Потребление алкоголя в России, 1965-2015 гг.
Научный семинар "Современная демография" Международной лаборатории исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ

25 мая 2017 года состоялось очередное заседание научного семинара «Современная демография» Международной лаборатории исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ. Заседание открыл С.А. Тимонин, заместитель заведующего Международной лаборатории исследований населения и здоровья, представивший докладчика А.В. Немцова, доктора медицинских наук, руководителя отдела Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Александр Викентьевич один из немногих ученых в России, изучающих потребление алкоголя и его влияние на состояние здоровья и смертность населения, признанный в России и за ее пределами эксперт в этой области. В период антиалкогольной кампании он разработал методику оценки реального уровня потребления алкоголя в стране. Он автор пяти монографий, в том числе Nemtsov A, Contemporary History of Alcohol in Russia, 2011. Sodertorns hogskola, Stockholm, Sweden, и более двухсот статей в российских и ведущих мировых журналах.

В начале своего выступления А.В. Немцов кратко остановился на истории возникновения науки алкологии. Рождение алкологии обязано социальной и демографической перестройке европейского и североамериканского общества после Второй мировой войны, в частности, росту населения городов за счет массовой миграции. Это создавало много проблем из-за тесноты проживания, житейской неустроенности и межэтнических отношений, которые вызывали напряжение, особенно у вновь прибывших. Отсюда рост потребления алкоголя и связанных с этим проблем. Медицинские и другие службы включились в борьбу с такими проблемами, но их усилия были направлены главным образом на крайние формы алкоголизации, т.е. на больных алкоголизмом и пьяниц-дебоширов. С тяжелым пьянством связывались также асоциальные, в частности, криминальные формы поведения, которыми занималась полиция и судебные органы. В основе такой узкой направленности действий лежало широко распространенное в то время представление о двух независимых группах потребителей: умеренных и тяжелых, которые, как казалось, существовали независимо, вне связи между собой. Умеренные потребители, а тем более абстиненты не входили в сферу интересов нарождающейся алкологии.

Трансформация такого представления началась с работы французского демографа Сюлли Ледермана (Sully Ledermann) (1915-1967). В книге Alcool, Alcoolisme, Alcoolisation (1956) он показал, что нет резкого перехода между потребителями с умеренным и тяжелым потреблением алкоголя. Ледерман считал, что тяжелые, умеренные потребители алкоголя и трезвенники (!) составляют единую совокупность и могут переходить из одной когорты в другую. Главная гипотеза Ледермана состояла в том, что существует сильная связь среднедушевого потребления и тяжелого пьянства. При изменении среднего потребления с 10 до 15 литров чистого алкоголя на человека в год изменялась вся структура потребителей: уменьшалось количество трезвенников и умеренно пьющих при увеличении тяжелых пьяниц.

Модель Ледермана подверглась жесткой критике, как за состав его выборки, так особенно за форму распределения потребителей. Однако, выводы французского исследователя, что основой профилактики связанных с алкоголем заболеваний должно быть снижение всех форм потребления, а не только у тяжелых пьяниц, а главным инструментом профилактики должен быть контроль доступности спиртных напитков, остаются актуальны и поныне.

Началом нового интереса к выводам Ледермана стала большая коллективная работа финского социолога Кеттиль Брюн (Kettil Brunn), в которой была сформулирована новая, более широкая парадигма, близкая, однако, к представлениям Ледермана. Ее основные положения состояли в том, что потребление алкоголя имеет отношение к здоровью общества, что необходим контроль над доступностью спиртного, что существует корреляция между среднедушевым потреблением, злоупотреблением и тяжелыми последствиями этих явлений. Авторы подчеркивали важность такого показателя, как среднедушевое потребление, которое позволяет приблизительно оценить размеры проблем, связанных с алкоголем, хотя и не в строгой математической форме.

Последующие работы уводили от однозначности и определенности первоначальных представлений Ледермана. Так, норвежский исследователь Ског (Ole-Jorgen Skog) в 1985 году предложил более мягкую формулировку: удвоение среднедушевого потребления приводит к увеличению в четыре раза популяции тяжелых потребителей, выпивающих более 100 мл чистого алкоголя ежедневно. Ског сформулировал теорию социального взаимодействия, в соответствии с которой алкогольное поведение отдельных людей объясняется процессами взаимодействия между ними, обменом соответствующего опыта («диффузия» по Скогу; Ледерман называл это «социальной инфекцией»).

Дальнейшее развитие алкологии шло по линии детализации и накопления все более частных фактов о потреблении алкоголя и алкогольном поведении разных групп населения в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности и других культурных особенностей. Усилия алкологии направлены на выявление групп риска и факторов, определяющих уровень потребления а также размеры негативных последствий. Это направление алкологии и алкогольной политики обозначается как «снижение вреда» как на индивидуальном, так и на групповом уровне.

В России новый термин (алкология) не прижился. Существеннее то, что отдельные разделы алкологии находятся в ведении разных государственных институтов и разобщены. Например, медицинские – под эгидой наркологии, которая никак не может повлиять ни на производство, ни на потребление спиртного, как и на многие другие алкогольные проблемы. В стране не только нет ответов на вопросы, выдвигаемые нашей тяжелой алкогольной ситуацией, но многие вопросы не только не поставлены, но и не осознаны, ни руководством страны, ни ее населением, что особенно важно.

Алкогольную ситуацию можно представить схематично, поместив в ее центр потребление алкоголя (на рисунке 1 - ВЫПИВКА). Сравнительно с другими элементами алкогольной ситуации структура этого звена относительно проста. Главным показателем этой составляющей, как и всей алкогольной ситуации, является общее количество алкоголя, потребляемого населением страны. Обычно количество потребляемого алкоголя выражают количеством этилового спирта, содержащегося во всех выпитых напитках, в пересчете на одного человека в год и на 100-процентный спирт (так называемое среднедушевое потребление) или на одного жителя с 15-летнего возраста. К сожалению, последняя оценка, более точно отражающая потребление и широко распространенная во всем мире, не принята в России. Трудность определения этих показателей в нашей стране зависит от того, что у нас значительная часть алкоголя потребляется из нелегальных источников, а значит, не регистрируется. Только аналитически и только приблизительно можно оценить реальный уровень потребление алкоголя. По сути дела в нашей большой и много пьющей стране никто точно не знает, каков уровень потребления алкоголя ее населением.

Рисунок 1. Схема алкогольной ситуации

Для оценки алкогольной ситуации не менее важен характер потребления спиртного, включающий доминирующие напитки, долю крепких напитков в потреблении, географическое и по времени распределение потребления, возраст потребителей, когорты наибольшего риска по алкоголю и многое другое. На схеме не обозначены мотивы выпивки, которые плохо изучены применительно к нашей стране. Однако профилактика злоупотребления алкоголем не может обойтись без знания и этой составляющей.

Можно сказать, что уровень потребления во многом отражает неблагополучие в экономических и социально-политических условиях жизни людей и является ее косвенным показателем. На рисунках 2 - 4 представлены многочисленные оценки реального потребления алкоголя в России.

Рисунок 2. Оценки потребления алкоголя при опросах населения (15+)

Рисунок 3. Оценки потребления алкоголя в России (1956-2012 гг.)

Рисунок 4. Оценки потребления алкоголя в России (1980-1998 гг.)

Лучше других составляющих изучены последствия потребления алкоголя, среди которых самым тяжелым следствием злоупотребления является связанная с алкоголем смертность. При этом следует помнить, что зависимые от алкоголя явления по-разному связаны с алкоголем и по-разному реагируют на изменение потребления алкоголя, как количественно, так и во времени - с различным лагом. Это особенно отчетливо проявилось в начале антиалкогольной кампании (рисунок 5). На графике все показатели пяти крупных классов причин смерти выражены в процентах по отношению к 1984 г., который принят за 100% . Кампания началась 1 июня 1985 г., и за первые полгода кампании потребление алкоголя снизилось на 8,5%, тогда как смерти от внешних причин – на 15,%, при желудочно-кишечных заболеваниях – на 4,7%, при сердечно-сосудистых – на 2%. Смерти при циррозах печени и заболеваниях дыхательной системы откликнулись на начало кампании только в следующем 1986 г. Возвратный рост потребление алкоголя начался в 1987 г., смертей от внешних причин – в 1988 г. В 1989 начали прирастать смерти при циррозах печени и желудочно-кишечных заболеваниях, а в 1990 г. – при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Рисунок 5. Смертность в России 1984-1989

Самые большие изменения в начале кампании претерпели смерти при отравлении алкоголем (часть группы смертей от внешних причин), обнаруживая тем самым наибольшую зависимость таких смертей от уровня потребления.

В силу обобщенного характера официальной статистики, а также присущих ей искажений большое значение приобретают данные Бюро судебно-медицинской экспертизы, которые не выходят за пределы Бюро и остаются для внутреннего пользования. Это ценный материал, в котором представлено детальное распределение умерших не только по видам смертей и сопутствующим диагнозам, но и по наличию алкоголя в крови и других биологических жидкостях. Только для восьми регионов и только с 1981 г. удалось получить такие данные по смертям от внешних причин (Амурская область, Башкортостан, Кемеровская, Новгородская, Орловская, Саратовская и Сахалинская области, а также Санкт-Петербург с общим населением 17,5-18,2 миллиона человек). На рисунке 6 представлены усредненные данные по самоубийствам для этих регионов. Как видно, смертность самоубийц, в крови которых обнаружен алкоголь, хорошо коррелирует с потреблением алкоголя и в начале антиалкогольной кампании резко снизилась, тогда как трезвые самоубийцы практически никак не отреагировали на кампанию, а увеличение их количества произошло с началом рыночных реформ и видимо обусловлено другими социальными факторами, но не алкогольными причинами.

Рисунок 6. Самоубийства с алкоголем в крови (+) и без (-) - 8 регионов

Далее А.В. Немцов представил свою оценку реального потребления алкоголя в России (рисунок 7).

Рисунок 7. Реальное потребление алкоголя в России (1956-2013 гг. - оценка)

Связанная с алкоголем смертность мужчин и женщин хорошо коррелирована, например, для отравлений алкоголем коэффициент корреляции 0,96. Однако соотношение этих смертей менялось во времени: в 1950-х и в начале 1960-х на одну смерть женщины приходилось 5-7 смертей мужчин. После 1965 г. смертность женщин увеличивалась по отношению к смертям мужчин, и к 1984 г. соотношение достигло величины 1:4. На время антиалкогольной кампании мужчины взяли реванш видимо в силу большей активности по добыванию спиртного (1:4,5), но с окончанием кампании отношение вернулось к 1:4 и сохраняется до последнего времени (1:3,8-1:4,2). Устойчивость этого показателя в последние годы может свидетельствовать о том, что достигнут порог отношения, либо только в смертности мужчин и женщин при отравлении алкоголем, либо в потреблении алкоголя этими группами потребителей.

Так что же толкает население России к такому массивному и губительному пьянству? Ответить на это однозначно трудно. В самом общем виде можно сказать, что уровень потребления алкоголя в стране – мера неблагополучия ее населения. А как же экономически благополучные страны с высоким потреблением алкоголя? И там действует то же самое правило, только неблагополучие там имеет другие формы, потребление – другую структуру, а факторов, защищающих население от негативных последствий злоупотребления алкоголем, значительно больше. Упрощая до формулы, можно сказать, что там «пьют по-другому и закусывают лучше».

В нашей действительности для объяснения мощной алкоголизации населения можно выделить три группы факторов разного уровня, хотя все три изучены плохо. Труднее всего и только описательно можно обозначить важнейший фактор, обозначив его как экзистенциальный – низкая цена человеческой жизни, как для государства и его институтов, так и для дальнего и ближнего окружения человека. Также очень низка и самооценка россиян. Развал СССР, перестройка и рыночные реформы разрушили привычное мировоззрение, лишили большую часть людей социальных иллюзий. Вместе с тем скоротечность перемен и социально-экономическое расслоение общества мешает сложиться новому мировоззрению.

Другая группа факторов алкоголизации – экономическая, часть которой – бедность большой части населения. Около 15% россиян испытывают недостаток питания по калорийности, а попросту говоря – голодают. В 2004 г. российский фонд Romir-monitoring провел исследование «Социально-экономические и медицинские последствия потребления алкоголя». В отчете об этом исследовании сделан обобщенный портрет российского пьяницы – «мужчина работоспособного возраста, проживающий на селе или в небольшом городе, с низким образованием, часто безработный или с низким доходом».

И действительно, после сопоставления доходов населения и самоотчетов о потреблении алкоголя в составе различных напитков, сделанных на основе данных «Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ» было показано, что люди с низкими доходами потребляют значительно больше алкоголя в сравнении с потребителями, имеющими средние доходы. Приблизительно это соотношение алкоголя равно 2:1. При этом в потреблении бедных значительную долю составляют нелегально произведенные напитки (самогон), причем часть таких напитков присутствует и в рубрике «водка», так как значительная часть водки, изготовленной на легальных предприятиях выходит на рынок без уплаты акцизов (т.н. «водка третьей смены).

Один из важнейших факторов тяжести алкогольных проблем и сверхвысокой смертности в России – порочное доминирование водки и ее суррогатов. Если в перечисленных на графике европейских странах доминирует пиво и вино, то в нашей стране, даже по официальным данным (Росстат) преобладает крепкий алкоголь (58,1%), а в его составе – водка. С учетом нелегального потребления, главным образом, водки (40%-60% крепких напитков по разным оценкам) доля крепкого алкоголя еще выше (74,8%; 2009 г.).

Главный и почти единственный вред алкогольных напитков заключен в алкоголе, если не считать, да и то условно, такими напитками растворы бытовой химии. Чем больше человек употребляет алкоголя, тем тяжелее последствия. Вот почему еще в начале 1980-х года Всемирная организация здравоохранения рекомендовала правительствам переориентировать население своих стран на потребление слабоалкогольных напитков, как меньшее зло. Это связано с тем, что для организма важно, с какой скоростью алкоголь вводится в организм: чем медленнее, тем легче организм справляется со спиртным. Именно это и происходит при смене крепких на слабоалкогольные напитки, с которыми к тому же в организм вводится меньше алкоголя. Политика преференций для слабоалкогольных напитков приводит к снижению общего уровня потребления спиртного, что и является главной целью здоровой алкогольной политики. Хотя ориентация населения на слабоалкогольные напитки не единственная мера для снижения потребления, но в условиях алкогольной катастрофы и такую меру следует активно поддерживать, создавать льготы для таких напитков и тем самым вытеснять с рынка крепкий алкоголь.

Если оставить в стороне страны Африки, то Россия единственная страна, где этот призыв ВОЗ не был услышан. Более того, не без давления водочного лобби в 2000 г. в стране началась антипивная кампания, отголоски которой докатились до наших дней («Не СПИД, не туберкулез погубит Россию, а пивной алкоголизм молодого поколения» – Г.Г.Онищенко). Именно «пивной алкоголизм молодого поколения» и стал официальным мотивом антипивной кампании. Но пивная бутылка в руках подростка это не подростковая проблема, это правонарушение взрослого продавца, который продал подростку эту бутылку. Да и пагубность пивного алкоголизма в национальном масштабе – это еще один «алкогольный» миф. Проведенные недавно исследования показали, что «чисто» пивной алкоголизм составляет 1% среди всех больных алкоголизмом[1], а доминирование пива только в запоях и только в последний год перед обследованием – 7,6% больных алкоголизмом[2]. Для этих больных характерны переходы с одного напитка на другие, в результате смены пьющей компании или других обстоятельств, но чаще - со слабых на крепкие.

Доклад А.В. Немцова вызвал многочисленные вопросы и оживлённую дискуссию, в которой приняли участие В.В. Радаев, А. Ракша, В.И. Сакевич и другие.

[1] Илюк Р.Д. и соавт. (2012) Сравнительное исследование зависимости от пива и крепких напитков // С-П. 176 с.
[2] Немцов А.В. и соавт. (2012) Соотношение «пивного» и «водочного» алкоголизма: количественный анализ доминирования //Вопросы наркологии. № 2. 32-46