Вопросы кодирования заболеваний с использованием МКБ-10 на конференции "Неинфекционные заболевания и здоровье населения России"

11-13 мая 2016 года в Москве состоялась Всероссийская научно-практическая конференция "Неинфекционные заболевания и здоровье населения России", организованная ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской и Российским обществом профилактики неинфекционных заболеваний (РОПНИЗ) под эгидой Министерства здравоохранения Российской Федерации, Департамента здравоохранения г. Москвы и Министерства здравоохранения Московской области. Это не первая подобная конференция, конференции со сходной тематикой проводятся с 2012 г. Отличительной особенностью конференции стал круглый стол на тему "Вклад болезней системы кровообращения в структуру общей смертности: вопросы и проблемы", который прошел 11 мая 2016 г. под председательством Барбараш О.Л. (Кемерово), Семенова В.Ю. (Москва), Самородской И.В. (Москва).

Заметное место на круглом столе заняло обсуждение вопросов кодирования заболеваний с использованием МКБ-10.

Представители регионов отметили, что такие, в общем-то естественные и полезные процессы, как уточнение и изменение определений заболеваний, внесение изменений в клинические классификации, трудности согласования отдельных понятий и критериев диагностики отдельных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) между профессиональными обществами, несовершенная практика кодирования заболеваний и несоблюдение правил МКБ-10 по выбору первоначальной причины смерти усложняют статистическую оценку динамики и нозологической структуры смертности населения. Многие диагнозы, которые содержатся в МКБ-10, традиционно не используются отечественными клиницистами в прижизненной диагностике состояний и заболеваний. В то же время правила выбора основного заболевания при кодировании случаев заболеваний для компенсации затрат медицинским учреждениям, проведении научных клинических и эпидемиологических исследований, отличаются от принципов, изложенных в МКБ. Изменение краткой номенклатуры причин смерти, по которой Росстат ежегодно разрабатывает данные об умерших, также усложняет анализ динамики смертности от БСК.

В некоторых регионах по различным причинам (финансовым, административным, из-за ориентации на профиль лечебного подразделения или стремления избежать расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов) упускается клиническая сущность патологического процесса. Это приводит к неверной статистике, затрудняет процесс обучения студентов и ординаторов.

Особенно оживленную дискуссию вызывает вопрос кодирования причин смерти в соответствии с принципами изложенными в МКБ. Многие специалисты не знакомы этими принципами, а те, кто ознакомился, не согласны или не полностью согласны с частью подходов, изложенных в МКБ, и настаивают на использовании подходов к оценке причин смерти и клинических формулировок диагнозов в "классическом" представлении (традиционном для отечественной медицины) с выделением всех нозологий и их места - основное, фоновое, конкурирующее, осложнение, сопутствующее. Так, например, в правилах МКБ указывается, что инфаркт миокарда практически всегда является осложнением сахарного диабета, онкологического заболевания или бронхиальной астмы, однако клиницисты часто против такой формулировки взаимосвязей. Был приведен ряд других примеров нелогичного, с точки зрения клиницистов, подхода к формулировке диагноза и причины смерти при заполнении свидетельств о смерти (если ориентироваться только на правила, изложенные в МКБ). В ходе дискуссии и в процессе предшествующей Круглому столу подготовки резолюции участники клиницисты настаивали на устранении некоторых терминов/кодов МКБ (например, "Атеросклеротическая болезнь сердца" и "Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная", "Прочие формы хронической ишемической болезни сердца", "Кардиомиопатия не уточненная", "Прочие болезни сердца", "Церебральный атеросклероз"). Несмотря на тот факт, что доля смертей от причин, обозначенных такими кодами, в структуре смертности в России велика (среди пожилого населения более 70% от всех БСК), участники недоумевали "кто эти коды вообще использует"¹.

Часть этих проблем связана с отсутствием в России клинической модификации МКБ, разработанной и принятой в некоторых других странах. Клиническая модификация представляет собой своего рода переводчик с языка, на котором говорят клиницисты-кардиологи, на язык медицинской статистики. Первый гораздо более динамичен, так как отражает успехи медицинской науки. Второй - заведомо более консервативен, так как обеспечивает пространственные и временные сравнения. В ходе круглого стола отмечалось, что клиническая модификация делает понятным для клиницистов такой непонятный им термин, как "Атеросклеротическая болезнь сердца", поскольку точно перечисляет, какие конкретные состояния к ней относятся.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ежегодно вносит изменения в МКБ-10, которые публикуются на официальном сайте ВОЗ, но эти изменения не переводятся и не публикуются регулярно и практически не используются в Российской Федерации, хотя отдельные новые правила кодирования и выбора первоначальной причины смерти направляются в регионы письмами Минздрава России.

Правила выбора "основного заболевания" в статистике заболеваемости и "первоначальной причины смерти" в статистике смертности определены МКБ-10, однако не всегда используются практическими врачами не только в России, но и в других странах мира. И определенная часть различий в показателях и структуре смертности в разных странах зависит от различий в подходах к статистике смертности. Так, стандартизованный коэффициент смертности от причины смерти "Атеросклеротическая болезнь сердца" (разновидность ишемической болезни сердца, ИБС) в США составил в 2014 г. 43,9 на 100 тыс. населения, а в РФ 118,8. Наглядно свидетельствуют о различных подходах к оценке состояния пациента и кодированию причин смерти (несмотря на единые для всех правила, описанные в МКБ) показатели смертности от инфаркта миокарда (ИМ) и ИБС в РФ и в США. Так, СПС от ИМ в 2014 г. в России составил 34,7 на 100 тыс. населения, в США - 30,9; от ИБС в РФ - 260,3, в США - 98,8 на 100 тыс. населения. В США смертность от "Других уточненных поражений сосудов мозга" (I67.8 класс БСК) составила в 2014 году 0,4 на 100 тыс. населения, в России - 21,3. Смертность от "Церебрального атеросклероза" (код I67.2 класс БСК) в США - 0,7 на 100 тыс. населения, в России - 28,1. Смертность от болезни Альцгеймера в 2014 году в России - 0,62 на 100 тыс. населения (в возрасте старше 85 лет - 13,8 на 100 тыс. населения), в США - 25,4 на 100 тыс. населения (в возрасте старше 85 лет - 1006 на 100 тыс. населения). В целом, отсутствие четких критериев диагностики отдельных состояний (в том числе деменций различной этиологии) приводит к различному вкладу этих состояний в структуру смертности и делает показатели в разных странах и регионах РФ мало сопоставимыми.

Представленный на Круглом столе доклад Д.Ш. Вайсмана показал, что при использовании автоматизированной системы регистрации и соблюдении правил МКБ, согласно результатам пилотных исследований, доля смертей от БСК в регионах снижается с 55% до 36-38%.

Участники согласились с тем, что существующие проблемы сопоставимости данных о смертности от отдельных причин (в динамике, между регионами России, между Россией и другими странами) обусловлены проблемами в статистической оценке смертности от БСК, которые порождены следующими обстоятельствами:

• использование разных подходов и критериев при установлении диагнозов, несоблюдение правил выбора первоначальной причины смерти и неправильное ее кодирование;
  
• ручное заполнение свидетельств о смерти, недостаточное использование автоматизированных систем кодирования, неправильное кодирование и несоблюдение правил МКБ-10 по выбору первоначальной причины смерти приводит к невысокой достоверности данных об уровне смертности от БСК в регионах РФ.
  
• отсутствие полноценной системы обучения врачей, ординаторов и студентов принципам формирования диагнозов с учетом правил МКБ.

На основании изложенного участники Круглого стола решили следующее.

1) Признать эффективными меры, принимаемые в системе здравоохранения для снижения смертности от БСК.

2) Считать важными и своевременными предпринимаемые в настоящее время государственные инициативы по профилактике хронических неинфекционных заболеваний (в том числе БСК) и по расширению видов и методов высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ССЗ.

3) На экспертном уровне согласовать клинико-анатомические критерии установления диагнозов, предусмотренных МКБ-10, класс IX "Болезни системы кровообращения (I00 - I99) и разработать инструкции для врачей по оформлению диагнозов, включая посмертные.

4) Несмотря на неполное согласие специалистов с изложенными в МКБ принципами кодирования, важно соблюдать единые правила МКБ-10, изложенные в доступной для широкого врачебного сообщества форме, но вместе с тем придерживаться формулировки диагноза в классическом представлении с выделением всех нозологий и их места: основное, конкурирующее, осложнение, фоновое.

5) Предложить Главным внештатным специалистам МЗ РФ:

• провести анализ нозологической структуры умерших от соответствующего класса болезней, формулировок диагнозов, которые попадают в Росстат из свидетельства о смерти в качестве первоначальной причины смерти;
  
• провести согласование с заинтересованными специалистами критериев установления диагнозов, имеющихся в МКБ, но отсутствующих в клинических классификациях БСК и не имеющих объективных клинико-инструментальных показателей; согласование процесса установления патологоанатомических и клинических диагнозов и подготовку предложений по всем пунктам кодирования диагнозов в случае смерти пациента;
  
• провести работу по приведению используемых профессиональными сообществами клинических классификаций в соответствие с МКБ-10.

5) Просить Минздрав России:

• организовать мониторинг смертности с помощью внедрения автоматизированной системы, обеспечивающей автоматизированное кодирование и автоматический выбор первоначальной причины смерти, повышающей достоверность статистики и освобождающей время врача;
  
• организовать на базе учебного центра Сотрудничающего центра ВОЗ в России по семейству международных классификаций обучение специалистов, ответственных за кодирование причин смерти по правилам МКБ-10.
  
• организовать взаимодействие главных внештатных специалистов, профессиональных некоммерческих медицинских организаций и Сотрудничающего Центра ВОЗ в России по семейству международных классификаций с целью подготовки инструкции по выбору основных причин смерти при разных нозологиях с последующим утверждением в Минздраве и направлении в регионы.
  
• организовать всероссийское совещание по вопросу смертности от БСК с приглашением главных внештатных специалистов субъектов РФ по кардиологии, патологической анатомии, судмедэкспертизе, заместителей главных врачей, главных врачей поликлиник, специалистов службы медицинской статистики для решения на совещании вопроса о целесообразности создания рабочей группы и последующей разработки методических рекомендаций по вопросу формулирования диагнозов БСК, критериев их обоснования, правил кодирования и выбора первоначальной причины смерти и примеров правильного оформления медицинских свидетельств о смерти.

6) Предложить Российскому кардиологическому обществу создать постоянно действующую рабочую группу специалистов:

• для анализа смертности от БСК с публикацией ежегодных данных;
  
• для подготовки предложений по совершенствованию инструкций и рекомендаций в части оформления и кодирования диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях;
  
• для проведения тренингов для практикующих кардиологов по правильному оформлению диагнозов и кодированию в первичной медицинской документации, включая медицинские свидетельства о смерти, заполнению, кодированию причин смерти в свидетельствах о смерти.

7) Предложить Сотрудничающему центру ВОЗ в России по семейству международных классификаций следующее:

• включить участников рабочей группы Круглого стола в процесс подготовки 3-го тома МКБ-10, содержащего клинические формулировки диагнозов, включая отечественные;
  
• разработать программу обучения с четким регламентом (схемы) по формулировкам диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях для дальнейшего включения в учебные планы клинических ординаторов;
  
• организовать проведение тренингов в виде вебинаров.

Рабочая группа по подготовке Резолюции круглого стола включает: проф. Авксентьева М.В. (Москва), проф. Барбараш О.Л. (Кемерово), проф. Бойцов С.А. (Москва), проф. Белялов Ф.И. (Иркутск), д.м.н. Вайсман Д.Ш. (Москва), проф. Галявич А.С (Казань), проф. Гиляревский С.Р (Москва), проф. Доросевич А.Е. (Смоленск), проф. Какорина Е.П. (Москва), проф. Козырев О.А.(Смоленск), д.м.н. Немцов А.В. (Москва), проф. Самородская И.В. (Москва), проф. Семенов В.Ю. (Москва), Черкасов С.Н. (Москва), проф. Эфрос Л.А. (Челябинск), проф. Якушин С.С. (Рязань).

Материал подготовила проф. И.В. Самородская

1 - В ряде документов ВОЗ и публикациях С. Murray и его единомышленников такие причины смерти называют "мусорными" (garbage causes of death). По существу, их используют, чтобы скрыть тот факт, что точная причина смерти неизвестна. Демоскоп