Рубрику ведет кандидат экономических наук Виктория Ивановна САКЕВИЧ

Рождаемость и бесплодие: все ли здесь ясно?

"…В нашей стране около 15% пар, состоящих в браке, не способны зачать ребенка. По данным Всемирной организации здравоохранения, 15% - это предел, после которого бесплодие становится социальной проблемой. …Главный акушер-гинеколог Минздрава РФ академик РАМН Владимир Кулаков привел данные Научного центра акушерства и гинекологии, директором которого он является: бесплодны 6-7 млн. российских женщин и 3-4 млн. мужчин. Данные эти неполные…".

"Независимая газета", 11 марта 2005 г.

"Российская газета": Владимир Иванович, почему женщины России стали меньше рожать? Их стали меньше любить? Им труднее жить? Государство, семья как социальная ячейка им не подставляют плечо?

Владимир Кулаков: Рожают действительно меньше. В прошлом году было один миллион 500 тысяч родов. А абортов - 1,6 миллиона. Это только учтенных. У нас же масса неучтенных, проведенных в частных структурах. Любят-то, наверное, по-прежнему. А вот все остальные названные факторы только со знаком минус. Специальности, где всегда было много женщин - медицина, педагогика, биология, - перестали приносить доход. Появление первенца многие молодые семьи низвергает в бедность. Вот и стараются потенциальные родители сперва сделать карьеру, встать на ноги и так далее. Нет государственной поддержки материнства, молодой семьи. Поэтому возраст рожениц увеличился: первого ребенка рожают после 35 лет. А это, естественно, отрицательно сказывается и на беременности, и на родах, и на здоровье новорожденного.

Пагубно отразилась на рождаемости и безудержная пропаганда свободного образа жизни молодежи, свободных сексуальных отношений. Более того, никогда ранее не было такого количество различных воспалительных заболеваний половых органов и у женщин, и у мужчин. Разве нормально, что каждая десятая российская девочка начинает половую жизнь с 14 лет? Каждый пятый аборт делается подростками до 18 лет. В то же время от 10 до 15 процентов абортов дают различные осложнения, 7-8 процентов женщин после них становятся бесплодными. Каждый год армия тех, кто не может иметь детей, пополняется на 200-250 тысяч. Сейчас в России 78 миллионов женского населения. Из них репродуктивного возраста, то есть от 15 до 49 лет, - 39,1 миллиона, среди которых бесплодных, по самым суровым подсчетам, - 6 миллионов.

РГ: Это же цифры демографической ямы...

Кулаков: Согласен. И добавлю, что есть еще 4 миллиона бесплодных мужчин. То есть 15 процентов семейных пар страдают бесплодием. Это критический уровень…"

"Российская газета", 23 августа 2005 г.

Комментарий Демоскопа.

Поскольку проблема бесплодия напрямую связана с воспроизводством населения, она представляет для демографов явный интерес. Попробуем разобраться в ней с демографической точки зрения.

Разумеется, Демоскоп разделяет озабоченность В.И. Кулакова проблемой рождаемости и готов согласиться со многими его соображениями на этот счет. Однако привычка работать с цифрами заставляет отнестись ко многим утверждениям уважаемого ученого с известной осторожностью. Откуда, например, взяты данные о том, что каждая десятая российская девочка начинает половую жизнь с 14 лет? Или о том, что каждый пятый аборт делается подростками до 18 лет? По данным официальной статистики аборты в возрасте до 20 лет составляют 10% общего числа абортов, а других данных нет. Число женщин, которым ежегодно впервые ставится диагноз "бесплодие", по данным Росстата, составляет порядка 50 тысяч (а не 200-250 тысяч).

В.И. Кулаков говорит о 6 миллионах бесплодных женщин в России. Но назвать точную цифру распространенности бесплодия в населении страны чрезвычайно сложно, для этого нужны масштабные исследования. По оценкам ВОЗ¹, которые представляют собой усредненные оценки по 91 стране за период 1937-1987 гг., от 8 до 12% пар сталкиваются с определенными трудностями при зачатии ребенка на каком-то отрезке жизни (является ли это бесплодием?), при этом около 5% случаев связаны с анатомическими, генетическими, эндокринными, иммунологическими, то есть непредотвратимыми, факторами.

"Бесплодие - в демографии всякая неспособность человека или брачной пары воспроизводить потомство. Может быть вызвано неспособностью мужчины или женщины к зачатию или тем, что женщина не может выносить и родить живого ребенка"². По медицинскому определению, под бесплодием понимается невозможность зачать ребенка в течение по крайней мере одного года регулярной половой жизни без применения методов контрацепции. Такое определение некоторыми демографами воспринимается критически - отсутствие зачатия после года совместной жизни не обязательно свидетельствует о бесплодии; речь может идти о временных проблемах с плодовитостью или о пониженной плодовитости. В США иногда применяется другой порог определения бесплодия (или "impaired fecundity", "нарушенной плодовитости") - когда пара не может зачать ребенка (или женщина не может выносить ребенка) в течение 3-х лет регулярной половой жизни без применения методов контрацепции. Какое бы определение ни применять, сделать точную оценку распространенности бесплодия будет очень трудно.

В странах и регионах, где практически отсутствует намеренная бездетность и безбрачие, уровень бесплодия принято косвенно оценивать по числу женщин, не имевших за свою жизнь ни одного рождения. Данные о бездетности, в свою очередь, получают в ходе переписей населения и специальных опросов. Это так называемый "демографический" источник данных о бесплодии. Известный советский демограф Р.И. Сифман предложила называть показатель частоты отсутствия рождений у женщин, достигших возраста, после которого, как правило, первого рождения уже не бывает, инфертильностью в противоположность фертильности или рождаемости³.

При таком способе получения данных о бесплодии существует вероятность некоторого недоучета вследствие того, что женщины, имеющие серьезные проблемы со здоровьем, имеют больший риск не дожить до момента опроса. Также этот способ имеет ограниченное применение в случае многих развитых стран, где в большей степени, чем в развивающихся странах, распространена практика сознательного отказа от рождения детей.

Данные о доле женщин, не имевших рождений в течение жизни, по странам мира приведены в табл. 1.

Таблица 1. Доля женщин, не родивших ни одного ребенка, среди женщин 45-49 лет в странах мира, %

* 40-44 года

Источник: World Fertility Report 2003. Population Division of the United Nations Department of Economic and Social Affairs.

Развивающиеся страны, за некоторым исключением, характеризуются невысоким уровнем бесплодия, почти соответствующим биологическому, а по сравнению с 1950-1970-ми годами ХХ века он даже уменьшился. Только для ряда развивающихся стран проблема бесплодия стоит очень остро, в частности, для африканских стран к югу от Сахары. Главной причиной считается высокая заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем.

В странах с переходной экономикой, включая Россию, оцененная таким способом инфертильность тоже в среднем невелика. Доля женщин, не имевших за свою жизнь рождений, составляет в России 6-7%, а среди женщин, состоявших на момент переписи в браке, - 3-5% (табл. 2), что вполне укладывается в биологические пределы.

Наиболее высокими показателями инфертильности характеризуются, как это ни странно, развитые страны. Например, в США 19% женщин к концу репродуктивного возраста не родили ни одного ребенка, в Швейцарии и Финляндии - 16%, во Франции - 12%. Здесь, как уже упоминалось, более распространен намеренный отказ от рождения детей; некоторую роль, вероятно, играет и откладывание рождений на старшие возраста, а с возрастом, как известно, вероятность зачатия уменьшается.

Таблица 2. Доля российских женщин, не родивших ни одного ребенка, по данным переписи населения 2002 года, %.

Помимо демографического, существует и так называемый "клинический" способ изучения бесплодия, когда объектом изучения являются пациенты клиник. Однако судить о распространенности в населении заболеваний по обращаемости за медицинской помощью - не совсем корректно, так как на статистику обращаемости влияют многие другие факторы, кроме непосредственно заболеваемости. Одним из таких факторов является то, что далеко не все женщины (пары) обращаются за помощью, когда, например, не планируют заводить ребенка и проблемы с плодовитостью не являются для них актуальными. Клинический способ хорош для исследования этиологии бесплодия.

В России число поставленных впервые диагнозов "бесплодие" в последние годы имеет тенденцию к росту (см. график), но если сравнить нынешние показатели с показателями начала 1990-х годов, то рост (на 14%) не настолько велик, чтобы считать его "катастрофическим", а данных за период до 1990 года нет. Конечно, и такой рост заслуживает внимания, равно и колебания показателя в 1990-е годы. Но именно внимания и изучения, а не поспешных выводов. Не исключено, что наблюдаемая динамика связана со сдвигом рождений к более поздним материнским возрастам, в которых бесплодие вообще встречается чаще. Какую-то роль может играть и повышение ответственности и рациональности репродуктивного поведения населения и, соответственно, спроса на медицинскую консультацию.

Заболеваемость женщин бесплодием (зарегистрировано больных с впервые в жизни установленным диагнозом). Россия, на 100 тысяч женщин в возрасте 15-49 лет
Рассчитано по: Российский статистический ежегодник 2004. М.: Росстат, 2004.

Теперь вернемся к цифре "15% бесплодных супружеских пар", которая часто упоминается чиновниками нашего здравоохранения. Серьезных обоснований этой цифре мы не нашли. Репрезентативные эпидемиологические исследования распространенности бесплодия, тем более в динамике, в России не проводились. Есть результаты небольших локальных обследований⁴, методология которых непрозрачна. Но если допустить, что эта цифра близка к реальности, то число пар репродуктивного возраста, имеющих серьезные нарушения репродуктивного здоровья, должна составить порядка 3 млн. (а не 6-7 млн. женщин плюс 3-4 млн. мужчин).

По предварительным итогам недавно проведенного по репрезентативной для страны выборке обследования "Родители и дети, мужчины и женщины в семье и обществе"⁵ 11% женщин моложе 50 лет, по их словам, физически не могли бы иметь ребенка. Но большинство этих женщин - старше 40 лет (78%) и имеют детей (56% - двоих и больше). По-видимому, если этим женщинам предложить соответствующую медицинскую помощь, даже бесплатно, они (или, по крайней мере, большинство из них) вряд ли поспешили бы ею воспользоваться. Лишь 6% женщин, не способных физически к зачатию, хотели бы завести (еще одного) ребенка, а это всего 0,8% от всех опрошенных женщин.

Проблема бесплодия, безусловно, очень важна, и надо развивать медицинские технологии помощи парам, имеющим проблемы с зачатием ребенка, но даже если всем желающим удалось бы помочь, это не смогло бы существенным образом повлиять на уровень рождаемости и тем более решить проблему депопуляции в России.

1 - Infertility. A tabulation of available data on prevalence of primary and secondary infertility. WHO/MCH/91.9, 1991.
2 - Народонаселение. Энциклопедический словарь. М.: Большая Российская энциклопедия, 1994, с. 23.
3 - Сифман Р.И. Динамика рождаемости в СССР (по материалам выборочных обследований). М.: Статистика, 1974.
4 - Например, Philippov O.S., Radionchenko A.A., Bolotova V.P., Voronovskaya N.I., and Potemkina T.V. Estimation of the prevalence and causes of infertility in Western Siberia // Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76 (2), 183-187. В данном исследовании были выявлены 333 бесплодные пары из 2000 опрошенных, на основании чего был сделан вывод, что частота бесплодия в Томске составляет 16,7%. Однако в статье не указано возрастное распределение бесплодных женщин; возможно, их структура "сдвинута" в сторону старших возрастов, которые, естественно, отличаются пониженной плодовитостью. Кроме того, в статье приводится распределение бесплодных женщин по применяемым методам контрацепции, что совсем непонятно.
5 - Результаты этого исследования находятся в стадии обработки, Демоскоп будет знакомить с ними читателей.