Оценка здоровья мужчинами и женщинами
в России, Эстонии, Литве и Финляндии

Веэрманн Р.[1], Хелемяэ Е.[2]
(Опубликовано в журнале "Социологические исследования", 2016, №7, с. 109-118)

С начала социально-экономической трансформации России и прибалтийских республик - Эстонии и Литвы[3] - прошло более четверти века. Радикальные реформы, осуществляемые с начала 1990-х гг. во всех сферах жизни, наряду с позитивными сдвигами привели к ряду негативных тенденций, в том числе ухудшению здоровья населения как в России, так и в Эстонии и Литве[4]. Переход к рыночной экономике в этих странах привел к глубокому социальному расслоению, что вызвало перераспределение доступа разных социальных групп к экономическим и социальным ресурсам, важным для поддержания и сохранения здоровья индивидов, а в конечном счете, всего населения. Трансформационный процесс оказался особенно трудным для групп, оказавшихся в более тяжелом положении. И одной из таких групп были женщины[5].

Предметом нашего исследования является сравнение оценки собственного здоровья мужчин и женщин в географически близких странах, которые в свое время входили в состав Российской Империи (Россия, Эстония, Литва и Финляндия). Россию и прибалтийские страны связывает общее советское прошлое, они классифицируются как постсоциалистические государства. Однако эти страны имеют и существенные различия, в них сложились разные неолиберальные режимы. В Эстонии и Литве они формировались под контролем государства, а в России - под влиянием глобального рынка[6]. Финляндия принадлежит к социал-демократическим государствам[7], в которых отмечается высокий уровень жизни, а социальное неравенство заметно меньше по сравнению с другими государствами[8].

Теоретические подходы к объяснению гендерных различий в оценке личного здоровья. Исследования показывают, что заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин, и здоровье свое они оценивают ниже, чем мужчины. Это можно объяснить различными условиями жизни, включающими в себя биологические, социоструктурные, психосоциальные и поведенческие факторы[9]. К социальным факторам исследователи причисляют две основные гипотезы о гендерном неравенстве: гипотеза разной экспозиции и гипотеза разной (дифференцированной) уязвимости.

Поскольку и социологи, и социальные эпидемиологи объясняют неравенство в сфере здоровья либо экономическими (неоматериалистическая теория), либо психосоциальными (теория социального синдрома) причинами, то согласно гипотезе разности экспозиции, приходится признать, что женщины оценивают свое здоровье ниже, чем мужчины, либо по причине социальной неустроенности или недостатка материальных средств, либо из-за стресса, проявляющегося при выполнении гендерных и семейных функций. В соответствии же с гипотезой разной (дифференцированной) уязвимости одни и те же факторы (экономические, если исходить из неоматериалистической теории, или психосоциальные, если следовать теории социального синдрома) по-разному сказываются на здоровье мужчин и женщин.

Социальное государство, как правило, материально и психологически поддерживает здоровье нации[10]. Именно социальное обустройство государства определяет степень дифференцированности как экспозиции, так и уязвимости и мужчин и женщин по отношению к факторам риска для здоровья. Сравнение нескольких стран, где такой тип государства является основой социокультурной политики, по нашему мнению, представляется перспективной стратегией анализа гендерных различий в оценке личного здоровья.

Характеристика исследования. В настоящем исследовании неоматериалистическая теория и теория социального синдрома не противопоставляются, а рассматриваются как взаимодополняющие[11]. Из экономических факторов во внимание принимаются доход и профессиональный статус признанные, эмпирически наиболее значимыми детерминантами[12]. Для измерения дохода используется дихотомная переменная "оценка собственного финансового положения", а статус на рынке труда характеризуется переменной, объединяющей три категории: работник умственного труда, работник физического труда, неработающий.

Предполагается, что характер социальных отношений влияет на состояние здоровья и его оценку через (а) социальный капитал и (б) тревожность по поводу социального статуса[13]. При этом именно сообщества, имеющие солидный социальный капитал, оказывают значительную неформальную поддержку всем своим членам, в том числе и тем, которые им мало знакомы[14], в услугах здравоохранения. Переменная, характеризующая (низкий, средний или высокий) уровень неформальной социальной поддержки, образована на базе трех индикаторов: частота встреч с друзьями и родственниками; частота участия в социальных мероприятиях; количество людей, с которыми респондент может обсуждать личные вопросы.

Низкая самооценка индивида в социальной иерархии (тревога по поводу статуса) опосредованно - через негативную психологическую реакцию (стыд, недоверие) и стресс - влияет на состояние здоровья и его оценку. Социальный статус фиксировался в ответ на просьбу поставить себя на одну из 10 ступеней общественной лестницы. В данном исследовании ответы были перекодированы в трехкатегориальную переменную (низкий, средний или высокий статус).

Доверие в обществе опосредует влияние социального капитала и тревожности на оценку состояния здоровья. Переменная доверия была получена перекодированием в три группы ответов на вопрос о том, склонен ли респондент доверять людям.

Чтобы понять, насколько гендерные различия в оценке своего здоровья объясняются разной экспозицией (различиями в доступе к социальным и экономическим ресурсам), используются модели бинарной логистической регрессии, в которых зависимой переменной является оценка личного здоровья. В результате логистического моделирования рассчитываются шансы низкой оценки личного здоровья.

В качестве независимых переменных наряду с полом в модели были поэтапно включены как социально-­экономические, так и демографические (т. н. контрольные) факторы. Чтобы выяснить, обусловлены ли гендерные различия в оценке своего здоровья различной реакцией мужчин и женщин на социальные и экономические факторы, модели бинарной логистической регрессии были дополнены интеракциями "[фактор]*пол". Общие для всех изучаемых стран контуры гендерных различий были выявлены в объединенном файле с помощью нескольких моделей, позволивших оценить значимость как экономических, так и социальных факторов. Для сравнения гендерных различий постсоциалистических стран и Финляндии модели были дополнены интеракциями "страна*пол". Аналогичные модели были протестированы на данных каждой страны для выявления ее своеобразия.

Поскольку в соответствии с исходным предположением данного исследования характер и величина гендерных различий в изучаемых странах варьируются в зависимости от условий конкретной страны, в частности, от типа государства, то, на наш взгляд, следует представить данные, характеризующие эти различия (табл. 1).

Таблица 1. Распределение экономических и социальных ресурсов по полу в России, Эстонии, Литве и Финляндии среди населения в возрасте 25-69 лет

Источник: [European Social Survey. URL: https://www.europeansocialsurvey.org (дата обращения: 29.09.2015)].

Доверительные вероятности: +р < 0,1, *р < ,05, ** р < ,01, ***р < ,001

Эмпирическую базу исследования составляют данные Европейского социального исследования (шестая волна, 2012/2013) по России, Эстонии, Литве и Финляндии.

Состояние и особенности гендерных различий в оценке здоровья. Во всех четырех странах около 90% оценили свое здоровье как среднее (табл. 2). В то же время наблюдается определенная поляризация по типам социальных государств: на одном конце оси расположена социал-демократическая Финляндия, а на другом - постсоциалистическая Россия. В Финляндии в равной степени высоко оценивают свое здоровье как мужчины, так и женщины, в то время как в России гендерные различия значительные. Россия отличается также и от прибалтийских постсоциалистических стран, где и мужчины и женщины, в общем, оценивают свое здоровье выше. Но гендерные различия имеются и между странами Балтии: если в Эстонии гендерные различия в оценке здоровья малы, то в Литве они выражены более четко.

Таблица 2. Оценки собственного здоровья 25-69-летних мужчин и женщин в России, Эстонии, Литве и Финляндии

Источник: [European Social Survey, 2012].

Анализ всех моделей бинарной логистической регрессии в объединенном файле (табл. 3) подтверждает вывод: в России, Литве и Эстонии оценка личного здоровья ниже, чем в Финляндии. Риск невысокой оценки здоровья дифференцируется по полу: женщины с большей вероятностью, чем мужчины, оценивают свое здоровье не выше среднего. Гендерный разрыв в значительной мере обусловлен различной возрастной структурой мужчин и женщин, а также тем, что женщины чаще мужчин испытывают ограничения в повседневной деятельности (сравнение модели М2 с М1).

Таблица 3. Зависимость оценки собственного здоровья от страны и пола: население в возрасте 25-69 лет (результаты логистической регрессии* в объединенном файле России, Эстонии, Литвы и Финляндии)

Источник: [European Social Survey, 2012].

* В таблице представлены соотношения шансов (odds ratios - OR) - во сколько раз у представителей данной группы респондентов шансы ниже/выше, чем у представителей референтной группы, оценивать состояние здоровья невысоко (т.е. на вопрос "Как вы оцениваете состояние своего здоровья в целом? По вашему мнению оно..." был дан ответ "среднее", "плохое" или "очень плохое"). "1" означает, что шансы референтной и данной группы равны, т.е. вероятность оценивать свое здоровье невысоко не зависит от принадлежности к данным группам. OR<1 означает, что оценивать свое здоровье невысоко у представителей данной группы ниже, а OR>1 - что шансы у представителей данной группы выше, чем у представителей референтной группы.
Финляндия является референтной группой переменной "Страна" в объединенном файле. OR России, Литвы и Эстонии показывают, во сколько раз жители соответствующей страны оценивают свое здоровье лучше или хуже жителей Финляндии.
** Референтными группами являются Финляндия и мужчины. Все приведенные в таблице отношения шансов значимы на уровне р < = 0,001.

Изменение отношения шансов переменной пола в модели М4 по сравнению как с М1, так и с М2 служит подтверждением тому, что экономические и социальные факторы оказывают существенное влияние на оценку здоровья. При этом влияние каждого из них остается значимым и в итоговой модели М4, свидетельствуя, что они дополняют друг друга.

Сравнение гендерных различий в России, Литве, Эстонии и Финляндии. В нашем исследовании они сравнивались как прямо (в объединенном, общем для всех стран файле), так и косвенно - путем сравнения своеобразия ситуации в каждой из постсоциалистических стран с ситуацией в Финляндии.

(а) Объединенный анализ всех стран. В целях последовательного сравнения величины и характера гендерных различий в оценке здоровья, модели, приведенные в табл. 3, были дополнены интеракциями "страна*пол": гендерные различия в постсоциалистических странах сравнивались с таковыми в Финляндии (стране, где эти различия меньше).

Значения всех этих интеракций приведены в табл. 4. Если в модель включены только переменные пола и страны, или наряду с материальными условиями также учтены характеристики социального капитала и тревожность по поводу статуса (итоговая модель), лишь в России гендерные различия в оценке личного здоровья статистически значимо больше, чем в Финляндии. В Эстонии и Литве гендерный разрыв особенно не отличается от финского.

Таблица 4. Зависимость невысокой оценки собственного здоровья от пола: население в возрасте 25-69 лет (отношения шансов логистической регрессии в объединенном файле России, Эстонии, Литвы и Финляндии)

Примечания. * Независимые переменные, включенные в модель наряду с интеракцией "страна*пол".
Референтными группами являются Финляндия и мужчины. Доверительные вероятности: +р < ,01, *р < ,05, **р < ,01, ***р <,001.

Иными словами, даже если бы население России и Финляндии было в одинаковой мере подвержено экономическим (связанным со статусом на рынке труда и финансовым положением) и социальным (обусловленным низким доверием, тревожностью из-за низкого социального статуса, недостаточной социальной поддержкой) рискам для здоровья, то гендерный разрыв в оценках личного здоровья в России был бы в 1,68 раз больше, чем в Финляндии. То есть разная экспозиция (различный доступ ко включенным в модель экономическим и психосоциальным ресурсам или подверженность соответствующим рискам) не является исчерпывающим объяснением больших гендерных различий в оценке здоровья жителей России по сравнению с жителями Финляндии.

(б) Анализ гендерных различий в каждой из стран. На основе логистического моделирования можно сделать вывод, что в Финляндии и Эстонии гендерные различия в (невысокой) оценке здоровья во всех моделях минимальны и статистически не значимы. Важно и то, что в этих странах включение в модель существенных для оценки здоровья ресурсов и рисков особенно не повлияло на величину отношения шансов переменной пола (т.е. ресурсы для оценки здоровья в каждой из этих стран распределены более-менее одинаково между мужчинами и женщинами) (см. рис.).

Рисунок. Зависимость невысокой оценки собственного здоровья от пола в России, Эстонии, Литве и Финляндии: отношения шансов моделей логистической регрессии

Примечание. Шансы оценивать свое здоровье невысоким у женщин выше (в случае, если коэффициент больше 1) или ниже (если коэффициент меньше 1), чем у мужчин. Доверительные вероятности: *р < ,05, **р < ,01, ***р < ,001.

Источник: [Европейское социальное исследование, 2012].

В то же время в случае исходной модели и в Литве, и в России гендерные различия в оценке здоровья немаловажны. При этом в Литве они обусловлены прежде всего разницей в возрасте женщин и мужчин (женщин в старших возрастных группах больше, чем мужчин, а возраст в Литве особенно сильно влияет на оценку личного здоровья): как видно на рисунке, в базовой модели (наряду с полом включены переменные возраста, ежедневных трудностей из-за слабого здоровья, семейного положения и места жительства) гендерные различия в Литве уже не значимы. И с добавлением к базовой модели экономических и социальных переменных результат особо не меняется.

В России, как и в Литве, на гендерные различия в оценке здоровья влияет возраст женщин и мужчин. Однако и после учета этого фактора и прочих контрольных характеристик, включенных в базовую модель, гендерные различия в оценке личного здоровья остаются значимыми. В отличие от других стран в России включение в модель и социальных, и экономических факторов несколько меняет картину в сравнении с базовой моделью. Причем становится очевидным, что в России женщины по сравнению с мужчинами менее подвержены рискам или имеют несколько более благоприятный доступ к ресурсам, положительно влияющим на оценку здоровья.

Сравнение уязвимости мужчин и женщин в отношении факторов риска для здоровья в России, Литве, Эстонии и Финляндии. В табл. 5 приведены значения интеракций "пол*ресурс/риск" (каждая интеракция оценивалась отдельно), чтобы выяснить, зависят ли гендерные различия в низкой оценке здоровья от того, что мужчины и женщины по-разному реагируют на одни и те же условия.

Таблица 5. Гендерные особенности влияния экономических и психосоциальных факторов на невысокую оценку собственного здоровья населениями России, Эстонии, Литвы, и Финляндии (возраст 25-69 лет)

Источник: [Европейское социальное исследование, 2012].

Доверительные вероятности: +р < 0,1, *р < ,05, **р < ,01, ***р <,001.

Анализ этих данных показывает, что Эстония - это страна, где на материальные и психосоциальные условия мужчины и женщины реагируют по-разному. При этом в Эстонии зависимость низкой оценки личного здоровья у женщин от низкой оценки материального положения меньше, чем у мужчин. И наоборот, низкий уровень доверия к людям и низкий уровень социальной поддержки чреваты для женщин гораздо худшими последствиями для оценки своего здоровья, чем для мужчин. В России же низкая оценка социального статуса негативнее сказывается на оценке личного здоровья у женщин, чем у мужчин.

Выводы. Данные нашего исследования, в целом подтверждая теории, согласно которым состояние здоровья и его оценка зависят как от материальных, так и от психосоциальных факторов, свидетельствуют, что их соотношение соответствует условиям жизни конкретной страны, в частности, типу социального государства. При этом важны как общий уровень доступности социально­экономических ресурсов и наличия рисков для здоровья, так и их гендерное распределение.

В социал-демократической Финляндии оценка личного здоровья мало зависит от учтенных в нашем исследовании экономических и социальных факторов, а соответствующие риски/ресурсы относительно равно распределены между мужчинами и женщинами. В Литве и Эстонии сочетание значимых для оценки личного здоровья социально-экономических факторов оказалось разным, однако в обеих странах их распределение на гендерную дифференциацию оценок здоровья не влияет. При этом общий уровень обеспеченности в этих странах был хоть и ниже, чем в Финляндии, но выше, чем в России. В России, где люди острее всего ощущают недостаток социальных и экономических ресурсов, доступ к тем из них, которые именно в этой стране оказались важными для оценки личного здоровья, гендерно не дифференцирован. Таким образом, тезис о разности экспозиции как источнике гендерных различий в оценке личного здоровья не получил прямого подтверждения. Хотя нельзя исключать того, что мы упустили из виду такие ресурсы для оценки здоровья, которые неравномерно распределены между полами.

В то же время наше исследование подтвердило тезис о разной уязвимости мужчин и женщин. В Эстонии одинаковый доступ к ресурсам для оценки личного здоровья (одинаковая экспозиция по отношению к рискам) сочетается с разной гендерной реакцией на отсутствие ресурсов (наличие рисков). Дальнейшие исследования должны показать, насколько и для каких стран можно считать характерной выявленную ситуацию, когда мужчины более уязвимы в отношении экономических рисков, а женщины - в отношении недостатка социальных ресурсов.

[1] Веэрманн Рейн - кандидат философских наук, старший научный сотрудник Института Международных и социальных исследований Таллинского Университета.
[2] Хелемяэ Елена - кандидат философских наук, старший научный сотрудник Института Международных и социальных исследований Таллинского Университета.
[3] Поскольку Латвия не участвовала в Европейском социальном исследовании, то из стран Балтии в сравнительный анализ были включены только Эстония и Литва.
[4] Назарова И. Б. Здоровье российского населения: факторы и характеристики (90-е годы) // Социологические исследования. 2003. N 11. С. 57-69; Прохоров Б. Б. Динамика социально-экономического реформирования России в медико-демографических показателях // Проблемы прогнозирования. 2006. N 5. С. 124-138; Kunst A., Leinsalu M., Kasmel A., Habicht J. Social inequalities in health in Estonia. Main report. Tallinn: The World Bank. Ministry of Social Affairs of Estonia, 2002; Grabauskas V., Kalediene R. Tackling social inequality through the development of health policy in Lithuania // Scandinavian Journal of Public Health. 2002. N 30. P. 12-19.
[5] Helasoja V., Lahelma E., Prattala Ft., Kasmel A., Klumbiene J., Pudule I. The socio-demographic patterning of health in Estonia. Latvia. Lithuania and Finland // European Journal of Public Health, 2006. N 16(1). P. 8-20.
[6] Bohle D., Greskovitz B. The state internationalization and capitalist diversity in Eastern Europe // Competition and Change. 2007. N 11(2). P. 89-115.
[7] Esping-Andersen GAsta. The three worlds of welfare capitalism. Princeton: Princeton University Press, 1990.
[8] Fritzell J. Still different? Income distribution in the Nordic countries in a European comparison // Kautto M., Fritzell J., Hvindsen B., Kvist J., Uusitalo H. (eds). Nordic welfare states in the European context. London: Routledge, 2001. P. 18-41.
[9] Denton M., Prus S., Walters V Gender differences in health: a Canadian study of the psychological. structural and behavioural determinants of health // Social Science & Medicine. 2004. N 58(12). P. 2885-2900; Read J.G., Gorman B.K. Gender and health inequality // Annual Review of Sociology. 2010. N 36. P. 371-386.
[10] Bartley M., Blane D., Montgomery S. Socioeconomic determinants of health: Health and the life-course: Why safety-nets matter? // British Medical Journal. 1997. N 314. P. 1194-1996.
[11] Hertzmann C. Siddiqi A. Population health and the dynamics of collective development // Health. New York: Cambridge University Press, 2009. P. 23-52; Peacock M., Bissell P. Briefing Paper 3: The Social Determinants of Health Inequalities: Implications for Research and Practice. South Yorkshire University, 2011.
[12] Denton M., Prus S., Walters V Gender differences in health: a Canadian study of the psychological. structural and behavioural determinants of health // Social Science & Medicine. 2004. N 58(12). P. 2885-2900; Read J.G., Gorman B.K. Gender and health inequality // Annual Review of Sociology. 2010. N 36. P. 371-386.
[13] Layte Ft. The association between income inequality and mental health: Testing status anxiety, social capital, and neomaterialist explanations // European Sociological Review. 2012. N 28(4). P. 498-511.
[14] для этих сообществ характерен эгалитарный доступ к социальным услугам, Berkman L.F, Kawachi I. Social epidemiology. Oxford: Oxford University Press. 2000.