Эпидемическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Российской Федерации

О.Б. Нечаева¹, Н.В. Эйсмонт²
(Опубликовано в электронном научном журнале "Социальные аспекты здоровья населения" 2012, №2 (24): http://vestnik.mednet.ru/content/view/399/30/lang,ru/)

Введение

По данным международных экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) эпидемия ВИЧ-инфекции приобрела глобальное значение. В 2008 году было выявлено 2,7 миллиона больных ВИЧ-инфекцией, всего в мире насчитывается 33,4 миллиона человек, страдающих ВИЧ-инфекцией. Вероятность того, что у людей с ВИЧ-инфекцией, инфицированных также бактериями туберкулеза, разовьется заболевание туберкулеза, в 34 раза превышает аналогичный показатель среди людей, не имеющих ВИЧ-инфекцию. В 2010 году у 1,1 миллиона людей с ВИЧ развился ТБ. Во всем мире 12% пациентов с ТБ имеют еще и ВИЧ-инфекцию. Всего за период эпидемии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в мире умерло уже более 150 миллионов человек с сочетанной патологией. Только за 2010 год в мире умерло около 350 тысяч человек с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза. В настоящее время ВИЧ-инфекция является самой распространенной причиной смерти молодых людей, а туберкулез при этом играет главную роль³.

Учитывая наличие тесной зависимости между эпидемиями туберкулеза и ВИЧ-инфекции, Всемирная организация здравоохранения и Организация Объединенных Наций объявили туберкулез и ВИЧ-инфекцию взаимосвязанными глобальными проблемами разрушительного действия, требующими незамедлительного вмешательства.

В России туберкулез и ВИЧ-инфекция относятся и к социально-значимым заболеваниям и к заболеваниям, представляющих опасность для окружающих⁴. Проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции является чрезвычайно актуальной и прогноз дальнейшего распространения указанной сочетанной патологии среди населения России расценивается как неблагоприятный. Причинами такого прогноза являются: высокая инфицированность населения Российской Федерации туберкулезом; высокая распространенность микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью среди групп риска, как по туберкулезу, так и по ВИЧ-инфекции, прежде всего в местах лишения свободы; быстрое распространение ВИЧ-инфекции, преимущественно, потребителями инъекционных наркотиков, которые часто оказываются в местах лишения свободы.

При отсутствии адекватных мероприятий рост распространенности сочетанной инфекции может нанести серьезный ущерб здоровью населения и экономике. Для того чтобы разработать мероприятия по предупреждению распространения инфицирования, заболевания и смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией необходимо сначала проанализировать эпидемическую ситуацию по сочетанной патологии.

Материал и методы

В данной работе рассмотрены основные показатели по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Российской Федерации за 2005-2010 годы, а также сравнительные данные показателей по туберкулезу общего населения страны и больных ВИЧ-инфекцией в 2009-2010 годах.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлены основные показатели по туберкулезу в целом по России. Показатели за 2010 год рассчитаны на среднегодовое население с учетом переписи, прошедшей в 2010 году. Показатели за 2005-2009 годы рассчитаны на среднегодовое население без учета изменений, прошедших после переписи.

Таблица 1. Основные показатели по туберкулезу в России за 2005-2010 годы

Если в 2009 году эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Российской Федерации можно было расценивать как начало стабилизации, то в 2010 году уже можно говорить об ее улучшении.

Заболеваемость туберкулезом начала сокращаться: 2008 год – 85,1 на 100000 населения, 2009 год – 82,6 на 100000 населения (-2,9%), 2010 год – 76,9 на 100000 населения (-6,9%). За два года показатель уменьшился на 9,6%. Жители сельской местности болеют туберкулезом на 18,4% чаще жителей городов, мужчины болеют туберкулезом в 2,6 раза чаще женщин (2010 год).

В общую заболеваемость туберкулезом заключенных и подследственных включают с 1995 года. В целом по России доля заключенных и подследственных в структуре заболеваемости туберкулезом с 2000 года по 2010 год снизилась: всего – с 21,9% до 12,0%, среди мужчин – с 28,2% до 16,4%. Среди женщин контингенты Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) составляют 1,8-2,4%.

В структуре заболеваемости туберкулезом преобладает население в возрасте 18-44 года (2010 год): всего – 62,3%, в учреждениях ФСИН – 88,2%, среди прочего населения – 58,8%. Значительно меньше больных в среднем возрасте 45-64 года: соответственно 27,9% – 11,5% – 30,1%. В возрасте 65 лет и старше больных немного: соответственно 5,4% – 0,2% – 6,0%.

Опережающими темпами сокращается смертность от туберкулеза. Если в 2005 году от туберкулеза умерло 32292 человека (22,6 на 100000 населения), то в 2010 году умерло 21862 человека, то есть в 1,5 раза меньше. Показатель смертности от туберкулеза с 2008 года по 2010 год уменьшился на 14,5%. Доля туберкулеза, как причины смерти, в структуре смертности населения России от инфекционных и паразитарных болезней с 2005 года по 2010 год сократилась с 82,8% до 65,0%, а среди всех причин – с 1,4% до 1,1%.

В связи с уменьшением заболеваемости туберкулезом и смертности от него в местах лишения свободы, выросла доля женщин в структуре общей заболеваемости туберкулезом с 2000 года по 2010 год – с 23,9% до 30,5%; а также в структуре общей смертности от туберкулеза – с 12,5% до 20,0%.

Проанализировав индикаторы качества оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации, можно сделать выводы:

• в России наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу на высоком уровне показателей;
• повысилась политическая приверженность со стороны Федеральных органов исполнительной власти, что позволило организовать качественное лечение больных туберкулезом, повысить результаты лечения, снизить инвалидность и смертность от туберкулеза;
• среди впервые заболевших туберкулезом (2010 год) стабилизировалась доля заболевших из постоянного населения (84,0%), контингентов ФСИН (12,0%), иностранцев (1,9%) и лиц без определенного места жительства (БОМЖ) (2,1%); в структуре смертности от туберкулеза постоянные жители России составляют 81,7%;
• улучшилась организация своевременного выявления туберкулеза, вырос охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез (2005 год – 57,9%; 2010 год – 63,3%); сократилась посмертная диагностика туберкулеза (с 2,8% до 1,8%) и одногодичная летальность больных туберкулезом (с 5,5% до 3,5%); уменьшилась доля деструктивных форм среди больных туберкулезом легких (с 51,6% до 45,9%).

Прогностические благоприятные признаки развития эпидемического процесса при туберкулезе:

• показатель смертности от туберкулеза уменьшается опережающими темпами по сравнению с заболеваемостью туберкулезом;
• соотношение «заболеваемость/смертность» при туберкулезе выросло с 3,7 в 2005 году до 5,0 в 2010 году; среди постоянного населения России соотношение «заболеваемость / смертность» в 2010 году составило 5,2.

Прогностические неблагоприятные признаки развития эпидемического процесса при туберкулезе:

• рост множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам (2005 год – 15,9 на 100000 населения; 2010 год – 21,9 на 100000 населения);
• одна из причин роста МЛУ – улучшение работы бактериологических лабораторий, рост численности посевов на МБТ;
• другая причина роста МЛУ – отсутствие контролируемого лечения туберкулеза на уровне амбулаторного этапа, редкая госпитализация (2010 год) больных туберкулезом в дневные стационары (4,4%) и туберкулезные санатории (6,0%);
• ВИЧ-инфекция все больше и больше влияет на уровень заболеваемости туберкулезом в стране; больные ВИЧ-инфекцией заболевают туберкулезом и умирают от него в 29-31 раз чаще, чем постоянные жители России, не болеющие ВИЧ-инфекцией (рис. 1).

Рисунок 1. Заболеваемость, распространенность, смертность от туберкулеза в Российской Федерации в 2010 году (на 100000 населения): всего и больных ВИЧ-инфекцией (состоящих на учете)

• все показатели, связанные с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, будут нарастать; наличие ВИЧ-инфекции не позволит переводить больных туберкулезом из активных групп диспансерного учета в неактивные группы – это приведет к сокращению темпов снижения показателя «распространенность» туберкулезом;
• среди умерших от всех причин (2010 год) ВИЧ-инфекцию имели 13,9% больных туберкулезом; среди умерших от всех причин туберкулез имели 33,0% больных ВИЧ-инфекцией;
• среди состоявших на учете в учреждениях здравоохранения на окончание 2010 года ВИЧ-инфекция была у 6,4% больных туберкулезом, а туберкулезом болели 4,6% больных ВИЧ-инфекцией;
• родили детей 40% женщин, больных ВИЧ-инфекцией;
• всего на окончание 2010 года от больных ВИЧ-инфекцией женщин родилось 72688 детей, большая часть которых не привита против туберкулеза вакциной БЦЖ; можно ожидать роста инфицированности и заболеваемости туберкулезом среди данных детей после контакта с больным туберкулезом.

Среди состоящих на учете в общей противотуберкулезной службе (форма отчета № 33) на окончание 2010 года в России состоит на учете 16227 больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции (2009 год – 14452 больных), а впервые заболело туберкулезом – 6695 больных (2009 год – 6143 больных).

На учреждения ФСИН по нашим расчетам по России в целом в 2009-2010 годах приходится 21% от всех больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

В данной работе показатели по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией рассчитывались по данным противотуберкулезной службы. Фтизиатры знают о больных с сочетанной патологий, так как практически все больные туберкулезом обследуются на ВИЧ-инфекцию (2010 год: 78,7% от всех больных туберкулезом; 95,8% от впервые выявленных больных туберкулезом).

Учитывая, что ВИЧ-инфекция в ряде субъектов Российской Федерации влияет на эпидемическую ситуацию по туберкулезу, необходимо знать состояние развития эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции.

В России наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу, но продолжается развитие эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции. С 2005 года по 2009 год заболеваемость ВИЧ-инфекцией выросла на 61%, распространенность – на 43%, смертность – в 3,6 раза. В 2010 году показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией стабилизировался (табл. 2).

Таблица 2. Основные показатели по ВИЧ-инфекции: Российская Федерация,
2005-2010 годы

Среди впервые заболевших ВИЧ-инфекцией в 2007-2010 годах сокращается доля заключенных и подследственных (19,4-14,3%), детей в возрасте 15-17 лет (1,1-0,4%). Остается на одном уровне доля детей в возрасте 0-14 лет (1,3-1,2%), мужчин (56,3-57,8%), жителей городов (71,8-69,5%), иностранных граждан (4,5-3,2%), лиц БОМЖ (1,9-2,0%).

Доля ВИЧ-инфекции, как причины смерти, в структуре смертности населения России от инфекционных и паразитарных болезней растет: 2005 год – 3,9%; 2010 год – 20,2%. В структуре смертности населения России от всех причин доля ВИЧ-инфекции также растет: 2005 год – 0,07%; 2010 год – 0,33%. Соотношение «заболеваемость/смертность» при ВИЧ-инфекции сократилось с 25,5 в 2005 году до 9,2 в 2009 году.

Не во всех субъектах Российской Федерации ВИЧ-инфекция оказывает серьезное влияние на эпидемический процесс по туберкулезу. В табл. 3 представляем общие ранговые места по пораженности постоянного населения России туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Таблица 3. Ранговые места по туберкулезу, ВИЧ-инфекции и туберкулезу среди ВИЧ-инфицированных, являющихся постоянными жителями России (2010 год)

Низкая пораженность туберкулезом в Центральном и Северо-Западном федеральных округах привела и соответствует низкой пораженности туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией. С другой стороны, высокая пораженность туберкулезом в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах обусловила и высокую пораженность туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных, несмотря на относительно низкую пораженность ВИЧ-инфекцией в Дальневосточном федеральном округе. В Южном и Северо-Кавказском федеральных округах имеет место недовыявление ВИЧ-инфекции, о чем говорят высокие показатели по туберкулезу, рассчитанные на выявленных и вставших на учет больных ВИЧ-инфекцией в центры по борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

Выводы

1. В России наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу, но продолжает нарастать по ВИЧ-инфекции, что является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию эпидемического процесса по туберкулезу.
2. Больные ВИЧ-инфекцией заболевают туберкулезом и умирают от него в 29-31 раз чаще, чем постоянные жители, не болеющие ВИЧ-инфекцией.
3. Среди умерших от всех причин (2010 год) ВИЧ-инфекцию имели 13,9% больных туберкулезом. Среди умерших от всех причин туберкулез имели 33% больных ВИЧ-инфекцией. Среди состоявших на учете в учреждениях здравоохранения на окончание 2010 года ВИЧ-инфекция была у 6,4% больных туберкулезом, а туберкулезом болели 4,6% больных ВИЧ-инфекцией.

¹ ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва.
² ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва.
³ Вартанян Ф.Е., Борисов К.Н. ВОЗ об объединении программ по борьбе с туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией в странах мира. Руководителю ЛПУ //Международное здравоохранение. Том 2. 2011. URL: http://www.rosmedportal.com/index.php?option=com_content&view=article&id=1515:2011-11-20-18-32-59&catid=25:the-project (Дата обращения 6 марта 2012 г.); Мишин В.Ю. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных //Соnsilium Medicum. 2008. Том 10. №10. С. 9-14; Мишин В.Ю. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных //Справочник поликлинического врача. 2010. №7. С. 54-57; Фролова О.П., Якубовяк В., Коробицин А.А. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России //Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. №10. С. 16-20; Corbett E.L. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch. of Int. Med. 2003; 163: 1009-1021; Kaufmann S.H., McMichael A.J. Annulling a dangerous liaison: vaccination against AIDS and tuberculosis. Nat Med. 2005;11(4):33-44; Towards universal access. Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Progress Report. 2010 [cited 2012 Mar 6]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500395_eng.pdf
⁴ Постановление Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих». URL: http://www.referent.ru/1/68092 (Дата обращения 24 марта 2012 г.)