… об эффективности запретов на курение в общественных местах

В своей недавней статье для Slate Яков Грайр (Jacob Grier) доказывает, что научное обоснование для обширных запретов на курение в общественных местах было ущербным. По мнению Якова, недавнее, более надежное исследование продемонстрировало отсутствие сколько-то значимой пользы от этих законов для здоровья населения. Хотя мнение Якова в том, что касается использованных научных доказательств, не лишено смысла, я считаю, что он делает на основании критики этих доказательств слишком далеко идущие противоположные выводы.

Пассивное курение
На данный момент большинство собранных доказательств свидетельствует о наличии связанных с пассивным курением рисков для здоровья, которые, тем не менее, статистически малы. Обсуждение этого вопроса вращается вокруг значительности вызванного пассивным курением вреда, и лишь немногие сомневаются в том, что такой вред есть. В число этих вредных последствий входят инфаркт, рак легких, инсульт и обострение астмы. В масштабе населения даже небольшие риски приводят к существенному числу добавочных смертей и отрицательных изменений в состоянии здоровья. По оценке CDC (Centers for Disease Control and Prevention — прим. пер.), к примеру, подверженность пассивному курению ежегодно приводит к 34000 добавочных смертей, вызванных проблемами с сердцем.
Возросшее признание угрозы пассивного курения здоровью придало больший политический вес усилиям борцов с курением, приведя за последние 30 лет к культурному сдвигу. В результате, курение было запрещено в большинстве закрытых общественных и в значительной части рабочих мест.
Объективный вопрос, на котором сосредоточился Грайр, — как повлияли эти запреты на изменения в состоянии здоровья населения. Он проводит довольно тщательный анализ соответствующей литературы, хотя, на мой взгляд, его трактовка этой литературы предвзята — в пользу утверждения, которое он пытается доказать. На основании этого анализа Грайр делает вывод, что польза запретов была переоценена, и, быть может, этих выгод не было вовсе.
Вызывает подозрение отсутствие в его обзоре ссылок на Кокрейновский систематический обзор 2016 года, являющийся золотым стандартом для систематических обзоров в доказательной медицине. Этот обновленный в 2016 году обзор приходит к следующему выводу:
«С момента публикации первой версии этого обзора существующие доказательства подкрепляют прежнее заключение о том, что введение законодательного запрета на курение действительно привело к положительным изменениям в состоянии здоровья населения, благодаря меньшей подверженности последнего пассивному курению. Наилучшим доказательством этого является снижение числа диагнозов острого коронарного синдрома. Существует доказательство снизившейся смертности из-за связанных с курением болезней на национальном уровне. Существует неполное доказательство влияния запретов на респираторные и перинатальные изменения в состоянии здоровья, а также на распространение курения и потребления табака».
Другой Кокрейновский обзор от 2016 года свидетельствует о том, что запреты на курение привели к снижению употребления табака и подверженности пассивному курению в медицинских учреждениях и университетах, но не в тюрьмах.
Систематический обзор 2017 года приходит к выводу, что запреты на курение в общественных местах не приводят к увеличению курения дома и действительно вызывают общее снижение курения.
Обзор 2016 года, посвященный детскому здоровью, тоже обнаружил положительные результаты:
«Существует все больше доказательств, свидетельствующих, что положительное влияние на здоровье запретов на курение распространяется и на детей. Помимо защиты детей от табачного дыма в общественных местах, связь между запретом на курение и улучшившимся состоянием здоровья детей может быть вызвана снижением курения во время беременности и меньшей подверженности воздействию табака в домашней среде. Недавние исследования продемонстрировали, что принятие законодательного запрета на курения связано со значительным снижением числа перинатальных смертей, преждевременных родов и обращений в больницу с связи с инфекциями дыхательных путей и астмой среди детей, хотя подобные положительные результаты были получены не во всех исследованиях».
Это — самые свежие обзоры, которые я сумел найти, и, по моему мнению, они достоверно отображают результаты исследования. Грайр представляет в целом иную оценку результатов исследований, сосредоточившись на том факте, что оценка последствий запретов уменьшилась при более строгих и обширных исследованиях.
Это, однако, не должно никого удивлять. В действительности, исследование последствий запрета на курение представляет собой отличный пример общего направления в научных исследованиях, которое я часто здесь обсуждаю. Предварительные исследования продемонстрировали огромную предвзятость в пользу положительных результатов, частично отражая предвзятость исследователей, частично — предвзятость публицистов. Поскольку последующее исследование проводится строже и тщательнее, масштаб результатов обычно уменьшается (это называется эффектом снижения). Этот эффект достаточно постоянен, однако может вызвать подозрение то, что он представлен в отрыве от общего контекста и в связи с какой-то конкретной темой.
Грайр полагает, что положительные последствия запретов снижаются практически до нуля, но я не думаю, что наиболее свежие систематические обзоры подтверждают такое заключение. Положительные результаты, представленные изначально (такие, к примеру, как шестидесятипроцентное снижение числа сердечных приступов), были невероятно велики, однако это не должно устанавливать планку для дальнейших сравнений. Мы должны оценивать положительные результаты исследований независимым образом.
Поскольку мы обсуждали меры по защите здоровья общества, мы должны учитывать уменьшение числа негативных изменений в состоянии здоровья населения, и обзоры демонстрируют, что это уменьшение действительно есть, причем значительное. Достаточно ли оно, чтобы оправдать текущие запреты (или даже расширить их)? Это уже вопрос философии этики, который может быть основан на научных данных, но требует также оценочных суждений.

Этическая сторона запретов на курение
Грайр — либертарианец, признающийся в следующем:
«Почти десятилетия назад я работал в Институте Катона в то время, когда он получил пожертвования от табачных кампаний. Кроме того, во время своей карьеры бармена, я смешивал коктейли на мероприятии 2016 года, организованном Diamond Crown. Работа была неоплачиваемой, но в благодарность я получил хьюмидор и сигару».
Расценивайте это, как хотите. Это не столько критика, сколько указание на тот факт, что Грайр придерживается определенной точки зрения в плане тех ценностей, которые он может считать наиболее важными (к примеру, важность личной свободы).
Я — врач и открыто признаю, что исхожу из другой точки зрения. Для меня курение — враг, и мы должны сделать все, чтобы уменьшить его распространение. Я так же открыто признаю, что терпеть не могу пассивное курение и считаю его нарушением моей собственной личной свободы.
При оценке этичности курения мы должны учитывать культурный и исторический контекст. Курение табака считается дозволенным из-за давней истории его употребления. Представьте себе, что было бы, будь курение изобретено только сейчас, и попытайся какая-то компания внедрить его на рынок. Употребление обсуждаемого продукта несет очевидный вред. Этот продукт увеличивает риск рака легких, сердечных заболеваний, инфаркта и заболеваний дыхательных путей. Те же риски, хоть и в меньшей степени, он увеличивает для подвергшихся его воздействию посторонних людей. Продукт этот также вызывает привыкание, что подрывает свободу воли употребляющего его человека. Употребление этого продукта не имеет никаких положительных эффектов — он применяется в сугубо развлекательных целях.
Как мне кажется, было бы разумно заключить, что такой продукт, попытайся какая-нибудь компания ввести его в употребление сегодня, никогда не прошел бы установленных ограничений и не был бы легализован. Фактически, табак — наследие прошлого, которое мы терпим лишь из-за его давней истории.
На самом деле, вполне разумно было бы добиваться полного запрета табака как вредного и вызывающего привыкание продукта. Против подобного запрета есть два аргумента. Первый заключается в том, что люди имеют право самостоятельно принимать касающиеся их решения такого рода. Второй связан с практическими последствиями запрета, который приведет лишь к появлению черного рынка и множеству затрат на контроль за его исполнением.
Это разумные аргументы, однако стоит учитывать и последствия курения для общества. Кроме того, уже есть прецедент множества законов, защищающих граждан от собственных ошибок — к примеру, обязывающих их пристегиваться за рулем или носить шлем. Цену ошибок других людей мы оплачиваем коллективно, покрывая расходы на их лечение.
Все это должно взвешиваться в сравнении с ущербом, который нанесет запрет личных свобод граждан. Превращение государства в назойливую няньку тоже имеет свои непредвиденные дурные последствия.
Дабы прояснить свою позицию: я не добиваюсь полного запрета, поскольку не считаю его приемлемым в нашей культуре, а также не считаю его практичным. У дееспособного взрослого должно быть разумное право подвергать себя опасности постольку, поскольку он должным образом осведомлен о последствиях и не наносит вреда окружающим. При этом он должен быть готов заплатить цену таких действий — к примеру, повышенные взносы при страховании здоровья.
Помимо полного запрета, существует ряд разумных ограничений, которые могут смягчить вредные последствия курения для здоровья. Кроме того, среди изучающих этику мыслителей принято считать, что негативные права перевешивают позитивные. При прочих равных, право человека «А» на то, чтобы в отношении него что-то не было сделано, перевешивает право человека «Б» на то, чтобы что-то сделать.
На мой взгляд, это значит, что право человека не быть подверженным воздействию табака перевешивает чье-то право на курение. Никто не должен дышать табаком только потому, что желает совершить перелет, поесть в общественном ресторане или находиться на своем рабочем месте. Если вы приняли решение заняться нездоровыми развлечениями, на вас лежит ответственность за то, чтобы этот выбор не был навязан окружающим.
Грайр жалуется на то, что курильщики страдают от все большего общественного клейма. Я бы сказал, что клейму подвержено курение, но не сами курильщики. В любом случае это хорошо: хотя в нашем обществе и не запрещается добровольное нездоровое поведение, мы все равно можем устанавливать его ошибочность и выказывать свое неодобрение. На протяжении десятилетий курение освещалось в положительном свете и представлялось занятием для ярких и интересных людей. Теперь это изменилось, и курение рассматривается как слабость. Это хорошо, и вполне резонно было бы утверждать, что подобный разворот является справедливой компенсацией за предшествующую бесчестную рекламу.
Грайр признает, что запрет на публичное курение стал частью нашей культуры и, вероятнее всего, некуда не денется. Это хорошо. Теперь, когда некурящие привыкли жить без необходимости дышать чужим дымом, вернуть все как прежде будет затруднительно. Я рассматриваю это как исправление несправедливого места курения в культуре прошлого. Курение слишком долго получало слишком большие поблажки только потому, что было частью культуры нашего общества.
Учитывайте еще одно — порядка 70% курильщиков хотят бросить это занятие. Это свидетельствует о степени привыкания, вызываемой табаком. Если они хотят бросить, трудно осуждать законы, которые могут помочь им это сделать или по меньшей мере снизить количество ими выкуренного. В этом отношении даже того, что мы уже сделали, недостаточно.

«Neurologica blog», 17 февраля 2017 года
ИноСМИ.RU 27 февраля 2017 года

Уделим ли мы оценке новых доказательств достаточно времени, чтобы спросить себя, не зашли ли мы слишком далеко?

Город Хелена в штате Монтана нечасто попадает в заголовки международных новостей, но в 2003 году этот маленький столичный городок обрел краткосрочную известность благодаря величайшему триумфу в истории борьбы за общественное здоровье. В июле прошлого года в Хелене был принят обширный запрет на курение, распространившийся на рабочие места, бары, рестораны и казино. В течение первых шести месяцев после запрета количество сердечных приступов в городе упало почти на 60%. Столь же удивительным образом их число взлетело на прежнюю высоту после отмены запретов судом в ноябре этого года.
Для трех борцов с курением — местных врачей Ричарда Сарджента (Richard Sargent) и Роберта Шепарда (Robert Shepard), а также активиста и исследователя Стэнтона Гланца (Stanton Glantz) из Калифорнийского университета в Сан-Франциско — это внезапное уменьшение числа сердечных приступов стало доказательством невероятных преимуществ и выгод от запретов на курение для общественного здоровья. «Эти поразительные результаты свидетельствуют, что защита людей от токсинов в чужом табачном дыму не только избавляет их от связанных с пассивным курением неприятных ощущений, но и спасает жизни», — сказал Гланц в пресс-релизе, сделанном UCSF (The University of California, San Francisco — прим. перев.).
Ровно так и сообщили об этом газеты, доверчиво предположив, что это совпадение действительно было вызвано запретами на курение. «Выводы из упавшего, а затем вновь взлетевшего числа сердечных приступов в Хелене очевидны, — предупредил читателей публицист New York Times. — Пассивное курение убивает». Би-би-си спрогнозировало, что «[запрет] курения в общественных местах мог бы предотвратить сотни смертей от болезни сердца». Новостные издания оповестили весь мир о результатах, и даже такой консервативный ресурс, как Wall Street Journal, указал результат в качестве значительного открытия.
В ранние двухтысячные, на фоне борьбы судебных органов по всей стране за распространение запрета на курение на бары и рестораны, борцы с курением использовали проведенное в Хелене исследование и связанные с ним материалы, свидетельствующие о влиянии пассивного курения на венозное кровообращение, чтобы распространить в обществе страх перед пассивным курением. Различные группы по всей стране заявляли, что «даже полчаса пассивного курения наносят сердцу ущерб, сравнимый с таковым у регулярных курильщиков». Не желая оставаться позади, Сообщество некурящих Миннесоты опубликовало в пресс-релизе утверждение, что 30 секунд подверженности пассивному курению могут привести венозное кровообращение некурящих в состояние, неотличимое от такового у курильщиков«. Посыл для некурящих был очевиден: даже краткосрочная подверженность пассивному курению может их убить.
Десятилетием позже обширные запреты на курение распространились по всему миру. И теперь, когда накопилось достаточно доказательств, стало очевидно, что баснословные результаты, которые сулили группы борцов с курением — невероятное улучшение здоровья сердца благодаря введению запретов — так и не воплотились в жизнь. Новые, более тщательные исследования не нашли существенной связи между запретами на курение и краткосрочными случаями сердечных приступов — совершенно определенно, ничего и близко напоминающего шестидесятипроцентное снижение их частоты, о котором сообщалось в Хелене. Обновленные научные доказательства опровергают домыслы паникеров, на основании которых общественность убеждали в необходимости запретов, и позволяют провести более трезвый анализ, приводящий нас к выводу о чрезмерности текущих запретов с точки зрения борьбы с рисками курения.
К моменту публикации проведенного в Хелене исследования в Британском медицинском журнале его авторы уменьшили отмеченное снижение числа сердечных приступов с 60 до 40% — результата, хоть и впечатляющего, но существенно меньшего, чем тот, о котором они преждевременно сообщили мировой прессе. Доклад немедленно привлек жесткую критику со стороны других ученых, указавших на малый размер населения Хелены, составлявшего на тот момент порядка 68 тысяч жителей, а также на медицинскую невозможность достижения столь значительного результата за такой короткий временной промежуток. Невозможно было установить с точностью, было ли снижение вызвано запретом или произошло случайно.
Тем не менее доклад привел к череде исследований, стремящихся повторить полученные результаты. Исследования, отметившие схожие снижения, были проведены в таких местах как Пуэбло, Колорадо; Боулинг-Грин, Огайо, и Графство Монро, Индиана. Все эти места объединяло одно — малое население, а следовательно, и малый объем выборки: последнее из этих исследований рассматривало всего 22 сердечных приступа среди некурящих, произошедшие на протяжении почти четырех лет.
Когда наконец появились исследования с большей выборкой, отмеченные снижения в числе сердечных приступов начали сокращаться. Изучение итальянской провинции Пьемонт показало куда меньшее снижение в 11%, отмеченное при этом лишь среди жителей, старше 60. В Англии, где введение запрета на курение по всей стране впервые предоставило исследователям возможность изучить данный вопрос на национальном уровне, сокращение в числе сердечных приступов, которое можно было бы отнести на счет запрета, составляло чуть больше 2%.
Критики также отметили, что число сердечных приступов в Англии сокращалось и в годы, предшествовавшие запрету, так что причины снижения все еще были под вопросом. Так или иначе, собранная там информация сделала очевидным, сколь далеки от реальности были неправдоподобные результаты, полученные в меньших по масштабу исследованиях. Тем не менее, несмотря на признание существенных различий в результатах исследований и ограничений, связанных с их методологией, проведенный Институтом медицины в 2009 году мета-анализ привел к заключению о существенном воздействии запретов на курение на краткосрочное количество сердечных приступов. «Даже кратковременная подверженность пассивному курению… может привести к сердечному приступу», — сообщил New York Times один из членов панели IOM (Institute of Medicine — прим. перев.), призывая «ввести запреты на курение как можно скорее».
Этот доклад, однако же, упустил одно из крупнейших проведенных на сегодняшний день исследований, изучающих связь между пассивным курением и сердечными приступами. Исследование 2008 года целиком по охватило Новую Зеландию, чье население уступает британскому, но превосходит таковое у изученных прежде американских городов. Это исследование не нашло существенных изменений в числе сердечных приступов и случаев прогрессирующей ангины на протяжении последовавшего за запретами на курение года. На деле, число госпитализаций в связи с ангиной только выросло.
Противоречивые исследования продолжают появляться. Исследователи корпорации RAND провели любопытную работу, изучив вероятность того, что значительное сокращение числа сердечных приступов, зарегистрированное в малых населенных пунктах, произошло случайно. Они собрали обильную информацию, которая позволила им повторить исследования наподобие тех, что были проведены в Хелене, Пуэбло и Боулинг-Грин, но в куда большем масштабе. В то время как те исследования сравнивали отдельные пары небольших городов, RAND сравнили друг с другом все города, подвергшиеся запретам, со всеми возможными контрольными переменными, получив в итоге больше 15000 пар. Они распределили результаты по возрастным группам на случай различного влияния запретов на молодежь, трудоспособных взрослых и стариков. Кроме того, в отличие от многих других исследований, RAND учли уже существующие тренды в изменении числа сердечных приступов.
Исследование не обнаружило статистически значимого снижения числа сердечных приступов ни в одной возрастной группе. Собранная информация также продемонстрировала частые скачки в числе сердечных приступов: поэтому сравнение малых групп населения с высокой вероятностью показывает значительные уменьшения по случайным причинам. Существенный рост числа сердечных приступов происходит столь же часто. Этим и объясняются сенсационные результаты в местах вроде Монтаны или Графстве Монро, повторения которых не было в более крупных юрисдикциях. Авторы исследования без обиняков заключили: «Мы не нашли доказательств связи между запретами в США на курение и краткосрочным снижением числа обращений в госпиталь из-за острых форм инфаркта миокарда или иных болезней среди детей, стариков или взрослых трудоспособного возраста».
В 2012 исследование шести американских штатов, введших запреты на курение, привело к схожим выводам. К тем же выводам привело и исследование 2015 года, заметное по той причине, что в его проведении участвовали некоторые из ученых, ранее опубликовавших доклад об уменьшении числа сердечных приступов в городах Пуэбло и Грили, штате Колорадо, после введения запретов на курение. Когда Колорадо ввело запрет по всему штату, авторы исследования получили возможность увидеть, повторятся ли их более ранние результаты в большей группе населения, числом почти в 5 миллионов человек. Результаты не повторились. В качестве добавочной проверки они снова изучили собранную информацию, исключив 11 юрисдикций, в которых уже были введены обширные запреты на курение: результатов запрета по всей территории штата все равно не было обнаружено.
В замечательно честном комментарии к докладу, авторы проанализировали причины, по которым предшествовавшие исследования, в том числе и те, что проводили они сами, переоценили влияние запретов на курение. Во-первых, меньший размер участвовавшего в исследованиях населения привел к смешению случайных и реальных результатов. Во-вторых, большинство предшествовавших исследований не учли уже существовавшие тренды к снижению числа сердечных приступов. В-третьих, присутствовала систематическая ошибка: поскольку никто не верит, что запреты на курение повышают риск сердечного приступа, мало кто публикует исследования, демонстрирующие положительную связь между запретами и сердечными приступами или же отсутствие какой-либо связи вообще. Тем самым среди общего числа публикаций с высокой вероятностью создается непреднамеренная предвзятость в пользу демонстрации более значительного влияния запретов, чем есть на самом деле.
Согласно медицинскому обоснованию связи между пассивным курением и сердечными приступами, кратковременная подверженность пассивному курению приводит к замедлению кровотока, повышает агрегацию тромбоцитов и вызывает эндотелиальную дисфункцию. Все это повышает риск сердечного приступа. Тем не менее, если посмотреть на большинство правильным образом проведенных исследований, можно прийти к выводу, что реальное влияние пассивного курения преувеличено. В случаях, когда число сердечных приступов действительно снизилось, это могло произойти не из-за запретов: авторы опубликованного в августе 2016 года доклада предположили, что снижение могло быть вызвано иными, оставленными без внимания факторами. Основываясь на информации, собранной в 28 штатах в период между 2001 и 2008 годом, главный автор доклада Вивиан Хо (Vivian Ho), экономист университета Райса, сравнила показатели госпитализации по причине сердечных приступов в областях, где были введены запреты, с областями, где запретов не было.
Используя методологию предыдущих исследований, она и ее соавторы обнаружили статистически значимое снижение количества госпитализаций в связи с сердечными приступами и застойной сердечной недостаточностью после введения запретов на курение (что наблюдалось, тем не менее, только среди людей старше 65 лет). Однако, когда они пошли на шаг дальше и учли в своем анализе разнящиеся между различными провинциями переменные, такие как доступ к больницам и увеличение налога на сигареты, результаты запретов на курение исчезли. Хо и ее соавторы предположили, что скромное улучшение кардиологического здоровья населения, ранее связываемое с запретами на курение, на деле было вызвано изменениями в доступе к медицинскому обслуживанию и снижением потребления сигарет населением после роста налогов на курение и акцизов на табачные изделия (отрицательное влияние курения на здоровье сердца не доказано).
Среди недавней научной литературы самое заметное исследование, установившее связь между запретами на курение и числом сердечных приступов — доклад 2012 года в Health Affairs. Это, вероятно, наиболее убедительное исследование, продемонстрировавшее снижение количества инфарктов, однако оно распространяется только на пожилое население, и в нем не были учтены поправки в связи с увеличением налогообложения сигарет, указанные выше. Даже те, кто склонен считать, что запреты на курение приводят к снижению числа инфарктов, вынуждены признать, что охват в исследовании большего числа населения приводит к уменьшению предполагаемого результата. Авторы мета-анализа 2013 года отметили, что «проведенные в США исследования, охватывающие меньшее по числу население, обычно демонстрировали большее снижение… тогда как более масштабные исследования демонстрировали сравнительно малое снижение». Иными словами, если говорить точнее, наиболее масштабные исследования зачастую демонстрировали отсутствие какого-либо снижения вообще.
В своем блоге, который он ведет в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, Стэнтон Гланц оспорил результаты недавнего доклада Вивиан Хо, предложив иную статистическую модель для проведения расчетов. Тем не менее снижение, обещанное Гланцом и иными сторонниками запретов, было столь значительно, что должно было быть заметно независимо от использованной модели. Тот факт, что со времен мнимого Чуда Хелены они перешли от заявлений о шестидесятипроцентном снижении в числе сердечных приступов к обсуждению того, существует ли какой-либо эффект или он просто слишком мал, чтобы его можно было достоверно установить, само по себе говорит, насколько снизились всеобщие ожидания. Как говорится в старой рекламе сигарет, «ты проделал долгий путь, малыш!»
Борцы с курением часто доказывают, что влияние сигарет на здоровье, сколь угодно малое, оправдывает сколь угодно обширные запреты. Если значимость и достоверность предполагаемых рисков для здоровья не имеет значения, запреты на курение становится легко оправдать: некурящее большинство считает курение неприятным и мало беспокоится о предпочтениях курящего меньшинства. Установление таких низких требований к запретам предоставляет удобное обоснование для дальнейшего распространения ограничений. Вопрос, однако же, должен ставиться иначе: мы должны не только спрашивать, связаны ли с пассивным курениям какие-либо риски, но и насколько они значительны. Если бы панические заявления борцов с курением были справедливы, у нас был бы повод избегать пассивного курения как чумы. Однако мы знаем, что эти заявления были преувеличены, так что нам стоит спросить, не зашли ли принятые сегодня запреты слишком далеко.
Количество инфарктов — не единственное отрицательное последствие пассивного курения, хотя большинство считает улучшение состояния коронарного здоровья основным положительным результатом запретов. Возможно также положительное влияние запретов на респираторное здоровье и, конечно же, на снижение вероятности рака легких, хотя воздействие пассивного курения на возникновение рака легких скорее всего куда ниже, чем можно подумать. В докладе генерального хирурга США 2006 года — наиболее достоверном документе по данному вопросу — риск некурящих, регулярно подвергающихся пассивному курению, заболеть раком легких оценивается лишь в 1.12-1.43 раза больше, чем таковой у не подверженных пассивному курению людей. (Для сравнения, сами курильщики рискуют в 12 раз больше, чем некурящие)
Не то чтобы это было совсем уж незначительно, однако другое недавнее исследование привело к еще более удивительным выводам. «Очевидной связи между пассивным курением и раком легких не найдено», гласил заголовок доклада 2013 года, опубликованного в журнале Национального института рака, который едва ли можно назвать изданием любителей табака. Доклад этот основывался на наблюдении за 76 000 женщин, в ходе которого связи между болезнью и пассивным курением установлено не было. Этот результат совпадает с уже описанными в научной литературе, приводя нас к выводу, что влияние пассивного курения сколько-то значительно лишь для тех, кто подвержен ему в течение длительного времени.
Несмотря на растущее количество доказательств того, что кратковременная подверженность пассивному курению — скорее источник раздражения, нежели угроза жизни, запреты на курение широко распространились и стали частью политической повседневности. Если верить последнему сообщению организации «Американцы за права некурящих», публикующей ежеквартальные доклады на тему законов против курения, более 80% американского населения живёт под эгидой запретов на курение, распространяющихся на рабочие места, рестораны или бары. В 3400 юрисдикциях курение запрещено еще и на улице, в таких местах, как парки, пляжи и стадионы. Более 400 городов и округов запрещают курение при приеме пищи на улице. Более 1700 колледжей превращены в свободную от курения территорию. Почти 600 юрисдикций распространяют антитабачные законы на электронные сигареты. Некоторые юрисдикции делают ограниченные поблажки для сигарных баров и кальянных, тогда как остальные полностью их запрещают или ограничивают запрет только для заведений, основанных до ввода запретов.
Оплата этих законов почти целиком лежит на плечах курящих, все более уязвимого меньшинства населения. Об их предпочтениях редко заботятся. Исключением является статья, опубликованная в журнале «Социология здоровья и болезни» под заголовком «Все места заняты». Статья эта выделяется среди других сочувствием, с которым её авторы отнеслись к жертвам запретов на курение. Они отмечают, что большинство посвященных табаку исследований игнорирует мнение самих курильщиков, и это отсутствие интереса к их взглядам «свидетельствует о том, что от исследователей курения все чаще ожидается поддержка антитабачных кампаний».
Статья основывается на интервью, взятых у разнообразной выборки курильщиков в Ванкувере, Британская Колумбия. Одной из общих для этих интервью тем был тот факт, что курение все чаще рассматривается наравне с употреблением запрещенных наркотиков. Курильщики также сообщают, что осуждение направлено не только на их поведение, но распространяется и на них лично. «Даже если у вас не получается как следует это сформулировать, вы наверняка чувствуете это подсознательно — так же, как чувствуют направленную против них дискриминацию черные и женщины, — сказал один из опрошенных репортеру. — И даже если у вас не получится это доказать в комиссии по правам человека, вы знаете, что это действительно происходит».
По мнению некоторых борцов с курением, это осуждение полезно, поскольку оно мотивирует курильщиков бросить курить. Авторы доклада относятся к этому мнению скептически, отмечая, что подобное осуждение может привести скорее к чувству беспомощности. Они приходят к следующему заключению:
«Участники нашего исследования отметили растущие ограничения на их возможность курить, и некоторые из них указали, что законодательные меры пошли куда дальше защиты некурящих от воздействия пассивного курения, покушаясь на право курить как таковое. Таким образом, хотя многие из опрошенных ничего не имели против ограничений в целом, они отметили, что маргинализация табака привела к тому, что все общественные места были «заняты» некурящими, что сделало невозможным курение на публике без осуждения со стороны других. Стоит отметить, что участники исследования пожаловались не только на связанное с курением клеймо, но и на открытые порицание и дискриминацию.
Опыт курильщиков в Ванкувере поднимает важный вопрос об этичности стратегии маргинализации. Должно ли либеральное государство участвовать в травле собственных граждан?
Ранние аргументы в пользу запретов на курение по меньшей мере на словах оправдывались необходимостью ограничений для защиты здоровья посторонних лиц. Однако с расширением запретов даже после того, как лежащие в их основе взгляды были опровергнуты, стало ясно, что это оправдание было лишь вежливой ложью, с помощью которой некурящие вытеснили курильщиков на задворки общества. Дело никогда не ограничивалось борьбой за спасение жизней.
Когда исследование Хелены и последовавшие за ним ему подобные работы только были опубликованы, некоторые ученые отметили низкую вероятность их результатов и недостатки в методологии. С этим согласилось несколько журналистов, включая Якова Саллума (Jacob Sallum), пишущего для журнала Reason (в котором публикуюсь и я), и Кристофера Сноудона (Cristopher Snowdon) в Англии. Однако их критике не уделили внимания. Исследования, сообщившие о чудесном снижении числа сердечных приступов попали в международные заголовки. Когда же появились более достойные исследования, опровергавшие эти результаты, они едва промелькнули в прессе. Как сказал Джонатан Свифт в подходящем к случаю афоризме: «Молва летит на крыльях, правда, прихрамывая, плетется вослед». Слишком поздно, чтобы помочь изгнанным из общественной жизни курильщикам.
С самого начала были весомые основания сомневаться в том, что запреты на курение сумеют принести обещанные плоды, но группы борцов с курением с готовностью приняли распространение паники в качестве орудия влияния на общественное мнение. Современные движения за борьбу с табаком руководствуются идеологией в той же мере, что и наукой, а потому склонны раздувать подтверждающие их точку зрения исследования независимо от их реальных достоинств и подвергать всех несогласных остракизму.
Это привело к значительным последствиям для журналистики. Когда пишущие о здоровье журналисты берутся за такие темы, как запреты на курение на улице, дискриминация курильщиков при приеме на работу или усыновлении, а также углубляющиеся ограничения на курение электронных сигарет, им стоит учитывать, что сколь бы благими ни были намерения движений за борьбу с табаком, готовность участников этих движений пожертвовать полноценными научными доказательствами ради введения запретов требует самой тщательной критики.
Что касается запретов на курение, мало кто готов возобновить баталии прошлого десятилетия. Вряд ли мы вернемся во времена курения в самолетах, комнатах ожидания больниц или в коридорах супермаркетов. Мы признаем, что отход общественных норм от мнения, что курить можно практически везде, — в общем и целом положительное явление, даже если это потребовало более грубых мер, чем предпочли бы некоторые из нас. Однако запреты на курение не обязательно должны доходить до крайностей. Сейчас же они зашли куда дальше защиты людей от последствий регулярного пассивного курения.
Можно привести несколько недавних примеров: городской совет в Вашингтоне принял закон, ограничивающий употребление электронных сигарет, которые выделяют пар, и жевательного табака, который вообще ничего не выделяет. В Англии борцы за здоровый образ жизни требуют запрета на курение на улице, чтобы защитить детей от зрелища курящих людей. «Сами курильщики загрязнены… тела курильщиков выделяют токсины», — рассуждал гарвардский исследователь в статье Scientific American 2009 года, предупреждая о вреде «опосредованного курения» при нахождении рядом с одеждой и волосами курильщиков. Авторы Vox дошли до требования запрета курения в частных домах. Этот список можно продолжать бесконечно. Стоит ли удивляться, что курильщики чувствуют себя заклейменными?
Хотя наука и в самом деле может обосновать, пусть и неточно, границы, в которых людям может быть позволено курить, разоблачение чудесных улучшений в прошлом десятилетии сердечного здоровья должно приучить нас к сдержанности. Повернуть стрелку часов обратно и разрешить курение без ограничений невозможно и, пожалуй, нежелательно, однако законы свободного общества могут учитывать права и предпочтения курильщиков и бизнесменов куда лучше, чем они делают это сейчас.
Так ослабьте же запреты на курение на улице. Дайте людям курить электронные сигареты. Позвольте дееспособным взрослым дымить в специально отведенных для этого местах. Этого требует уважение к праву на распоряжение собственным телом. После многих лет сокращений прав курящих, пора вернуть некоторые из них обратно.
Разглашение: Почти десятилетие назад я работал в Институте Катона в то время, когда он получал пожертвования от табачных кампаний. Кроме того, во время своей карьеры бармена, я смешивал коктейли на мероприятии 2016 года, организованном Diamond Crown. Работа была неоплачиваемой, но в благодарность я получил хьюмидор и сигары.

Якоб ГРИЕР (Jacob Grier). «Slate», 6 марта 2017 года
ИноСМИ.RU 7 марта 2017 года