Снижение потерь лет потенциальной жизни как путь к увеличению национального богатства[1]

Рынгач Н.А.[2] - специально для Демоскопа

Увеличить любое богатство, в том числе национальное, можно несколькими путями. Можно создать новую ценность (самостоятельно или коллективно), получить богатство извне (в подарок, унаследовать, купить, отобрать либо украсть (у природы или у других людей). И, наконец, сохранить то, что уже имеется. Самое ценное, что у нас есть – это жизнь. И хотя, начиная с самого старта, люди не равны, все получают от родителей и Бога (природы, кто во что верит) жизнь в количестве одной штуки. Сохранение этого дара возможно лишь совместными усилиями – как индивидуума, так и общества.

Роль человеческого капитала как одной из основных составляющих национального богатства общепризнана. Комплексная оценка демографических потерь, вызванных преждевременной смертностью, которая оперирует не только реальной статистикой смертей, но и определяет объемы (в годах) потенциальной жизни, недожитой из-за наступления такой смерти – один из подходов к разработке демографической политики и решению важных задач информационно-аналитического обеспечения модернизации здравоохранения. Она незаменима как для определения приоритетов и точек приложения сил с целью уменьшения числа преждевременных смертей (в целом или от определенных причин), так и для иллюстрации возможной выгоды от такого вмешательства. Подобная оценка возможна как для страны в целом, так и для отдельных регионов или населенных пунктов, для городского и сельского населения, в зависимости от конкретных причин.

Практика оценивания потерянных лет потенциальной жизни (Potential Years of Life Lost, PYLL) получила значительное распространение во второй половине ХХ - начале ХХІ столетия и используется сегодня во многих странах^[3]. Показатель PYLL (ПЛПЖ) включен в перечень индикаторов здоровья населения Канады[4].

Индекс потерянных лет потенциальной жизни может выступать также показателем благосостояния населения. Так, он часто используется Мировым Банком, Всемирной организацией здравоохранения как показатель, иллюстрирующий результативность социально-экономической политики отдельных стран, а его изменения свидетельствует о позитивных или негативных тенденциях смертности на определенных территориях. По данным Центра профилактики и контроля заболеваний Латвии, за 2000-2013 гг. показатель ПЛПЖ, отражая позитивную динамику уровня преждевременной смерти, сократился на 43% среди мужчин и на 21% – среди женщин[5]. Организация экономического сотрудничества и развития (OECD) также использует стандартизованный показатель ПЛПЖ для международных сравнений, оценки прогресса в снижении преждевременной смертности.

Связывая величину потерь (количество потерянных человеко-лет) и размер дохода, приходящегося на душу населения в конкретном году, можно опосредовано оценить недополученную выгоду в виде утраченной части национального продукта (например, в % ВВП). Более точную экономическую оценку утраченного человеческого и трудового потенциала можно получить, учитывая долю занятых в общественном производстве и величину среднегодового дохода с учетом надбавок к заработной плате (взносы работодателей на социальное обеспечение, медицинское социальное страхование, выплаты на частную пенсию) и т.д. Отметим, что подобная оценка в Украине, России и других постсоветских странах затруднена, так как официальная информация часто не отражает истинного положения дел из-за распространения «теневой» экономики, «скрытой» занятости и необлагаемых доходов. Можно также применять расчет ПЛПЖ для оценки возможного ущерба, используя не только реальные, но и прогнозные экономические показатели.

Финский ученый Vohlonen[6] считает индекс ПЛПЖ важным индикатором благополучия нации на уровне государства, региона и даже отдельного района или населенного пункта. Величина его напрямую зависит от экономического и промышленного развития, возрастая в неблагоприятные периоды – во времена социальных трансформаций и социальных конфликтов, стихийных бедствий и масштабных эпидемий. Например, в Российской Федерации в 1998-2000 гг., согласно расчетам проекта TACIS, величина индекса ПЛПЖ находилась на таком же высоком уровне, как среди коренных национальностей Канады (индейцы, инуиты).

В аргументации необходимости принятия российского Федерального закона от 23 февраля 2013 года № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» фигурировали расчеты Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России относительно потерь потенциальных лет жизни в трудоспособном возрасте. По этим данным, потери, связанные только лишь с обусловленной курением преждевременной смертностью, составляли у мужчин 9 лет, у женщин 5,6 года, а упущенная выгода в производстве внутреннего валового продукта составила 6,3% ВВП.

В Украине также оперировали оценками потенциальных потерь человеческой жизни в результате преждевременной смертности при обосновании необходимости разработки стратегических мероприятий по ее снижению. В частности, расчетные данные относительно абсолютного количества ПЛПЖ в масштабах страны представлены при обосновании проекта Общегосударственной программы "Здоровье-2020: украинское измерение"[7].

Примером практического применения методики расчета показателя ПЛПЖ для нужд государственного управления на местном уровне является международный проект "Здоровые люди: управление изменениями через мониторинг и действия", который в 2012-2013 гг. реализовался в Российской Федерации (на территории Калининского района Санкт-Петербурга). Проект финансировался Делегацией Европейского Союза в Российской Федерации, грантовой программой для неправительственных организаций и местных органов власти региона Балтийского моря. Одной из задач проекта стали расчеты показателя потерянных лет потенциальной жизни в пилотной области для усовершенствования методов управления на местном и региональном уровнях. Оценка масштабов ущерба преждевременной смертности дала возможность сравнивать ситуацию с Россией в целом и с соседними странами (Эстонией и Финляндией). В дальнейшем на этой основе сформирован стратегический план и разработаны механизмы и конкретные меры, способствующие наращиванию институционального потенциала и развития сетей основных заинтересованных сторон через практические интервенции. В ноябре 2013 г. стартовал проект «Управление изменениями: вклад НКО в повышение качества и увеличение продолжительности жизни населения Санкт-Петербурга», который также будет использовать методику оценки ПЛПЖ[8].

В нашем исследовании мы поставили целью:

• рассчитать показатели потерянных лет потенциальной жизни из-за преждевременной смертности в Украине;
• дать оценку абсолютного объема потерянных лет потенциальной жизни вследствие смертности населения до достижения до 65 лет (в целом и от отдельных причин);
• осуществить сравнительный анализ структуры таких потерь для мужчин и женщин, городского и сельского населения; показать возможности использования метода для определения приоритетов в процессе разработки программных мероприятий, принятия управленческих решений.

Информационной базой исследования стали данные официальной статистики (Государственной службы статистики Украины) по итогам 2011 года.

Нами были рассчитаны количество потерянных лет потенциальной жизни как сумма разностей между пороговым значением возраста смерти и фактическим возрастом смерти всех умерших в течение года в возрастных интервалах младше порогового, а также индекс PYLL по формуле Rate_PYLL = PYLL/P_u, где где P_u – численность населения в возрасте от 1 до T (в нашем случае 65 лет)[9].

В Украине показатель потерянных лет потенциальной жизни (ПЛПЖ) вследствие преждевременной смертности составил в 2011 г. 8134,96 на 100 тыс. населения соответствующнго возраста, почти 3/4 потерь сформировано четырьмя основными классами – внешними причинами, болезнями системы кровообращения, новообразованиями и инфекционными болезнями. Как величина индекса (у мужчин – 11888,98, у женщин – 4598,19 на 100 тыс. населения), так и вклад основных причин в общий массив потерянных лет потенциальной жизни достаточно сильно различаются в зависимости от пола (табл.1, рис. 1).

Таблица 1. Показатель потерянных лет потенциальной жизни в возрасте до 65 лет, Украина, 2011 год, на 100 тыс. населения

Источник: авторские расчеты по данным Госстата Украины

Расчеты показателя ПЛПЖ по полу обнаружили существенную разницу в структуре. Основные различия в зависимости от пола заключались в том, что у мужчин доля потерь, обусловленная смертностью от внешних причин, значительно превышала аналогичный показатель у женщин (29,1% и 15,4% соответственно), занимая лидирующее место в структуре потерянных лет потенциальной жизни. Для женщин максимальным оказался вклад новообразований и болезней системы кровообращения. Однако нужно отметить, что у женщин доли новообразований и сердечно-сосудистых болезней оказались равноценны и почти не отличались друг от друга (22,4 и 20,3%), тогда как у мужчин разница была значительной (23,4 и 11,1%). Новообразования для мужчин по значимости практически разделяли третье место с инфекционными и паразитарными болезнями (рис. 1). Одновременно наблюдались подобные составляющие ПЛПЖ мужчин и женщин, детерминированные инфекционными и паразитарными болезнями (около 10%) и болезнями органов пищеварения (более 8%).

Рисунок 1. Структура показателя ПЛПЖ по основным причинам, %, мужчины и женщины, Украина, 2011 год

Наблюдалась и дифференциация в зависимости от места жительства – для сельского населения показатели оказались более высокими. Так, для сельских мужчин этот показатель оказался на 10% выше, чем для городских мужчин (рис. 2), что подтверждает большую остроту проблемы преждевременной смертности в сельской местности.

Рисунок 2. Показатель ПЛПЖ в зависимости от места проживания, на 100 тыс. населения в возрасте 0-64 года, Украина, 2011 год

Если осуществить сравнение с нашими прошлыми исследованиями (по данным 2006 г.), то оказывается, что за пятилетний период наблюдались изменения, как уровня, так и структуры (рис. 3). Величина общего показателя в 2011 г. уменьшилась по сравнению с 2006 г. на 22% (с 10526,3 до 8135,0 на 100 тыс. населения), причем среди четырех основных классов причин смерти это снижение в наименьшей мере касалось новообразований. Так, оно составило 6%, что характеризует сегодняшнее возрастание значимости онкологической патологии в формировании потерь человеческого потенциала в Украине вследствие преждевременной смертности. Максимальным же оказалось изменение индекса ПЛПЖ, обусловленное смертностью от внешних причин: при сохранении лидирующей роли основной детерминанты потерь лет потенциальной жизни величина показателя сократилась на треть. При этом относительная значимость несколько уменьшилась (с 30 до 25% в структуре), а разрыв между этой причиной и болезнями системы кровообращения в 2011 г. стал значительно меньше. Одновременно с этим доля потерь из-за новообразований несколько возросла.

Рисунок 3. Динамика ПЛПЖ вследствие преждевременной смертности от основных причин, Украина, 2006 и 2011 годы

Для адекватного международного сравнения были пересчитаны показатели для мужчин и женщин с пороговым значением возраста дожития в 70 лет (рис. 4). Украина в этом списке выглядит безоговорочным аутсайдером – по сравнению с Норвегией ее показатель выше более чем в четыре раза для мужчин, и почти в три раза для женщин. Подчеркнем, что отдельно взятый показатель для сильного пола превышает суммарную величину для обоих полов в странах OECD.

Даже с соседней Польшей – страной со сходными природными и климатическими условиями, этнически близким славянским населением, похожими традициями питания и даже питейными предпочтениями, прошедшей путь социально-экономической трансформации, – наблюдается разрыв почти в два раза. Половая диспропорция в формировании общего объема потерь присуща всем развитым обществам, что отображает сравнительно более низкий средний возраст наступления смерти и явление сверхсмертности мужчин (преимущественно от внешних причин). Эта диспропорция имеет разную степень выраженности, но во всех странах OECD наблюдается преобладание индекса, рассчитанного для мужского населения (как минимум в 1,6 раза) по сравнению с таким для женщин. Однако, для Украины это соотношение – одно из наибольших и достигает 2,6 раза. Отметим, что практически такое же, но при значительно более низких величинах показателей, наблюдается в Польше. Лишь одна из постсоветских стран – Эстония, которая последние годы стабильно лидирует в списке OECD как страна с наиболее высоким показателем ПЛПЖ для мужского населения, отличается еще большей, чем Украина, разницей по полу, достигающей почти 3 раз. Согласно доступным данным, во всех этих странах за период 2004-2011 гг. наблюдалось снижение показателей ПЛПЖ для обоих полов, но с различиями в степени такого снижения в зависимости от страны.

Рисунок 4. Потерянные годы потенциальной жизни на 100 тыс. населения в возрасте 0-69 лет, в Украине и некоторых странах OECD, 2011 год

Источник: OECD iLibrary // http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/potential-years-of-life-lost-all-causes-males_pot-yearlostmen-table-en

Помимо национальных, были рассчитаны показатели отдельно для населения г. Киева. Оказалось, что в столице потери вследствие смертности до достижения 70 лет меньше, чем в Украине в целом, особенно среди мужчин (рис. 5).

Рисунок 5. Потерянные годы потенциальной жизни на 100 тыс. населения в возрасте 0-69 лет, в Украине и г. Киеве, 2011 год

При сравнении с аналогичными индексами для жителей Санкт-Петербурга, полученными в рамках проекта "Здоровые люди: управление изменениями через мониторинг и действия" (Красильников И.А. 2012), мы получили практически полное совпадение величин индексов ПЛПЖ для женщин и очень незначительную разницу для мужчин (10913 против 10592 на 100 тыс. населения, стандартизованного по OECD).

Интерес представляют межстрановые сравнения в рамках исследования глобального бремени болезней 2010 г. (ГББ 2010). Для оценки потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в этом исследовании в качестве порогового значения была выбрана максимальная величина ожидаемой продолжительности жизни в возрастной группе умершего. Для каждого случая смерти от определенной причины (из 235 причин, включенных в список отдельных причин смерти в ГББ 2010) было рассчитано количество потерянных лет жизни исходя из этого критерия. Например, в случае смерти 20-летнего мужчины в Украине (либо в любой другой стране) количество недожитых лет оценивалось в 66 лет, в соответствии с самой высокой в мире продолжительностью жизни при достижении 20-летнего возраста, наблюдаемой в конкретном году среди женщин в Японии.

В большей части мира люди стали жить дольше, но при значительном совпадении тенденций в Восточной и Южной Европе и Центральной Азии с глобальными, этот регион в докладе назван уникальным во многих смыслах[10]. Например, потери здоровья от туберкулеза возросли на 36% (одновременно в мире снизились на 18%). Травмы в дорожно-транспортных происшествиях в регионе среди причин преждевременной смертности находятся на шестом месте (на десятом – на общемировом уровне), ряд неинфекционных заболеваний, таких как цирроз печени, также имеет более значительный вес как причина преждевременной смерти. Смертность вследствие ВИЧ/СПИДа увеличилась в большинстве стран мира, но более интенсивный рост ее в регионе привел к тому, что ВИЧ/СПИД стал четвертой по важности причиной потерь лет потенциальной жизни (для Восточной Европы и Украины – третьей) и вошел в 10 основных причин бремени болезней. Темпы роста бремени ВИЧ/СПИД были разными, но в Украине наблюдались одни из самых высоких (в таких странах как Босния и Герцеговина, Македония – они были минимальными). Разные причины входят в "топовую" десятку основных потерь недожитой жизни в Украине и России, совпадают лишь первые три позиции, и только две из них те же, что в Западной Европе (табл. 2).

Таблица 2. Рейтинг 10 основных причин потерь лет потенциальной жизни в Украине и России, 2010 год

Источник: по данным Global Burden оf Diseases 2010[11]

В целом с 1970 по 2010 г. страны Восточной и Южной Европы и Центральной Азии достигли заметных успехов в продлении жизни населения, но при этом существуют различия относительно увеличения среднего возраста смерти. Минимальное в регионе увеличение среднего возраста смерти (5,4 года) отмечено в Белоруссии и Латвии, в Болгарии, Казахстане, Литве, России и Украине он увеличился менее чем на 10 лет. В двух последних странах индекс ПЛПЖ в 2010 г. составил 23,559 и 25,387 на 100 тыс. населения соответственно[12]. За двадцатилетие (1990-2010 гг.) лидером в снижении показателя оказалась Турция, динамика изменений в бывших советских республиках не очень существенна[13] (рис. 6).

Рисунок 6. Индекс потерянных лет потенциальной жизни в отдельных странах,
1990 и 2010 годы

Источник: Global Burden оf Diseases 2010

Применение сравнительного анализа индексов ПЛПЖ в разных странах или на различных территориях отдельной страны (с обязательной стандартизацией по возрасту) может показать, какие из них добились большего успеха в деятельности по снижению риска для своих граждан умереть в относительно молодом возрасте (до достижения определенного возраста - 65 либо 70 лет).

Методику также можно использовать для оценки эффективности реализации социально-экономических стратегий, рассматривая уменьшение индекса в динамике за определенное время как положительный результат достижения цели по уменьшению уровня преждевременной смертности.

Таким образом, вследствие достаточно высокой преждевременной смертности Украина ежегодно теряет значительное количество человеческого и трудового потенциала, наблюдается превышение показателей ПЛПЖ по сравнению с развитыми странами, а также выраженная половая диспропорция и структурные различия.

Учитывая, что государство несет ответственность за разработку и реализацию политики, направленной на сохранение и укрепление здоровья нации - важнейшего стратегического ресурса страны, без которого невозможно осуществить никаких экономических сдвигов – инвестирование в здравоохранение является необходимым и полноправным вложением в развитие национальной экономики. Количественная оценка потерь общества, вызванных преждевременной смертностью, в том числе количества потерянных лет потенциальной жизни, является инструментом, обеспечивающим базу принятия научно обоснованных политических решений, помогающим формировать государственную политику в сфере охраны общественного здоровья, опираясь на аргументированное определение приоритетности тех или иных мероприятий. Оценивание потерь, обусловленных отдельными причинами, дает возможность фокусирования на наиболее важных точках и направлениях вмешательств, разработки конкретных программ, направленных на снижение преждевременной смертности населения, предотвращение утраты человеческого потенциала.

Преумножить национальное богатство можно и нужно, сохраняя и наращивая человеческий капитал. Одним из важнейших направлений этого есть предотвращение (или минимизация) потерь человеческого и трудового потенциала вследствие высокой преждевременной смертности с улучшением количественных и качественных характеристик населения, ибо в современном мире именно человек становится основным фактором в развитии экономики и общества. Таким образом, оценка потерь лет потенциальной жизни является первым шагом на пути к увеличению национального богатства.

[1] Использованы материалы докладов на конференциях (Рынгач Н. А. Бремя преждевременной смертности на Украине сквозь призму потерь лет потенциальной жизни / Н.А. Рынгач // Перспективы скоординированного социально-экономического развития России и Украины в общеевропейском контексте: Труды Второй междунар. науч.-практ. конф. / Отв. ред. Ю. С. Пивоваров. – М.: ИНИОН РАН, 2014. – С. 476-481; Рынгач Н.А. Снижение потерь лет потенциальной жизни как путь к увеличению национального богатства / Н.А. Рынгач // Статистика как средство международных коммуникаций: Матер. междунар. науч.-практ. конф. (Санкт-Петербург, 26-29 января 2014 г.). – СПб.: Нестор-История, 2014. – С. 125-128).
[2] Доктор наук по государственному управлению, с.н.с., главный научный сотрудник Института демографии и социальных исследований им. М.В. Птухи НАН Украины.
[3] Gardner J.W.Years of potential life lost (YPLL) – what does it measure? / J.W. Gardner, J.S. Sanborn // Epidemiology. – 1990. – Jul; 1(4). – P. 322–329.
Premature mortality in the United States: public health issues in the use of years of potential life lost // MMWR (Morb Mortal Wkly Rep.) – 1986. – № 35. – Р.1S–11S.
[4] Health Indicators 2012: annual reports / Canadian Institute for Health Information and Statistics Canada. – 130 p.
[5] Latvia Health system review 2012. Health system review: European Observatory on Health Systems and Polici – Vol. 14. – № 8. – 2012. [Electronic resource]. – Access mode: /http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/186072/e96822.pdf
[6] Vohlonen I. Menetetyt elinvuodet. PYLL-indeksi va"esto"n hyvinvoinnin mittana. [Potential years of life lost. PYLL-rate in monitoring the wellbeing of the population] / Vohlonen I., Ba"ckmand H., Korhonen J. // Suomen la"a"ka"rilehti / Finnish Medical Journal. – 2007. – № 62. – Р. 305–3309.
Vienonen M. From Shadow into Light: Use of PYLL-indicator (potential years of life lost) as catalyst for health in all policies at local and regional level / Vienonen M., Vohlonen I. // Abstracts of 9th European IUHPE Health Promotion Conference (Tallinn, 2012) [Electronic resource]. – Access mode: https://abstracts.conference-expert.eu/iuhpe2012/files/indexedab.html?work_info=160
[7] Проект Закону України "Про затвердження Загальнодержавної програми "Здоров'я - 2020: український вимір" / Проект– Закона Украины "Про утверждение Общегосударственной программы "Здоровье-2020: украинское измерение" – Режим доступа: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/Pro_20120316_1.html
[8] http://www.crno.ru/news?proj=138
[9] Практическая демография : учебник / Под редакцией Рыбаковского Л.Л. – М., 2005.
[10] Глобальное бремя болезней (Global burden of disease): Порождение доказательств, направление политики: региональное издание для Европы и Центральной Азии. – WA, 2013.
[11] Global Burden оf Diseases, Injuries, аnd Risk Factors Study 2010. GBD Profile: Ukraine – (Электронная версия: http://www.healthmetricsandevaluation.org/sites/default/files/country-profiles/GBD%20Country%20Report%20-%20Ukraine.pdf) and GBD Profile: Russia http://www.healthmetricsandevaluation.org/sites/default/files/country-profiles/GBD%20Country%20Report%20-%20Russia.pdf)
[12] Глобальное бремя болезней (Global burden of disease): Порождение доказательств, направление политики : региональное издание для Европы и Центральной Азии. – WA, 2013.
[13] Напоминаем, пороговое значение возраста дожития при расчете индекса в GB2010 – максимальная величина ожидаемой продолжительности жизни в возрастной группе умершего