Экологические приоритеты и здоровье: социально уязвимые территории и группы населения¹

Б.А. Ревич²
(Опубликовано в журнале "Экология человека", 2010, №7)

Приоритеты мер по защите здоровья населения от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды  во многом определяются  существующим в тех или иных странах и городах уровнем химического, физического и биологического загрязнения атмосферного воздуха, воздуха жилищ, воды водоисточников, питьевой воды, продовольственного сырья, продуктов питания. В Европе за последние 20 лет такие приоритеты значительно изменились. Это связано с тем, что страны Европейского союза в основном решили наиболее острые экологические проблемы, произошло значительное улучшение качества атмосферного воздуха, поверхностных водоемов – источников питьевой воды, усилен контроль за шумовым загрязнением, создана мощная аналитическая база для контроля за химическим составом продовольственного сырья и продуктов питания. Положительные тенденции зафиксированы как природоохранными ведомствами (например, снижение концентраций загрязняющих веществ в атмосферном воздухе, в воде многих рек, почве), так и медицинскими организациями (снижение содержания свинца в крови детей, диоксинов в грудном молоке и другие). Поэтому  на повестку дня вышли задачи по снижению воздействия таких относительно новых факторов риска, как неудовлетворительное качество жилых помещений, социальное неравенство, потепление климата, и защите населения от них.

Негативному влиянию cырости, а также связанного с ней роста микроорганизмов (плесневых грибов) на здоровье жителей посвящено новое руководство Европейского бюро ВОЗ «WHO Guidelines  for indoor and air quality: dampness and mould» (2009).

В процессе подготовки к 5-й встрече министров здравоохранения и охраны окружающей среды в 2010 году (Парма) одним из основных направлений стала оценка влияния на экологически обусловленные изменения здоровья социальных, таких как бедность, безработица, неудовлетворительные жилищные условия, гендерное неравенство, уровень образования, и других факторов и определение соответствующих мер со стороны здравоохранения. Особое внимание уделяется оценке показателей здоровья наиболее уязвимых групп населения: пожилых людей, этнических меньшинств и мигрантов.

Воздействие загрязненной окружающей среды на здоровье населения России происходит на фоне весьма сложной социально-экономической и демографической ситуации, высокого уровня заболеваемости населения. С 1995 по 1999 год продолжительность жизни в России росла, с 1999 по 2003 снижалась, и с 2004-го ситуация несколько улучшилась. Несмотря на позитивные тенденции, последствия снижения продолжительности жизни, происходившего с конца 1980-х годов, до сих пор еще не преодолены. Сочетание низкой продолжительности жизни с низким уровнем рождаемости привело к ежегодному сокращению населения на 700 тыс. человек, и за последние 15 лет естественная убыль населения превысила 12 млн. человек. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении для населения России в целом в 2007 году была ниже, чем в 1990-м, у мужчин – на 3,44 года, у женщин – на 1,18 года³. В первой половине 2009 года произошло небольшое снижение коэффициента общей смертности, причем смертность снижалась от всех основных причин, кроме новообразований.

Тенденция некоторого снижения уровня смертности сочетается с постоянным ростом заболеваемости. В 1990–2008 годах наиболее возросла заболеваемость крови, кроветворных органов, эндокринной системы, органов пищеварения и иммунной системы, мочеполовой системы, органов кровообращения. Минздравсоцразвития Российской Федерации реализует Национальные проекты по здравоохранению, но в них не затронуты вопросы экологического здоровья. Реальные мероприятия по улучшение качества окружающей среды, в том числе питьевой воды, в регионах реализуются за счет бюджетов субъектов федерации и других местных источников. Например, в Архангельской области программа «Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения» утверждена на территории четырех муниципальных образований⁴.

Изучение и оценка влияния экологических и социальных факторов риска  на здоровье населения СССР с 1950-х годов проводится двумя разными дисциплинами: социальные факторы изучает организация здравоохранения и социальная гигиена, факторы окружающей среды – коммунальная гигиена (гигиена окружающей среды). Практически отсутствуют доказательные эпидемиологические работы, оценивающие совместное влияние этих двух групп риска, так как в гигиенических работах по оценке влияния факторов окружающей среды на здоровье обычно социальных факторы нивелируются. Этому способствовало широкое распространение работ с использованием матчированных выборок (метод копия-пара), а более точные методы аналитической эпидемиологии (случай-контроль), учитывающие влияние как изучаемых, так и мешающих факторов, применены только в нескольких работах Тем не менее даже предварительный сопоставительный анализ официальной статистической социальной информации и некоторых показателей здоровья населения свидетельствует об актуальности этой темы и в нашей стране. В условиях дефицита бюджетных средств необходимо определить приоритеты экологической политики, позволяющей как реализовывать мероприятия по улучшению качества окружающей среды на конкретных территориях, так и ориентировать органы здравоохранения и социального развития на поддержку наиболее уязвимых групп населения. Для этого целесообразно использовать разрабатываемые в целом для страны и для некоторых регионов (Башкортостан, Кемеровская, Томская области, Пермский край) индексы человеческого развития, в том числе подушевой валовой продукт, а также долю лиц с низким прожиточным минимумом.

Социальное неравенство в России более выражено, чем в других европейских странах. Показатель Джини, характеризующий соотношение между доходами самых богатых и самых бедных людей, в России составляет 15,3, что значительно выше, чем в таких социально ориентированных странах, как Финляндия или Швеция. По данным Росстата, в 2000 году 29 % населения имело доходы ниже прожиточного минимума, то есть ниже порога бедности. В последующем эта ситуация несколько улучшилась, но и в 1 квартале 2009 года доля такого населения составила 17,4 % (24,5 млн. человек). Значительная часть этих людей проживает в моногородах, градообразующими элементами в которых являются несколько предприятий, как правило, металлургического, химического, оборонного профиля. Доля бедных в таких городах почти в 2 раза выше, чем в городах с миллионным населениям (21% и 12% соответственно). Проведенный Б.Б. Прохоровым с соавторами⁵ анализ выявил обратную зависимость между бедностью и продолжительностью жизни, причем она наиболее выражена среди женщин пенсионного возраста в городах. Значение бедности как фактора риска ухудшения здоровья доказано также в лонгитудинальном мониторинге социального положения  семей, характера питания и здоровья. Результаты специального выборочного исследования 11 тыс. человек, проведенные Институтом питания РАМН в пяти регионах европейской части России, показали, что дети из наиболее бедных семей получают меньше мяса, фруктов и овощей, недостаточное количество кальция и железа. Среди детей раннего возраста длина тела новорожденных девочек была значительно меньше в группе с наиболее низкими доходами, в городских семьях достоверно чаще у детей наблюдались различные хронические заболевания. Среди детей 3–15 лет до 3–5% были со сниженной массой тела, что свидетельствует о недоедании. Установлена связь между распространенностью признаков хронического недоедания с величиной доходов семьи. В семьях с наименьшими доходами ниже содержание жира в рационе. Антропометрические показатели взрослого населения были ниже в группе с наименьшими доходами (первые три квинтили) достоверно снижен индекс массы тела, большинство витаминов, кальция и железа у населения 1–2 квинтиля доходов  было ниже рекомендаций ВОЗ⁶.

Наряду с неравенством доходов практически для тех же территорий характерно и неравенство жилищных условий. При средней по стране общей площади на человека 20,8 м² на десяти территориях этот показатель значительно ниже, причем дифференциация жилищной обеспеченности по регионам постоянно возрастает⁷. Основная часть населения России (54%) живет в домах, построенных в 1971–1995 годах, но в деревянных домах небольших городах продолжают жить около 12% всего населения. Несмотря на экономический рост в стране, за последние 10 лет в 2 раза замедлился темп прироста жилых площадей и соответственно увеличилась доля ветхих и аварийных домов. Доля ветхого и аварийного жилья в общей численности домов не так велика (3,2 %), но она значительно выше в малых города с низкими доходами населения⁸. Проживание в ветхих и аварийных домах оказывает влияние на продолжительность жизни их обитателей. В большей степени от некомфортабельных условий страдают мужчины (r = 0,468), чем женщины (r = 0,11)⁹.

Значимым фактором высокой смертности населения является уровень образования. Для России это было показано В. Школьниковым и соавторами¹⁰ при анализе результатов микропереписи 1994 года. Рост смертности в начале 1990-х годов в большей степени затронул группы населения с низким уровнем образования. В последующей переписи 2002 года сведения об образовании умерших не собирались, и поэтому ее оценка стала невозможной.

На территориях с низким уровнем доходов населения проживает значительное количество коренных малочисленных народов. Только на арктической и субарктической территориях находится около 160 тыс. человек, относящихся к коренным малочисленным народам Севера (КМНС). Более 20 лет разрыв между смертностью коренных северян и смертностью всего населения страны не сокращается. Продолжительность жизни КМНС намного меньше, чем всего населения России и коренного населения зарубежного Севера. Такая ситуация вызвана сверхвысокой смертностью среди взрослых. Сравнение вероятностей умереть в отдельных возрастных группах у разных групп населения показывает, что у народов Севера России они намного выше¹¹. На фоне такой тяжелой социальной обстановки возрастает риск влияния токсикантов, в том числе стойких органических загрязнителей, на состояние здоровья этой группы населения¹².

Большинство социальных проблем сконцентрированы в моногородах с  наиболее высоким уровнем загрязнения окружающей среды и низким социальным статусом. По данным Института региональной политики, в России около 40% городов (460 населенных пунктов) – моногорода¹³. В моногородах при закрытии или сокращении производств происходит резкий рост безработицы, падают доходы населения, растет число протестных акций. Правительство страны готово финансово поддержать всего 20 городов, то есть только 5% от общего количества моногородов. Именно в моногородах в наибольшей степени выражено влияние загрязненной окружающей среды на здоровье населения. Пятнадцать лет назад в стране была начата работа по идентификации территорий экологического неблагополучия, которая затем, к сожалению, была прекращена. Успели получить статус экологически неблагополучных территорий 12 городов с доминированием металлургического или химического производства. Выполненная нами впоследствии экспертная оценка качества  окружающей среды и здоровья городского населения позволила составить более полный список, куда вошли около 100 городов или их отдельных районов с общей численностью до 5 млн. человек¹⁴.

В моногородах в условиях экономического кризиса предприятия в первую очередь сокращают штат подразделений, связанных с охраной окружающей среды, экономят на энергетическом обеспечении сооружений по очистке выбросов. Кроме того, многие крупные предприятия закрывают медицинские учреждения, которые наблюдали за здоровьем работающих и членами их семей. Весьма остро эта проблема стоит в шахтерских городах. В таких европейских странах, как Великобритания (Кастфорд), Германия, Чехия (Острава), и других была успешно решена задача изменения деятельности шахтерских  поселков, проведено обучение шахтеров другой специальности. В России в 1990-х годах также была принята программа закрытия нерентабельных угольных шахт и произошло снижение добычи угля, но с 2000 года она стала расти. При этом на 83% возросли сбросы неочищенных сточных вод в поверхностные водные объекты и на 62% – выбросы в атмосферный воздух без очистки¹⁵. Добыча угля иногда ведется в регионах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды в результате функционирования металлургических или химических производств.

Комплексное отрицательное воздействие загрязнения окружающей среды и социального неравенства на здоровье населения наиболее ярко видно на примере угледобывающих территорий. Загрязнение окружающей среды происходит как при действующих шахтах и разрезах, так и при ликвидации нерентабельных угольных производств. Наиболее детально состояние окружающей среды угледобывающих регионов исследовано в Западной Сибири (Кемеровская область), где в восьми городах преобладает именно этот род деятельности. Традиционно в них наблюдался высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха взвешенными частицами и загрязнение питьевой воды металлами. В местных продуктах питания повышено содержание свинца, кадмия, ртути, мышьяка. Неблагополучное состояние здоровья работающего населения шахтерских городов обусловлено как воздействием производственных факторов, так и влиянием загрязненной окружающей среды. Методы оценки риска позволили определить величину дополнительной смертности населения от влияния загрязненного атмосферного воздуха в интервале 4–19%¹⁶. В целом по Кемеровской области в период с 1993 по 2006 год общая заболеваемость населения увеличилась на 19,4%, общая смертность – на 19,7%. В шахтерском городе Прокопьевске (213 тыс. жителей), где ранее находилось 17 шахт и 5 углеобогатительных фабрик, в настоящее время в атмосферном воздухе города продолжают регистрироваться высокие концентрации загрязняющих веществ – диоксида азота (среднегодовая концентрация 120 мкг/м³), бенз(а)пирена (3,8 нг/м³), взвешенных частиц (300 мкг/м³)¹⁷.

Высокий уровень загрязнения окружающей среды «угольных» моногородов сочетается с повышенной безработицей и напряжением на рынках труда, что обусловливает дополнительный стресс для жителей этих городов и, естественно, отрицательно сказывается на их здоровье. При ликвидации горных выработок в угольной отрасли возникает опасность загрязнения источников питьевого водоснабжения. На многих ликвидируемых шахтах сооружены водоотливные комплексы и очистные сооружения. Однако даже в экономически благополучном 2008 году на 10 шахтах такие мероприятия не были проведены. Это создало реальную опасность загрязнения водоносных горизонтов и открытых водоемов¹⁸. В результате технического износа оборудования, сокращения объемов ремонтных и восстановительных работ на очистных сооружениях возможно выделение в атмосферный воздух оксида углерода и метана из подземных выработок, а также поднятие уровня грунтовых вод¹⁹. В другом угольном регионе страны – Пермском крае в результате ликвидации нерентабельных шахт увеличилось загрязнение атмосферного воздуха взвешенными частицами, что привело к утяжелению течения бронхиальной астмы у детей и более высоким затратам на их лечение²⁰.

Повышенный уровень загрязнения атмосферного воздуха характерен для территорий не только добычи, но и использования угля в качестве топлива. Сочетание повышенного уровня загрязнения атмосферного воздуха и низкого дохода населения особенно наглядно видно на примере городов Сибири и Дальнего Востока. В них более 70% источников теплоснабжения работают на твердом топливе и их выбросы составляют до 50–60% от выбросов стационарных источников в атмосферный воздух. Некоторые города расположены на территориях с резко континентальным климатом, частыми инверсиями. В подобных природных условиях даже при небольших выбросах вредные вещества могут накапливаться в атмосферном воздухе до высоких концентраций. Так, средняя концентрация взвешенных частиц в атмосферном воздухе в городах азиатской части России на 30% выше, чем в городах европейской части (143 и 110 мкг/м³)²¹, что в пересчете на наиболее опасную мелкодисперсную фракцию размером 10 микрон (РМ 10) составляет соответственно 79 и 61 мкг/м³.

Расположение энергетических установок, работающих на угле и использующих устаревшие технологии, в депрессивных регионах с низким индексом развития человеческого потенциала, но высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха приводит к еще большему социальному неравенству. Показатель валового регионального продукта в регионах с наибольшим использованием угля ниже, чем на других территориях страны, – 9,6 и 11,7 тыс. $. Из десяти субъектов Российской Федерации с наиболее низким ВРП (средний 6,2 тыс. $) в шести доминирует использование угля в качестве топлива (Республика Бурятия, Амурская область, Еврейская автономная область, Забайкальский край, Республики Алтай и Тува). Ожидаемая продолжительность жизни населения в этих  регионах составляет 60,9 года, что на 4,4 года меньше среднего показателя по России. В атмосферном воздухе крупных городов  этих мест (Улан-Удэ, Чита, Хабаровск, Кызыл, Комсомольск-на-Амуре) среднегодовые концентрации взвешенных частиц составляют 200–300 мкг/м³²². С применением методологии оценки риска установлено, что доля дополнительных смертей от влияния этих веществ в городе с преимущественным использованием в качестве топлива угля и высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха взвешенными частицами – 300 мкг/м³ (Улан-Удэ) достигает 17% от обшей смертности²³ при средней по стране 2% (40 тыс. дополнительных смертей)²⁴. В Environmental Health Profile ВОЗ также указана близкая цифра по России – 37 тыс.

Во многих моногородах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды жители, не имеющие достаточных финансовых средств, вынуждены использовать загрязненную территорию для получения продуктов питания. Если ориентироваться на официальные данные Роспотребнадзора о химическом загрязнении продуктов питания, то доля таких продуктов весьма мала и в 2008 году составила всего 2,5%²⁵, но результаты эпидемиологических работ, проведенных на наиболее загрязненных территориях, демонстрируют совершенно другую ситуацию. Постоянное использование загрязненных продуктов питания оказывает влияние на состояние здоровья населения. Это доказано при изучении влияния свинца, ртути, стойких органических загрязнителей (СОЗ). Так, в Карабаше, маленьком (15 тыс. человек) уральском городке главным источником загрязнения является одно из старейших предприятий Урала – медеплавильный комбинат, основанный еще в 1910 году. За 100 лет работы выбросы металлов привели к очень высокому уровню загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды, местных продуктов питания. В воде колодцев концентрация кадмия составляла 10 мкг/л, что выше российского норматива в 10 раз. Содержание свинца, цинка и мышьяка в почве города достигает соответственно 1500–2000; 700–1000 и 150–300 мг/кг²⁶. Овощи, выращиваемые жителями на загрязненных почвах, содержат в высоких концентрациях (мг/кг) свинец (1,5–2,5 при ПДК = 0,5), мышьяк (1,1–2,3 при ПДК = 0,2) и цинк (8,5–21,0 при ПДК = 10,0). К сожалению, нам не известны опубликованные данные о содержании свинца в крови детей Карабаша, но в их волосах очень высоко среднее содержание этого металла. Сопоставление показателей репродуктивной функции женщин Карабаша и других городов этого региона выявило статистически достоверно повышенную частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода, преждевременных родов, ранней неонатальной заболеваемости новорожденных²⁷. Однако эта работа носит описательный характер, без учета влияния мешающих факторов.

Другой «свинцовый» проблемный населенный пункт – Рудная пристань – находится на Дальнем Востоке. Свинцовоплавильное производство основано в 1930 году, и с 1999 года завод перерабатывает аккумуляторные батареи. Содержание свинца в почве местных огородов и садов достигало 95000 мг/кг и более при среднем содержании 2095 мг/кг (российский норматив 130 мг/кг). Согласно рекомендациям Агентства по окружающей среде США при содержании свинца в почве выше 400 мг/кг необходима срочная очистка почв. Концентрация свинца в клубнях картофеля в большинстве проанализированных проб составляла 1–3 мкг/г при гигиеническом нормативе 0,5 мг/кг. Содержание свинца в крови 120 детей варьирует от 1,6 до 56,7 мкг/100 мл и у 84 детей его содержание превышает уровень 10 мкг/100 мл²⁸.

Опасность загрязнения местных продуктов питания СОЗ, в том числе хлорорганическими пестицидами и полихлорированными бифенилами (ПХБ), наглядно демонстрируют результаты работы по оценке содержания этих веществ в куриных яйцах. Именно куриные яйца с высоким содержанием липидов признаны наиболее удобной матрицей для оценки накопления СОЗ в продуктах питания. Результаты исследования показали очень высокий уровень загрязнения яиц, отобранных в хозяйствах, расположенных на разном расстоянии от предприятия в Новомосковске, производившего ранее различные хлорорганические вещества, причем концентрации СОЗ выше в хозяйствах, расположенных в непосредственной близости от химического предприятия. Результаты определения СОЗ в куриных яйцах, отобранных в индивидуальных хозяйствах Чапаевска, также систематизированы с учетом дальности нахождения этих хозяйств от завода. Содержание практически всех СОЗ в куриных яйцах из местных хозяйств было значительно выше, чем в яйцах, поступивших из птицефабрик, расположенных в других регионах России. На основании опроса семей, где были взяты образцы куриных яиц, выяснено, что семьи используют в пищу яйца, полученные на своих индивидуальных участка, в среднем 2–3 раза в неделю, то есть каждый член семьи потребляет за год около 150 яиц, полученных в местных индивидуальных хозяйствах²⁹. Нужно также отметить, что поступление СОЗ с куриными яйцами в организм детей, проживающих на загрязненных территориях Новомосковска, происходит на фоне их неполноценного питания³⁰. При сравнении полученных данных с результатами крупного международного исследования, проведенного в 17 странах мира³¹, показало, что содержание ПХБ в куриных яйцах из Новомосковска и Чапаевска было значительно выше, чем в других «горячих точках» разных стран мира. Эпидемиологическими работами по методу «случай-контроль» в г. Чапаевске с высоким уровнем загрязнения окружающей среды диоксинами доказано, что потребление местных продуктов питания (свинины, яиц) является факторов риска развития рака молочной железы у женщин³² и причиной повышенного содержания диоксинов в крови детей³³.

В мегаполисах с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха комбинированное воздействие социальных и экологических факторов в наибольшей степени могут ощутить такие группы населения, как мигранты. В Москве, по оценкам демографов, мигранты составляют 30–40% населения в молодом трудоспособном возрасте 20–39 лет³⁴. Данных о состоянии здоровья мигрантов крайне мало, на семинаре в Открытом институте здоровья в феврале 2009 года обсуждались вопросы малярии и ВИЧ/СПИД среди этой группы населения, но состояние их соматического здоровья пока не изучено.

Социальное неравенство регионов наглядно проявляется и при  анализе данных о качестве питьевой воды. Воду, качество которой не соответствует нормативам, используют преимущественно жители территорий с низким социальным статусом как на юге – Калмыкия (73% населения), кавказские республики Карачаево-Черкесия, Ингушетия, так и в арктическом регионе (Ненецкий округ 31%, Ямало-Ненецкий округ 27%, Якутия – 66%)³⁵. Особенно остра проблема качественной питьевой воды на юге России на территориях с низким уровнем ВРП – в Калмыкии, Дагестане, Астраханской области. Около 42% населения Калмыкии ежедневно испытывают нехватку питьевой воды. В подземных водах повышено содержание кальция, и уровень заболеваемости детей Калмыкии мочекаменной болезнью в 4 раза выше среднего уровня по России ³⁶. В связи с этим было принято решение о строительстве на юге страны трансрегиональной водной системы. Однако в условиях экономического кризиса реализация этого проекта  сомнительна и инвесторы не проявляют к нему интереса³⁷. Недостаток качественной питьевой воды характерен и для многих населенных пунктов арктической территорий, где вынуждены использовать привозную питьевую воду.  Например, в республике Саха (Якутия) около 70% населения снабжается привозной водой без предварительной очистки и обеззараживания³⁸.

Связь социальных условий с уровнем заболеваемости кишечными инфекциями не требует доказательств и проявляется даже в такой стране с развитой системой здравоохранения, как Россия. На территориях с наиболее низким ВРП средние показатели заболеваемости дизентерией за 2005–2007 годы были в 5,2 раза выше,  по острым кишечным инфекциям – в 2 раза выше по сравнению с территориями с наиболее высоким ВРП.

Таким образом, оценка влияния загрязнения окружающей среды на здоровье населения с учетом социального неравенства является одной из актуальнейших задач. В настоящее время на региональном уровне существует соответствующая международным стандартом информация об уровне безработицы, доходах населения, бедности, валового регионального продукта, но по отдельным городам она труднодоступна. Значительная часть населения России живет ниже порога бедности, резко возрос уровень безработицы, разница в доходах колоссальна. Особенно выражены эти проблемы в моногородах, в которых качество атмосферного воздуха и питьевой  воды не соответствует нормативным величинам. Из-за отсутствия достаточного количества финансовых средств часть населения в таких городах использует загрязненную территорию для получения продуктов питания. Использование местных продуктов питания характерно для небольших поселений около металлургических заводов и предприятий хлорной химии, где они содержат повышенные концентрации  тяжелых металлов и СОЗ. Эпидемиологические работы, в которых оценивается совместное влияние социальных факторов и факторов окружающей среды, единичны. Необходима разработка специальной программы по защите здоровья социально незащищенных групп населения, проживающих на территориях с высоким уровнем загрязнения окружающей среды.

¹ Статья подготовлена по материалам доклада на рабочей встрече экспертов Европейского бюро ВОЗ «Социальное неравенство  и окружающая среда – влияние на здоровье населения», Бонн, 09–10 сентября 2009 г.
² Институт народнохозяйственного прогнозирования РАН, г. Москва
³ Россия перед лицом демографических вызовов: Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации.– М. : ПРООН,  2008.
⁴ О санитарно-эпидемиологической обстановке и защите прав потребителей в Архангельской области в 2008 г. : региональный доклад. – Архангельск, 2009.
⁵ Общественное здоровье и экономика / под  ред. Б. Б. Прохорова. – М.: МАКС Пресс, 2007.
⁶ Батурин А.К. Питание и здоровье в бедных семьях / А.К. Батурин, В.А. Тутельян, Л.Н. Овчарова.; Министерство труда и социально развития РФ. – М.: Просвещение, 2002. – 304 с.
⁷ Ноздрина Н.Н. Оценка уровня развития жилищной сферы в регионах России / Н.Н. Ноздрина // Труды института народнохозяйственного прогнозирования РАН. – М.: МАКС Пресс, 2009. – С. 659–683.
⁸ Состояние городов России / под ред. Т.Д. Белкиной. – М.: НИ НП «Город – Регион – Семья», 2008. –146 с.
⁹ Общественное здоровье и экономика / под ред. Б.Б. Прохорова. – М.: МАКС Пресс, 2007. – 292 с.
¹⁰ Неравенство и смертность в России / под ред. В. Школьникова, Е. Андреева и Т. Малеевой. Моск. центр Карнеги. – М.: «Сигналъ», 2000. – 107 с.
¹¹ Богоявленский Д.Д. Народы Севера России: демографический профиль на рубеже веков / Д.Д. Богоявленский // Влияние глобальных климатических изменений на здоровье населения российской Арктики. – Представительство ООН в Российской Федерации, 2008. – С. 14–17.
¹² Чащин В.П. Изменения климата и риски вредного воздействия стойких высокотоксичных веществ на здоровье населения в российской Арктике / В.П. Чащин // Влияние глобальных климатических изменений на здоровье населения российской Арктики. – Представительство ООН в Российской Федерации, 2008. – С. 6
¹³ www.unioninvest.ru/city_mong.html
¹⁴ Ревич Б.А. «Горячие точки» химического загрязнения окружающей среды и здоровье населения России / Б.А. Ревич;  Центр экологической политики России, Общественная Палата РФ. – М., 2007. – 190 c.
¹⁵ Харионовский А.А. Состояние и приоритетные направления охраны окружающей среды в угольной отрасли / А.А. Харионовский, Ю.А. Толченкин // Уголь. – 2008. – № 2. – С. 56–59.
¹⁶ Зенков В.А. Проблемы обеспечения санитарного и эпидемиологического благополучия населения при реструктуризации угольной проблемы в Кузбассе / В.А. Зенков, Е.А. Лодза // Здоровье населения и среда обитания. – 2002. – № 9. – С. 32–34.
¹⁷ Доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в  Кемеровской области в 2005 году». – Кемерово, 2006. – 148с.
¹⁸ Агапов А.Е. Анализ выполнения работ по ликвидации особо убыточных шахт и разрезов в 2008 г. / А.Е. Агапов // Уголь. – 2009. – №3. – С. 3–6.
¹⁹ Зенков В.А. Гигиенические проблемы шахтерских городов Кузбасса: автореф. дис. д-ра мед. наук / Зенков В. А. – Кемерово, 2000. – 42 с.
²⁰ Фарносова С.В. Гигиеническая оценка совместного воздействия  техногенных и социальных факторов на формирование и течение бронхиальной астмы у детей (на примере депрессивных угледобывающих территорий Пермского края) : автореф. дисс. … канд. мед. наук / Фарносова С. В. – Пермь, 2008. – 26 с.
²¹ Ежегодник выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух городов и районов Российской Федерации за 2007 год / НИИ охраны атмосферного воздуха. – СПб., 2008. – 204 с.
²² Там же.
²³ Болошинов А.Б. Оценка адекватности ведомственных систем мониторинга атмосферного воздуха для целей оценки риска здоровью населения / А.Б. Болошинов, Л.В. Макарова // Оценка риска для здоровья от неблагоприятных факторов окружающей среды: опыт, проблемы и пути решения. – Ангарск, 2002. – Ч. 1. – С. 79.
²⁴ Ревич Б.А. «Горячие точки» химического загрязнения окружающей среды и здоровье населения России / Б.А. Ревич;  Центр экологической политики России, Общественная Палата РФ. – М., 2007. – 190 c.
²⁵ О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 г.: государственный доклад. – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. – 467 с.
²⁶ Кожевников С.М. Экологическая обстановка в г. Карабаше / С.М. Кожевников // Экология городов. – М., 1995. – Вып. 5. – С. 35–42.
²⁷ Уральшин А.Г. Ингаляционный риск от воздействия выбросов промышленных предприятий Магнитогорска / А.Г. Уральшин, А.П. Гаврилов, А.Н. Брылина и др. // Гигиена и санитария. – 2007. – № 3. – С. 15–18.
²⁸ Шаров П.О. Загрязнение свинцом поселка Рудная Пристань и его влияние на здоровье детей / П.О. Шаров. – Владивосток: Дальнаука, 2005. – 132 с.
²⁹ Ревич Б.А. Содержание полихлорированных бифенилов и хлорорганических пестицидов в куриных яйцах, полученных в различных регионах России / Б.А. Ревич, А. Шелепчиков, О.В. Сергеев // Вопросы питания. – 2007. – №4. – С. 58–64.
³⁰ Михалюк Н.С. Оценка фактического питания различных возрастных групп детского населения / Н.С. Михалюк // Вопросы питания. – 2004. – № 4. – С. 28–32.
³¹ The Egg Report. Contamination of chicken eggs from 17 countries by dioxins, PCBs and hexachlorobenzene. – IPEN, 2005. – 94 p.
³² Ревич Б.А. Рак молочной железы в Чапаевске / Б.А. Ревич, Т.И. Ушакова, О.В. Сергеев, В.Ю. Зейлерт / Гигиена и санитария. – 2005. – № 1. – С. 18–21.
³³ Hauser R. Predictors of serum dioxin levels among adolescent boys in Chapaevsk, Russia: a cross-sectional pilot study / R. Hauser et al. // Environmental Health. – 2005. – Vol. 4(1). – P. 8.
³⁴ Зайончковская Ж. А. Роль миграции в динамике численности и составе населения Москвы / Ж. А. Зайончковская, Н. В. Мкртчян // Иммигранты в Москве / Институт Кенана. – М. : Три квадрата, 2009. – С. 18–44.
³⁵ О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 г.: государственный доклад. – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. – 467 с.
³⁶ www.fotoelista.com/2008/kalmykia-water
³⁷ www.regionalistica/ru/press-center/element
³⁸ О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 г.: государственный доклад. – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. – 467 с.