… о проблемах родовспоможения

Изящная операция, оберегающая ребёнка

В народе существует поверье, что «рождённому в рубашке» в жизни всегда будет сопутствовать удача. Раньше, если ребёнок выживал в таком случае, не успев задохнуться в родах, это считалось невероятным везением. Но сегодня «рубашка» действительно может оказаться счастливым решением для множества новорождённых - при недоношенной беременности, когда требуется кесарево сечение.
В 2010 г. более чем каждая десятая беременность закончилась преждевременными родами, в результате чего недоношенными родились около 15 млн детей по всему миру, из которых, вследствие недоношенности, умерло более 1 млн. Эти факты должны стать призывом к действию. Стоит отметить, что с каждым годом младенческая смертность постепенно сокращается благодаря прогрессу перинатальной службы. Но из выживших детей многие на протяжении всей жизни страдают серьёзными расстройствами здоровья, вплоть до инвалидности.
С внедрением в 2012 г. новых стандартов выхаживания недоношенных детей (приказ N 1687) - учёта новорождённых массой от 500 г (от 22 недель гестации) - ответственность врачей возрастает. Может ли акушер улучшить исход заведомо неблагоприятных преждевременных родов?
Может. Стоит подобрать оптимальную методику родоразрешения. Последствия преждевременного рождения не ограничиваются периодом новорождённости и дают о себе знать на протяжении всей жизни.
Отдалённые результаты воздействия преждевременных родов на организм выживших детей очень многообразны. Это: нарушения зрения с частотой до 25 % (слепота или миопия высокой степени после ретинопатии недоношенных), нарушения слуха (почти у 10%), заболевания лёгочной и сердечно-сосудистой систем, задержка общего развития, психические и поведенческие расстройства, церебральный паралич и др.
Ребёнок, органы и системы которого по природе ещё не готовы противостоять воздействию окружающей среды, подвержен колоссальному риску тяжёлых расстройств здоровья. Частота родовых травм у таких детей в 7 раз превышает таковые при своевременных родах. Этому особенно предрасполагает незрелость и хрупкость организма ребёнка: мягкие кости черепа, открытые черепные швы и боковые роднички, незрелость кровеносных сосудов, которые очень легко сдавливаются при родах, что, в свою очередь, приводит к недостаточному кровоснабжению важных структур головного мозга. Опасности для плода, которые с этим сопряжены, требуют максимально бережного ведения родов.
В 1988 г. немецкий учёный Х.Г.Хиллеманс (H.G.Hillemanns) опубликовал статью, где поделился новым способом проведения операции кесарева сечения, при котором предлагалось послойно рассекать матку до плодного пузыря, сохраняя его целостность до расширения раны, и только затем производить его вскрытие. В первую очередь эта методика разрабатывалась с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и риска повреждения ребёнка скальпелем, но, как оказалось, она обладает значительно большими преимуществами.
В России ещё в 90-е годы профессора В.Краснопольский и В.Радзинский начали применять её при недоношенной беременности с хорошими результатами. В нашей клинике (кафедра акушерства и гинекологии № 2 Казанского государственного медицинского университета) были разработаны методологические основы этой операции, предложены показания и условия её выполнения, усовершенствована техника и изучены её результаты для новорождённых и детей первого года жизни.
Методика операции заключается в сохранении целостности плодного пузыря при выполнении разреза на матке и создании своеобразной механической и гидравлической защиты плода при его извлечении. Выбор разреза на коже, способ рассечения передней брюшной стенки определяются хирургом. Матку рекомендуется вскрывать разрезом по Дерфлеру. Далее хирург отслаивает плодный пузырь от стенок матки с учётом расположения плаценты, затем подводит головку плода к ране. Следующим этапом является выведение головки плода из полости матки с помощью ассистента, который бережно надавливает через переднюю брюшную стенку на дно матки с целью создания необходимого положительного давления для выведения головки плода. Новорождённого извлекают в плодном пузыре целиком или до плечевого пояса, затем оболочки вскрывают, ребёнка перекладывают на лоток и отделяют от пуповины.
На сроках 28-34 недели гестации роды через естественные родовые пути проводят только у 25 % беременных - это возможно в случаях, не осложнённых серьёзными экстрагенитальными или акушерскими состояниями.
Большинство беременностей на указанных сроках (75 %) завершаются кесаревым сечением в плановом или экстренном порядке.
Известно, что оперативное родоразрешение менее опасно для недоношенного плода, однако и оно полностью не исключает возможности повреждений. В этом контексте такая модификация кесарева сечения, при которой извлечение ребёнка из полости матки осуществляется в целом плодном пузыре, обеспечивающем своеобразную механическую защиту, оказывается значительно безопаснее традиционного способа. При такой тактике рука акушера напрямую не соприкасается с головкой плода. Рождение головки происходит в условиях «гидравлической защиты» околоплодными водами. При этом полностью исключены тракции за головку, чреватые избыточной нагрузкой на позвоночник ребёнка.
Проанализировав два различных способа оперативного родоразрешения - традиционного и с извлечением в целом плодном пузыре - мы получили следующие данные (в исследование вошли 80 детей, сгруппированных по принципу «копия-пара»).
Время от начала операции до извлечения ребёнка в целом плодном пузыре составляет в среднем 7 минут (при традиционной методике - 3 минуты). Это в первую очередь связано с особенностями доступа и техническими нюансами отслаивания плодного пузыря от стенок матки. Тем не менее благодаря современным методам анестезии дополнительные 3 минуты никак не сказываются на состоянии матери и новорождённого.
По данным неврологического обследования, у всех недоношенных новорождённых были отмечены признаки поражения центральной нервной системы, однако их выраженность в основной и контрольной группах была различной. В основной группе (методика извлечения в целом плодном пузыре) отсутствовали такие грубые клинические нарушения, как двусторонняя пирамидная недостаточность, рубральный тремор, практически отсутствовали такие состояния, как синдром спастического и смешанного тетрапареза.
При сравнении здоровья детей от момента рождения до 2 лет по всем параметрам в основной группе результаты оказались значительно лучше. Частота кровоизлияний в различные структуры головного мозга у детей, рождённых в целом плодном пузыре, оказалась в 3,5 раза ниже, чем у новорождённых из группы контроля! Меньшую выраженность также имела ишемия головного мозга: III степень церебральной ишемии у 25 % детей группы сравнения против 0 % детей из основной группы. Рождённым в целом плодном пузыре длительная респираторная поддержка была нужна примерно на 3 дня меньше, чем после традиционного абдоминального родоразрешения. Средняя длительность пребывания на первом этапе выхаживания различалась более чем на 3 дня, а на втором - более чем на 4.
Заболеваемость детей, извлечённых в целом плодном пузыре, была ниже. И хотя к годовалому возрасту здоровье детей группы сравнения стало несколько крепче, однако и к тому времени им не удалось «догнать» основную группу. На первом году жизни на учёте у специалистов в основной группе из 28 детей, рождённых в 28-33 недели, состояли 22 ребёнка, причём 2-е диагнозом «детский церебральный паралич», 1 - с миастенией, 1 - с эпилепсией, 3 ребёнка - с диагнозом «ретинопатия недоношенных». В группе контроля до года на учёте находились 27 детей (рождённых в 28-33 недели): 4 ребёнка с диагнозом «детский церебральный паралич», 1-е миастенией, 2-е эпилепсией. Имели нарушения зрения 5 младенцев. Чаще всего детей приходилось госпитализировать по поводу заболеваний органов дыхания и нарушений неврологического статуса.
Недоношенный высокой степени незрелости может быть травмирован даже простым прикосновением рук хирурга. Уровень стресса для ребёнка колоссальный, поскольку первой в эмбриогенезе развивается нервная система, и рецепторы, в том числе болевые, к моменту рождения развиты гораздо больше, чем другие ткани, включая кожу. Так что новорождённый представляет собой настоящий «оголённый нерв».
Таким образом, методика родоразрешения, которая занимает у акушера всего на 3 минуты больше, чем традиционная, имеет множество благоприятных отдалённых последствий! Очевидно, что извлечение плода в целом плодном пузыре при недоношенной беременности гораздо безопаснее для ребёнка, чем традиционный способ, и позволяет успешнее реабилитировать недоношенных и даже - работа на перспективу! - снижать частоту их инвалидности.
Конечно, даже наиболее безопасно проведённое кесарево сечение не может быть панацеей для недоношенного ребёнка, организм которого ещё слишком незрелый, а адаптационные способности низкие. Как бы то ни было, именно акушер-гинеколог способен уменьшить повреждающее воздействие интранатальных и интраоперационных факторов и внести весьма существенный вклад в здоровье будущих поколений. С этой целью и была разработана эта изящная, бережная для ребёнка операция. Преждевременные роды - зона высокого риска, и по сему требует деликатного профессионального подхода.
«Каждая женщина, каждый ребёнок» - к такой инициативе пару лет назад призвал генеральный секретарь ООН Пан Ги Мун. Целью этой кампании является предотвратить в период с 2011 до 2015 г. смерть более 15 млн детей в возрасте до 5 лет и 570 тыс. женщин во время беременности и родов. Мы уже сделали первый шаг навстречу новой медицине и, надеемся, внесли свой маленький вклад в эту программу. Пора осваивать новую методику всем.
Ильдар ФАТКУЛЛИН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии N 2. доктор медицинских наук, профессор.
Аделя МУНАВИРОВА, клинический ординатор кафедры.
Казанский государственный медицинский университет.

Ильдар ФАТКУЛЛИН, Аделя МУНАВИРОВА. «Медицинская газета», 5 сентября 2014 года