Проблемы достоверности статистики смертности от транспортных происшествий

В.Г. Семенова[1], О.И. Антонова[2], С.Ю. Никитина[3],
В.Н. Боровков[4], Т.Н. Евдокушина[5]
(Опубликовано в журнале "Здравоохранение Российской Федерации",
2013, №4. С. 33-38)

Снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий (ДТП) входит в число проблем, актуальных для всех развитых стран[6]. В России снижение потерь вследствие дорожно-транспортного травматизма вошло в число национальных приоритетов здоровья[7], однако формирование адекватных и эффективных мер возможно только на основании достоверной и надежной информации, именно поэтому особое значение приобретает оценка качества данных по смертности от ДТП.

Сразу укажем, что обилие разного рода размытых, нечетких диагнозов с большим количеством разного рода "неуточненных", "других", "прочих" и т.п. повреждений в последнее десятилетие XX века и в нулевые годы XXI века стало, к сожалению, характерной чертой российской статистики смертности от внешних причин[8].

При этом оценку статистики потерь вследствие дорожно-транспортного травматизма в этом контексте проводили крайне редко и результаты ее не свидетельствовали об исчерпывающем характере данных[9].

Целью настоящей статьи является анализ достоверности и качества данных по смертности вследствие транспортных происшествий в России.

Чтобы ответить на эти вопросы, была проанализирована совокупность транспортных происшествий с летальным исходом с участием лиц старше 1 года в России в 2010 г. на основе деперсонифицированной базы смертности Росстата.

Сразу укажем, что о хорошей диагностике свидетельствуют низкий уровень смертности и малая значимость разного рода размытых, неопределенных, неуточненных диагнозов.

Классификация транспортных происшествий имеет четко выраженную специфику и учитывает следующие обстоятельства: во-первых, отношение пострадавшего к транспортному средству (являлся ли пострадавший пешеходом или же находился внутри транспортного средства, т. е. был жертвой аварии); во-вторых, тип транспортного средства, в-третьих, являлся ли транспортный случай дорожным, т. е. происшедшим на дорожной магистрали, или недорожным, т.е. происшедшим в другом месте. Понятие "неуточненный" транспортный случай в контексте места происшествия используется только для пешеходов, однако место происшествия не указывается при установлении таких диагнозов, как "Другие уточненные транспортные несчастные случаи" (V98), "Транспортный несчастный случай неуточненный" (V99), допускающих самое широкое толкование, а также "Лицо, пострадавшее в результате неуточненного транспортного несчастного случая" (V89.9).

Сразу укажем, что четвертый знак при кодировке транспортных происшествий, помимо места происшествия, обозначает также роль пострадавшего в инциденте[10].

Всего в 2010 г. жертвами транспортных происшествий оказались 28425 человек (20925 мужчин и 7500 женщин), самыми младшими были годовалые дети, самой старшей — 100-летняя жительница Московской области. В 313 случаях (222 мужчины и 91 женщина) возраст смерти установить не удалось.

Из табл. 1 видно, что в 2010 г. жертвами наезда оказались 10388 пешеходов (6815 мужчин и 3573 женщины): почти треть всех транспортных потерь среди мужчин и почти половина их у женщин в России была обусловлена наездами на пешеходов.

Таблица 1. Распределение транспортных случаев по типу инцидента (2010 г.)

Особо следует отметить, что среди пешеходов 24,5% мужчин и 16,9% женщин погибли не на автомобильной дороге, а на железнодорожных путях.

Поскольку МКБ-10 допускает определение "неуточненный несчастный случай" в контексте наезда на пешехода, им пользовались достаточно широко: так, наезд на пешехода автомобильным и мототранспортом оказался неуточненным в 22,2 и 19,3% случаев соответственно, поездом — в 30,6 и 23,8% случаев. Из табл. 2 видно, что доля неуточненных наездов на пешеходов-мужчин автомобильным и мототранспортом от возраста практически не зависела, у женщин увеличивалась с возрастом, становясь максимальной (24,5 и 31,5% соответственно) среди лиц неизвестного возраста. Если же говорить о наезде поездом в неустановленном месте, то у мужчин эти инциденты несколько учащались среди лиц трудоспособного возраста, у женщин — среди 15-39-летних.

Таблица 2. Вклад неуточненных (в контексте места происшествия) транспортных случаев среди пешеходов (2010 г.)

В целом доля неуточненных наездов на пешеходов составила 22,2% в мужской и 19,3% в женской популяции, причем (если говорить о массовых потерях) риск возрастал у населения трудоспособного возраста.

Велосипедистами — жертвами разного рода транспортных случаев (V10—VI9) в 2010 г. оказались 565 человек (471 мужчина и 94 женщины). Сразу укажем, что МКБ-10 не предусмотрено разночтений в контексте места происшествия с велосипедистами; инцидент может быть либо дорожным, либо недорожным. При перечислении всех возможных подобного рода происшествий, однако, этот блок завершает рубрика VI9 "Велосипедист, пострадавший в результате других и неуточненных транспортных несчастных случаев", позволяющая максимально расплывчатые формулировки не в отношении места происшествия, но в контексте описания самого события. Из табл. 3 видно, что при установлении причины смерти велосипедистов этой рубрикой пользовались соответственно в 19,3 и 13,8% случаев, наиболее часто — в 27,1 и 33,3% случаев — среди лиц трудоспособного возраста.

Таблица 3. Вклад неуточненных (в контексте описания события) транспортных случаев с основными типами наземного транспорта (2010 г.)

Число мотоциклистов, пострадавших от разнообразных транспортных случаев (V20—V29), оказалось достаточно велико (1498 человек), особенно в мужской популяции (1387 человек). Как и для велосипедистов, для мотоциклистов не предусмотрено расплывчатых определений в отношении места происшествия, однако, как и для велосипедистов, ощутимой (более четверти у мужчин и более трети у женщин) оказалась доля лиц, смерть которых характеризовалась как "Мотоциклист, пострадавший в результате других и неуточненных транспортных несчастных случаев" (V29). Группой риска подобных "неуточненных" инцидентов оказались лица в возрасте от 40 до 59 лет, среди которых этой рубрикой описывались смерти почти трети мужчин и половины женщин, разбившихся на мотоциклах. Подчеркнем, что, используя рубрику VI9, более чем в половине случаев предпочитали максимально расплывчатые разделы V29.3 "Мотоциклист, пострадавший в результате неуточненного недорожного несчастного случая" и V29.9 ("Мотоциклист (любой), пострадавший в результате неуточненного дорожного несчастного случая".

От разного рода аварий трехколесных транспортных средств (V30—V39) в 2010 г. погиб 271 человек (203 мужчины и 68 женщин). Следует отметить, что использование расплывчатой рубрики V39 "Лицо, находившееся в трехколесном моторном транспортном средстве и пострадавшее в результате других и неуточненных транспортных несчастных случаев" оказалось не очень распространенным, особенно у женщин, составив 19,2 и 7,4% соответственно, однако следует указать, что среди лиц младшего трудоспособного возраста использование этой причины возрастало до 26,9 и 11,8% соответственно.

Таким образом, можно констатировать, что вследствие аварий с двух- и трехколесным транспортом (VI0—V39) в 2010 г. погибли 2334 человека (2061 мужчина и 273 женщины), что составило 9,8 и 3,6% всех потерь вследствие транспортных происшествий (см. табл. 1). Интересно, что если у мужчин авариями мотоциклов определялось более 2/3 подобных случаев, то у женщин шансы происшествий с мотоциклами и велосипедами были достаточно близки (40,7% против 34,4%). Соответствующими размытыми причинами (VI9, V29, V39) определялось соответственно 24 и 20,5% происшествий этого блока, причем и у мужчин, и у женщин доля искомых неуточненных причин, будучи максимальной в трудоспособном возрасте, уменьшалась после 60 лет. Следует отметить также, что если у мальчиков до 15 лет доля неуточненных диагнозов в этом блоке мало отличалась от показателя в трудоспособном возрасте, то у их ровесниц вклад неуточненных причин оказался минимальным (6,3%).

Наиболее многочисленными являются потери, обусловленные авариями легковых машин (V40—V49), от которых в 2010 г. погибли 12643 человека (9598 мужчин и 2285 женщин), — 45,9 и 40,6% всех транспортных потерь. Для разного рода аварий легковых машин, как и для двух- и трехколесных видов транспорта, размытые определения места происшествия не предусмотрены, однако предусмотрена рубрика "Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее в результате другого и неуточненного транспортного несчастного случая" (V49). Эта рубрика успешно использовалась почти в 25% смертей вследствие происшествий с легковыми машинами (23,8% в мужской и 23,2% в женской популяции; см. табл. 3), причем в рамках этой рубрики наиболее востребованными оказались самые размытые ее разделы "Лицо (любое), находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее в результате неуточненного недорожного несчастного случая" (V49.3) и "Лицо (любое), находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее в результате неуточненного дорожного несчастного случая" (V49.9), совокупный вклад которых среди неуточненных случаев с легковыми автомашинами приблизился к половине их (47,7% у мужчин и 42,7% у женщин).

Интересно, что вклад смертей, проходящих под рубрикой V49, мало зависит от возраста; тем не менее следует отметить некоторое увеличение их рисков среди мальчиков до 15 лет и девушек 15-19 лет (27,5 и 27% соответственно).

Потери вследствие транспортных происшествий с грузовыми автомобилями типа "пикап" или фургонами (V50—V59) являются достаточно малочисленными (223 человека — 193 мужчины и 30 женщин); при этом следует указать на снижение частоты употребления размытых причин смерти: так, доля смертей под рубрикой "Лицо, находившееся в грузовом автомобиле типа пикап или фургоне и пострадавшее в результате другого и неуточненного транспортного несчастного случая" (V59) уменьшалась до 15,5 и 16,7%. соответственно.

Число погибших в результате транспортных случаев с тяжелыми грузовиками (V60—V69), составило в течение года 229 человек, в подавляющем большинстве (212) мужчин. Интересно, что доля размытых диагнозов, например "Лицо, находившееся в тяжелом грузовом автомобиле и пострадавшее в результате других и неуточненных дорожных несчастных случаев" (V69) среди этих инцидентов достигла 31,9% у мужчин и 29,4% у женщин (см. табл. 3), причем самыми малоинформативными разделами этой рубрики: "Лицо (любое), находившееся в тяжелом грузовом автомобиле и пострадавшее в результате неуточненного недорожного несчастного случая" (V69.3) и "Лицо, находившееся в тяжелом грузовом автомобиле и пострадавшее в результате неуточненного дорожного несчастного случая" (V69.9) определялось около половины всех смертей, отмеченных кодом V69.

Вследствие происшествий с автобусами (V70-V79) в 2010 г. погибли 134 человека, причем число мужчин, погибших в автобусных авариях, превышало число женщин не очень существенно (82 мужчины против 52 женщин). Второй особенностью автобусных аварий является достаточно малая доля смертей, проходящих под размытой рубрикой V79 ("Лицо, находившееся в автобусе и пострадавшее в результате других и неуточненных дорожных несчастных случаев"), составившая 17,1% в мужской и 9,6% в женской популяции (см. табл. 3).

Кроме того, использование таких разделов, как V79.3 "Лицо (любое), находившееся в автобусе и пострадавшее в результате неуточненного недорожного несчастного случая" и V79.9 "Лицо (любое), находившееся в автобусе и пострадавшее в результате неуточненного дорожного несчастного случая", приобретает единичный характер (3 мужчины и 2 женщины).

Таким образом, вследствие аварий тяжелого (или относительно тяжелого) транспорта (V50-V79) погибли 603 человека (504 мужчины и 99 женщин), причем совокупный вклад таких размытых диагнозов, как в рубриках V59, V69, V79, у мужчин составил 23,2%, у женщин — 15,2%.

Доля остальных причин смерти, которые можно объединить под рубриками "Несчастные случаи, связанные с другими наземными транспортными средствами" и "Несчастные случаи, связанные с другими видами транспорта", объединяет все возможные оставшиеся виды транспортных происшествий.

Детальный анализ причин, объединенных в блок "Несчастные случаи, связанные с другими наземными транспортными средствами", позволяет выделить такие рубрики, как "Лицо, пострадавшее в результате неуточненного мототранспортного дорожного несчастного случая" (V89.2) и "Лицо, пострадавшее в результате неуточненного транспортного несчастного случая" (V89.9), входящие в число причин "Несчастный случай, связанный с моторным или немоторным транспортным средством неуточненного вида" (V89), а также "Другие уточненные транспортные несчастные случаи" (V98) и "Транспортный несчастный случай неуточненный" (V99). Отметим, что две последние причины, с одной стороны, формально не позволяют даже выделить конкретный вид транспорта, а с другой — инциденты, проходящие под всеми указанными рубриками, нельзя разделить на дорожные и недорожные. Более того, формулировки этих рубрик при желании позволяют включить в их число смерти и пешеходов — жертв наезда, и лиц, находящихся внутри транспортных средств (автомобилистов) — жертв аварий (оба типа инцидентов можно связать с транспортным средством ("связанный с ..." не значит "находящийся в ...").

Возникает вопрос: насколько широко используются эти рубрики, позволяющие констатировать только смерть от транспортного инцидента, на практике?

Из табл. 1 видно, что 1-е место при всех инцидентах в мужской популяции занимают автомобилисты (водители и пассажиры легковых машин) — жертвы аварий, доля которых среди всех транспортных случаев составляет 45,9%, снижаясь до 27% среди пожилых. На 2-м месте находятся пешеходы, доля которых в целом составляет у мужчин 32,6%, увеличиваясь с 23,3% у юношей до 53,8% у пожилых, на 3-м месте — жертвы инцидентов с двух- и трехколесным транспортом, вклад которых составляет 9,8%. Однако на 4-м месте у мужчин находятся отмеченные выше полностью непрозрачные рубрики V89.2, V89.9, V98 и V99, совокупный вклад которых составляет 6,6%, что превышает долю жертв всех оставшихся транспортных случаев, включая аварии разного рода грузовиков и автобусов.

У женщин на 1-м месте оказались пешеходы, доля которых приблизилась к половине всех транспортных потерь (47,6%), заметно увеличиваясь с возрастом (среди пожилых она составила 70,3%), на 2-м месте — жертвы аварий — водительницы и пассажирки легковых автомобилей (40,6%), вклад которых, максимальный среди молодых женщин (55,1%), с возрастом снижается до 19,7% среди пожилых. Транспортные инциденты по неизвестным причинам, доля которых составила 5,6%, у женщин заняли 3-е место, войдя, таким образом, в число лидеров (см. табл. 1). Укажем, что в женской популяции совокупный вклад остальных причин, включая аварии двух- и трехколесного транспорта, грузовиков и автобусов, крайне незначительно превысил вклад транспортных случаев по неизвестным причинам (6,1% против 5,6%). И в мужской, и в женской популяции вклад этих причин является максимальным среди лиц младшего трудоспособного возраста (7,2 и 6,1% соответственно).

Какова же структура этих транспортных потерь от неизвестных причин? Из табл. 4 видно, что среди неизвестных причин с большим отрывом лидируют инциденты под рубрикой "Лицо, пострадавшее в результате неуточненного транспортного несчастного случая" (V89.9) — соответственно 55,1 и 60,4%, 2-е место занимают инциденты под рубрикой "Транспортный несчастный случай неуточненный" (V99) — 24,6 и 22% соответственно, на 3-м месте находится "Лицо, пострадавшее в результате неуточненного мототранспортного дорожного несчастного случая" (V89.2) — 18,9% и 16,6% соответственно. Интересно, что у лиц неизвестного возраста, смерть которых, судя по всему, никого не интересует, явно доминируют "Транспортный несчастный случай неуточненный" (V99): ими обусловлено более половины всех смертей от неизвестных причин. Самым незначительным (1,5% в мужской и 0,9% в женской популяции) является вклад "Другие уточненные транспортные несчастные случаи" (V98).

Таблица 4. Структура неуточненных транспортных случаев (2010 г.)

Можно ли утверждать, что в более понятных инцидентах, где обозначен вид транспорта, ситуация является исчерпывающе охарактеризованной и полностью прозрачной?

Выше мы указывали, что во всех остальных инцидентах — от наездов на пешеходов до аварии различных транспортных средств — существенной (до четверти) является доля разного рода неуточненных инцидентов, что заставляет оценивать качество диагностики в таких ситуациях как сомнительное. Если присовокупить эти случаи к полностью непрозрачным инцидентам, окажется, что вопросы к качеству диагностики и как следствие к качеству данных возникают в 14,6% случаев всех транспортных потерь у мужчин и более чем в 25% случаев у женщин, становясь особенно значимыми среди подростков и лиц младших трудоспособных возрастов (см. табл. 2 и 3).

Таким образом, можно констатировать, что в 2010 г. от транспортных инцидентов, причина которых либо полностью неизвестна, либо установлена не до конца, погибли почти 5000 человек (3054 мужчины и 1924 женщины), из которых соответственно 84,1 и 62% погибли в трудоспособном возрасте.

Следует отметить еще один крайне важный и вызывающий целый ряд вопросов аспект: по данным Росстата, в состоянии алкогольного опьянения в разного рода транспортных происшествиях погибли только 414 (2%) мужчин и 83 (1,1%) женщины, в состоянии наркотического опьянения — только 4 мужчин в течение года. При этом посмертные исследования проводились почти всегда (в 96,6% случаев у мужчин и в 97,6% — у женщин).

Конечно, можно предположить, что водитель в состоянии алкогольного опьянения может стать причиной ДТП (наезда на пешехода, столкновения с другим автомобилем и т.п.), но не стать его жертвой (во всяком случае, с летальным исходом), однако столь малое число жертв ДТП в состоянии алкогольного опьянения и единичные жертвы — в состоянии опьянения наркотического представляются более чем сомнительным.

В заключение подчеркнем, что речь идет о дорожно-транспортном травматизме, находящемся в настоящее время в фокусе внимания и общества, и средств массовой информации, и лиц, принимающих решения. Тем не менее следует констатировать, что почти в 5000 (17,5%) случаев диагностику нельзя назвать исчерпывающей, причем характер 1793 инцидентов оказался полностью закрытым. Сразу отметим, что при желании любое транспортное происшествие можно, не вдаваясь в детали, назвать "транспортным случаем" и закодировать как V98 или V99. Безусловно, до этого еще не дошло, тем не менее разного рода "неуточненные" диагнозы, представленные в МКБ-10, используются достаточно широко.

Можно было предположить, что столь высокая значимость до конца не проясненных или полностью закрытых диагнозов определяется предварительным характером медицинского свидетельства о смерти, однако введение в 2011 г. в официальную статистику чрезвычайно важной рубрики о типе свидетельства о смерти опровергло эту гипотезу. К сожалению, оказалось, что в подавляющем большинстве случаев база данных формируется на основе окончательных (или взамен окончательного, взамен предварительного) свидетельств о смерти. Так, в 2011 г. статистика погибших в транспортных происшествиях на 93% формировалась на основе окончательных и только на 3,1% — на основании предварительных свидетельств о смерти. Напомним, что почти все жертвы ДТП подвергались посмертным исследованиям, т.е. свидетельство о смерти заполнялось компетентным специалистом (как правило, судебно-медицинским экспертом).

Качество посмертных исследований не входит в компетенцию Росстата, и в свидетельстве о смерти, выданном ЗАГСом, не может значиться иная причина смерти, нежели указанная в медицинском свидетельстве, однако отражение результатов посмертных исследований в свидетельствах о смерти вызывает более чем оправданные сомнения в качестве диагностики. В этом контексте следует еще раз вспомнить о крайне малой доле лиц, погибших в транспортных происшествиях в состоянии алкогольного опьянения, и единичных погибших в состоянии отравления наркотического.

Представляется, что подобная ситуация может быть следствием того, что заполнение п. 19 раздела II "Прочие важные состояния, способствовавшие смерти" не является обязательным и оставляется на усмотрение лица, заполняющего свидетельства. В связи с этим можно рекомендовать сделать заполнение этой рубрики обязательным при всех смертях от внешних причин, в том числе вследствие транспортных инцидентов. Даже в случае, если алкоголь или наркотики не обнаружены, должна быть сделана соответствующая запись (например, "алкоголь при анализе крови и мочи не обнаружен"), подтвержденная подписью эксперта, проводившего вскрытие, — мера ответственности при умолчании о каком-то обстоятельстве или о прямом его искажении в официальном документе при самом либеральном подходе все-таки различается.

В целом же следует подчеркнуть, что проблема качества данных, актуальная для травм и отравлений в целом, в значительной мере затронула и транспортные происшествия: напомним, что не до конца проясненной или вовсе закрытой оказалась причина почти каждого шестого транспортного инцидента. Представляется, что подобная ситуация может быть исправлена только совместными усилиями Минздрава России и Росстата. Со стороны Минздрава России необходима разработка соответствующих методических руководств для судебно-медицинской экспертизы и проведение обучающих семинаров (совместно с Росстатом). Росстат в свою очередь должен осуществлять контрольные функции на основе постоянного мониторинга качества данных.

При существующем положении дел необходимо верифицировать коды причин смерти соответствующими записями (п. 19 медицинского свидетельства), для чего целесообразно привлекать врачей-статистиков из территориальных МИАЦ (вполне возможно, что даже квалифицированный судебно-медицинский эксперт не является знатоком МКБ-10).

Объектом мониторинга как на региональном, так и на федеральном уровне должны стать не только потери вследствие дорожного травматизма, как это предусматривается Федеральной программой в ее настоящем виде, но и смертность от транспортных происшествий в целом с особым вниманием к потерям от разного рода размытых, неуточненных причин. Подчеркнем, что это должно касаться не только транспортных несчастных случаев, но и внешних причин в целом.

Представляется, что контроль со стороны территориального руководства в российских реалиях очень быстро улучшит работу судебно-медицинской экспертизы, несмотря на ее федеральное подчинение, и тем самым кардинально решит проблему качества российской статистики смертности, и не только в отношении транспортного травматизма.

[1] ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения, 127254, Москва.
[2] Федеральная служба государственной статистики, 107450, Москва.
[3] Федеральная служба государственной статистики, 107450, Москва.
[4] Городская клиническая больница №71, 121374, Москва.
[5] ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения, 127254, Москва.
[6] Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма. Женева: ВОЗ; 2004
[7] Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. URL: http://www.archipelag.ru/ru_mir/ostrov-rus/demography-position/concept_demography_2025/presidental_order_demography_till2025/ (Дата обращения 22 января 2013 г.); Федеральная целевая программа "Повышение безопасности дорожного движения в 2006—2012 годах". URL: http://27.gibdd.ru/node/92 (Дата обращения 22.01.13).
[8] Погорелова Э.И. О совершенствовании учетных документов по статистике смертности. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2007; 2 (2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/27/30/lang,ги/ (Дата обращения 22.01.2013); Семенова В.Г., Евдокушкина Г.Н. "Неточно обозначенный" эпидемиологический кризис. В кн.: Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., ред. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х года: проблемы и перспективы. М.: Медицина; 2003: 85—94; Семенова В.Г., Антонова О.И. Достоверность статистики смертности (на примере смертности от травм и отравлений в Москве. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2007;2(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/29/ (Дата обращения 22.01.13); Gavrilova N.S., Semyonova V.G., Dubrovina Е., Evdokushkina G.N., Ivanova A.E., Gavrilov L.A. Russian Mortality Crisis and the Quality of Vital Statistics. Population Research and Policy Review 2008; 27: 551—74.
[9] Боровков В.Н. Медико-социальные проблемы предотвратимости потерь здоровья вследствие транспортного травматизма: Дис ... д-ра мед. наук. М.; 2010.
[10] Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр, т. 1, ч. 2. Женева: ВОЗ; 1995.