Тенденции смертности в России и резервы сокращения её от преодолимых причин

Иванова А.Е.
(Опубликовано в книге: Демографические перспективы России и задачи демографической политики: Материалы научно-практической конференции 6-8 апреля 2010 г. / Ред.-сост. проф. Л.Л. Рыбаковский, проф. А.Е. Иванова. М.: Экон-Информ, 2010. с. 27-37)

Современная ситуация характеризуется сокращением смертности и ростом продолжительности жизни российского населения. Тренд сложился в последние четыре года, начиная с 2005 г., и продолжился, судя по предварительным данным, также в 2009 г. С 2005 по 2008 г. продолжительность жизни мужчин выросла на 3 года, женщин - на 1,8 года. В 2009 г. прирост показателя составил более года.

Для того, чтобы оценить полученные результаты, необходимо сравнить уровни 2008 г., с одной стороны, с имеющимися в нашей истории максимумами (середина 1960-х годов, 1987 г.), с другой - с теми уровнями, с которых начался современный рост (2005 г.) (табл. 1).

Таблица 1. Динамика продолжительности жизни населения России, лет

С точки зрения максимальных уровней продолжительности, которых Россия добивалась в прошлом (1965 г., 1987 г.), современные 2008 г. показатели проигрывают около 1,6-2 лет продолжительности жизни (в целом для всего населения). Это отставание определяется практически полностью мужчинами, поскольку для женщин уровни те же, что и в лучшие годы (меньше на 0,3 года в сравнении с 1987 г., и больше на 0,6 года в сравнении с 1965 г.), а для мужчин они ниже на 2,5-3 года (соответственно в сравнении с 1965 г. и 1987 г.). Таким образом, пока страна даже не восстановила те позиции, которых ей удалось добиться в прошлом.

Вместе с тем, необходимо учитывать, что еще три года назад продолжительность жизни была на 2,6 года меньше, чем в 2008 г., а для мужчин отставание составляло почти 3 года. Таким образом, прирост является очень существенным и достижения несомненны. Полезно вспомнить, что такие темпы роста продолжительности жизни, как в последние годы, отмечались только в период антиалкогольной кампании.

Вместе с тем, механизм роста продолжительности жизни в настоящее время принципиально иной. В 1985-87 г. (в период антиалкогольной кампании) сокращение смертности пришло на смену ее долгосрочному росту или стагнации, и не имело серьезной основы, кроме конъюнктурного толчка, повлиявшего только на доступность алкоголя, но не на его спрос, а потому исчерпавшегося в течение 2-3 лет.

Современный рост продолжительности жизни есть результат эволюционного сокращения смертности, подготовленного социально-экономическим оздоровлением, которое постепенно затронуло все группы населения на интервале трудоспособности, захватывая ранние пенсионные возраста (табл. 2). С 2000 г. прекратился рост смертности подростков, и началось ее сокращение; с 2002 г. сложились позитивные тенденции в ранних пенсионных возрастах; с 2003 г. началось сокращение смертности в старших трудоспособных возрастах - в группах старше 45 лет. И, наконец, в 2005 г. прекратился рост смертности в молодом трудоспособном населении, где в предшествующие годы он был максимальным.

Таблица 2. Динамика смертности в отдельных возрастах (на 100 тыс.)

Темным выделены для каждой возрастной группы те календарные годы, с которых началось снижение смертности

Тот факт, что позитивные тренды постепенно сформировались на всем возрастном интервале, который и определял в предшествующие годы основные потери продолжительности жизни, позволяет рассчитывать на устойчивость и долговременный характер начавшегося снижения смертности. Собственно надежды подтвердились в 2008 г., который, несмотря на начавшийся экономический кризис, показал лишь относительную стабилизацию смертности в старших возрастных группах, но роста показателей не отмечалось ни в одной группе, а в возрастах наибольшего риска - сокращение смертности продолжилось.

Отмеченный за последние годы рост продолжительности жизни не является равномерным: в 2006-2007г. и 2008 г. темпы роста продолжительности жизни существенно отличались. В 2006-2007 г. продолжительность жизни мужчин возрастала в среднем на 1,2 года за календарный год, женщин - на 0.8 года продолжительности жизни за календарный год. В 2008 г. прирост составил 0,4 и 0,3 года соответственно.

Даже если бы не было кризиса, чье влияние ощущалось со второй половины 2008 года (во всяком случае, как психологический фон), надо было ожидать снижения темпов, о чем свидетельствуют, например, данные по странам Центральной и Восточной Европы, когда на фоне существенного роста продолжительности жизни в отдельные годы, в соседние периоды отмечалась стабилизация или даже некоторое снижение показателя. Таким образом, отмеченные в 2008 г. результаты - это не просто удовлетворительный, но на фоне начавшегося кризиса - даже хороший итог, тем более что довольно большое число экспертов предвещало неизбежное падение продолжительности жизни в кризисных условиях, ссылаясь, прежде всего, на аналогии недавнего прошлого. Дополнительные аргументы в пользу фундаментального, а не конъюнктурного сдвига смертности в России придали сведения о продолжающемся снижении смертности в 2009 г.

Не только темпы роста продолжительности жизни в 2006-2007 г. и 2008 г. различались, но и источники роста также обладали существенной спецификой. Так, из 2,5 лет прироста продолжительности жизни мужчин за 2006-2007 г. почти половина пришлась на старшие трудоспособные возраста 40-59 лет и по полгода на пожилых и молодые группы трудоспособного населения. У женщин еще более выражен эффект старения в результате роста продолжительности жизни, поскольку из 1,5 лет прироста почти половина пришлась на пожилых женщин старше 60 лет и почти столько же на женщин старших трудоспособных возрастов.

В 2008 г. половина всего прироста продолжительности жизни у мужчин пришлась на молодые группы 15-44 года, у женщин также началось некоторое омоложение, но не такое существенное - по прежнему около половины роста продолжительности жизни обеспечивают пожилые, но четверть его пришлась на группы 15-44 года (табл. 3).

Таблица 3. Вклад возрастных групп в изменение продолжительности жизни населения в 2006-2007 г. и 2008 г., лет

Что касается причин, обусловивших рост продолжительности жизни населения, то в 2006-2007 доминировал вклад болезней системы кровообращения, значимость которых у мужчин была несколько выше травм и отравлений, у женщин - почти в 2,5 раза выше. Все остальные причины также внесли свой позитивный вклад в рост продолжительности жизни (хотя и существенно меньший по масштабу): ни от одной значимой причины смертность в эти годы не выросла.

В 2008 г. рост продолжительности жизни практически полностью определялся позитивными тенденциями в отношении внешних причин: у мужчин их значимость была впятеро выше, чем сердечно-сосудистых заболеваний, у женщин на треть выше. Кроме того, в 2008 г. на фоне снижения смертности от основных причин, обусловившего прогресс продолжительности жизни, отмечался рост смертности от инфекций у мужчин, неточно обозначенных причин у женщин, болезней органов пищеварения, преимущественно обусловленных алкоголем, у тех и других (табл. 4).

Таблица 4. . Вклад отдельных причин смерти в изменение продолжительности жизни населения в 2006-2007 г. и 2008 г., лет

Полученные результаты свидетельствуют о двух противоположных тенденциях. С одной стороны омоложение групп, внесших наибольший вклад в прирост продолжительности жизни в 2008 г., в сравнении с 2006-2007 г., - это явление, несомненно, позитивное. Но оно лишь в минимальной степени обусловлено собственно усилиями здравоохранения, о чем и свидетельствует доминирование внешних причин в сокращении потерь. Скорее, это следствие социально-экономического оздоровления, снижения безработицы и роста доходов. С другой стороны, в том же 2008 г. отмечен рост смертности от причин, являющихся четкими индикаторами социально-экономического неблагополучия: инфекций, неточно обозначенных состояний и болезней органов пищеварения с алкогольной подоплекой. За 2009 г. прогресс в снижении смертности от этих причин был минимальным (1,5-3%) в сравнении с другими причинами смерти.

Таким образом, влияние кризиса на смертность, если и проявилось, то сказалось не масштабно на большей части населения, а на локальных группах. Об этом же свидетельствует региональный аспект проблемы. Если в 2006-2007 г. рост продолжительности жизни отмечался на всех территориях страны, хотя и был выражен в разной степени, то в 2008 г. на 16 территориях для мужчин и на 11 территориях для женщин отмечено сокращение продолжительности жизни, и в еще большем числе регионов прирост был практически нулевым (±0,1 года). По данным 2009 г. аналогичные процессы отмечены в четверти территорий, в том числе в 14 регионах общий коэффициент смертности возрос. Иными словами, инерция социально-экономического оздоровления, набранная в предыдущие годы, продолжает определять предпосылки и условия роста продолжительности жизни населения. Но общий результат оказывается ниже, чем мог быть за счет групп населения и регионов, пострадавших в условиях кризиса в 2008-2009 г.

Дальнейшие перспективы снижения смертности связаны с возможностью сокращения потерь от двух основных причин: болезней системы кровообращения и травм и отравлений, которые, то суммарно, то порознь определяли основные позитивные сдвиги продолжительности жизни в последние несколько лет. Существующие резервы можно оценивать по-разному. Один из распространенных вариантов - рассматривать в качестве ориентиров уровни смертности от данных причин, достигнутые в развитых странах мира. Другой - смоделировать возможные уровни, которых можно было бы достичь при наличии некого набора необходимых условий. Третий - экстраполировать сложившиеся темпы снижения смертности на перспективу, исходя из предположения о сохранении неизменными условий, определивших современный прогресс. Можно предложить и другие варианты.

Наиболее активно разрабатываемым направлением в последние годы является идеология так называемых предотвратимых потерь здоровья. Предотвратимость понимается как возможность сокращения смертности от причин, которые эксперты относят к предотвратимым при современных возможностях здравоохранения. При этом, возможности здравоохранения понимаются не узко - с точки зрения оказания медицинской помощи, но в понимании ВОЗ - как системы охраны здоровья населения. Именно поэтому, в качестве стратегий предотвратимости европейские эксперты рассматривают первичную профилактику, т.е. оздоровление образа жизни населения; вопросы своевременного выявления и адекватной диагностики; и лишь в третью очередь проблемы качественного оказания медицинской помощи.

Опрос экспертов, проведенных в разных российских территориях: с высоким уровнем развития здравоохранения (Ханты-Мансийский АО), со среднероссийскими возможностями (Саратовская область) и с ограниченным потенциалом развития отрасли (Смоленская область) выявил довольно близкие оценки предотвратимости потерь здоровья населения. Причем и в случае сердечнососудистых заболеваний, и в случае внешних причин средняя оценка предотвратимости потерь оказалась достаточно близка, составляя около 45%. Это означает, что существующие уровни смертности можно сократить практически вдвое даже при существующих возможностях системы здравоохранения.

Очевидно, что в случае травм и отравлений, независимо от характера внешней причины, до 70% всех усилий, по мнению экспертов, должно быть направлено на оздоровление образа жизни, а 25% - на оказание качественной медицинской помощи. Проблема адекватной диагностики составляет не более 5% в структуре всей предотвратимости. Что касается сердечно-сосудистых заболеваний, то в этом случае усилия, по мнению экспертов, должны быть распределены равномерно: треть - на вопросы первичной профилактики, треть - на вопросы своевременного выявления, и треть - на задачи повышения качества медицинской помощи.

Характерно, что этап повышения качества лечения как автономный приоритет не отмечен экспертами. Это означает, что инвестиции только в медицинскую помощь рассматриваются экспертами как неэффективные с точки зрения предотвращения людских потерь от сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, какими бы возможностями ни располагала современная медицина, но если пациент находится в запущенной стадии болезни, эти возможности оказываются зачастую бессильными. Следовательно, совершенно оправдано, что приоритетным с точки зрения сокращения предотвратимых потерь этап эффективного лечения оказывается лишь в связке с этапом своевременного выявления заболевания и адекватной диагностики сердечно-сосудистой патологии.

До каких же уровней можно снизить смертность от внешних причин и сердечно-сосудистых заболеваний, если исходить из оценки экспертов? При возможности предупреждения около половины смертных случаев от болезней системы кровообращения Россия может достичь современных уровней Восточной Европы, но при этом показатели будут почти в 2,5 раза выше, чем в странах «старой Европы» (табл. 5). Двукратное снижение приблизит нас к восточноевропейским показателям смертности от ишемической болезни сердца, тогда как по сосудистым заболеваниям этого будет недостаточно, и отставание сохранится. В свою очередь, это означает, что приоритеты в снижении смертности от болезней системы кровообращения в России выбраны с учетом реальных масштабов проблем, формирующих наше отставание от европейских стран.

Таблица 5. Смертность от болезней системы кровообращения в России и европейских странах в 2006 г., стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.

Двукратное сокращение смертности от внешних причин, которое рассматривается российскими экспертами как вполне вероятное при современных возможностях здравоохранения в европейском понимании его функций, не приведет к цивилизованным уровням смертности в России. Показатели в целом от внешних причин окажутся при этом снижении в 1,5 раза выше, чем в Восточной Европе и втрое выше - в сравнении с западноевропейскими странами (табл. 6). Если же рассматривать ситуацию более дифференцированно, то только в отношении самоубийств и транспортных травм при двукратном сокращении смертности удастся достичь восточноевропейских уровней. Что касается проблем насилия, несчастных случаев и алкогольных отравлений, то почти десятикратное превышение даже восточноевропейских уровней, делает эту проблему приоритетной в снижении потерь от внешних причин в России. Пока же в число приоритетов вошли те причины, отставание по которым от Европы в России минимально.

Таблица 6. Смертность от травм и отравлений в России и европейских странах в 2006 г., стандартизованный коэффициент, на 100 тыс.

Вероятные резервы предотвратимой смертности и достижимые при этом уровни даны только для двух ведущих классов причин смерти, которые определяют динамику продолжительности жизни в России. В принципе подобные оценки могут быть получены для всех основных причин с учетом мнений российских экспертов о масштабах предотвратимости. Но даже имеющиеся результаты свидетельствуют, что при достижении предотвратимых уровней смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин продолжительность жизни российского населения могла бы возрасти на 3,5-2,5 года соответственно для мужчин и женщин.

¹ Иванова Алла Ефимовна – д.э.н., профессор, руководитель отделения ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России.