Некоторые результаты и направления медико-демографических исследований¹

М.С. Бедный

Прежде чем сформулировать цели, задачи и направления медико-демографических исследований на перспективный период, необходимо охарактеризовать состояние исследований по данной проблеме, обратить внимание на уже полученные результаты, имеющие важное теоретическое и практическое значение.

Для разработки эффективной демографической политики необходимо знание важнейших закономерностей и тенденций в развитии медико-демографических процессов, выявление их взаимосвязей не только с социально-экономическими, социально-гигиеническими, но и с медицинскими факторами.

До последнего времени при изучении медико-демографических процессов главное внимание было обращено на количественную их сторону. Однако демографическая ситуация характеризуется не только количественными изменениями в населении, но и качественными, т. е. сдвигами в уровне образования, культуры, профессиональных навыках, в состоянии здоровья населения, которые в свою очередь оказывают существенное влияние на характер и динамику воспроизводства населения. Однако изучение качественных сдвигов в народонаселении, а также его медико-демографических аспектов все еще носит эпизодический характер. Исследования, проводимые медиками, часто повторяют программы изучения демографических закономерностей. Еще недостаточно исследована роль здравоохранения как одного из существенных факторов, влияющих на демографические процессы. В связи с этим комплексное медико-демографическое изучение проблем народонаселения приобретает особую актуальность. Это новое направление, которое дает возможность глубже познать взаимосвязи демографических процессов и здоровья населения, определить роль медицинской службы в разработке эффективной демографической политики. Здравоохранение и медицинская наука не могут оставаться безучастными в решении данных проблем, ибо изменение демографической ситуации должно способствовать прежде всего дальнейшему укреплению здоровья советских людей.

Наблюдающаяся в настоящее время резкая территориальная дифференциация медико-демографических показателей требует глубокого научного анализа и обязательного использования данных этого анализа при определении дальнейшего развития здравоохранения в различных экономико-географических зонах. Особая потребность в выявлении условий, причин и факторов, формирующих современные показатели рождаемости, смертности, средней продолжительности жизни и периода трудовой активности людей, возникает в тех районах, которые играют первостепенную роль в развитии народного хозяйства страны, а также там, где сложилась менее благоприятная демографическая обстановка и остро ощущается дефицит трудовых ресурсов. При изучении различных демографических явлений важно исходить из указаний В. И. Ленина: «...чтобы действительно знать предмет, надо охватить, изучить все его стороны, все связи и «опосредствования»².

Социально-экономические преобразования, научно-технический прогресс привели к значительным изменениям в состоянии народонаселения, его численности и состава. В некоторых районах, особенно в РСФСР, на Украине, в Белоруссии и Прибалтике, в последние годы наблюдается недостаточный рост численности населения, трудности в обеспечении трудовыми ресурсами.

Концентрация населения в городах, переход на городской образ жизни обусловливают появление новых закономерностей в рождаемости, меняют структуру причин смерти, характер патологии и в целом отражаются на состоянии здоровья населения.

На современном этапе очень остро встает вопрос о полноценном изучении санитарного состояния населения, о выявлении всего комплекса факторов как положительно, так и отрицательно влияющих на его здоровье. Необходимость изучения медико-демографических аспектов общественного здоровья обусловлена требованиями самой жизни.

В последнюю четверть века рождаемость интенсивно изучалась как с точки зрения выявления закономерностей ее уровней и тенденций, так и с позиций связи ее с целым рядом социально-гигиенических и психологических факторов. В результате был накоплен большой статистический материал, который дает представление о различных аспектах рождаемости в разрезе отдельных республик и экономико-географических регионов. Изменившаяся в последние годы демографическая ситуация, снижение уровня рождаемости привели к необходимости проведения углубленных выборочных специальных исследований, направленных на выявление механизма причинно-следственных связей этого явления с условиями жизни. Наиболее активно изучение социально-экономических факторов рождаемости стало проводиться в 60-е годы.

В подавляющем большинстве исследований получена обратная зависимость рождаемости от материальной обеспеченности и жилищных условий. Выявлено, что на процесс рождаемости оказывают влияние не только социально-экономические условия, но и социально-психологические установки, обычаи и традиции, которые определяют демографическое поведение семьи.

В ряде социологических исследований семьи приведена обширная «статистика мнений» женщин о желаемом, оптимальном и реально существующем числе детей в семье.

Особенности тенденций рождаемости являются результатом влияния в основном двух групп факторов: демографических и социально-экономических. По каждому из этих факторов имеется множество исследований, из которых очевидна противоположность их действия и то, что социально-экономические факторы действуют не прямо, а опосредованно через психологию населения, что выражается в степени внутрисемейного регулирования числа детей.

В проведенных в 60—70-е годы социально-гигиенических исследованиях, посвященных рождаемости, основное внимание сосредоточивалось на изучении исходов детородной функции женщины в связи с условиями жизни, т. е. в поле зрения было в основном выявление закономерностей между генеративным здоровьем женщины и рождаемостью. Еще мало имеется публикаций по изучению здоровья женщин, супружеских пар и в зависимости от этого внутрисемейного регулирования числа рождений. В демографической политике, направленной на стимулирование рождаемости, все большее значение приобретают характеристики здоровья супругов. В результате проведенного выборочного обследования установлено, что до 40% мужчин и 44% женщин в возрасте до 30 лет страдают заболеваниями, сдерживающими репродуктивную функцию.

Социально-гигиенические исследования позволили получить новую информацию о современных изменениях в рождаемости, ее медицинских аспектах. Характерным является выраженная ориентация на малодетную семью, о чем свидетельствуют цифры, характеризующие уменьшение рождений детей более высоких очередностей (третьих и более). Анализ сроков наступления и исходов первой беременности, соотношения желаемого и фактического числа детей и сроков их рождения, условий жизни молодых семей позволил установить, что высокий уровень образования супругов в сочетании с наименее благоприятными материально-жилищными условиями с момента вступления в брак оказывает сдерживающее влияние на срок и частоту рождения первых, а как следствие этого вторых детей.

В ряде исследований установлено, что происходит снижение частоты беременностей, абортов и родов по мере улучшения материально-жилищных условий и повышения уровня образования. Результаты опроса женщин показали, что большинство их сознательно формируют свои семьи, при этом среднее желаемое число детей находится в пределах 1,8—2,2. Почти две трети опрошенных женщин желали иметь двухдетную семью, а это, как уже было указано выше, не дает основания для оптимистических прогнозов в отношении воспроизводства новых поколений.

Дефицит желаемого и имеющегося числа детей выражен сильнее в более обеспеченных и образованных семьях.

Исходы беременности абортами связаны в довольно значительной степени с неумением пользоваться контрацептивными средствами и отсутствием убежденности в эффективности их применения. Ведущими причинами абортов, по мнению женщин, являются: нежелание иметь еще детей, трудности по уходу за маленькими детьми, плохие жилищные условия и ряд других факторов.

Проблема одиночества и связанное с ней заключение брачных союзов в более старших возрастах оказывает влияние на характер формирования семьи.

Продолжают до сих пор формироваться чрезмерно малодетные семьи, что вызывает ряд сложностей в семейном и общественном масштабе. Установлено значительное число рождения первых детей женщинами в возрасте 30 лет и старше, вторых и третьих — в возрасте 40 лет и старше; роды в этом возрасте имеют большую вероятность неблагоприятного влияния на здоровье матери и ребенка.

На современном этапе нельзя не учитывать, что динамика основных показателей здоровья населения зависит не только и не столько от здравоохранения как отрасли, но и от характера труда, технологии производства, состояния окружающей среды, быта, отдыха, образа жизни, т. е. тех процессов, управление которыми относится к десяткам министерств, ведомств, организаций. Вместе с тем задачи здравоохранения и научных работников в области социальной гигиены и организации здравоохранения состоят в том, чтобы анализировать и информировать все причастные к охране здоровья народа министерства и ведомства, общественные организации.

Так, исследованиями, проведенными на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Пермского медицинского института, установлено, что уровень смертности среди рабочих и служащих не имеет существенных различий. Вместе с тем особенности труда у представителей различных профессий оказывают влияние на характер патологии, уровень и структуру причин смерти.. У рабочих наиболее высокие показатели отмечаются среди занятых в производствах, где имеется потенциальная опасность неблагоприятного воздействия на здоровье: хи­мические и нефтяные предприятия, транспорт, строительство и др. Среди служащих показатели смертности выше в профессиях, труд которых сопряжен с нервно-эмоциональным напряжением и большой ответственностью: руководители предприятий и учреждений, инженерно-технический состав, ученые, педагоги.

Знание закономерностей смертности у лиц различных профессий имеет важное практическое значение, оно должно составлять основу более тщательного дифференцированного подхода в проведении профессионального отбора по состоянию здоровья, осуществлении медицинского наблюдения (профилактические осмотры, диспансеризация, реабилитация) и всей оздоровительной работы. Эти данные могут быть использованы в качестве критериев для оценки эффективности мероприятий по улучшению условий труда и техники безопасности на промышленных объектах. В связи с этим целесообразно периодически проводить разработку материалов профессиональной смертности, анализировать ее в динамике выборочно в наиболее промышленных и сельскохозяйственных районах страны.

На формирование коэффициентов смертности заметное влияние оказывает уровень образования, через который в определенной степени преломляются другие социально-гигиенические факторы. Анализ показал, что с повышением уровня образования наблюдается снижение показателей смертности. Выявлено также влияние семейного положения на интенсивность смертности лиц трудоспособного возраста. При этом обнаружено явное преобладание показателей смертности у лиц, не состоящих в браке, у вдовых и разведенных. Причем влияние семейного положения гораздо в большей степени выражено у мужчин по сравнению с женщинами. Коэффициент смертности у мужчин, состоящих в браке, в 2,2 раза ниже, чем у несемейных.

Выборочным путем получены данные о том, что подавляющее большинство травм наблюдается у лиц в нетрезвом состоянии. Борьба за снижение смертности от травматизма связана прежде всего с проведением эффективной работы по профилактике пьянства и алкоголизма. На XXVI съезде КПСС указывалось, что на борьбу с этим уродливым явлением должны быть направлены усилия всех трудовых коллективов и всех общественных организаций.

Исследование позволило установить, что наряду с социально-гигиеническими факторами определенная «вина» за повышенную смертность может быть отнесена к несвоевременному и некачественному лечению больных, диспансерному наблюдению за ними. Выявлена нерегулярность диспансерного наблюдения, например некачественное обследование сердечно-сосудистых больных, слабое использование разнообразных лечебно-оздоровительных и медико-социальных мероприятий. Это обязывает коренным образом изменить тактику медицинского наблюдения за лицами трудоспособного возраста, осуществлять ее путем строго дифференцированного подхода с учетом знания врачами медико-социальных критериев и приоритетности в решении задач по борьбе с наиболее тяжелыми, угрожающими жизни заболеваниями.

В старших возрастных группах растет число хронических заболеваний, приходящихся на одного больного. Если у лиц 50—59 лет наибольший процент больных имеет 2—3 заболевания (36,0%), у лиц 60—69 лет — 4—5заболеваний (40,2%), то у лиц 70 лет и старше — более пяти (65,9%). Распространенность хронических заболеваний среди пожилого и старого населения обнаруживает зависимость от ряда социально-гигиенических факторов. Так, показатели заболеваемости семейных мужчин составили 357,0, вдовых — 416,3 на 100 обследованных, у женщин— соответственно 329,1 и 396,0. Малочисленный состав семьи, одиночество неблагоприятно сказываются на показателях заболеваемости.

Комплексные социально-гигиенические исследования, проводимые на конкретных территориях, дают возможность установить роль и соотношение отдельных факторов в формировании показателей здоровья населения, в том числе и медицинских, и более эффективно воздействовать на них в практической деятельности. Учитывая климато-географические, медико-социальные и демографические особенности, присущие различным территориям нашей страны, большую дифференциацию показателей здоровья, возникает необходимость комплексного социально-гигиенического изучения их в отдельных регионах и областях. Выявление общих закономерностей и региональных особенностей в здоровье, несомненно, имеет важное практическое значение в разработке и проведении эффективной демографической политики.

Взаимосвязь репродуктивного поведения молодых семей с состоянием здоровья супругов в сочетании с важнейшими социально-гигиеническими факторами (уровень образования, профессиональная занятость, специфика условий труда, особенности внутрисемейной обстановки, материальные и жилищные условия) требует изменения тактики медицинского наблюдения за женщинами детородного возраста, повышает требования ко всей лечебно-профилактической работе.

Смертность и продолжительность жизни всегда были центром внимания врачей и ученых в области социальной гигиены и демографии. Сегодня это внимание усилилось в связи с обострившейся демографической ситуацией. В связи с этим возникла необходимость изучения причин и факторов, приведших к неблагоприятным изменениям в состоянии здоровья населения с целью разработки мер, направленных на решение первоочередных задач, стоящих перед здравоохранением. Наиболее важной из них является его пропорциональное и динамичное развитие в зависимости от характера и изменений патологии населения. Необходимо установить причины неблагоприятных тенденций, влияние которых отрицательно сказывается на общественном здоровье.

Пора переходить от научных исследований, констатирующих факты, к комплексным социально-гигиеническим и медико-демографическим исследованиям, вскрывающим закономерности явлений, их причинно-следственную обусловленность.

Проведенный анализ показал, что около 10% научных исследований в области социальной гигиены и организации здравоохранения, запланированных в X пятилетке, были посвящены изучению количественных и качественных характеристик состояния здоровья, степени воздействия здравоохранения на динамику различных демографических показателей и влияние демографических процессов на формы и методы работы органов здравоохранения.

Вместе с тем многие вопросы остаются мало разработанными, особенно те из них, с помощью которых можно установить степень влияния условий и образа жизни на демографические показатели.

В современных условиях вопросы организации, управления и планирования медицинской помощи, всевозможных оздоровительных мероприятий не могут осуществляться без использования статистических данных, характеризующих состояние здоровья населения.

Исследования в области смертности посвящены вопросам территориальной дифференциации смертности, т. е. локальному анализу по отдельным республикам, краям и областям. В этих работах придавалось основное значение количественным ее характеристикам и в меньшей степени объяснению явлений. Для выяснения внутренних механизмов и закономерностей смертности населения в настоящее время на первый план выдвигаются проблемы причин и факторов, которые при взаимодействии организма и среды приводят к патологическим процессам и летальным исходам, однако с этих позиций проблема смертности изучена крайне недостаточно. Поэтому важное значение на современном этапе приобретает дальнейший анализ дифференциации смертности, который может стать основой для изучения причин и факторов, приводящих к «преждевременной» смертности. Изучая различия в смертности разных групп населения с учетом их возраста и пола, производственно-профессиональной деятельности, условий и образа жизни, можно выявить основные факторы, которые определяют уровни и особенности смертности на различных территориях страны. Комплексные исследования, в которых раскрывается роль социально-гигиенических и медицинских факторов на формирование уровней и причин смерти населения, в настоящее время практически отсутствуют. Проведение подобного рода исследований имеет особую научно-практическую значимость, так как позволит установить природу неблагоприятных тенденций в смертности и найти пути воздействия на них.

Для выявления условий, причин и факторов, обусловливающих смертность конкретной категории людей, необходимы специальные комплексные исследования, имея в виду, что факторы медицинского порядка в сочетании с условиями жизни играют немаловажную роль в предотвращении преждевременной смерти людей трудоспособного возраста и прежде всего мужчин. В отношении мужчин трудоспособного возраста медико-социальные аспекты демографической политики связаны прежде всего с изучением динамики их заболеваемости, инвалидности и смертности. Важно выяснить новые взаимоотношения между тенденциями заболеваемости и смертности в этой группе населения. Очевидно, по всей профилактической работе, обеспечивающей некоторое снижение заболеваемости у мужчин, остается невыясненной какая-то часть факторов, которая оказывает более сильное неблагоприятное воздействие и находит отражение в повышенных показателях смертности. Об этом же свидетельствуют значительные различия уровней заболеваемости у мужчин и женщин трудоспособного возраста: у последних заболеваемость выше, а смертность ниже. Так, по данным обращений за медицинской помощью в возрастной группе 20—29 лет, в которой имеются различия показателей смертности у мужчин и женщин, заболеваемость женщин была на 30—40% выше. Уровень первичных обращений по поводу новообразований у женщин был выше более чем в 2 раза, болезней системы кровообращения — в 1,5 раза, болезней органов дыхания—на 30—40% и несколько выше по поводу болезней органов пищеварения. Мужчины чаще обращались по поводу несчастных случаев, отравлений. Подобное положение констатировано и при изучении распространенности заболеваний по данным комплексных медицинских осмотров. У женщин было выявлено заболеваний на 40—50% больше, чем у мужчин того же возраста. Поэтому для обоснования дальнейших мероприятий в области демографической политики особенно важно определить степень воздействия образа жизни на заболеваемость и другие характеристики здоровья при современном уровне благосостояния и медицинской помощи.

Необходимо познать закономерности влияния профессии на процессы заболеваемости и смертности населения. Отсутствие нужных сведений в официальных источниках информации затрудняет изучение профессиональной смертности.

Исследования, проведенные на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения 2-го Московского медицинского института (чл.-кор. АМН Ю.П. Лисицын, проф. Н. Я. Копыт, И. М. Вирганская), показали, что злоупотребление алкоголем способствует развитию соматических и психических заболеваний и сказывается на повышенной смертности. В докладе Комитета экспертов ВОЗ подчеркивается, что общий уровень потребления алкоголя в мире никогда не был столь высоким, как сейчас, а проблемы, связанные с потреблением алкоголя и особенно с его чрезмерным потреблением, стоят в мире в одном ряду с основными проблемами общественного здравоохранения, поскольку наносится «серьезный ущерб здоровью человека, его благосостоянию и жизни»³.

По данным ВОЗ показатель смертности среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 2—4 раза превышает таковой среди населения в целом; от 30 до 50% всех дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом в промышленно развитых странах связано с потреблением водителями алкоголя; алкогольный цирроз печени является одной из пяти ведущих причин смерти в возрастных группах от 25 до 64 лет⁴.

Отмечена прямая зависимость между уровнем смертности от алкогольных заболеваний и количеством алкоголя, потребляемого на душу населения. Наиболее высокий уровень смертности от цирроза печени регистрируется во Франции (47 случаев на 100 тыс. населения), где имеет место и самый высокий уровень в мире потребления алкогольных напитков (28 л абсолютного алкоголя на душу населения в возрасте старше 20 лет).

Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что с злоупотреблением алкоголя связаны самоубийства, являющиеся в ряде стран одной из важнейших причин смерти.

Материалы выборочных исследований свидетельствуют о том, что наиболее высокий уровень злоупотребления алкоголем, особенно среди мужчин, приходится на возраст от 30 до 49 лет. Именно в этом возрасте отмечается самый высокий уровень смертности мужчин от несчастных случаев, отравлений и травм, который в 6—8 раз превышает уровень смертности женщин от этой причины.

В структуре причин смерти от несчастных случаев значительная часть приходится на транспортный травматизм (25—40%), причем от 29 до 72% всех случаев транспортного травматизма со смертельным исходом связано с алкогольным опьянением. Большая доля смертности от несчастных случаев, отравлений и травм приходится на отравления алкоголем и его суррогатами (от 11 до 25%). Так, по данным В. П. Русаковой (1982 г.) в структуре причин смерти от несчастных случаев 25,1% приходится на несчастные случаи, связанные с транспортом, 24,8% несчастных случаев связаны с отравлением, причем более половины из них (17,2%) составляют умершие от острого отравления алкоголем. Половина всех смертельных случаев от травм происходит в состоянии алкогольного опьянения. Прослеживается прямая зависимость между алкогольным опьянением и употреблением, которое занимает третье место по причинам смерти от несчастных случаев. Наличие алкоголя в крови, по данным этого же автора, было установлено в 49,6% несчастных случаев, связанных с употреблением спиртных напитков.

По данным выборочного обследования М. Я. Подлужной и С. П. Шиловой (1982 г.), на долю несчастных случаев, отравлений и травм приходится 50% всех причин смерти у мужчин и 34,8% —у женщин. Значительная часть несчастных случаев и травм (71,2%) происходит вне производства, 3/4 погибших от травм находились в нетрезвом состоянии. Приведенные данные свидетельствуют о том, что образ жизни людей, особенности их поведения, неумение рационально организовать свое свободное время и отдых являются причиной многих несчастных случаев, отравлений и травм со смертельными исходами. Борьба за снижение смертности от травматизма связана прежде всего с проведением эффективной работы по профилактике пьянства и алкоголизма.

Сердечно-сосудистые заболевания являются второй по важности причиной смертности мужчин трудоспособного возраста.

Многие исследователи указывают на алкогольную интоксикацию как фактор, способствующий развитию дегенеративных процессов в сердечной мышце и вследствие этого зачастую провоцирующий летальный исход при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Так, изучение случаев внезапной смерти в Москве (Л. С. Велишева, А. М. Вихерт и др., 1981 г.) показало, что алкогольная кардиомиопатия встречается в 35 из 100 случаев внезапной смерти людей молодого и зрелого возраста, считавшихся практически здоровыми. По данным И. О. Глазовой и В. В. Новосельской, среди доставленных в институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского с острой интоксикацией алкоголем в 30% случаев была обнаружена острая коронарная недостаточность (стенокардия) и в 15% случаев — инфаркт миокарда. О влиянии злоупотреблением алкоголем на возникновение и течение заболеваний сердечно-сосудистой системы говорит также и тот факт, что среди пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу этой патологии, 15,2% были лица, страдающие хроническим алкоголизмом (3. С. Турова, Д. М. Галинич, 1980 г.).

Проведенное проф. Н. Я. Копытом и И. М. Вирганской выборочное исследование причин смерти у группы умерших мужчин, злоупотреблявших алкоголем, показало, что первое место в структуре причин смерти у них занимают несчастные случаи, отравления и травмы (47,6%), треть из которых составляют случаи смерти от острого отравления алкоголем, около половины приходится на несчастные случаи, связанные с транспортом. На наиболее молодой возраст (20—39 лет) приходится 51,5%, а на зрелый рабочий возраст (40—59 лет)—39,6% всех смертных случаев от этой причины.

На долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится около 30% случаев смерти в структуре причин смерти мужчин, злоупотреблявших алкоголем. Характерно, что смерть у них от сердечно-сосудистых заболеваний в 60% случаев наступает в трудоспособном возрасте (до 60 лет), в то время как среди всего мужского населения смерть от этих заболеваний более чем в 70% случаев происходит в возрасте старше 60 лет.

Аналогичная картина выявлена и при анализе смертности от новообразований, которые занимают в структуре причин смерти у мужчин, злоупотреблявших алкоголем, третье место (7,4%). Подавляющее большинство из них (67,1%) умерли в возрасте 40—59 лет, остальные — в возрасте старше 60 лет. Среди всего мужского населения, умершего от этой причины, распределение умерших по возрасту было иным: в возрасте 40—59 лет умерло 30,7%, а в возрасте 60 лет и старше — 65,5%, остальные — в возрасте до 40 лет.

Смертные случаи от болезней органов пищеварения у мужчин, злоупотреблявших алкоголем, также в основном приходятся на возраст до 50 лет (71,2%). Болезни орга­нов дыхания чаще выступают как причина смерти у мужчин, злоупотреблявших алкоголем, в возрасте до 40 лет (23,2%), чем у всего мужского населения, где на долю этого возраста приходится около 15% случаев смерти по этой причине.

Таким образом, материалы социально-гигиенических исследований последнего периода времени позволили установить влияние различных факторов на состояние здоровья населения. Наиболее неблагоприятное влияние оказывают злоупотребления алкоголем. Это и медико-демографическая проблема, поскольку указанный фактор наносит серьезный ущерб характеру воспроизводства населения, сокращая предстоящую продолжительность жизни, неблагоприятно влияет на здоровье потомства и т. д.

Программа медико-демографического исследования проблем алкоголизма должна включать изучение влияния злоупотребления алкоголем на устойчивость семьи и брака, проблему одиночества, здоровье потомства, короче говоря, предстоит исследовать важную тему: «алкоголизм и демографические процессы».

Из социально-экономических факторов, воздействующих на показатели здоровья населения, в том числе и на смертность, немаловажная роль принадлежит уровню образования. Через уровень образования в определенной мере трансформируются материально-жилищные условия, культура поведения и др. В исследованиях последних лет стало обращаться внимание на значение этого фактора. Было установлено, что с повышением уровня образования наблюдается снижение показателей смертности как у мужчин, так и у женщин.

Хотя смерть и является естественным завершением жизни человека, тем не менее среди общего количества смертей определенная часть могла бы быть предотвращена, особенно это относится к лицам молодого, трудоспособного возраста. Значительную долю «неоправданных» смертей составляет скоропостижная смерть не только от несчастных случаев, отравлений и травм, но. и от некоторых заболеваний.

Немаловажное значение имеет и возрастной фактор. Концентрация внебрачных рождений в младших и старших возрастных группах детородного контингента неблагоприятно сказывается на здоровье матери и ребенка.

В последнее время многие исследователи обращают внимание на более высокие показатели смертности внебрачных детей, уровень которых в несколько раз выше, чем среди детей, родившихся в браке. Если бы смертность внебрачных детей была бы на уровне брачных, то это позволило бы сократить всю детскую смертность примерно на 10%. Данное обстоятельство представляет определенный интерес и должно нацеливать врачей на более внимательное отношение к детям, которые воспитываются в неполной семье.

Результаты большинства исследователей свидетельствуют о необходимости расширения и улучшения диспансерного наблюдения женщин детородного возраста и особенно девочек-подростков.

Демографическая политика в области рождаемости наряду с учетом воздействия государственных социально-экономических факторов должна решаться именно на уровне деятельности участкового врача и центров охраны материнства и детства. Для этого необходимо направить усилия на укрепление здоровья молодых женщин, ограничение и облегчение женского труда, улучшение социально-бытовых и производственных условий.

Углубленное изучение тенденций и факторов изменения смертности становится одной из актуальных задач медико-демографических исследований. В последние годы увеличилось число исследований, посвященных изучению различных аспектов санитарно-демолрафичеоких процессов и вопросов совершенствования медицинского обслуживания населения на различных территориях РСФСР. Однако остается много нерешенных вопросов, особенно касающихся степени влияния здравоохранения на динамику отдельных показателей здоровья.

Установлены следующие закономерности тенденций смертности населения. Дифференцированное изучение смертности в различных возрастно-половых, профессиональных группах, по месту смерти, сопоставление причин смерти и заболеваемости позволили выявить закономерности формирования наиболее характерной патологии, приводящей к летальным исходам, для населения конкретной территории, разработать программу действий, направленных на профилактику заболеваемости и преждевременной смертности.

В условиях научно-технической революция некоторые аспекты изменившихся условий жизни и труда способствуют улучшению состояния здоровья, в то же время обостряющийся процесс урбанизации, загрязнение внешней среды, вредные привычки, недостаточность физических упражнений, употребление алкогольных напитков оказывают отрицательное влияние на состояние здоровья людей.

Несчастные случаи, отравления и травмы, как показывают обследования, на протяжении длительного периода времени в городах и сельской местности занимают второе место в заболеваемости и смертности, а среди детей (с 5-летнего возраста) и трудоспособных контингентов — первое место.

Экспертной оценкой установлено, что 40,3% летальных исходов на дому от ряда заболеваний, 50% случаев смерти, наступившей скоропостижно, относятся к числу предотвратимых при условии своевременного оказания первичной медицинской помощи. Уменьшение числа летальных исходов на дому, сокращение случаев скоропостижной смерти следует считать реальным резервом снижения об­щей смертности населения, что в значительной мере должно быть связано с четкой организацией и совершенствованием оказания первичной медико-санитарной помощи.

Особого внимания заслуживает изучение смертности от несчастных случаев, отравлений и травм. Из общего числа несчастных случаев, отравлений и травм около 50% относится к травмам, в том числе около 50% повреждений связаны с транспортом, остальные вызваны режущими и колющими орудиями, различными механизмами, изделиями и т. д. Следовательно, в настоящее время основное внимание необходимо уделять предупреждению транспортных происшествий, а также падений.

Среди умерших от травм неудовлетворительное качество прижизненной диагностики было обусловлено: объективными трудностями диагностики из-за недостаточных материально-технических возможностей данного лечебного учреждения (26,2%); недоучетом и ошибочной оценкой клинических данных, неправильной тактикой лечения, неполным использованием имеющихся средств (23,4%); тяжестью состояния больных, затрудняющей проведение обследования (22,4%); недостаточным и несвоевременным клиническим обследованием (18,3%); кратковременностью пребывания в стационаре (5,3%); прочими причинами (4,4%).

Поэтому в снижении смертности населения важнейшее значение в настоящее время приобретает предупреждение травм, особенно на догоспитальном этапе, оснащенность современной диагностической аппаратурой, выбор правильной тактики и организации лечения множественных повреждений. Повышение качества обучения средних медицинских работников, студентов, врачей вопросам оказания помощи при политравмах является первостепенной задачей современной травматологии.

Изучение причин смерти населения, проводимое параллельно с изучением заболеваемости на основании сопоставления причины смерти с заболеваниями, которыми страдал умерший, дает возможность получить материал, позволяющий вскрыть недостатки в организации лечебно-профилактических, гигиенических и социальных мероприятий, которые отрицательно сказываются на состоянии здоровья населения. Комплексный медико-демографический подход, примененный для изучения взаимосвязи между заболеваемостью и смертностью следует применять при изучении заболеваемости и смертности от хронических заболеваний.

В последние годы общее число проведенных исследований по вопросам углубленного изучения особенностей смертности населения с использованием современных методик невелико. Этой проблематике в дальнейшем следует уделить самое серьезное внимание, в частности проведение ряда региональных исследований по одним и тем же методикам с целью получения сопоставимых данных.

Успехи в борьбе за снижение детской смертности не­возможны без демографического анализа. Целью такого анализа является изучение социально-экономических, медико-биологических, социально-психологических факторов детской смертности. Он должен основываться на детальной разработке данных государственной статистики и на специальных углубленных исследованиях детской смертности.

Исследования тенденций детской смертности показывают, что темпы ее снижения замедлились, но в ряде территорий несколько увеличились.

Статистический анализ данных о детской смертности позволил выделить три основных типа детской смертности. Первый тип детской смертности распространен в городских поселениях РСФСР, Урала, Западной Сибири. Второй, напротив, характерен только для сельской местности. В совокупность территорий, составляющих третий тип детской смертности, входят городские поселения республик Средней Азии и Закавказья, городские поселения Украинской и Литовской ССР, часть сельских поселений РСФСР.

Факторы, обусловливающие уровень, характер и дифференциацию детской смертности, можно разделить на три группы. Факторы первой группы заложены во взаимодействии «ребенок — общество». Вторая группа факторов складывается из отношения к ребенку в семье. К третьей группе относятся эндогенные факторы, в том числе наследственные факторы, течение беременности и др.

Анализ эндогенных (внутренних) и экзогенных (внешних) причин смерти детей в возрасте до 1 года показал, что смертность в городах обусловлена в основном эндогенными причинами, в селах — преимущественно экзогенными. Данный факт свидетельствует о наличии значительных резервов снижения смертности за счет устранения экзогенных причин смерти, как наиболее легко поддающихся снижению. В борьбе за снижение экзогенной смертности основное внимание должно уделяться детям в возрасте старше 1 месяца жизни.

Среди факторов, оказывающих влияние на динамику показателей детской смертности, следует выделить такие, как уровень развития здравоохранения и особенно качество медицинского обслуживания, уровень образования родителей. Среди причин детской смертности особое значение имеют недонашивание беременности. Недоношенные дети составляют 35,9% всех мертворожденных и 25,7% умерших в ранний неонатальный период. Смертность недоношенных детей в несколько раз (5—6) выше по сравнению с доношенными. Наблюдается возрастание доли умерших в первые дни и недели жизни. Это свидетельствует о том, что проблема детской смертности становится не только педиатрической, но и акушерской, которую призваны решать в равной мере врачи той и другой специальности. Ведущими причинами смерти детей до года являются болезни органов дыхания, врожденные аномалии развития и инфекционные болезни. Более высокие темпы роста показателей смертности от пневмонии типичны для сельской местности, а от сепсиса и врожденных аномалий—для городской.

В ряде исследований показано, что на исход беременности и родов влияет комплекс факторов, среди которых наиболее важными являются: условия и вид труда женщины-роженицы, ее трудоустройство, уровень образования и культуры.

Одним из важнейших факторов, влияющих на уровень детской смертности, является срок беременности, при котором женщина поступает под наблюдение женской консультации. Устранение дефектов в работе акушерско-гинекологических и педиатрических учреждений на всех этапах оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям раннего возраста позволило бы предотвратить значительное число случаев невынашивания беременности и детской смертности. Так, недостатки диспансерного наблюдения за детьми первого года жизни, случаи позднего обращения к врачу, несвоевременная госпитализация, недооценка врачом тяжести состояния ребенка способствуют увеличению досуточной летальности и случаев смерти на дому. Предотвращение досуточной летальности и смертности на дому является реальным ре­зервом снижения всей детской смертности на 20—40%.

Оценка действия различных факторов показала, что на уровень детской смертности оказывают влияние факторы биологического и социально-гигиенического непроизводственного (материально-бытовые условия, качество ухода в семье и медицинского наблюдения) и производственно-профессионального характера (вредность производства, профессия, стаж работы и др.). При неблагоприятном их сочетании вероятность риска умереть ребенку до года возрастает в два раза.

Анализ состояния исследований, касающихся изучения современных закономерностей детской смертности, пока­зал, что имеются значительные территориальные различия в их показателях, обусловленные влиянием комплекса факторов социально-экономического и медицинского характера. Немаловажное значение имеют национальные традиции и этнические особенности.

В дальнейшем при изучении детской смертности следует обратить особое внимание на сопоставимость результатов отдельных исследований. Целесообразным является проведение исследований по отдельным регионам по единой методике, что позволит установить региональные особенности детской смертности и определить конкретные факторы, влияющие на ее уровень. Изучение различий смертности детей в семьях, относящихся к разным общественным, профессиональным, образовательным, этническим группам, позволит выявить те микросоциальные факторы, которые в большей степени определяют современный уровень детской смертности и особенно уровень постнеонатальной смертности, что позволит работникам здравоохранения приложить усилия в борьбе за ее снижение там, где этот вопрос стоит наиболее остро.

Необходима разработка данных о причинах смерти в зависимости от возраста внутри первого года жизни, а в дальнейшем, возможно, и в связи с определенными социальными характеристиками.

Смертность детей существенно зависит от срока беременности, веса ребенка при рождении и его жизнеспособности. Детальное изучение этой зависимости позволит, во-первых, элиминировать эти характеристики; во-вторых, изучение вопросов недоношенности с позиций социально-демографической дифференциации сделает более эффективным работу органов родовспоможения.

И последний круг вопросов, связанных с социально-психологическими факторами воздействия на жизнь ребенка,— изучение таких вопросов, как отношение родителей к детям, где немаловажную роль играет число детей в семьях; традиций и социально обусловленных нормативов, регламентирующих это отношение. Круг этих вопросов может быть изучен только на базе специальных социологических исследований семьи.

Наблюдающийся в настоящее время ряд неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья населения требует научно обоснованного объяснения для разработки в дальнейшем системы мер по их устранению. В этом плане особое значение имеет проведение медико-демографических исследований, позволяющих отдифференцировать влияние на состояние здоровья социально-экономических факторов от факторов, имеющих непосредственное отношение к медицине и здравоохранению.

Целесообразным является расширить исследования по медико-демографическим проблемам, в частности предусмотреть разработку следующей тематики:

• оценка качественных аспектов воспроизводства населения и разработка рекомендаций, натравленных на улучшение демографической ситуации в региональном разрезе;
• сдвиги в состоянии здоровья населения и прогнозиро­вание его дальнейших тенденций;
• вопросы пропорционального развития сети и кадров здравоохранения с учетом влияния социально-демографических факторов;
• определение тенденций в демографических процессах на различных территориях с учетом причин и факторов, их обусловивших;
• изучение динамики общей и детской смертности, причин и факторов, влияющих на их уровень и характер;
• изучение влияния отдельных заболеваний на состояние здоровья населения и средней продолжительности жизни;
• изучение региональных особенностей демографических процессов в районах Крайнего Севера, Сибири и Дальнего Востока, для чего необходимо проведение специальных научных исследований, касающихся анализа проблем этнической демографии народностей Севера; изучение экологической патологии; изучение возможностей повышения воспроизводства пришлого населения с сохранением по­тенциальной жизненной способности; разработка предложений по созданию системы сохранения и развития здоровья детей пришлого населения; анализ сдвигов в демографических процессах и состояния здоровья пришлого населения; изучение тенденций в показателях смертности от отдельных причин пришлого населения и факторов, влияющих на характер и тенденции смертности по регионам; влияние миграционных процессов на демографические характеристики и на состояние здоровья мигрирующих масс населения;
• изучение региональных особенностей демографических процессов в районах Нечерноземья;
• изучение вопросов воспроизводства и здоровья поколений родившихся в различные периоды;
• изучение влияния сердечно-сосудистых заболеваний, несчастных случаев и травм, отравлений на состояние здоровья населения в целом и особенно мужчин трудоспособного возраста;
• изучение воспроизводства и состояния здоровья различных контингентов экономически активного населения; динамика численности трудовых ресурсов и состояния здоровья различных возрастных контингентов трудоспособного возраста;
• сдвиги в демографических процессах (рождаемости, смертности, средней продолжительности жизни, причинах смертности) по материалам переписей населения;
• особенности динамики показателей здоровья у сельского населения различных территорий и проблемы перспективного развития сельского здравоохранения;
• вопросы перспективного планирования здравоохранения на основе углубленного анализа демографических процессов;
• оценка и использование демографических показателей в практической деятельности здравоохранения;
• определение показателей здоровья населения, на которые может оказать влияние система мер по линии здравоохранения и которые зависят от влияния других факторов;
• изучение влияния производственно-профессиональных факторов на состояние здоровья и трудоспособность отдельных профессиональных групп;
• проблема урбанизации сельской местности и ее влияние на состояние здоровья сельского населения;
• изучение субъективных потребностей населения в медицинской помощи (на основе данных социологических исследований);
• состояние здоровья и организация медицинской помощи воспитанникам детских домов и школ-интернатов;
• о роли и значении демографических показателей в управлении здравоохранением и в проведении эффективной демографической политики;
• процесс постарения населения и некоторые вопросы специализации медицинской помощи;
• состояние здоровья детей в зависимости от порядкового номера их рождения и возраста матери;
• о формах и методах работы участковой службы в плане улучшения демографической ситуации;
• изучение влияния состояния здоровья женщин на их репродуктивную функцию;
• причины, факторы и социально-гигиенические аспекты распространения первичного и вторичного бесплодия;
• демографические сдвиги в составе семей и социально-гигиенические аспекты их состояния здоровья
• медицинские аспекты внутрисемейного регулирования рождаемости;
• методологическое исследование с целью   разработки методов оценки влияния криминальных абортов на здоровье женщин на различных территориях;
• изучение взаимосвязи между абортом, контрацепцией и фертильностыо (демографический аспект — влияние на рождаемость);
• изучение исхода беременностей, наступивших после искусственного аборта;
• групповой анализ связанных с абортом поведенческих реакций и их отношение к фертильным поведенческим реакциям различных групп населения;
• влияние повторных абортов на здоровье женщины, особенно на ее плодовитость и на исход последующих беременностей.

Исследованиями, проведенными под руководством доц. С. Л. Соломонова (Латвийская ССР), сделан акцент на том, что здравоохранение должно принять участие в решении проблемы повышения рождаемости. Автор выделяет пять основных направлений в решении этой сложной проблемы: профилактика и лечение бесплодия, предупреждение абортов, снижение детской смертности, борьба за соматическое и нервно-психическое здоровье новых поколений и разработка практических рекомендаций по реализации медико-демографических аспектов демографической политики. Значительна роль медицинских работников в укреплении брачных союзов молодых семей и профилактике разводов, в половом воспитании молодежи, научной пропаганде медицинских знаний в вопросах семьи, гигиены брака, беременности и охраны здоровья новорожденных. Расчеты на примере Латвийской ССР позволили установить, что при условии устранения бесплодия и неблагоприятного влияния абортов на состояние здоровья помогли бы увеличить показатель рождаемости почти на 30%.

По данным Б.Ц. Урланиса, на долю недостаточного уровня развития здравоохранения в мире приходится более 17% из всех факторов, определяющих повышенный уровень смертности. Применение аналогичной методики расчетов показало, что для Латвийской ССР этот фактор может быть оценен около 7,2%, исключение отрицательного воздействия на здоровье факторов «техника и экология».— 9,7%,  «избыточный  вес,  гиподинамия» — 6,5%.

Приведенные данные, разумеется, ориентировочные, но и они свидетельствуют, что от здравоохранения не так уж много зависит в общей перспективе улучшения здоровья населения.

Период беременности и рождаемость являются компонентами здоровья населения в социальном его понимании. От этих факторов зависит количественная и качественная характеристика народонаселения, его тенденция развития. Исходя из этого есть все основания утверждать, что здравоохранение должно активно участвовать в решении обострившихся за последние годы проблем народонаселения, в частности в проведении эффективной демографической политики в области рождаемости.

Здравоохранение способно оказать положительное влияние на динамику рождаемости путем усиления работы в области борьбы с бесплодием, профилактики заболеваний, оказывающих отрицательное влияние на генеративную функцию мужчин и женщин, борьбы с абортами. Перечисленные и многие другие меры, связанные с рождаемостью, всегда были в поле зрения здравоохранения. Однако их эффективность может и должна быть повышена, если они будут проводиться в системе мер демографической политики. Ведь демографическая политика, будучи частью социальной политики, имеет целевую направленность, и участие работников здравоохранения в ее реализации важно и необходимо.

В системе мер охраны и укрепления здоровья населения особое значение имеет геронтологическая политика как неотъемлемая часть общей демографической политики.

Эта политика должна быть многоплановой, комплексной и научно обоснованной при решении проблем, связанных с положением пожилого человека в обществе и охраной его здоровья.

Здравоохранение должно активно участвовать в решении многих проблем, связанных с трудом, бытом, здоровьем и социальной адаптацией пожилых и старых людей, сделать все необходимое, чтобы ветераны войны и труда были здоровыми и счастливыми.

Изложение проблем медицинской демографии подходит к концу. Коротко говоря, такие демографические факторы, как состав населения по возрасту и полу, уровень рождаемости в зависимости от брачного состояния и от состояния здоровья супружеских пар, интенсивность миграционных процессов, аборты, бесплодие, продолжительность жизни и др., в сущности, и являются факторами, в значительной степени определяющими уровень общественного здоровья. Все они отличаются инерционностью, и для их благоприятного развития требуется определенный период времени и усилия не только службы здравоохранения, но и решение крупномасштабных задач экономического и социального развития. Иначе говоря, для обеспечения благоприятного демографического развития общества необходимо проведение адекватной демографической политики, и в этом деле должны принимать участие десятки министерств и ведомств, все учреждения и предприятия, где трудятся люди; в городах, селах и поселках, где они живут.

Как неоднократно подчеркивалось ранее, здравоохранению должна быть отведена ведущая роль в реализации демографической политики КПСС—ведь здоровье настоящих и будущих поколений советских людей — это важнейшая социальная задача, а хорошим общественным здоровьем можно считать лишь такое, когда при высокой продолжительности жизни населения обеспечивается достаточно расширенное его воспроизводство.

Трудно сказать, насколько автору удалось убедить читателя в том, что развитие медицинской демографии, многоплановость возникших смежных проблем, стоящих перед этой отраслью знаний, актуально в научном и практическом отношениях с точки зрения решения задач по укреплению здоровья населения и обеспечения его численного роста. Тем не менее сам автор глубоко убежден, что медицинская демография — это наука и область практической деятельности, основной целью которой является выявление взаимосвязей между медицинскими (здравоохраненческими) и демографическими факторами, разработка научно обоснованных рекомендаций, направленных на обеспечение воспроизводства здоровых поколений.

В долгосрочной программе диспансеризации населения страны нельзя не учитывать результаты исследований в области медицинской демографии. Необходимо определить приоритетность определенных мер и их направление. Важно не только определить этапы диспансеризации, контингенты диспансеризуемых, но и критерии, по которым можно будет судить об эффективности диспансеризации. Необходимо помнить, что общественное здоровье изменяется не только под воздействием сиюминутных мер, но в значительной степени и от того, что действуют пролонгированные условия и факторы, которые существовали 10, 20, 30 и 50 лет тому назад. Здесь методы и теоретические концепции медицинской демографии крайне важны. Необходим системный подход в анализе медико-демографических явлений, отражающих изменения в состоянии здоровья населения в результате введения ежегодной диспансеризации. Уже сегодня необходимы обоснованные прогнозы предстоящих изменений в численности различных контингентов, подлежащих диспансеризации, учитывая изменения социального, профессионального и производственного состава населения в связи с развитием научно-технической революции. Надо также предвидеть, с какими факторами экологической и производственной среды необходимо будет вести борьбу, чтобы не допустить развития заболеваний. Ведь в профилактике смысл диспансеризации, а это не узковедомственная задача только здравоохранения как отрасли — здесь первостепенное значение имеют условия труда, быта, образа жизни.

Не плохо было бы крупномасштабные программы по диспансеризации населения проводить в единой направленности с мерами демографической политики. Говорить о социальном наследовании, вероятно, целесообразно в целом для общества, а не по отношению к отдельному индивиду. Именно в том и сила общественного опыта, практики, социальных и моральных ценностей, присущих развитому социализму, что данный общественный строй способен направить генетические (биологические) задатки человека в русло прогрессивного гуманистического развития. Это положение вселяет уверенность в то, что путем воспитания общественно необходимого демографического поведения с учетом биологических особенностей отдельных индивидов можно будет реализовать и программу диспансеризации населения, и программу эффективной демографической политики.

Правильно указано в журнале «Коммунист»: «Сознание, духовный мир, способность к труду возникают у ребенка не из его биологии, а в результате его деятельного включения в мир общественной практики. В этом заключены и огромные возможности педагогики, психологии, то главное, что должно быть положено в основу формирования новых поколений условиями социальной среды, социалистическим образом жизни»^5.

¹ Бедный М.С. Демографические факторы здоровья. Гл. 3. М.: Финансы и статистика. 1984. С. 220-244.
² Ленин В. И. Полн. собр. соч., т. 42, с. 290.
³ Проблемы, связанные с потреблением алкоголя. Доклад Комитета экспертов ВОЗ (серия технических докладов, 650) - Женева, 1982, с. 12.
⁴ Проблемы, связанные с. потреблением алкоголя. Доклад Комитета экспертов ВОЗ (серия технических докладов, 650), с. 11.
⁵ Коммунист, 1983, № 14, с. 111.