Что делает секс "опасным". Контрацептивные практики современной российской молодежи

Анна Темкина¹
(Опубликовано на сайте «Полит.ру» 24 марта 2011 года http://www.polit.ru/country/2011/03/24/contr.html#)

Для современной российской сексуальной культуры стал уже привычным парадокс: большинство молодежи хорошо осведомлено о рисках сексуального поведения, однако многие не используют контрацепцию - или используют устаревшие средства. Как показывают данные опросов, около 25% женщин репродуктивного возраста не предохраняются, и около 20% используют малоэффективные средства. Другой парадокс связан с тем, что в условиях развития рынка доступной контрацепции число абортов, хотя и уменьшается, но все-таки остается высоким. Есть самые разные причины для объяснения такого сексуального поведения. Социологи и демографы называют среди них инерцию советских времен, недоверие к гормональной контрацепции, запаздывающее появление средств предохранения в России. Кроме того, сказывается отсутствие систематического сексуального образования, склонность населения к рискованному поведению, влияние религиозной морали, особенности коммуникации в сфере сексуальных отношений и пр.

В рамках гендерной программы Европейского университета в С. Петербурге, под руководством Е. Здравомысловой и А. Темкиной, методом полуструктурированного интервью было проведено исследование сексуального и репродуктивного поведения и здоровья молодежи (18-28 лет) в трех российских регионах. Мы столкнулись еще с несколькими парадоксами, которые попытаемся описать и объяснить. В контексте демографической политики и демографических проблем для нас важна позиция молодых людей, их повседневная жизнь, которая совсем не линейным образом связана со стимулами и призывами увеличивать рождаемость и следовать морали укрепления семьи. С другой стороны, нас интересует позиция медиков как экспертов, которые не только обеспечивают лечение и профилактику, но и являются носителями профессионального знания, влияющего на нормы и правила повседневной жизни. Такова важнейшая позиция экспертов в обществах «поздней современности», предполагающих вариативность поведения, возможность выбирать свою судьбу и планировать свою жизнь, и Россия во многих смыслах не является здесь исключением. В современном обществе потребления усиливается влияние гедонистических и либеральных ценностей в частной жизни. Одновременно растет и осознается риск, эпидемия ВИЧ/СПИДа – ярчайший тому пример. И здесь Россия также не является исключением. Кроме того, социальные изменения, дефицит безопасности и стабильности порождают антимодернистские ориентации, усиливается влияние церкви на частную жизнь, распространяются традиционные ценности и пр.

В таком обществе возникают и транслируются разные представления о здоровье, о том, как его достигать и поддерживать. Репродуктивное и сексуальное здоровье становятся предметом дискуссий, в которые вовлечены моральные, экономические, политические, медицинские и индивидуальные интересы. Последние и находятся в центре нашего внимания.

Обратимся к повседневному опыту городской российской молодежи и к практикам специалистов-медиков. В первую очередь – к опыту женщин, которые все более заботятся о своем репродуктивном здоровье. Они регулярно посещают врачей-гинекологов, консультируются с ними по поводу использования контрацепции и планирования беременности. Врачи, в свою очередь, приветствуют такое поведение, они полагают, что существуют и средства, и возможности для того, чтобы не наносить вред здоровью абортами и заболеваниями. Молодые женщины владеют информацией, они умеют ее находить в СМИ и Интернете, многие из них достаточно хорошо подготовлены к беседе со специалистами. Они знают, когда и по какому поводу нужно обращаться к врачу. Однако, на фоне роста внимания к своему сексуальному и репродуктивному здоровью, не всегда используется контрацепция, или же используется та, которая не дает надежных гарантий. Попробуем объяснить почему.

Наши исследования показывают, что прежде всего молодые женщины боятся нанести себе вред именно ее использованием.

В первую очередь это относится к гормональным средствам, тем самым, которые медики считают наиболее эффективными. Такой страх существовал и раньше, когда гормональные средства были менее распространены и относились к более ранним поколениям. Однако сейчас возникла новая разновидность страха, который можно назвать информированным или рефлексивным. Оценка риска опирается не только на опыт подруг и матерей, но и на профессиональные суждения и комментарии на форумах и сайтах, в литературе и СМИ. Молодое поколение внимательно относится к медицинским противопоказаниям, которые тщательно изучаются перед использованием препарата. Женщины боятся, что пострадает их здоровье, и особенно их беспокоит то, что, с их точки зрения, гормональные средства (как и внутриматочные спирали) впоследствии могут привести к бесплодию.

Если мы обратимся к мнению врачей, то увидим, что и с их точки зрения ситуация не является беспроблемной. Медики подтверждают, что разные средства предохранения (включая гормональные) могут производить нежелательный эффект. Какой же выход? С точки зрения врачей, он достаточно прост: нужны регулярные консультации и постоянный контроль специалистов. Именно профессионалы в состоянии подобрать индивидуальные средства, исходя из параметров здоровья, возраста, репродуктивных планов, предпочтений и образа жизни (включая сексуальное поведение), а также социально-экономического положения пациентки. Дороговизна средств не должна становиться препятствием, поскольку врач может дать рекомендации в широком ценовом диапазоне. На основе проведенных тестов (и если требуется - лечения) врач осуществляет индивидуальный подбор контрацепции и контролирует его применение. С точки зрения медиков, в настоящее время существуют широкие возможности эффективного предохранения, и врачи настаивают на его осуществлении. Однако, по их мнению, некоторые женщины продолжают вести себя безответственно. Рассказывает врач-гинеколог с большим стажем: «Когда женщина говорит, что она не предохраняется, выясняется, почему, каким способом, как чего. Почему? Чтобы подсказать как можно более удобный, приемлемый метод контрацепции, … про контрацепцию, конечно, говорится подробно, потому что методов контрацепции много. И для каждой… подбирается индивидуально … учитывается количество отношений неделю, в месяц, от возраста пациентки это зависит. Это зависит от ее характера образа жизни… рожавшая - не рожавшая женщина… И по осмотру: если есть противопоказания… Учитывается, обязательно, пожелание женщины …если (она) желает предохраняться оральными контрацептивами, то обязательно проводятся подготовительные анализы минимальные….чтобы не было …. осложнений… И слава Богу, что у нас молодежь и женщины детородного возраста очень внимательно это слушают, и подбирают, и пользуются этими методами. Причем широко. То есть настолько большой хороший выбор, выбор контрацептивов, что просто даже обидно, что у нас до сих пор присутствует население, которое не совсем относится к этим вопросам серьезно. И… допускает непланированную беременность»

Гинекологи в целом исходят из того, что сексуальные практики стали либеральными, женщины начинают сексуальную жизнь задолго до вступления в устойчивое сожительство или брак, они могут менять партнеров, не сразу заводить детей. Соответственно, признается значимость эффективных средств, помогающих защититься от болезней и - самое главное – подготовить и спланировать беременность. Именно врачи и становятся активными сторонниками современной контрацепции. Если женщина не пользуется адекватными средствами предохранения, медики обязательно выясняют, почему это происходит, и дают соответствующие рекомендации. Значит, решение проблемы простое - обратитесь к врачу и следуйте его советам. Но что мешает женщинам поступать таким образом?

Наши данные показывают - и это еще один парадокс, - что женщины часто избегают обсуждения контрацепции с врачами, особенно если они ее не используют или пользуются традиционными средствами.

Они не хотят подвергаться медицинскому вмешательству в свою интимную жизнь и в свое тело, они боятся суждения медика, который готов называть такое поведение «безответственным» и «некультурным». Они не хотят выглядеть «не заботящимися о себе», избегая обсуждения с гинекологом вопросов контрацепции (или избегая посещения врача). К этому добавляется общее недоверие к медицине и к конкретным докторам. Нехватка времени или денег, организационные сложности своевременной консультации, о которых говорят женщины, не признаются врачами как уважительные причины. Женщины далеко не всегда ощущают индивидуальный подход к себе, который декларируется медициной. Современные молодые женщины попадают в разные жизненные ситуации – романтические, рискованные, непредвиденные, когда партнер отказывается использовать контрацепцию, или когда она не доступна «здесь и сейчас». Свою сексуальную жизнь они контролируют по старинке, часто «живут по циклу», пользуются прерванным половым актом - и не беременеют, при этом они боятся признаться врачу, что данные способы их устраивают. Другой вариант -  женщины попробовали разные варианты предохранения, в том числе, рекомендованные медиками, но все они оказались им неудобными, или вызвали нежелательные последствия для здоровья, для внешности, и потому они от них отказались. Личный опыт в таком случае становится более значимым, чем профессиональное медицинское суждение.

Для биографии многих современных молодых женщин, начинающих свою сексуальную жизнь в 16-18 лет, характерна «цепочка» отношений с партнерами Граница между разными типами отношений – «случайными» и «постоянными» - размыта. В возрасте 18-25 лет многие вступают в отношения различной продолжительности и вовлеченности, включая устойчивое сожительство и брак.  

Средства предохранения варьируют как при смене партнеров, так и в цикле отношений с одним партнером. При наличии стабильных отношений предполагается снижение риска заражения заболеваниями. В таком случае часто происходит отказ от использования презервативов, освоение других средств контрацепции (в том числе тех, которые считаются традиционными) или отказ от предохранения. Возрастает роль доверия к партнеру, надежности и верности. Вопрос о беременности может быть пущен на самотек. Такие действия были широко распространены в предшествующих поколениях. В ряде случаев женщины говорят о том, что не видят для себя никаких опасностей, поскольку находятся в стабильных (моногамных) отношениях и уверены, что партнер занимает ту же позицию.

Доверие выступает основным условием безопасности. Однако риск невидим, ненадежный партнер может его скрыть. Ответственность сторон остается зыбкой, обязательства часто не выполняются, открыто не проговариваются и предполагаются лишь по умолчанию. Женщины зачастую испытывают неловкость, объясняя свое «безответственное» сексуальное поведение. Они часто не могут понять, почему это происходит с ними. Не редкостью является такое высказывание: «Наверное, я вообще без мозгов. Мы даже не пользовались презервативами. И таблетки я не пила…. Это было как раз время, когда прям писк СПИДа». (21 год) Вопрос о контрацепции становится чувствительным вопросом сексуальной биографии, обозначая противоречие между признаваемой нормой безопасного секса и реальными практиками, от нее отличающимися.

В опыте многих молодых людей средства защиты часто меняются, используются от случая к случаю. Среди причин отказа от контрацепции - признание ее неэффективности. Распространено мнение о том, что никакие средства не дают полных гарантий. При такой постановке вопроса любой секс признается опасным, а предохранение – необязательным. Молодые люди иногда затрудняются определить, предохраняются они или нет. Например, на вопрос о наличии способа отвечают, что его нет, он(а) не предохраняется, а затем поясняют, что используют прерванный половой акт, но избегают современных контрацептивов.

Чем же последние не устраивают молодых людей? Часто упоминаемые причины, по которым они отказываются от использования современной контрацепции: снижение удовольствия при использовании презервативов, женщины также говорят об угрозе прибавки веса при употреблении гормональных средств, риске для здоровья в целом и для репродуктивного, в частности, об угрозе бесплодия при использовании ВМС и гормонов.

Отказ от презервативов связывается преимущественно с тем, что они мешают получению удовольствия одним из партнеров (чаще мужчиной) или обоими. Указывается также, что презервативы могут быть недоступны в определенных ситуациях, они ненадежны и вредны для здоровья

Отказ от использования гормональной контрацепции (в первую очередь, оральной) связывается с негативным влиянием на внешность (вес, состояние кожи и волос) и на здоровье женщины.

Внутриматочные спирали (как и гормональная контрацепция) рассматриваются через призму риска для последующей беременности и здоровья.

Гормональные средства считаются причиной возможного бесплодия и в ряде случаев – трудно совместимыми с особенностями стиля жизни (женщины говорят о сложностях регулярного приема таблеток, несовместимости с алкоголем и пр.). Другие виды контрацепции оцениваются с точки зрения неудобства или вреда для здоровья. Молодые женщины и мужчины также отмечают материальные затраты, которые могут оказаться непосильными для определенных социальных групп (например, для подростков) или в определенных ситуациях.

Либерализация сексуальных практик происходит в России при усилении потребительских и гедонистических установок. Сформулируем еще один парадокс. Можно было бы ожидать, что усиление гедонистических (ориентированных на удовольствие) установок повышают требования к безопасности секса. Однако наше исследование показывает, что они имеют и противоположный эффект. Практики удовольствия для некоторых молодых людей включают надежное предохранение, в то время как для других они связаны с отказом от использования современных средств, в первую очередь - презервативов. Мужчины и женщины подчеркивают значимость и приоритетность удовольствия, разнообразия и экспериментирования в моногамных сексуальных отношениях. Они пользуются товарами секс-шопов, смотрят эротическое видео и порнофильмы, обсуждают сексуальную жизнь в Интернете. Иногда – когда ослабевает удовольствие – обращаются к сексологам. При этом гедонистический контекст не чувствителен к вопросам контрацепции. Контрацепцию не показывают в порнофильмах, о ней не говорят сексологи на приемах пациентов (а иногда говорят как об ограничивающей удовольствие). В медицинских учебниках по сексологии вопросы предохранения занимают незначимое место.

В российском обществе растет значимость сексуальной привлекательности (в первую очередь - для женщин), канонов красоты, молодости, стройности.

Если средства защиты угрожают привлекательности, то многие готовы от них отказаться.

Угроза прибавить вес, ухудшить качество волос и кожи останавливает женщин в приеме тех средств, которые они считают в этом смысле опасными.

Итак, по совокупности различных причин значительная часть мужчин и женщин не используют ту контрацепцию, которая считается эффективной. Каковы же способы, которыми они преодолевают риски? Они могут полагаться на партнера, на «авось», пользоваться традиционными методами, и все эти меры, как и в советское время, до поры до времени дают эффект. Однако есть и новые методы, которые стали возможными только с изменением рынка контрацепции и новыми возможностями медицины в России. Обратимся к опыту молодых людей, в первую очередь женщин как наиболее чувствительных к риску.

Во-первых, женщины применяют экстренную (а не профилактическую) контрацепцию против нежелательной беременности. Фармакологические средства самоназначаются и используются в соответствии с «народными», в том числе почерпнутыми из Интернета представлениями. Не так редко молодые женщины рассказывают: «Начала пить «Постинор». После каждого полового акта». (22 года). Парадоксальным образом экстренные гормональные средства, применяемые тогда, когда риск уже возник, не рассматриваются в терминах вреда для здоровья (в отличие от профилактических средств, которые часто оцениваются как «вредные для организма»).

Во-вторых, женщины систематически проверяются на ИППП, стремясь при помощи регулярного (бессимптомного) тестирования совладать с последствиями небезопасного секса (иногда это делают и мужчины). Они обращаются за профессиональной помощью к врачам. Не редкость и такая стратегия: «И сколько раз я сдавала кровь и как бы проверялась». (24 года). Однако женщины часто не доверяют результатам анализов, которые в разных клиниках дают разные показатели. Кроме того, они боятся осуждения своего сексуального поведения врачами, поскольку ИППП являются болезнями, в которых стыдно признаваться. Если в других ситуациях болезнь «случается» по не зависящим от человека причинам, то здесь вина возлагается на пациента, который совершил морально неодобряемое действие.

Однако самый большой риск неправильного предохранения связывается с абортами. Многие женщины и врачи исходят из того, что женщина обязательно должна стать матерью, осуществив свое предназначение. Аборт – как средство решения проблемы неэффективного предохранения - чаще всего рассматривается как сложная дилемма и нежелательное действие.

В нашем исследовании мы также поставили вопрос о том, как принимается репродуктивное решение (о деторождении или аборте) в случае незапланированной беременности. И здесь наши данные позволяют сформулировать еще одно противоречие: можно ожидать, что неэффективное предохранение влечет за собой толерантное отношение к абортам (аналогично тому, как это происходило в позднесоветское время), а негативное отношение к абортам, напротив, - повышает эффективность планирования беременности. Однако это происходит далеко не всегда.

Молодые женщины ориентируются на планирование беременности - и в этом они солидарны с врачами. Они стремятся определить время и ситуацию, удобную для рождения, тщательно позаботиться заранее о своем здоровье, здоровье партнера и будущего ребенка. Однако отказ от предохранения, мешающего удовольствию и отношениям с партнером, вредного для здоровья и внешности, приводит к риску нежелательной беременности, не согласованной с планами женщины.

Средством разрешения ситуации становится либо аборт, либо незапланированное рождение ребенка. Статистические исследования показывают, что в современном российском обществе количество абортов существенно снизилось, и все-таки осталось высоким (по данным В. Сакевич, около половины беременностей прерываются абортом, в исследуемой возрастной группе на одно рождение приходится 0,7-0,8 абортов).

Многие женщины негативно относятся к абортам, в том числе, если они делали его сами. В основном они не оспаривают право, которое дает закон на прерывание беременности, они говорят об абортах как индивидуальном выборе женщины (партнеров). Женщины признают, что определенные ситуации вынуждают к этому: состояние здоровье, наличие детей, отсутствие материальных и жилищных условий, отсутствие партнера, готового стать отцом и пр. Таковы их оценки и собственные мотивы при выборе аборта.

Однако часто женщины считают данную практику неприемлемой. Если они делали аборт, то высказывают сожаление по этому поводу. Они полагают, что аборт влечет за собой новый риск: он может привести к последующему бесплодию (особенно в случае первой беременности), может быть опасным для физического и эмоционального здоровья женщины, он травмирует тело и психику. В других случаях аборт морализируется, называется убийством и грехом. Зародыш определяется не как эмбрион, а как человек. Именно по этому поводу женщины упоминают свои религиозные убеждения, которые в иных вопросах сексуального опыта не были проявлены. Аборт описывается в таком случае как проявление личностной незрелости. Исследователи полагают, что данное негативное отношение к абортам выступает скорее как отвлеченный моральный принцип, не обязательно реализуемый на практике: молодые женщины рассуждают «теоретически», пока проблема их не коснулась. Впоследствии они могут прерывать нежелательные беременности - или, напротив, стать более предусмотрительными в своем контрацептивном поведении

Позиция врачей во многом сходна с позицией женщин. Врачи-гинекологи выступают активными сторонниками эффективной контрацепции, подготовки и планирования беременности. Многие из них признают, что бывают жизненные обстоятельства, при которых женщины вынуждены делать аборты: когда они не могут материально содержать ребенка, или уже имеют детей, или они лишены поддержки отца ребенка или других членов семьи, или имеют серьезные проблемы со здоровьем, и пр. Однако при этом гинекологи будут уговаривать женщину сохранить беременность (особенно первую). Их главный аргумент – репродуктивное здоровье. Аборт, с точки зрения врача, чреват разными осложнениями и последующим бесплодием. По словам одного врача: «Конечно, мы за сохранение беременности…. каждый аборт … приводит к воспалительным процессам, даже если … хорошо проведен…, приводит к … невынашиванию беременности. … мы стараемся уговорить женщин, если у них нет каких-то противопоказаний… мы … сторонники того, чтоб женщина рожала».

И гинеколог, признавая право принятия решения самой женщиной, предупреждает ее об опасных последствиях. По словам другого врача: «Решать за женщину никто не может: сохранять беременность, не сохранять. Решение может принять только она. Но разговоры вести, предупредить о возможных осложнениях и возможны процессах, последствиях приходится…Ее право потом уже выбрать: прерывать – не прерывать, как она решит. Но объясняется всегда вред и последствия, которые могут быть».

Женщина, делающая аборт - в глазах врача, – «некультурная», «безответственная», «не заботящаяся о своем здоровье». Некоторые врачи используют и морально-религиозные аргументы, выступая активными противниками абортов. Аборт считается крайне нежелательным, угрожая последующему материнству.

Молодые женщины, используя недостаточно эффективную контрацепцию, попадают в ситуацию сложного выбора – прерывать или не прерывать нежелательную беременность?

Рождение детей, с точки зрения женщин, в идеале должно планироваться и подготавливаться. Однако если оно откладывалось, но наступила незапланированная беременность, она может быть сохранена.

Напомним, что на этом настаивают и врачи, особенно в случае первой беременности. Главная угроза, которую признают и женщины, и врачи, такова: после аборта женщина рискует никогда не стать матерью. Многие молодые женщины говорят – «буду рожать в любом случае», независимо от жизненных обстоятельств. Некоторые женщины, хотя и не планируют беременность в ближайшем будущем, но готовы родить, «если что». Однако и такие действия оказываются рискованными. Рождение ребенка не обязательно связывается с финансовым и жилищным благополучием, с карьерными устремлениями и планами женщины или обоих партнеров. Оно также может не зависеть от воли и желания партнера. Соответственно, многие молодые женщины готовы (по крайней мере, теоретически) стать одинокими матерями. Считается, что у матери-одиночки много организационных и материальных трудностей, трудностей воспитания. Но выбор стать матерью-одиночкой не осуждается, при этом порицается бездетность. Выбор материнства, формирующийся в данном случае на этапе отказа от аборта (которому предшествует неэффективное предохранение), признается безусловной ценностью и необходимой практикой зрелой женщины в русле современной фамилистской идеологии (идеологии, поддерживающей ценность семьи, называющей материнство основным предназначением женщины). Современная российская женщины, с этой точки зрения, должна быть матерью, по крайней мере, одного ребенка. Таким образом, ее выбор в известном смысле перестает быть выбором.

Итак, в области предохранения от нежелательной беременности и ИППП возрастает внимание молодых женщин к проблемам здоровья. Одновременно происходит экспансия гинекологии, которая выступает одним из немногих агентов, пропагандирующих идеи и практики безопасного секса и планирования беременности в России. В условиях возрастания медицинского контроля и повышения ценности здоровья осуждаются несовременные методы предохранения. В свою очередь, многие женщины избегают посещения врача или обсуждения с ним контрацепции. В вопросах предохранения они опираются на практический повседневный опыт, осмысляя его в медицинских терминах. Если контрацепция оценивается как опасная для здоровья, ее не используют. Недоверие к медицине, стремление избежать встречи с врачом как агентом «цивилизованного» предохранения препятствует ответственному контрацептивному поведению молодых женщин. Часто преимущество отдается не профилактической контрацепции, а посткоитальной экстренной, риски которой в этом случае игнорируются.

Ситуации недостаточно эффективного предохранения приводят к выбору между абортом и рождением ребенка. Аборты стигматизируют женщину как несостоявшуюся мать (или как рискующую своим материнством в будущем из-за нанесенного вреда здоровью), иногда – и как не вполне моральную личность. Женщины, прерывающие беременность, оценивают аборты негативно как крайне вынужденные. Такую же точку зрения разделяют и врачи. Если наступает незапланированная беременность и приходится делать аборт, это не означает толерантного к нему отношения. При этом планируемая беременность оценивается и врачами, и непрофессионалами как предпочтительная.

Таким образом, время от времени возникающая дискуссия об ужесточении доступности абортов имеет определенный отклик в повседневности. Однако и эксперты, и молодое поколение женщин говорят о том, что главной мерой, которая уменьшает число абортов, является использование эффективной контрацепции, а не морализаторство по поводу искусственного прерывания беременности. Кроме того, женщины, настроенные сделать аборт, его все равно делают, несмотря на уговоры врачей, собственный тяжелый выбор и обвинения в безнравственности. Даже в условиях запрета на аборты (в сталинский период) женщины продолжали избавляться от нежелательной беременности с тяжелыми последствиями для собственного здоровья. Сейчас ситуация, разумеется, изменилась. Новые репродуктивные технологии и новые поколения контрацепции, эпидемия ВИЧ/СПИДа, новые формы партнерства и новые роли мужчин и женщин создают среду для ответственного выбора. Однако антимодернистский протест и усиление влияния церкви на светскую жизнь сводит проблему к ограничению абортов. Врачи, в силу заботы о здоровье пациенток, оказываются солидарны с этой позицией, в то время как другая составляющая их деятельности - продвижение современной контрацепции как средства снижения абортов и риска - оказывается менее заметной и зачастую игнорируемой самими женщинами.

¹ Автор - профессор Европейского университета в Санкт-Петербурге. Материал подготовлен при помощи Фонда Генриха Белля.