Искусственное прерывание беременности как фактор риска гинекологической заболеваемости женщин

Е.И. Нестеренко, Д.М. Соломатин¹
(Опубликовано в журнале "Общественное здоровье и профилактика заболеваний", №1, 2005, с. 38-43)

В области репродуктологии к наиболее ранним из всех существующих на настоящий момент медицинских биотехнологий можно отнести манипуляции по искусственному прерыванию беременности. Исторически сложилось так, что число искусственных прерываний беременности (абортов) в России было и остается одним из самых высоких в мире, по официальным данным количество абортов в нашей стране в два раза превышает число родов, в то время как в странах Европы, число родов превышает число абортов. Как отмечают Баллаева Е.А.², Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Николаева Е.И.³, Аншина М.Б.⁴, Lavery et al.⁵, Чумаков Б.Н.⁶, важно учитывать тот факт, что в разных странах сложились разные социально-исторические, исходящие из традиций данного общества мотивы аборта, однако искусственное прерывание беременности, даже если оно произведено в медицинском учреждении руками квалифицированного специалиста и в наиболее благоприятный срок беременности, не может пройти совершенно бесследно для физического здоровья женщины.

В связи с этим требует детального изучения и анализа заболеваемость, являющаяся причиной госпитализации женщин в гинекологические отделения многопрофильной городской больницы, поскольку гинекологическая патология является важным показателем репродуктивного здоровья женщин. С этой целью была изучена гинекологическая заболеваемость контингента женщин, госпитализированных в гинекологические отделения ряда городских клинических больниц Москвы, являющихся базовыми клиниками Российского медицинского университета, за период с 1999 по 2003 годы. Объем исследования для изучения госпитализированной гинекологической заболеваемости включал в себя всех женщин, прошедших обследование и лечение в гинекологических отделениях, что составило 16385 единиц наблюдения. Все обследованные женщины были распределены на 2 группы: основная группа включала женщин, имевших в анамнезе аборты; контрольная группа была представлена женщинами, которым искусственное прерывание беременности никогда не проводилось. Женщины, имевшие в анамнезе аборт, составили 82,4% от общего объема наблюдения.

Анализ причин госпитализации женщин в гинекологические отделения показал, что более 70% всех случаев госпитализаций было обусловлено необходимостью проведения углубленного обследования с диагностической целью. Организация консультативно-поликлинической службы при круглосуточных стационаров в Москве позволила достоверно (р < 0,0001) снизить потребность в госпитализации с диагностической целью в 1,6 раза - с 71,5 до 44,7% (табл. 1). Полученные в рамках настоящего исследования результаты свидетельствуют о достоверном (р < 0,0001) увеличении в 4,5 раза (с 8,9 до 40,1%) удельного веса пациенток для проведения планового хирургического лечения. В то же время удельный вес женщин, поступивших в гинекологические отделения московских городских клинических больниц для осуществления консервативного лечения, практически не изменился.

Таблица 1. Причины госпитализации женщин в гинекологические отделения
(в % к итогу)

Наличие амбулаторно-поликлинической службы при круглосуточном стационаре оказывает влияние на пути поступления женщин в стационарные гинекологические отделения. Так, в 1997 году большая часть (79,8%) женщин-москвичек поступала в стационары по направлению женских консультаций или гинекологических отделений районных поликлиник, а в 2003 году 87,1% женщин предварительно были осмотрены и обследованы в профильных подразделениях поликлинических отделений городских клинических больниц. Госпитализация по направлению врачей скорой медицинской помощи и самотеком за рассматриваемый период времени осталась на прежнем уровне.

Несмотря на то, что большая часть госпитализированных женщин (85-90%) начинают и завершают лечение выявленной патологии женских тазовых органов в амбулаторных условиях, отмечается рост госпитализации женщин с данной патологией. Если в 1999 году в гинекологические отделения одного из круглосуточных стационаров Москвы было госпитализировано в год 2918 женщин, то в 2003 году при наличии того же количества коек - 3634 женщин, и темп прироста составил 19,7%. Динамика роста госпитализации женщин, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении, в гинекологические отделения представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Динамика госпитализации женщин в гинекологические отделения городских клинических больниц Москвы

Изучение уровня гинекологической заболеваемости среди женщин, госпитализированных в гинекологические отделения городских клинических больниц Москвы, выявило его нарастание (рис. 2), связанное с развитием диагностической базы этих отделений, улучшением оснащенности и качества подготовки специалистов. В целом за 5 лет уровень выявленной гинекологической заболеваемости госпитализированных женщин увеличился на 20,1%, однако наиболее высокие темпы прироста анализируемого показателя отмечены в 2000 году, когда произошла структурная и организационная перестройка исследуемых лечебных учреждений. Так, темп прироста уровня заболеваемости составил соответственно в 2000 году 6,0%, в 2001 году - 5,6%, в 2002 году - 4,5%, в 2003 году - 2,3%.

Рисунок 2. Динамика уровня гинекологической заболеваемости среди обследованного контингента женщин

Анализ уровня гинекологической заболеваемости по возрастным группам выявил, что с возрастом уровень гинекологической заболеваемости увеличивается (табл. 2). Так, если в группе до 30 лет уровень гинекологической заболеваемости составлял 1572,3‰ (наверное, на 10 тысяч? - Н.М.), то в возрасте 50 лет и старше ее уровень достиг 1882,2‰ (темп прироста - 8,2%). Первый подъем гинекологической заболеваемости отмечен в возрасте 30-39 лет (107,1%), второй и более значительный подъем заболеваемости наблюдается в возрастной группе 50 лет и старше (119,7%).

Таблица 2. Динамика уровня гинекологической заболеваемости обследованных женщин по возрастным группам

Для уточнения гинекологических диагнозов кроме обязательного клинического наблюдения были использованы методы лабораторной, инструментальной и аппаратной диагностики. Клиническое наблюдение включало в себя общий осмотр, бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки матки в зеркалах и пальпацию молочных желез. Среди инструментальных методов обследования в данных подразделениях применялись расширенная кольпоскопия, аспирационная биопсия, эндометрия, эндоскопические методы и др. Эти обследования дополнялись результатами ультразвукового сканирования органов малого таза, рентгентелевизионной гистероскопией, данными клинического анализа крови и мочи, а также результатами бактериологического, серологического и цитологического лабораторного исследования отделяемого из уретры, цервикального канала и влагалища для идентификации возбудителей заболеваний.

Продолжительность обследования в среднем составляла 1,7±0,08 дней и колебалась от 1 до 3-х дней. При невозможности верифицировать возбудителя морфологическими методами на фоне смешанной флоры и лейкоцитоза, особенно у женщин молодого возраста, пациенткам проводили комбинированную провокацию, а затем брали соскобы со слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, из цервикального канала и уретры для бактериологической диагностики. Посев дополняли определением чувствительности выявленных возбудителей к антибактериальным препаратам, что позволило проводить патогенетическую терапию, направленную на ликвидацию очагов воспаления. Предложенная методика и объем диагностических методов обследования пациенток позволили получить более полную информацию об уровне и структуре гинекологической заболеваемости, а также провести своевременное лечение.

Все выявленные гинекологические заболевания были сгруппированы по идентичности нозологии в соответствии с МКБ-10. В целом структура гинекологической заболеваемости представлена 5 блоками болезней:

• воспалительные заболевания внутренних половых органов;
  
• невоспалительные заболевания половых органов;
  
• доброкачественные новообразования;
  
• злокачественные новообразования;
  
• нейроэндокринные нарушения.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что за прошедший период времени структура гинекологической заболеваемости не изменилась, произошло лишь ранговое перераспределение отдельных групп болезней (табл. 3). Если в 1999 году первое место среди выявленной патологии принадлежало воспалительным заболеваниям внутренних половых органов, то в настоящее время на первом месте находятся невоспалительные заболевания половых органов. При этом отмечено, что за исследуемый период времени уровень заболеваемости воспалительными болезнями достоверно (р < 0,0001) сократился в 1,9 раза. В то же время имеет место достоверный (р < 0,0001) рост в 1,7 раза уровня невоспалительных заболеваний внутренних половых органов. Кроме того, обнаружено резкое возрастание в 7,7 раза нейроэндокринной патологии (с 18,6 случаев до 142,8 случаев на 1000 госпитализированных женщин, р < 0,0000001).

Таблица 3. Уровень гинекологических заболеваний женщин, госпитализированных в профильные отделения городских клинических больниц г. Москвы за период с 1999 по 2003 годы (на 1000 госпитализированных женщин)

Следует отметить, что у женщин основной группы, имевших в анамнезе аборт, достоверно (р < 0,0001) в 12,4 раз чаще, чем в контрольной группе встречались нейроэндокринные нарушения (263,4 против 21,3‰), в 10,1 раз чаще - доброкачественные заболевания органов малого таза (583,2 против 57,9‰), в 4,6 раза чаще - воспалительные заболевания (552,7 против 121,2‰), в 1,8 раза чаще - невоспалительные заболевания (1126,4 против 631,5‰).

Особый интерес представляло изучение внутренней структуры каждой нозологической группы. Так, воспалительные заболевания внутренних половых органов представлены следующими видами патологии (рис. 3): сальпингит и оофорит, болезни шейки и тела матки, болезни влагалища и вульвы, болезни бартолиновой железы. Установлено, что в целом воспалительные заболевания, как правило, выявляются в более молодых возрастах, т.е. в тех возрастных группах, когда женщины чаще используют аборт как репродуктивную технологию. Так, удельный вес этой патологии в возрасте 30-39 лет составил 78,1%, а в возрасте 50 лет и старше их доля в общей гинекологической заболеваемости не превышает 40%.

Рис. 3. Структура воспалительных заболеваний внутренних половых органов у обследованных женщин

В связи с увеличением доли невоспалительных заболеваний была проанализирована их внутренняя структура и определены уровень и удельный вес каждой нозологической формы (табл. 4).

Таблица 4. Структура невоспалительных заболеваний женских половых органов у обследованных женщин

Установлено, что в данной группе лидирует заболеваемость эндометриозом, ее уровень составляет 384,3‰, а удельный вес - 43,2%. Изучение в динамике заболеваемости госпитализированных женщин эндометриозом показало, что за исследуемый период времени она достоверно (р < 0,001) возросла в 3,6 раза. Наибольшая заболеваемость эндометриозом приходится на возрастную группу обследуемых женщин 40-49 лет (153,7‰), причем 79,1% женщин с указанной патологией имели в анамнезе аборт. Второе место в структуре невоспалительных заболеваний принадлежит неправильному положению тела матки, удельный вес которого практически стабилен и составляет 37,3%. Только на эти 2 патологии приходится более 80% всех случаев невоспалительных заболеваний. Все женщины со вторичным бесплодием имели в анамнезе искусственное прерывание беременности.

Анализ женщин, госпитализированных в связи с доброкачественными новообразованиями женских половых органов, показал, что в основном эта патология представлена миомами тела матки (рис. 4), которые чаще встречаются у лиц в возрасте от 40 до 49 лет. Второе место среди доброкачественных новообразований занимают аденоматозные полипы, которые чаще наблюдаются в возрасте до 40 лет.

Рис. 4. Внутренняя структура доброкачественных новообразований женских половых органов у обследованного контингента

Практически у каждой пятой женщины из числа лиц, имеющих доброкачественные новообразования женских половых органов, выявлена киста яичника. Причем чаще всего эта патология наблюдается у женщин в возрасте от 30 до 39 лет и от 45 до 49 лет. Своевременное выявление и лечение доброкачественных новообразований

способствует снижению темпа прироста злокачественных опухолей. Полученные данные свидетельствуют, что если скорость нарастания доброкачественных образований составила 49,2%, то злокачественных опухолей за тот же период времени - лишь 6,7%.

Нейроэндокринные нарушения, которые чаще встречаются в возрастной категории женщин от 30 до 39 лет, представлены следующими заболеваниями и состояниями:

• предменструальный синдром;
  
• посткастрационный синдром;
  
• нарушения полового созревания;
  
• андрогенитальные расстройства;
  
• синдром склерокистозных яичников;
  
• прочие (синдром Шихана и др.).

Изучение гинекологической заболеваемости среди обследованного контингента показало, что в 68,7 случаях в расчете на 100 госпитализированных женщин имеет место сочетанность патологии женских половых органов (рис. 5). При этом среди женщин контрольной группы преобладали пациентки (83,7%) у которых имелось как правило одно гинекологическое заболевание, в то время как у женщин основной группы, имевших в анамнезе аборт, было выявлено в среднем 2-3 заболевания (91,4%).

Рисунок 5. Распределение обследованных женщин по количеству выявленных гинекологических заболеваний

Таким образом, используя современные эффективные диагностические технологии можно наиболее полно выявить имеющуюся гинекологическую заболеваемость, которая значительно выше у женщин, имевших в анамнезе искусственное прерывание беременности. В то же время рациональное репродуктивное поведение женщин способствует снижению гинекологической заболеваемости.

1 - Российский государственный медицинский университет, Москва
2 - Баллаева Е.А. Гендерная экспертиза законодательства РФ: репродуктивные права женщин в России. М: МЦГИ. Проект Гендерная экспертиза, 1998; 140.
3 - Кулаков В.И., Вихляева Е.М. Николаева Е.И. Современные тенденции в репродуктивном поведении женщин в странах Восточной Европы. Акушерство и гинекология 2001; №4, с. 11-15.
4 - Аншина М.Б. БРТ: прошлое, настоящее, будущее. Проблемы репродукции 2002; №3, с. 6-8.
5 - Lavery S.A. Aurell R. Turner C. et al. Preimplantation genetic diagnosis: patients' experiences and attitudes. Hum. Reprod. 2002; 17: 2464-2467.
6 - Чумаков Б.Н. Основы здорового образа жизни. М: Педагогическое общество России, 2004; 149-167.