… о расходах на здравоохранение

Как оптимизировать расходы в системе здравоохранения?

В здравоохранение направляется достаточно средств, однако они, в силу разных обстоятельств, расходуются неэффективно, считает директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович. Это мнение эксперт озвучила в рамках выступления на конференции в Москве, в котором она проанализировала основные проблемы финансирования здравоохранения и поделилась своим видением в отношении перспектив развития отрасли на ближайший период.

Между Мали и Свазилендом
- Макроэкономический прогноз на ближайшие 3 года достаточно сложный. Надо быть реалистами и понимать, что нам предстоит пережить непростой период, - констатировала Л.Попович. - В новой редакции Основных направлений деятельности Правительства РФ до 2018 г., утверждённой в мае этого года, дана объективная оценка тех вызовов, которые стоят перед экономикой. Это и снижение глобального спроса на традиционные сырьевые товары, геополитическое обострение, которое привело к повышению экономической и политической неопределённости, снижение численности населения в трудоспособном возрасте. К этому добавляются проблемы, о которых в последнее время постоянно говорят: структурные дисбалансы экономического развития, чрезмерная зависимость бюджета от цен на нефть, рост государственных расходов, отставание от мировых темпов технологического развития.
Как отметила эксперт, в прежней редакции документа основной акцент в здравоохранении делался на формировании необходимых условий для сохранения и укрепления здоровья человека. Теперь в нём появилась другая ключевая фраза - повышение структурной эффективности системы здравоохранения. «Из документа исключено всё, что касалось человеческой активности. В нём нет показателей, связанных со снижением смертности, потреблением табака и т.д., - подчеркнула Л.Попович. - Зато появились очень важные для российской системы здравоохранения элементы. В частности, вводится система оценки медицинских технологий, которая должна стать основной для принятия рациональных решений в данной сфере.
Система здравоохранения является приоритетной для российского правительства. В основных направлениях бюджетной политики до 2017 г. доля здравоохранения была почти выровнена с долей затрат на оборону - 10,4 % федерального бюджета. На сегодняшний день это единственные сферы экономики, которые увеличивают свою долю в расходах бюджета. В 2015 г. расходы РФ на здравоохранение превысят 3 трлн руб., и это очень большие средства, подчеркнула эксперт.
В общем рейтинге из 214 стран мира Россия занимает 59-е место по размеру государственного финансирования здравоохранения и 43-е место по общему объёму финансирования. «За последние годы общая смертность в стране почти стабилизировалась, и теперь по этому показателю мы находимся между Мали и Свазилендом. Но какой ценой произошло это снижение? Начиная с 2002 г., когда в стране отмечалась максимальная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, благодаря реализации госпрограммам её удалось снизить на 25%. За это время подушевое финансирование системы здравоохранения составило 210% по сравнению с уровнем 2002 г. Вот вам КПД этого «паровозика» - 25% эффекта за 210% финансирования. Мы заливаем деньгами неэффективную систему здравоохранения», - прокомментировала Л.Попович.

Фокусировка приоритетов
Сегодня в РФ всё финансирование осуществляется в рамках программно-целевых методов, и это, по мнению эксперта, правильный подход. Госпрограмма по развитию здравоохранения является составляющей направления «Новое качество жизни», в которое также включены и другие программы социальной направленности. Но если проанализировать то, как выполняется эта программа, можно увидеть, что по основным показателям смертности (за исключением болезней системы кровообращения) не удалось достичь тех индикаторов, которые планировались, подчеркнула эксперт.
В ближайшие годы финансирование здравоохранения будет осуществляться за счёт небольшой части федерального бюджета (около 8%) и основной - регионального (средства бюджетов регионов и фондов обязательного медицинского страхования). Пока непонятно, как эта схема будет работать в условиях санкций, валютных колебаний, которые привели к тому, что изменилась вся макроэкономическая обстановка. По словам эксперта, в настоящее время лишь в 5 российских регионах доходы либо превышают, либо равны расходам. В остальных отмечается дефицит бюджета.
Справедливости ради необходимо признать, что и в других странах мира средства на здравоохранение используются неэффективно. Так, в США ежегодные расходы на здравоохранение составляют около 1 трлн 400 млрд долл. При этом сумма потерь оценивается в 700 млрд долл., в том числе из-за излишней диагностики, игнорирования врачебных назначений, некомплаентности пациентов, неэффективного использования технологий, повторных госпитализаций, необоснованного вызова скорой помощи. Но кроме этих «зон неэффективности», которые имеются и в нашей стране, Всемирной организацией здравоохранения определены другие «болевые точки» современного здравоохранения. Среди них - неправильное соотношение обязанностей медицинского и сестринского персонала, распыление финансовых ресурсов и т.д. Много нерешённых вопросов и в сфере лекарственного обеспечения. В первую очередь это нерациональное назначение ЛС, низкая компетенция врачей, высокая ценовая политики или неправильная фокусировка приоритетов.
Как отметила Л.Попович, «фокусировка приоритетов» - мощнейший инструмент повышения эффективности системы здравоохранения. По экспертным оценкам, 0,5% населения потребляет 25% ресурсов системы, при этом 50 % населения - лишь 3%. Эти цифры говорят о том, что система не может быть единой, она фрагментируется на несколько подсистем, в рамках которых должны быть разные тактики управления: «Непонимание того, что в системе, в первую очередь лекарственного обеспечения, существуют разные потребности в формировании эффективной модели, приводит к определённым перекосам в её построении. К примеру, в разных регионах стоимость лечения одного и того же заболевания может различаться в разы. Так, стоимость курса лекарственной терапии одного и того же онкологического заболевания в Курганской области сегодня составляет 80 тыс. руб., а в Кемеровской - 500 тыс. руб.

Социальные бонды
Кризисная макроэкономическая ситуация сильно отражается вообще на будущем страны, но самое плохое в этой ситуации, что независимо от санкций, роста курса валют и макроэкономики Россия входит в сложный демографический период. В трудоспособный возраст входит малочисленное поколение 1990-х, а в пенсионный - многочисленное поколение 1950-1960-х. И это при том, что производительность труда в России в 4 раза ниже, чем в Норвегии, или в 2 раза - средней по ЕС. Поэтому неслучайно сейчас активно обсуждается пенсионная реформа. «По прогнозам, к 2025 г. в России на одну тысячу работающих будет приходиться около 800 неработающих (дети, пенсионеры). И это означает, что состояние здоровья и продуктивность тех, кто останется в трудоспособном возрасте, будет иметь ключевое значение», - подчеркнула эксперт.
В 2014 г. Правительство РФ утвердило план мероприятий по повышению производительности труда, созданию и модернизации рабочих мест. Документ включает несколько направлений, среди которых: стимулирование инвестиций для обновления и модернизации производства; стимулирование технологического обновления и замены устаревших рабочих мест; создание условий для профессионального развития работников.
- Инвестиции в основной капитал и улучшение материального состояния системы здравоохранения нужны колоссальные. Но, к сожалению, в настоящее время общая сумма государственных инвестиций в здравоохранение - одна из самых маленьких по сравнению с другими отраслями, - отметила Л. Попович. - Именно поэтому всё, что касается любых возможностей для взаимодействия государства и участников системы здравоохранения, которые готовы работать в рамках государственно-частного партнёрства (а вариантов здесь может быть очень много), только приветствуется. Поддержка любых активностей в данной сфере является одним из приоритетов Министерства здравоохранения.
По словам эксперта, одним из элементов в этой системе могла бы стать новая форма государственно-частного партнёрства - так называемые социальные бонды, когда инвестиции «идут» в соответствии с социальным благом, которое инвестор приносит обществу. В случае положительного эффекта от конкретного проинвестированного проекта государство компенсирует частному инвестору затраты. Однако если положительного эффекта не будет, то не будет и выплат. Сегодня социальные бонды уже используются во многих странах мира. Тем не менее, как отметила Л.Попович, в основных направлениях деятельности правительства уже предусмотрены меры, связанные с поддержкой бизнеса, направленные на создание благоприятных условий для инвестиций, обеспечения ресурсами, снижения издержек и снятия инфраструктурных ограничений. Но для того чтобы реализовать эти целевые задачи, необходимо приложить немало усилий с учётом реалий сегодняшнего дня и изменений макроэкономической ситуации.

Ирина СТЕПАНОВА. «Медицинская газета», 28 августа 2015 года