,1% случаев (2014 г. - 7,7%); в контингентах пациентов, состоящих на учете, - в 14,3% случаев (2014 г. - 5,3%) (рис. 9).

Рисунок 9. Химиопрофилактика туберкулеза инфицированных ВИЧ в России (проценты) среди лиц с ВИЧ-инфекцией

Значение имеет качество проведения ХП. Стадия заболевания или ее классификация определяет стратегию проведения ХП лицам с ВИЧ-инфекцией[4]. ХП назначается пациентам со сниженным иммунитетом при регистрации клеток CD4 менее 350 в 1 мкл. Лучшие результаты по снижению риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией отмечаются при одновременном приеме противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.

Эффективность противотуберкулезной ХП у пациентов с ВИЧ-инфекцией доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях, в том числе в России. В Свердловской области[5] рассчитана экономическая эффективность ХП: 1 рубль, вложенный в полноценно проведенный курс ХП, экономит 220 руб., положенных для лечения туберкулеза у пациентов этой категории. Ни один пациент с ВИЧ-инфекцией, получивший полноценный курс ХП, туберкулезом в 2004-2010 гг. не заболел. Удалось к 2010 г. снизить у указанных контингентов вероятность заболевания туберкулезом в 5,8 раза и смертности от туберкулеза - в 10,6 раза.

Основным критерием эффективности ХП является отсутствие случаев развития активного туберкулеза у лиц, получивших ее, в течение двух последующих лет. О качестве проведения ХП в 2015 г. будем судить в 2016-2017 гг. по показателям заболеваемости туберкулезом контингентов центров СПИДа.

Другая важнейшая проблема профилактики туберкулеза - предотвращение заболеваемости туберкулезом среди детей с ВИЧ-инфекцией. Заболеваемость туберкулезом ВИЧ-позитивных детей в возрасте 0-14 лет (рис. 1) больше среднего показателя по России (постоянное население) в 58 раз (соответственно 683,9 на 100 тыс. пациентов с ВИЧ-инфекцией и 11,8 на 100 тыс. детей в среднем по России); детей в возрасте 15-17 лет - больше в 30 раз (соответственно 773,5 на 100 тыс. пациентов с ВИЧ-инфекцией и 25,5 на 100 тыс. детей в среднем по России).

Из 9532 детей с ВИЧ-инфекцией в возрасте 0-17 лет (на окончание 2015 г.) родились от матерей с ВИЧ-инфекцией 8794 (92,3%) ребенка.

Приказом по Свердловской области (2004 г.) было обеспечено проведение иммунизации детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией или сомнительным результатом иммуноблота на ВИЧ, против туберкулеза вакциной БЦЖ-М в роддоме после принятия комиссионного решения о вакцинации. Через три года после начала действия приказа был проведен эпидемиологический анализ сплошным методом результатов[6]. Получены данные об уменьшении инфицированности МВТ и заболеваемости туберкулезом у детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией.

Положительный опыт, полученный в Свердловской области, позволил убрать ВИЧ-инфекцию у матери из противопоказаний к проведению прививок БЦЖ-М новорожденному в роддоме[7].

На окончание 2015 г. в России от матерей с ВИЧ-инфекцией родилось 145287 детей. От матерей с ВИЧ-инфекцией в 2013-2015 гг. родилось 0,8% детей от числа всех родившихся живыми в роддомах России. Наиболее часто ВИЧ-инфекцию имели родившие в 2015 г. женщины в Иркутской (2,4%), Новосибирской (2,3%), Самарской (2,1%) и Свердловской (2,5%) областях. Родили детей 43% женщин, инфицированных ВИЧ. ВИЧ-инфекция в последующем подтверждена у рожденных матерями с ВИЧ-инфекцией детей: 2009 г. - в 6,7%; 2014 г. - в 6,2%; 2015 г. - в 6,1% случаев.

Тем не менее часть детей, родившихся от матерей с ВИЧ-инфекцией, вакциной БЦЖ в роддоме до сих пор не прививается. Национальный календарь профилактических прививок в полном объеме не выполняется, сокращается доля детей, привитых вакциной БЦЖ в роддомах России: 2005 г. - 89,1%; 2014 г. - 85,5%; 2015 г. - 84,6%.

Заключение

Эпидемическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции требует направить усилия на решение следующих проблем:

• совместно со специалистами центров СПИДа разобраться с кодированием случаев смерти при наличии туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией;
• усилить меры профилактики ВИЧ-инфекции среди детей и профилактики туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете в центрах СПИДа;
• усовершенствовать нормативные правовые акты в сфере противодействия распространению ВИЧ-инфекции и туберкулеза среди ВИЧ-позитивных лиц в Российской Федерации;
• организовать мониторинг состояния заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации, а также мероприятий, направленных на предотвращение распространения туберкулеза среди ВИЧ-позитивных лиц, на основании новых форм федерального статистического наблюдения и создания реестра/регистра пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией;
• обеспечить рациональное использование противотуберкулезных препаратов для проведения химиопрофилактики туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ;
• обеспечить квалифицированную диагностику и контролируемое лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на всех этапах диспансерного наблюдения.

[1] Нечаева Ольга Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» М3 РФ, Москва
[2] Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. - М., 2015.-312 с.
[3] О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»: постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892 (ред. от 30.12.2005 г.). [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12125227/ (Дата обращения 18 октября 2013 г.); Профилактика туберкулеза. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13: постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 г. № 60 (зарегистрированы в Минюсте РФ 06.05.2014 г. № 32182). [Интернет]. 2014. URL: http://www.kptd.ru/?op=con&mid=56&param=2,699,l,l (Дата обращения04сентября 2014 г.).
[4] Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией. [Интернет]. URL: http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/him.pdf (Дата обращения 8 июля 2016 г.).
[5] Эйсмонт Н.В. Научное обоснование и разработка системы организации противотуберкулезной помощи больным с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 2013. - С. 47.
[6] Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Подымова А.С. и др. Эффективность прививок БЦЖ у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей // Информационно-аналитический вестник «Социальные аспекты здоровья населения». - М., 2011. - №1 (17). / Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/272/30/
[7] Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям: приказ Минздрава России от 21 марта 2014 г. № 125н. (зарегистрирован в Минюсте России 25.04.2014 г. № 32115) [Интернет]. 2014. URL: http://www.rg.ru/2014/05/16/kalendar-dok.html (Дата обращения 19 мая 2015 г.).