Репродуктивный туризм: дети, технологии и миграция

Над темой номера работала Ольга ИСУПОВА

Некоторые особенности европейского репродуктивного лечения за границей

Как было отмечено выше, в Европе, особенно Северной, популярно использование донорских клеток, но в законодательстве при этом распространен ригористический подход, запрещающий анонимность доноров. В результате наблюдается нехватка как самих доноров (мало кто согласен выступать в этой роли при условии, что генетическое потомство впоследствии будет иметь право их разыскивать), так и пациентов, согласных знать «био-отцов» своих детей в лицо и по имени. Поэтому из Швеции и Норвегии значительна репродуктивная миграция в Данию, поскольку там анонимное мужское донорство разрешено (и, в отличие от Швеции, возможна инсеминация одиноких женщин).

Во Франции ВРТ запрещены для одиноких женщин и лесбийских пар, соответственно, в больших количествах француженки выезжают в соседнюю Бельгию, во франкоговорящие регионы, для прохождения процедур искусственной инсеминации спермой доноров. Интересно, что бельгийцы при этом сперму импортируют, в основном, из восточной Европы, так как внутри страны недостаточно желающих ее сдавать, подходящих по состоянию здоровья.

Парадоксален тот факт, что бельгийцы часто покупают сперму в Великобритании и используют для британских пациентов у себя в стране – поскольку как для доноров, так и для пациентов предпочтительнее анонимность плюс отсутствие других ограничительных условий, существующих в Великобритании²⁵. Например, ограничения на количество детей, рожденных от одного донора внутри Великобритании (не более 10) – в то время как за границей его сперму можно использовать и после этого.

А вот за донорскими ооцитами европейцы из всех стран Западной Европы отправляются совсем в других направлениях – в уже указанную Испанию, Чехию, или в Восточную Европу – в Румынию, в Россию, на Украину. Для Скандинавии, самое простое и традиционное направление – Санкт-Петербург, где есть как минимум одна популярная и очень эффективная финская клиника.

Для более южных стран, предпочтительнее достаточно дешевая Чехия, расположенная в центре Европы.

В Италии²⁶, под воздействием католического лобби, в 2004 году были приняты законы, согласно которым запрещены не только суррогатное материнство, донорство спермы и яйцеклеток, но и криоконсервация эмбрионов. В связи с этим, сколько бы яйцеклеток у женщины при стимуляции ни созрело, по закону разрешено оплодотворять только три. В случае, если все оплодотворились – все должны имплантироваться в матку. Редукция (частичный аборт прижившихся эмбрионов), естественно, запрещена.

Для более молодых женщин с «механическим» трубным бесплодием это чревато многоплодной беременностью, связанной с высокими рисками для здоровья матери и детей, вплоть до гибели всех детей/потери матки матерью. Кроме того, сама по себе стимуляция суперовуляции связана с относительно высоким риском осложнений для здоровья (гиперстимуляция, повышение риска возникновения раковых заболеваний в будущем), а такое законодательство заставляет женщин проходить эту процедуру гораздо большее число раз, чем действительно необходимо (поскольку по закону эмбрионы нельзя замораживать).

Рисунок 12. Репродуктивные миграции, итальянский случай

Для женщин старшего репродуктивного возраста такое законодательство чревато крайне низкой эффективностью процедур ВРТ – поскольку при стимуляции у них созревает очень мало яйцеклеток, а те, которые созревают, редко образуют жизнеспособные эмбрионы; запреты отказывают им в наиболее рациональном использовании всех тех незначительных шансов, которые у них еще остались (для этого нужно разрешение крио); применять же яйцеклетки других женщин закон опять-таки запрещает.

В Германии²⁷ разрешено крио и ограничено количество одновременно подсаживаемых эмбрионов (не более чем 2), но запрещено не только суррогатное материнство, но и любое донорство яйцеклеток.

Во многих других европейских странах существуют ограничения/запреты на не-анонимное донорство, и/или ограничения для одиноких женщин, гомосексуальных пар, а также мужчин и женщин старше 40 лет в отношении доступности применения ВРТ. Суррогатное материнство запрещено везде, за исключением ряда стран Восточной Европы. Анонимное донорство спермы разрешено в Бельгии, Дании, Чехии и Испании. Анонимное донорство яйцеклеток разрешено в Испании, не-анонимное и некоммерческое – в Великобритании, Франции и ряде других стран. Но условие не-анонимности сразу резко сокращает спрос и предложение в области донации половых клеток, поэтому основными странами миграции заинтересованных пациентов-реципиентов в Европе являются Испания и Чехия (где к тому же еще и дешевле). Из Италии едут, прежде всего, в Испанию (из-за культурной близости и в связи с интенсивными неформальными связями между двумя странами – многие итальянские врачи имеют второе официальное рабочее место в Испании и принимают своих итальянских пациентов там, по испанским законам), но и в абсолютно все другие страны Европы – поскольку итальянцы прежде всего заинтересованы в более безопасном и эффективном проведении самого обычного ЭКО.

Рисунок 13. Репродуктивные миграции. Испанский случай

Дания является местом «паломничества» для тех, кто хочет анонимно получить донорскую сперму; Бельгия – страна наивысшей эффективности самых разных процедур, за этим туда и едут из многих стран, прежде всего из соседних Нидерландов, где в области медицины в целом достаточно много проблем.

Кроме того, в Бельгии и более либеральное законодательство. Например, известен случай англичанки Дианы Блад, чей муж скоропостижно умер, когда они собирались «начать работать» над зачатием ребенка. Она настояла на том, чтобы врачи собрали сперму у ее уже умершего мужа (технически это вполне возможно в первые часы после смерти, и это будет вполне жизнеспособный «материал»). Однако в дальнейшем британский суд отказал ей в законной инсеминации его спермой. Тогда она вывезла ее в Бельгию, где прошла процедуру по законам этой страны, завершившуюся беременностью и рождением ребенка. Из Британии в Бельгию также едут женщины старше 40 лет, доступность ВРТ в Великобритании для которых близка к нулю.

Бельгийский регистр репродуктивных технологий за 1999 год отмечает, что около 30% ЭКО-пациентов в этой стране были иностранцами; в области донорства ооцитов это было 60% на тот момент (с тех пор направления миграции в этой последней области, как было сказано выше, изменились). До сих пор в Бельгию едут за ПГД (в Германии и Франции она запрещена), а также за ТЕЗА (извлечением сперматозоидов из тестикулов при неправильной или отсутствующей эякуляции), поскольку в Бельгии это направление наиболее развито, а соответствующее лечение эффективно.

Недавнее исследование предоставления бельгийскими клиниками репродуктивных услуг иностранцам показало, что общее число иностранных пациентов (в основном из соседних Франции, Нидерландов и Германии, а также, естественно, из Италии) в этой стране увеличилось с 1456 в 2003 до 2117 в 2007 году.

При этом француженок (одиноких женщин и лесбиянок, состоящих в союзе), прежде всего, интересовала донация спермы. Для пациентов из Нидерландов главной процедурой были плохо развитые в их собственной стране ИКСИ и ТЕЗА. Более половины итальянцев приезжали за обычным ЭКО, немцы – за ИКСИ и ПГД. При этом в целом наиболее популярными у иностранных пациентов все время остаются донация яйцеклеток и спермы.

Рисунок 14. Распределение циклов лечения бесплодия иностранцами в Бельгии по видам лечения и по годам

Результаты исследования репродуктивного туризма (как «иммиграции», так и «эмиграции») в 6 европейских странах приведены на 4-х нижеследующих графиках (рис. 15-18).

Рисунок 15. Виды лечения по странам проживания пациентов

Можно видеть, что за процедурой очень простой в исполнении искусственной инсеминации больше всего едут из Швеции, Франции и Норвегии, что связано с потребностью в донорской сперме и вышеуказанными ограничениями внутри стран. За ЭКО же едут из Великобритании (доступность, возраст, качество), Германии и Италии (законодательство), Нидерландов и Норвегии (качество, доступность). Важно отметить, что использование донорских ооцитов, как правило, предполагает ЭКО.

Рисунок 16. Виды лечения по странам-реципиентам

За ЭКО едут в относительно дешевые и уже достаточно эффективные Словению и Чехию, а также в Испанию. В этих странах также нет проблем с донорством яйцеклеток. В Бельгию едут уже меньше, т.к. там не хватает женщин-доноров. В Швейцарию много едут из соседней Италии, и не только за донорством. В Данию – как и следовало ожидать, за донорской спермой и инсеминациями.

Рисунок 17. Виды лечения по странам проживания пациентов

Потребность именно в донорстве яйцеклеток наиболее высока у англичанок (и просто высока – у немок), и она даже выше, чем потребность в донорской сперме у шведок и француженок. Помимо законодательств стран, все это может еще быть связано с культурными особенностями – традициями особенно надолго отложенного материнства, отсутствием предрассудков относительно «не своего» генетического материала в странах протестантской культуры.

Рисунок 18. Виды лечения по странам-реципиентам

Ну а реализуются эти потребности вполне ожидаемо, из исследуемых шести стран, чаще всего в Испании (ДО) и Дании (ДС).

	страны-реципиенты репродуктивного туризма
	страны, где сочетается репродуктивная иммиграция и эмиграция
	страны, откуда пациенты временно "репродуктивно эмигрируют"
	нет информации или миграция незначительна

Рисунок 19. Репродуктивные миграции в Европе

²⁵ Culley, L., Hudson, N., Rapport, F., Blyth, E., Norton, W., Pacey, A.A., 2011. Crossing borders for fertility treatment: motivations, destinations and outcomes of UK fertility travellers. Hum. Reprod. Available for online access from 29 June 2011.
²⁶  Bartolucci, R., 2008. Cross-border reproductive care: Italy, a case example. Hum. Reprod. 23 (Suppl. 1), i88; Zanini, G., 2011. Abandoned by the State, Betrayed by the Church: Italian experiences of cross-border reproductive care. Reprod. Biomed. Online 23, 565–572.
²⁷ Bergmann, S., 2011. Reproductive Agency and Projects: Germans Searching for Egg Donation in Spain and the Czech Republic. Reprod. Biomed. Online. 23, 600–608.