Факторы риска. О Таблице 4.1 и ее интерпретации

Реплика

Е.М. Андреев¹ (специально для Демоскопа)

Много лет назад я увидел в математическом журнале статью с замечательном названием «Доказательство формулы (6)». С тех пор я часто жалею, что мне так и не удалось написать ничего с подобным названием. Эта короткая заметка отчасти компенсирует мои сожаления.

Единственная приведенная далее в этом тексте таблица впервые появилась около 10 лет назад и полностью называется «Доля от общего числа умерших и потерянных лет здоровой жизни, которые приписываются 10 ведущим факторам риска». Мое стремление напомнить историю ее возникновения, и кратко прокомментировать содержание вызвано тем, что эта таблица, несмотря на прошедшие годы, все еще привлекает внимание и достаточно часто цитируется.

В начале 2000-х годов ВОЗ провела объемное исследование «Burden of Disease», что можно перевести как «Груз болезней». Главными идеологами этого проекта были известные ученые Christopher Murray и Alan Lopez. Целью проекта было оценить, насколько это возможно, состояние здоровья населения во всех странах мира и описать факторы, негативно влияющие на состояние здоровья. Претензия на всеобъемлющее исследование, на мой взгляд, несколько снижает ценность проделанной работы, поскольку невозможно объективно оценить состояние здоровья населения в стране, не имеющей (точнее, не публикующей) никаких данных о населении, его численности, смертности и т.д. Но в целом были получены уникальные и весьма впечатляющие результаты.

Первым результатом исследования стал доклад «Снижая риски, продлевая здоровую жизнь»². Доклад существует на английском, испанском и французском языках и, на мой взгляд, его центром была таблицы 6 и 9 Приложения. В таблице 6 перечислены основные факторы, повышающие риск смерти, и оценена их распространенность в регионах ВОЗ. Список факторов начинается с алкоголя и заканчивается дефицитом цинка в продуктах питания.

Вторая из названных таблиц устанавливает связь факторов с числом умерших мужчин и женщин в разных регионах мира, причем стандартные регионы ВОЗ, образованные по географическому принципу, были разбиты на подрегионы с учетом уровня смертности. Так Европа была разбита на 3 части: A. Страны с очень низкой смертностью детей и взрослых (very low child, very low adult), B. Страны низкой смертностью детей и взрослых (low child, low adult) и C. Страны низкой смертностью детей и высокой смертностью взрослых (low child, high adult).

Нельзя сказать, что опубликованные результаты были безоговорочно или, тем более, с восторгом, приняты специалистами, но несомненный интерес они вызвали. Отметим, что значительная часть обширного доклада ВОЗ была посвящена  объяснению того, как была получена таблица и как ее следует понимать. Кроме того на сайте ВОЗ было представлено немало материалов, объясняющих и обсуждающих использованные методы.

Европейское бюро ВОЗ тоже обратилось к теме факторов здоровья и смертности, что вполне оправдано, так как большинство стран Европы обладают развитой статистикой населения и здоровья. То есть по станам Европы гораздо проще провести оценку влияния факторов риска на смертность или потерю здоровья. Тремя годами позже был опубликован «Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2005 г. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения. ВОЗ. Копенгаген. 2005». Книга издана на английском³, немецком, русском и французском языках и содержит оценку действия основных факторов риска смерти и утраты здоровья по всем странам Европейского региона ВОЗ.  Надо сказать, что комментарии к таблице не столь подробны, как в докладе 2002 г., но вполне понятны и прямая ссылка на источник присутствует.

Год спустя таблица «Смертность и потери DALY⁴, связанные с 10 основными факторами риска, 2002 г.» под номером 4.1. и только для России появилась в публикации Всемирного Банка «Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения. Регион Европы и Центральной Азии. Департамент развития человеческого потенциала. Всемирный банк. 2006». Эта книга существует на английском⁵ и русском языках. Как нередко бывает, русский перевод содержит немало неточностей. В частности Таблица 4.1 снабжена ссылкой «Источник: WHO Mortality Database» не имеющей никакого отношения к реальности. В английском тексте дело с ссылками обстоит несколько лучше: указана публикация Европейского бюро ВОЗ (однако ошибка присутствует в 33-страничном англоязычном Summary). Естественно, что и объяснения к таблице выглядят далеко не столь исчерпывающими.

Но после двух публикаций на русском языке Таблица стала достаточно часто цитироваться. Эта все еще популярная таблица приводится ниже, причем, я думаю, что широкому читателю будет полезно увидеть, что Таблица существует не только для России, но и для многих других стран, из списка которых я выбрал Германию. Итак…

Доля от общего числа умерших и потерянных лет здоровой жизни, которые приписываются 10 ведущим факторам риска в России и Германии в 2002 г.

Источник: Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2005 г. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения. ВОЗ. Копенгаген. 2005. Приложение. Статистические таблицы. Таблица 5. С.138 и 134.

В публикации ВОЗ, Всемирного банка и публикациях отечественных авторов русские названия факторов риска несколько отличаются. Поэтому я взял перевод ВОЗ, расшифровав некоторые аббревиатуры и заменив медицинский термин «артериальное» (давление) точным переводом с английского «кровяное».

В таблице собраны факторы риска, которые относятся к особенностям условий и образа жизни, поведения, состояния окружающей среды. В одних случаях смысл фактора кажется понятным, в других – не вполне. Иногда возникает мысль, что таблица сочетает факторы, относящиеся к разным классификациям. Например, фактор «табак», имеется в виду курение т.е. фактор поведенческий, а «высокое кровяное давление» - от человека, кажется, не зависит. На самом деле это не так. В данном случае такие факторы как «высокое кровяное давление», «высокий уровень холестерина», «высокий индекс массы тела» понимаются как характеристика поведения индивида и состояния системы здравоохранения. Здесь важно не то, что у человека склонность к повышенному давлению, а то, что он сам об этом, возможно, не подозревает и, заведомо, не контролирует давление, не принимает гипотензивные препараты и т.д. То же относится и к холестерину, и к индексу массы тела. Хотя с индексом массы тела бороться, наверное, много сложнее, чем с холестерином или давлением.

Недостаточная физическая активность, недостаточное потребление фруктов и овощей означают именно то, что написано в таблице. Фактор «алкоголь» включает в себя количество, состав и способ потребления алкогольных напитков.

Загрязнение атмосферного воздуха в городах и «свинец» - характеристики состояния окружающей среды. Напомним, что в начале 2000-х загрязнение атмосферы, почвы и воды свинцом было, главным образом, следствием использования этилированного бензина.

Для массового российского читателя, видимо, наиболее загадочной кажется строка «unsafe sex», «незащищенный секс», в публикации Всемирного банка «секс без предохранения»⁶. Это явно связано с проходящей в Европе пропагандисткой кампанией, организаторы которой не навязывают какие-либо нормы сексуального поведения, но настоятельно рекомендуют пользоваться презервативом.

Значительно сложнее понять, что означают указанные в таблице проценты. С этим связано неверное, как нам кажется, их истолкование некоторыми российскими авторами, обращающимися к Таблице 4.1. В частности, это относится к работам Г.Э. Улумбековой, уделяющей факторам смертности особое внимание⁷. Хотя точные ссылки на первоисточник она не приводит, а просто ссылается на данные ВОЗ, не узнать Таблицу 4.1 нельзя. При этом утверждается, что «сумма всех факторов риска может превысить 100% в связи с двойным учетом отдельных факторов риска (оценить вклад каждого из факторов сложно из-за их взаимозависимости)»⁸. С учетом объяснений создателей Таблицы этот комментарий звучит странно и свидетельствует, мягко говоря, о неполном понимании ее смысла.

Авторы всех публикаций ВОЗ, прежде всего, постоянно подчеркивают достаточную условность приведенных оценок. Они получены с помощью сложной математической обработки материалов статистики смертности по  причинам и данных обследований. Оценки достаточно точны для регионов ВОЗ, но не для отдельных стран.

Суммирование процентов, относящихся к разным факторам, по существу не имеет смысла. «На самом деле, их [суммарное] влияние меньше, поскольку в основе ряда болезней лежит несколько факторов риска, а один и тот же фактор риска может способствовать развитию многих проблем здоровья»⁹.

Далее эксперты ВОЗ поясняют «С технической точки зрения, воздействие каждого фактора риска на здоровье населения измеряется с помощью показателя ДДПР [добавочной доли популяционного риска] в DALYs или в числе смертей. Он представляет собой долю популяционного бремени болезней, которую можно было бы устранить, если бы нынешнее воздействие факторов риска было снижено до минимально возможного уровня». «Отдельные величины ДДПР по двум или более факторам риска могут быть суммированы в виде общей ДДПР, которая меньше, чем сумма отдельных ее составляющих. По сути, для того чтобы провести оценку одновременного воздействия нескольких факторов риска, необходимо рассчитать общую ДДПР»¹⁰. Таким образом складывать приведенные проценты бессмысленно.

Обратимся к Таблице. В 2002 году продолжительность жизни в Германии была почти на 14 лет выше, чем в России, в том числе мужчин – на 17 лет. Поразительно, как мало при этом различаются и список факторов риска, и их ранги (то есть номер, под которым фактор входит в общий список) и уровень влияния. Я ограничусь факторами смертности. В обеих странах фактор №1 – «высокое артериальное давление». И при огромных различиях в смертности его вклад в России 35,5%, а в Германии 25,9%, т.е. отличие не в «разы», а только в 1,37 раза. По таким факторам как «высокий уровень холестерина» и «недостаточная физическая активность» превышение 1,52 раза. Вклад курения в обеих странах почти совпадает, а влияние гораздо менее значимого фактора «недостаточное потребление фруктов и овощей» в России втрое выше. И лишь алкогольный фактор принципиально отличал Россию от Германии. В Германии «алкоголь» не вошел в первый десяток.

Представленные в таблице проценты отражают относительное влияние соответствующих факторов на смертность или работоспособность при достигнутом уровне смертности или инвалидизации. В этой фразе мы подчеркнули два ключевых слова. Речь идет об относительной мере влияния: если бы население Германии прекратило курить, то это не означает, что число умерших снизилось бы на 18,3%. Скорее это означает, что роль негативного влияния невнимания к своему кровяному давлению и роль курения соотносятся как 25,9 к 18,3. Эти числа получены в ходе некоторой математической процедуры, а потому десятые вполне оправданы, но с точки зрения понимания они, на мой взгляд, лишние.

Существует точка зрения, что рост продолжительности человеческой жизни не имеет границ, и в этом смысле всякая смерть - преждевременна. Курение повышало в 2002 году риск смерти и в России и в Германии и относительный его вес на фоне других факторов был одинаков, но в Германии все факторы риска приводили продолжительность жизни к уровню 79 лет, а в России – 65 лет.

В 2003-2010 годах в России был достигнут заметный прогресс в снижении смертности. Известно, что он связан со снижением алкогольной смертности у мужчин рабочих возрастов и женщин в возрастах старше 60 лет. Причины снижения алкогольной смертности все еще остаются предметом дискуссии, но очевидно, что снизилось потребление крепкого алкоголя, возросло потребление пива. Снижение смертности женщин от инсультов есть, вероятно, следствие Федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ"¹¹. В этом контексте спорным выглядит и еще одно утверждение: «Согласно экспертным оценкам, за последние 6 лет относительные показатели изменились мало»¹². О каких 6 годах идет речь? Может быть дело в том, что автор ссылается на издание ВОЗ 2005 года и ведет отсчет от этой даты, а не от 2002 года, к которому относится таблица?

Кардинальных изменения действительно не произошло, но число людей, следящих за своим давлением, выросло, и положительный результат очевиден. Думаю, что влияние факторов «Алкоголь» и «Высокое артериальное давление» изменилось. Скорее всего, современная Таблица 4.1 выглядит совсем не так, как в 2002 года и было бы интересно построить новую таблицу для современной России, но боюсь, что данных недостаточно.

¹ Ведущий научный сотрудник Центра демографических исследований Российской Экономической Школы.
² The world health report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. WHO. Geneva. 2002
³ The European health report 2005. Public health action for healthier children and populations. World Health Organization 2005.
⁴ Disability adjusted life year - годы жизни с поправкой без потери трудоспособности
⁵ Dying too young. Addressing premature mortality and ill health due to non-communicable diseases
and injuries in the Russian Federation. Europe and Central Asia Human Development Department. The World Bank. 2005.
⁶ Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения. Регион Европы и Центральной Азии. Департамент развития человеческого потенциала. Всемирный банк. 2006. С. 35
⁷ Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. что надо делать. научное обоснование "стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года" Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010, 592 с.  Улумбекова Г.Э. , Нигматулин Б.И. Демография и показатели здоровья населения. Факторы, влияющие на здоровье населения. Состояние и деятельность системы здравоохранения в РФ. Общие положения Стратегии развития здравоохранения России до 2020 г.» Москва. Август 2011 г. 85 с.
⁸ Улумбекова Г.Э. , Нигматулин Б.И. Демография и показатели здоровья…. С. 34. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. что надо делать…. Краткая версия. С. 22
⁹ Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2005 г. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения. ВОЗ. Копенгаген. 2005 С. 24.
¹⁰ Там же.
¹¹ http://fcp.economy.gov.ru/cgi-bin/cis/fcp.cgi/Fcp/ViewFcp/View/2006/80
¹² Улумбекова Г.Э. , Нигматулин Б.И. Демография и показатели здоровья…. С. 34. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. что надо делать…. Краткая версия. С. 21.