… об эффективности реформы российского здравоохранения

Перераспределение нагрузки с больниц на поликлиники позволит отказаться от госпитализации только для обследования

В последнее время в обществе активизировалась дискуссия об эффективности реформ в сфере здравоохранения. Увы, в общественном сознании, прессе, блогах преобладают негативные оценки этой деятельности. Но так ли все плохо? Негатив всегда на поверхности, он больше режет глаза, на его фоне позитивные тенденции порой теряются, выглядят невзрачно. Мы хотели бы внести некую объективность в оценку ситуации.
Общество особенно остро реагирует на программу оптимизации соотношения стационарного и амбулаторного лечения, переноса тяжести с больниц на поликлиники. С ней напрямую связан миф о тотальной ликвидации лечебно-профилактических учреждений в регионах и столице. Этому немало способствуют перегибы на местах, подобные недавнему скандалу с приказом «О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе», подписанным главным врачом станции Скорой помощи имени А.С. Пучкова. Напомним, впоследствии данный приказ был отменен Росздравнадзором как противоречащий существующим законодательным актам Российской Федерации и Департамента здравоохранения города Москвы.
Примерно по такой же схеме в 2012-2013 годах были закрыты маломощные сельские лечебные учреждения - роддома, больницы - и в других регионах, в частности в Ярославской области. Минздрав РФ впоследствии признал, что во многих случаях это было сделано неправомерно, часто без учета транспортной доступности и вызвало законный протест местных жителей.
Здесь надо различать две ситуации. Первая - неправомерно закрытые лечебные учреждения, вторая - закрытые правомерно, но очень непродуманно и грубо по отношению к населению. В Ярославской области все было сделано директивно, при этом возникли выступления населения, которые широко обсуждались в прессе. Кроме того, там не учли того факта, что в поселении жили старообрядцы - люди, которые не хотели выезжать за пределы своего сообщества.
Мероприятия по сокращению койко-мест в столичных и региональных больницах ведутся в рамках программы модернизации российского здравоохранения. Программа разрабатывалась с учетом мирового опыта: в странах с эффективной системой здравоохранения 70% пациентов действительно решают свои проблемы со здоровьем в поликлиниках, а лишь 30% - в стационарах. Для сравнения: в Москве, например, соотношение амбулаторной и стационарной помощи прямо противоположно - составляет 30% к 70% в пользу стационаров.

«Оптимизация» не значит «сокращение»
Минздрав РФ неоднократно подчеркивал: основой оптимизации коечного фонда должно быть не столько его сокращение, сколько перепрофилирование.
В программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи взяты тренды на развитие медицинской реабилитации и паллиативной медицинской помощи. Оптимизация коечного фонда позволит «высвободить» неэффективно работающие койки и перераспределить их в реабилитацию и паллиативную помощь.
Перераспределение нагрузки с больниц на поликлиники позволит отказаться от госпитализации пациентов только для обследования, высвободив коечные места для тех, кто действительно нуждается в стационарном лечении.
В каждом конкретном случае вопрос о сокращении или расширении коечного фонда в том или ином лечебно-профилактическом учреждении должен решаться индивидуально. Однако, как это нередко бывает, пожелания и рекомендации на местах воспринимают как директиву, хотя никаких централизованных задач по сокращению коек, а также сокращению кадров в стационарах Минздрав РФ не ставил. На местах должны принимать решения о распоряжении коечным фондом исходя из реальных потребностей региона или населенного пункта. Где-то сократить можно без всякого ущерба для качества предоставляемой медицинской помощи, а где-то, напротив, фонд следует увеличить.
Минздрав РФ еще в мае 2013 года прекратил сокращение фельдшерско-акушерских пунктов, офисов врачей общей практики и др. Мы считаем нецелесообразным дальнейшее сокращение коечного фонда. Наоборот, нам предстоит развитие нашей коечной сети. Необходимо открывать паллиативные и реабилитационные койки, в которых у нас острый дефицит. Необходимо учитывать, что у нас увеличивается процент населения старших возрастных групп, поэтому никакого дальнейшего сокращения коек не будет.
Среди благополучных в этом отношении регионов можно назвать Воронеж, Пензу, Тамбов, Самару, Белгород, Ханты-Мансийск, Татарстан. В этих регионах сокращение идет не огульно, сначала организуется работа профилактических кабинетов, проводится диспансеризация населения, определяется реальная потребность в количестве коек. Работа ведется с учетом территориального планирования, то есть при необходимости строятся и вводятся в эксплуатацию новые межрайонные и межрегиональные центры.
В ряде регионов количество койко-мест растет. При поддержке Министерства здравоохранения РФ в регионах открываются межрегиональные медицинские центры. Ведомство помогает с их техническим обеспечением: такие примеры есть в Воронежской и в Ивановской областях. В Ярославле открываются централизованные лаборатории и диагностические центры, что позволяет повысить качество диагностики и привлекать на работу более квалифицированный персонал.
Хочется отдельно остановиться на проблеме сокращения койко-мест в реабилитационных центрах (отделениях) в составе специализированных наркологических (психиатрических) учреждений - об этом также много говорят и пишут. За последние два года 10-процентное сокращение произошло в единственном регионе нашей страны - в Москве. По данным Национального научного центра наркологии, в Москве из 13 центров осталось только пять (число коек с 339 снизилось до 298). В остальных регионах наблюдался общий рост реабилитационного коечного фонда, который составил 22 %.

Во многих регионах качество медпомощи заметно выросло
В Республике Татарстан сформирована модель здравоохранения с одноканальной формой финансирования, которая опирается на общую врачебную практику, обеспечивает избирательность оказания медицинской помощи на разных этапах, позволяет более эффективно расходовать финансовые средства. Число больничных учреждений здесь также сократилось: со 101 в 2007 году до 79 в 2012 году. Но одновременно повысилось качество оказания медицинской помощи. Оптимизация структуры отрасли осуществляется путем объединения маломощных больниц и поликлиник и создания многопрофильных медицинских центров.
Участковые больницы реорганизуются во врачебные амбулатории, где создаются службы общей врачебной практики и дневные стационары. Особое внимание уделено первичному звену здравоохранения: новым высокотехнологичным оборудованием оснащено 10 крупных поликлиник республики.
Большие изменения коснулись сельского здравоохранения. После проведенного капитального ремонта и оснащения современным оборудованием по-новому заработали приемно-диагностические отделения с пунктами Скорой медицинской помощи в 29 центральных районных больницах. С целью повышения качества обслуживания сельского населения отремонтированы и оснащены необходимым оборудованием 38 сельских врачебных амбулаторий. На основе медицинского районирования территории республики созданы муниципальные и межмуниципальные консультативно-диагностические центры первичной медицинской помощи.
С целью снижения смертности от внешних причин проведена реорганизация приемных отделений центров, создается новая модель их функционирования, включающая разделение потоков приема плановых, амбулаторных, экстренных больных, больных с психическими заболеваниями. В составе приемного отделения организованы отделения краткосрочного пребывания, противошоковые палаты, консультативно-диагностические отделения.
В республике функционируют два региональных и 15 первичных сосудистых центров для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Изменение логистики организации медицинской помощи позволило достичь своевременного оказания специализированной помощи в пределах «терапевтического» окна, снизить госпитальную летальность инсультом в сосудистых центрах за пять лет на 4,7%. В Татарстане начали выпускать модульные фельдшерско-акушерские пункты - дешевые и качественные, они быстро строятся, и в них есть все необходимое для работы.
В Воронежской области теперь функционируют 10 первичных сосудистых отделений, а также региональный сосудистый центр, что позволяет охватить специализированной медицинской помощью все население области. Расположение отделений позволяет госпитализировать пациента в течение 40-50 минут с момента осмотра врачом или фельдшером Скорой медицинской помощи, а это зачастую залог выздоровления. Обеспеченность жителей Воронежской области специализированными койками для больных с острым инсультом составляет 96 %.
Во всех амбулаторных учреждениях области внедрены скрининговые оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по системе SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation - систематическая оценка коронарного риска). В амбулаторно-поликлинических учреждениях Воронежской области уже функционирует 29 кабинетов медицинской профилактики.
В девяти травмоцентрах квалифицированные специалисты оказывают помощь пострадавшим в ДТП. Эти учреждения были специально созданы в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2008-2011 годах.
В Ивановской области функционируют 253 фельдшерско-акушерских пункта, 34 отделения врача общей практики. В них проводится регулярная диспансеризация - важнейшая массовая и высокоэффективная медицинская технология сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения. В области налажена онкологическая служба. Ивановский областной онкологический диспансер объединяет круглосуточный стационар с 578 койками, дневной стационар на 160 коек, хоспис на 45 коек и консультативную поликлинику.
В помощь медицинским работникам станций Скорой медицинской помощи области организован кардиологический дистанционный консультативный пункт, работающий в круглосуточном режиме. В регионе функционирует шесть травматологических центров.

Нужна объективная оценка результатов реформы
Безусловно, конкретные механизмы оптимизации здравоохранения - разные в городах и селах, в разных регионах страны. Они определяются необходимостью населения, особенностями климата и состояния дорог, расстояниями между населенными пунктами. Но закономерности оптимизации едины в основе - создание трехуровневой системы позволяет каждому гражданину независимо от места проживания обеспечить своевременное оказание необходимой медицинской помощи: на первом уровне - максимально близко к дому - профилактику и лечение наиболее распространенных заболеваний; на втором уровне - в межрайонных и межмуниципальных центрах - комплексное современное лечение при острых жизнеугрожающих заболеваниях и состояниях (инфаркты миокарда, инсульты, тяжелые травмы, отравления и др.); на третьем уровне - в региональных центрах - плановую высококвалифицированную и высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь (нейрохирургическую, сердечно-сосудистую).
Но «закрытию» или отмене старого должно предшествовать создание нового. Нужно, чтобы само население могло убедиться в преимуществах преобразований.
Многое зависит от позиции органов здравоохранения на местах. В Якутии, Бурятии и некоторых других северных регионах, где низкая плотность населения, созданы недорогие социальные гостиницы при стационарах для пациентов - для отдыха после процедур, что позволяет экономить на содержании дорогого коечного фонда.
В Чувашии, которая активнее других регионов переформировывает свою систему здравоохранения, представители власти перед закрытием старой больницы организовали доставку населения в автобусах в новое медицинское учреждение, познакомили с условиями, персоналом, главным врачом. И люди восприняли эти изменения на ура. Так что реформа российского здравоохранения уже приносит плоды - надо только отказаться от стереотипа «все плохо» и попытаться оценить их объективно.

Вероника СКВОРЦОВА. «Независимая газета», 26 сентября 2013 года