Rambler's Top100

№ 509 - 510
1 - 20 мая 2012

О проекте

Институт демографии Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики"

первая полоса

содержание номера

читальный зал

приложения

обратная связь

доска объявлений

поиск

архив

перевод    translation

Оглавление Глазами аналитиков 

«Врачам я не доверяю», но... Преодоление недоверия к репродуктивной медицине

Покупая компетенцию и внимание: практики платежей во время беременности и родов

Изменения социального портрета пациентов репродуктивных клиник после широкого распространения квот на ВРТ

Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России

Архив раздела Глазами аналитиков




Google
Web demoscope.ru

Покупая компетенцию и внимание: практики платежей во время беременности и родов

Ольга Бредникова
(Опубликовано в книге: Здоровье и доверие: гендерный подход к репродуктивной медицине / под ред. Е. Здравомысловой и А. Темкиной. -СПб.: Издательство Европейского университета в Санкт-Петербурге, 2009. С. 211-233)

В одном из женских интернет-форумов, в котором активно обсуждаются самые разные проблемы, возникающие при беременности, я обнаружила дискуссию о том, кому, сколько и в каком виде надо платить в ЖК и в роддоме. Дискуссия завершилась, точнее прервалась, следующим высказыванием одной из участниц форума: «Нельзя считать деньги, когда дело касается будущего ребенка!»1 Подобная позиция вполне понятна, ибо, действительно, как можно назвать «цену бесценному»?! Однако в данной работе я все же попытаюсь посчитать, сколько же ныне стоит рождение ребенка, а также проанализировать структуру платежей в современной российской репродуктивной медицине.

Исследование было выполнено методом самоэтнографии. Этот метод предполагает, что в фокусе исследования оказывается собственная жизнь автора. То есть фрагмент биографического опыта исследователя, включая его эмоции и переживания, рассматривается как текст «Другого»2. Позиция исследователя, занимающегося самоэтнографией, существенно отличается от позиции наблюдателя, пусть даже и отчасти участвующего в процессе. Для последнего доминирующей является роль исследователя, и соответственно ситуации, переживаемые ученым, будут детерминироваться исследовательским интересом, а значит, функционировать по другим правилам, нежели события, переживаемые «частным лицом». Данное исследование выросло из моего личного опыта пациентки различных петербургских центров и клиник репродуктивной медицины, как коммерческих/платных, так и государственных, — условно говоря, бесплатных. Во время беременности и первых дней жизни ребенка я вела дневник, где описывала все ситуации взаимодействий с институтом репродуктивной медицины, в частности все события и возникающие взаимоотношения вовлеченных агентов, пространственную организацию места, где разворачивались события, а также свои эмоции и переживания. Подтверждения или, напротив, опровержения собственных наблюдений и заключений я искала на многочисленных интернетовских женских форумах, где обсуждаются актуальные для участвующих в дискуссиях женщин вопросы и проблемы3. Таким образом, я позволила себе обобщить свои наблюдения и выводы, распространив их на сообщество участниц женских интернет-форумов, которые, как правило, относятся к образованному среднему классу.

И еще одно предварительное замечание. Я полагаю, что данная тема требует более масштабного исследования, в частности более обширной базы данных, погружения в дискуссию и серьезную концептуализацию материала. В этой же работе представлены идеи и тезисы, зачастую требующие более основательной аргументации. В этой связи данный текст можно рассматривать в большей степени как эссе, нежели законченное и полноценное исследование.

«Множественные деньги» репродуктивной медицины

Социальные исследователи феномена денег, в отличие от экономистов, рассматривают деньги не как безличный общий знаменатель и абстрактное средство обмена. Деньги оказываются социально обусловленными и в ходе взаимодействий в разных социальных контекстах приобретают разные символические значения и социальные смыслы. Согласно концепции культурного антрополога Вивианы Зелизер, не существует единых, универсальных, всеобщих и анонимных денег, но есть множественные деньги: «Люди производят разные денежные средства для многих, а возможно, и для каждого типа социального взаимодействия»4.

В рамках института медицины также производятся особые и разнообразные денежные средства. Вообще, пространство медицины, неожиданно для меня, оказалось денежным пространством — деньги в самых разных формах присутствуют там практически повсюду. Достаточно войти в любое из медицинских учреждений, и уже на входе посетители вовлекаются в денежные отношения. Например, близ гардероба обязательно вывешены объявления о стоимости бахил или о размерах штрафа за потерянные номерки, на стойке регистратуры присутствует прейскурант платных услуг, а свободные площади холла больницы или поликлиники становятся торговыми площадками с весьма широким ассортиментом. В этом пространстве функционируют также и «виртуальные», или «суррогатные», деньги, в частности полисы медицинского страхования и родовые сертификаты.

Так или иначе, деньги в медицине присутствуют прежде всего в качестве оплаты услуг. Как показывает мой собственный опыт, деньги приходится платить в самых разных ситуациях и повсюду, в разных структурах — будь это коммерческий центр или бесплатная поликлиника, больница или роддом. Согласно исследованиям современного российского института медицины, в его рамках существует множество форм платежей. Обычно выделяют формальные/формализованные платежи и целый «веер» неформализованных, минующих больничные кассы и идущих непосредственно от пациента врачу5. Центрами неформализованных платежей в медицине, помимо прочих, являются отделения родовспоможения6. Исследователь классифицирует все неформализованные платежи в рамках этого института на основе правил, по которым они осуществляются. Он выделяет платежи «по тарифу», «по возможности», «поборы», «плату по просьбе» и «плату-благодарность»7. Мой материал позволяет построить во многом совпадающую, но все же несколько отличную классификацию. Ее основой стали практики обращения с деньгами при оплате той или иной услуги, которые предлагает институт репродуктивной медицины. Зелизер пишет, что «множественные деньги в современном мире могут и не быть столь легко узнаваемы... однако их невидимые границы ничуть не менее ощутимы. Иначе бы как мы, к примеру, отличали взятку от награды или подарка»8 (Зелизер 2004: 60). Согласно моему исследованию, то, каким образом осуществлялся платеж, т. е. практики обращения с деньгами, отражает смыслы, которые приобретают деньги в момент платежа, влияет или даже определяет отношения врача и пациента/клиента9. Итак, можно выделить формализованные, скрытые и прямые платежи. При этом все эти формы платежей в той или иной мере встречаются в самых разных медицинских структурах вне зависимости от их формального статуса.

Формализованные платежи

Формализованные платежи — платежи «через кассу» — наиболее рас­пространены в коммерческих медицинских центрах, хотя и в государственных, или, условно говоря, бесплатных, поликлиниках и ЖК существуют платные услуги, которые, как правило, покупают «сторонние», «не приписанные» к данной структуре посетители.

Такие платежи обычно происходят в специально выделенных, отделенных от медицины местах — в отделе платных услуг или кассе, расположенных близ регистратуры. Покупка медицинских услуг оказывается сродни покупке в магазине, когда пациентка-покупательница из всего предложенного «ассортимента» выбирает необходимое — анализы, процедуры, консультации специалистов и пр. — и оплачивает свои «покупки» через кассу. Таким образом, здесь в формализованные денежные отношения вовлечены пациентка и «специально обученные люди». При этом деньги оказываются вытесненными из непосредственного общения с одним из «главных действующих лиц» института — врачом, который лишь принимает чеки за «оплаченную покупку».

Все продаваемые медицинские услуги вписаны в прейскурант и имеют определенную стоимость. Правила оплаты здесь прозрачны и понятны всем участникам взаимодействий. Такие денежные отношения становятся своего рода контрактом. При этом строго фиксированные цены и формализация денежных отношений практически не оставляют возможности для «торга», что, впрочем, может расцениваться не только как «минус», но и как «плюс». Например, в женских форумах при обсуждении вопросов о том, надо ли платить в роддоме непосредственно врачам или стоит заранее заключить контракт, довольно часто можно встретить следующие высказывания:

«Я не мучила и не изводила себя вопросамикому сколько дать. Для этого есть контракт!» или «Контракт вообще избавляет от всякой головной боли. Там все предусмотрено» (форум «Хочу ребенка», раздел «Роддома», сайт www.eva.ru, on-line — март 2008 г.; далее — www.eva.ru, on-line — март 2008).

Таким образом, достоинство подобных контрактных отношений — в их определенности, и прежде всего в определенности в сфере денежных отношений.

Я полагаю, что формализованные денежные отношения в некоторой степени переопределяют сферы ответственности между врачом и пациенткой. Так, пациентка, распоряжающаяся своими финансами, исходит не только из потребностей, но и из финансовых возможностей. В такой ситуации предложения врача по продаже, скажем, своих консультаций или определенных анализов и процедур возможно рассматривать не только как медицинское назначение, но и как рыночное предложение, переводящее врачебное предписание в рекомендацию. Как показывают мои наблюдения, услуги в медицинских центрах и женских консультациях оплачиваются не постфактум, а заранее. В данном случае чрезвычайно важный момент состоит в том, что итоговое решение о покупке той или иной медицинской услуги пациентка принимает у стойки кассы, где вывешен прейскурант. В подобной ситуации пациентка может отчасти (но лишь отчасти!) уйти из-под контроля и давления «власти эксперта» и выступать более в роли покупателя, клиента, нежели «больного», общающегося с врачом. Таким образом, ответственность за принятие решений ложится в большей мере на саму пациентку и соответственно мера ее ответственности за себя и свое лечение возрастает. Подобные формализованные платежи, на мой взгляд, имеют еще один важный социальный и даже медицинский эффект — они производят некую фрагментацию процессов обследования или лечения, ибо здесь он опосредуется и/или детерминируется чередой платежей.

При формализованном платеже клиент медицинского учреждения не покупает внимание или особое отношение к себе, но лишь конкретную медицинскую услугу, обозначенную в прейскуранте. Формализованный платеж скорее интерпретируется как «дань» структуре:

Вы знаете, сколько им [врачам и акушеркам в роддоме] наших денег достается? В лучшем случае процентов 10 из того, что мы платим. О каком особом внимании может идти речь?! (www.eva.ru, on-line — март 2008).

Здесь деньги остаются за пределами взаимодействий «главных действующих лиц», и их отсутствие убирает некую «интимность» в отношениях между ними, характерную для иных видов платежей. Личные отношения и соответственно столь ожидаемое со стороны пациенток повышенное внимание к ним и их проблемам, согласно моим наблюдениям, выстраиваются не столь часто, или они возникают на иных основаниях, например как результат длительности общения.

Скрытые платежи

Для объяснения того, что я понимаю под скрытыми, завуалированными, замаскированными (здесь может идти достаточно богатый синонимический ряд) платежами, приведу обширную цитату из моего дневника наблюдений в больнице:

Моя суперактивная двоюродная сестра заявила, что я должна обязательно дать деньги своему лечащему врачу. Сумму я обсуждала с ней и с подругами, и как-то все решили, что «тысячи будет достаточно». А моя двоюродная сестра предложила эту сумму обсудить с самим врачом. Надо сказать, что опыта «давать деньги» у меня не было никакого, и чувствовала [я] себя довольно неловко. Продумывала заранее речь, готовилась. Я заранее подготовила купюру, и когда в третий день моего пребывания в больнице Л. в очередной раз зашла ко мне в палату, я что-то сбивчиво стала говорить, что верю в профессионализм, и что каждая работа должна оплачиваться, и что хочу отблагодарить ее. Л. так же сбивчиво стала отвечать: «Ой, да ну что вы! Мы же всем стараемся помочь. Я даже покраснела, видите! Ну положите мне в карман». Я лежала в этот момент, а она стояла надо мной, и я как-то суетливо запихнула ей эти деньги в карман. И у меня осталось какое- то чувство неловкости. Кстати, я полагаю, что все было бы удобнее и органичнее, что ли, если бы я давала деньги в ее кабинете и в конверте, а не в «положении лежа» смятую купюру. Или если бы это делал «проводник», а не сам пациент. А так разыгралась сцена «неловкой ситуации». Кстати, при ее реакции«мне неудобно» — наверное, обсуждать сумму и затем отсчитывать ее из кошелька было бы довольно сложно (из дневника наблюдений, запись от 26.01.2006).

Подобные платежи, будучи наследием советской системы, чаще всего практикуются в государственных медицинских структурах, однако встречаются и в коммерческих. Они предполагают некую маскировку денег, их как бы прячут, удаляют из зоны видимости, заменяют на суррогаты, и пр. Существует множество различных манипуляций с самими деньгами — их по-разному оформляют («в конверте» или более откровенно, «в открытую»); их по-разному передают («без свидетелей», напрямую, или через «доверенных лиц»); платеж может производиться деньгами или же может «материально воплощаться», превращаясь в букет цветов, конфеты, алкоголь или, скажем, в пачку чая — здесь список бесконечно открыт. Так, мне известен случай, когда врачу «дарили» рюкзак10. В данном случае важно, что такие денежные отношения связывают пациентку и врача «напрямую», они не опосредуются формальными структурами института.

Инициатива подобных платежей, как правило, исходит от пациентки, ибо оплачивается не какая-то конкретная услуга, но посредством такого платежа пациентка привлекает к себе внимание, «заявляет» о себе. При этом «товарно-денежные» отношения между врачом и пациенткой в данном случае отнюдь не являются «контрактными». Скрытые платежи вводят врача и пациентку в пространство неопределенности, это пространство намеков и непроговоренных ожиданий, ибо скрытость самого платежа закрывает возможность каких бы то ни было открытых переговоров и договоров. Неопределенность в данном случае значительно повышает сами затраты. Прежде всего, неизвестно, что в конечном итоге будет приобретено — скрытые платежи чаще всего происходят до самой «покупки». Например, в больнице я давала деньги врачу еще до того, как она уделила мне ожидаемое персонифицированное внимание. Знать заранее, будет ли такое внимание, устроит ли оно меня в принципе, — невозможно. В данном случае контроль над ситуацией со стороны пациентки практически отсутствует.

Для меня скрытые платежи зачастую оказывались абсолютно пустыми тратами. Так, я шла к участковому врачу на прием с букетом цветов и просьбой, как мне казалось, об «экстра-услуге» с ее стороны — направлении на бесплатное обследование в другую медицинскую структуру. Однако совершенно неожиданно она предложила его мне сама, без всякой просьбы с моей стороны.

При скрытых платежах, конечно, отсутствуют фиксированные цены. Да и как в принципе возможно измерить «внимание врача», определить стоимость такой «услуги»? Так как инициатива исходит от пациентки, то она должна сама заранее определить, знать стоимость того, что предполагает приобрести. Я помню очередную, на мой взгляд нелепую, ситуацию в роддоме, когда на мой прямой вопрос о том, сколько я должна заплатить, врач, принимавшая роды, отреагировала: «Ну сколько не жалко!», и терпеливо ждала. Возможности тотчас «залезть в интернет» или обсудить сумму со «знающими людьми» — а рыночный монито­ринг, как оказалось, надо было проводить заранее! — не было. Оттого сначала я заплатила одну сумму денег и чуть позже, посчитав ее маленькой, доплатила. При этом испытывала жуткий дискомфорт, ибо, с одной стороны, мне казалось, что в данной ситуации абсолютно «неуместно» экономить и «нельзя недоплатить», с другой — я была ограничена в ресурсах. И в результате оказалось, что я заплатила «выше среднего». Таким образом, подобные скрытые платежи стали самой затратной статьей расходов. Несмотря на то что суммы в большинстве случаев были не слишком большими, «приобретенное» зачастую от­нюдь не соответствовало затратам.

Скрытые платежи оказываются скрытыми и в открытой дискуссии — в женских интернет-форумах. Точнее, они не скрыты, но для обозначения подобных платежей используются эвфемизмы, самый распространенный из которых — благодарность:

Врача надо поблагодарить деньгами. Но надо заранее намекнуть, что мы отблагодарим (www.eva.ru, on-line — март 2008).

Изначально я предположила, что такой скрытый платеж сродни моссовскому дару11. Так, сама передача денег, несмотря на возможное разнообразие форм, значительно ритуализирована, ибо сопровождается определенными правилами и фразами, понятными и прочитываемыми всеми участниками взаимодействия, а само «действо» наделяется особыми смыслами, я бы даже сказала, смыслами инициации, после которой происходит некое «породнение» с врачом. Однако в случае скрытых платежей обмена как такового не происходит, ибо столь ожидаемые со стороны пациентки отношения взаимозависимости, характерные для дара, практически не возникают. Так, согласно моим наблюдениям, благодарность практически не переопределяет профессиональной ответственности врача. Неопределенность того, что предполагает купить пациентка, оборачивается неопределенностью обязательств со стороны врача, при этом механизмы контроля и воздействия практически отсутствуют.

Совершенно очевидно, что скрытые платежи — наследие советского прошлого с его квазирыночными отношениями, которое, вероятно, постепенно исчезнет:

Давать — это совковая ментальность. Я вот дала денег врачу, но не было никакого внимания! Я могла бы потратить эти деньги более эффективно... (www.eva.ru, on-line — март 2008).

Однако в репродуктивной медицине существует своя специфика скрытых платежей, которая, на мой взгляд, связана с «таинством» рождения ребенка и трансформирующая их все более и более в определенную традицию. Наиболее яркий пример тому — практики «подношений» или «выкупа», происходящие во время выписки мамы с новорожденным из роддома. Такие платежи сродни ритуалам и сопровождаются определенными церемониями. Они, по сути, маркируют «выход» ребенка в «социальное» и оттого наделяются пациентками особыми, я бы даже сказала мистическими, значениями. Соседка по палате сказала мне:

Я понимаю, что медсестра, которая всего лишь вынесет к моим ребенка, вообще не заработала этих денег или, там, конфеты — что мы ей решим подарить?! Но это для меня самой очень важно. Это как страховка, что с ребенком все будет в порядке. Ну, как на всякий случай, кто его знает?..

Прямые платежи

Как показало мое самоэтнографическое исследование, наиболее эффективными и действенными в исследуемом институте оказываются прямые платежи. При такой форме платежа оплата производится непосредственно врачу. При этом в отличие от предыдущего случая этот платеж не скрывается и не маскируется. Например, «мой» врач, работающий в коммерческой структуре, когда делал мне какие-либо назначения — процедуру узи, анализы, предлагал свои консультации и консультации других специалистов и пр., — не просто подробно объяснял их необходимость, но тут же называл их стоимость. При расплате за такие услуги я спокойно доставала кошелек, отсчитывала необходимую сумму, принимала от врача сдачу. То есть это был прямой и открытый платеж, однако, в отличие от формализованных платежей, он шел непосредственно врачу, что называется, «мимо кассы». Необходимо отметить, что и в государственных клиниках я сталкивалась или, точнее, сама принимала участие в подобных платежах. При этом они отнюдь не воспринимаются как нечто не совсем законное, но как нормальные контрактные отношения без посредников и «лишних телодвижений».

Как правило, цена покупаемых таким образом медицинских услуг соответствует или несколько ниже цены, обозначенной в прейскуранте той структуры, в которой происходит платеж. В большинстве случаев она фиксирована, вполне ожидаема и оттого воспринимается как приемлемая. Мне представляется, что наиболее очевидное преимущество подобных платежей — это финансовая определенность, отсутствие которой в предыдущем случае вызывало сильный дискомфорт. Итак, прямой платеж — это некий контракт, условия которого прозрачны и понятны «обеим сторонам».

Объяснение причины появления подобных платежей я встретила в уже неоднократно упомянутой мной дискуссии на женском интернет-форуме. Одна из участниц дискуссии пишет о том, каким образом лучше расплачиваться в роддоме:

От контракта в 45 тысяч врачу достается 1500, анестезиологу 500, акушерке 200. Им перепадают копейки! Вот и подумайте, заинтересованы ли они?12 (www.eva.ru, on-line — март 2008).

Слово заинтересованность здесь становится ключевой категорией, объясняющей, расшифровывающей смыслы, приписываемые прямым платежам.

Несмотря на тот факт, что практика прямых платежей предполагает оплату вполне конкретных услуг, стратегически она нацелена на выстраивание долгосрочных отношений именно с тем врачом, которому платишь «здесь и сейчас». В этом смысле подобный платеж становится неким авансом, вкладом в будущее. При этом, в отличие от скрытых платежей, которые тоже в общем-то «ориентированы в будущее», здесь взаимные обязательства и ожидания сформулированы более четко. Практика подобных платежей задает определенный формат отношений между врачом и пациенткой, при котором пациентка превращается в «свою пациентку», а врач — в «своего врача»13. Это, прежде всего, доверительные и даже отчасти личные отношения. Так, «мой врач», со временем стал звать меня на «ты» и по имени, в ходе приема стал чаще говорить на сторонние, отвлеченные темы. Переломным, знаковым для меня стал момент, когда «мой врач» дал мне свой номер мобильного телефона с предложением «звонить в любое время, если что-то беспокоит». На мой взгляд, этот «жест» свидетельствует прежде всего о расширении зоны ответственности врача, ибо теперь он «отвечал» за меня не только «от приема к приему», но буквально «все время». Кстати, как показывают наблюдения и дискуссии в интернете, практика давать пациенткам свой номер мобильного телефона ныне действительно распространена.

Быть «своей» пациенткой означает не только длительные и доверительные отношения. Это также значит быть включенной в сложные внутренние отношения института, в частности в систему личных взаимозачетов врачей. Так, «мой врач», направляя меня на консультации к другим специалистам или, скажем, на процедуру узи, при мне звонил своим коллегам, начиная разговор словами: «Девочку мою примешь?» А в продолжение разговора зачастую звучало: «Да-да. Присылай свою!..» Позиция «быть своей» имеет дополнительные бонусы. Я помню свое раздражение, когда, заплатив немалые деньги за прием, сидишь в ожидании приема в какой-либо кабинет, а туда потоком идут «люди в белых халатах», проводя кого-либо в обход общей очереди. В то же время быть в позиции тех, кого «приводили», оказалось очень удобно. Минусом такой системы может быть некая замкнутость социальной сети, когда в среде врачей тебя направляют исключительно к «своим». В данном случае сложно выйти из нее, найти собственную альтернативу, ибо выход «из сети» в конечном итоге означает переопределение отношений доверия.

Здесь необходимо заметить, что невозможно однозначно сказать, практика ли прямых платежей делает отношения с врачом более доверительными или, напротив, доверие по отношению друг к другу провоцирует появление практики прямых платежей. Очевидно, это одновременный общий процесс формирования определенного типа отношений между врачом и пациенткой. Важно, что денежные отношения органично вписываются, вплетены в формат отношений врач- пациент. При этом пациентка покупает не только конкретную медицинскую услугу, как это бывает при формализованных платежах, не только некое абстрактное и трудно контролируемое «внимание», оплачиваемое скрытыми платежами, но прежде всего большую врачебную ответственность, достигаемую при помощи длительных и доверительных отношений.

Таким образом, как показало мое самоэтнографическое исследование, прямые платежи — легитимный, наиболее эффективный и удобный для пациентки механизм денежных отношений с врачами. И лишнее подтверждение тому — совет одного из популярных глянцевых женских журналов, точнее «журналов для мам»:

За оплачиваемую медицинскую помощь вы вправе требовать предельно вежливого обращения, но стоит учитывать, что платность услуг отнюдь не является гарантией хорошего качества их оказания... Проще, дешевле и эффективнее договориться непосредственно с врачом, который будет принимать у вас роды (Горшкова 2005).

Итак, выше я попыталась описать три формы платежей, существующих ныне в институте репродуктивной медицины. При этом формализованные и скрытые платежи, по сути, оказываются явлением одного порядка, ибо они вытесняют или маскируют денежные отношения врача и пациентки, в то время как практика прямых платежей делает их явными. Безусловно, как и во всяких классификациях, были выделены скорее идеальные типы платежей. В реальной жизни они зачастую пересекаются, перетекают друг в друга или комбинируются. Например, деньги, которые я заплатила врачу в роддоме, можно в равной степени интерпретировать как скрытый и как прямой платеж, ибо, с одной стороны, «контракта», точнее предварительной договоренности, не было, стоимость услуги мне пришлось «придумывать» самой, с другой — все манипуляции с деньгами, да и сам разговор о деньгах велся открыто. Я полагаю, что современная ситуация в отечественной медицине провоцирует появление и даже закрепляет практику прямых платежей. Так, при длительных отношениях врача и пациентки, что особенно характерно для репродуктивной медицины при так называемом ведении беременности, формализованные платежи могут постепенно вытесняться прямыми. При прямых платежах происходит некоторая рационализация действий, исключаются посредники, экономится время и пр., ибо проще и быстрее (безусловно, при согласии врача) оплатить медицинскую услугу непосредственно тому, кто эту услугу предоставляет14. В то же время, согласно моим наблюдениям, практика скрытых платежей также трансформируется и «замаскированные» платежи постепенно становятся более открытыми и конкретными. Длительное и тесное общение инкорпорирует, позволяет открыто вписать деньги в отношения «главных действующих лиц» структуры. Я полагаю, возможно даже говорить о некой «денежной карьере» пациентки, сопряженной с ее общей «карьерой» становления «своей» в рамках этого социального института. И «вершиной» такой карьеры можно считать «право» на практику прямых платежей.

Итак, пространство института медицины — это денежное пространство, деньги и денежные отношения присутствуют там достаточно активно. При этом деньги «сами по себе» — анонимные, без персонификации, маскируемые и проходящие череду посредников — не столь эффективны. В данной структуре деньги «работают», будучи инкорпорированными непосредственно в отношения врач—клиент. Они переопределяют ответственности и создают определенные ме­ханизмы взаимного контроля. Данное исследование, на мой взгляд, является еще одной иллюстрацией к тезису В. Зелизер о том, что деньги отнюдь не несут с собой «...разрушения, неизбежно заменяя личные связи калькулятивными инструментальными отношениями, пропитывая культурные смыслы материалистической заинтересованностью»15, ибо в исследуемом случае деньги, напротив, создают условия для появления особых — личностных и в то же время дистанцированных и ответственных — отношений между врачом и пациенткой.

«Товары» репродуктивной медицины

Практически все вышесказанное справедливо почти для всех отраслей медицины. И в определенном смысле использование женского рода в слове «пациент» оказывается лишь «данью» теме. Очевидно, специфику исследуемой структуры возможно определить, анализируя, что же ныне «предлагает» репродуктивная медицина своим клиентам в качестве товара и что соответственно «покупает» беременная пациентка. Далее я коротко рассмотрю обе эти перспективы.

Итак, что предлагает «купить» репродуктивная медицина? Как пишет И. Михель, «в век изменяющихся экономических отношений отечественные роддома оказались вынуждены освоить нехитрый язык бизнеса и позиционировать себя как поставщиков специфических медицинских услуг»16. Я полагаю, что рекламные стратегии позволяют реконструировать разнообразие услуг, которые предлагает репродуктивная медицина. Безусловно, в каждой конкретной структуре существует своя специфика — будь это коммерческий центр или государственное учреждение, ЖК или же роддом. Однако возможно выделить нечто общее, что, помимо особого экспертного знания и конкретных медицинских манипуляций, в той или иной мере предлагают «к продаже» разные структуры исследуемого института.

Прежде всего, продается профессионализм. И обозначение про­фессионализма идет с привлечением маркеров академических и про­фессиональных статусов врача. Так, на талончиках, табло расписания работы или же на визитках врачей, как правило, обозначено: «кандидат медицинских наук», «врач первой категории», «заведующий отделением» и пр. Рекламные сайты различных медицинских структур содержат информацию об академической деятельности врачей (публикациях, участии в конференциях, и пр.), их зарубежных стажировках и т.д.

Не менее активно, и при этом более откровенно, репродуктивная медицина предлагает комфорт. Достаточно просмотреть рекламы родильных домов или коммерческих репродуктивных центров (см., напр., сайты: www.rd2.ru,www.roddom9spb.ru,www.ava_peter.ru и др.), чтобы увидеть, что пациенткам предлагается уютный интерьер, отсутствие очередей, безопасность, отремонтированные туалеты, и пр. Здесь можно выделить два направления, по которым развиваются услуги комфорта. Первое — все более расширяющийся ассортимент предоставляемых услуг; в частности, поликлиники и роддома уже предлагают услуги парикмахера и косметолога, доступ к интернету и пр. Второе направление — создание «домашней обстановки», предполагающей не только «одомашнивание интерьера». Зачастую «дом» как бы впускают в медицинские стены. Так, ныне на прием к врачу в репродуктивные центры нередко ходят именно семейные пары, в роддомах не только разрешены присутствие при родах и визиты родственников, но даже создаются так называемые семейные палаты.

Весьма специфичной услугой в случае беременности является «продажа» позитивных эмоций. В качестве иллюстрации хочется привести рекламный ролик клиники N, в котором показательно уже само его название: «Клиника N — остров счастливого материнства». В этом ролике под сопровождение легкой релаксационной музыки демонстрируются комфортные палаты и кафе. При этом в нем без конца акцентируются счастливые — улыбающиеся или умиротворенные — лица будущих матерей и медицинских работников. Кстати, это мое наблюдение подтверждается исследованием И. Михель, которая пишет про роддом: «Рекламные фотоматериалы роддома — совершенно стерильные изображения... Человеческие индивиды там слишком счастливы, гламурны, нереальны»17. В описываемом мною ролике практически нет «медицинских» картинок. Они появляются только в момент, когда демонстрируется сама ситуация родов, да и то эти кадры вполне щадящие — общая панорама родильной комнаты, сосредоточенные лица врачей, а затем уже чудесным образом появившийся ребенок в их руках. В данном случае репродуктивный центр представлен не столько как медицинское учреждение, т.е. в качестве места предоставления медицинских услуг, «преодоления болезни», сколько как место отдыха и получения удовольствия, места, где «наступает счастье».

В последнее время репродуктивная медицина предлагает не только и не столько простой перечень услуг, но уже сформулированную концепцию, «идеологически» поддерживающую и объединяющую эти услуги. Например, роддом М. рекламирует себя как место, «доброжелательное к ребенку». Зачастую, такие отличительные концепции выстраиваются вокруг специальных техник родов («естественные вертикальные роды», «роды в воду») и особых правил и техник по уходу за новорожденным («раннее прикладывание к груди», «совместные палаты “Мать и дитя”» и пр.). В роддоме, в котором я рожала ребенка, основным лозунгом стало высказывание: «У нас все естественно. Природа свое возьмет!», рефреном звучащее в устах всего медицинского персонала. Кстати, такое высказывание, по сути, переопределяет значимость и соответственно сферы влияния медицины и при­роды в пользу последней: если «все решает природа», то к чему тогда медицина?

Для меня остается исследовательским вопросом — свидетельствует ли появление новых концепций и идеологий о том, что происходит постепенное переопределение беременности как медицинского диагноза, ее демедикализация; или же репродуктивная медицина «примеряет новые одежды», по сути, оставаясь прежней — контролирующей и дисциплинирующей женское тело? Возможны и другие варианты объяснений. В любом случае ответ на этот вопрос — задача дальнейших исследований.

Не менее важно понять, что же «покупает» сама беременная женщина, регулярно посещая медицинские учреждения. Источником информации о том, что «покупают» пациентки у института репродуктивной медицины, помимо рефлексии собственного опыта, стали женские дискуссии, разворачивающиеся в интернете и посвященные обсуждению, как и какого врача выбрать для «ведения беременности», в каком роддоме и «у кого» рожать, и пр.

Как показывает исследование, у пациенток существует спрос на несколько иной «товар», нежели тот, который им предлагается. Так, профессионализм врачей, конечно же, интересует пациенток. Однако оказываются важны совершенно иные его маркеры и свидетельства — не академический статус или место в институтской иерархии, но, скажем, опыт работы в той или иной структуре или рекомендации тех, кто уже пользовался услугами того или иного врача.

Комфорт, предлагаемый разными медицинскими учреждениями, также может прочитываться иначе, наделяться иными смыслами. Так, находясь в больнице и в роддоме, я дважды оплачивала пребывание в так называемых коммерческих палатах, которые рассчитаны не на шесть человек, а на одну или двух пациенток. В данном случае для меня был важен не столько комфорт окружающей обстановки, так активно рекламируемый клиниками, сколько создание хоть какого-то приватного пространства. К тому же пациентки коммерческих палат в роддоме, в отличие от других пациенток, имели привилегированное право на визиты родственников и друзей. Таким образом, я покупала еще и относительную свободу, и прежде всего свободу от принудительной, дисциплинирующей силы института медицины, которую теперь можно приобрести «за деньги».

Согласно моим наблюдениям, беременная женщина также «покупает» и особую «идеологию», концепцию репродуктивной клиники. Безусловно, она ищет приемлемые для себя способы рождения ребенка или техники по уходу за новорожденным в клинике. При этом более значимым оказывается поиск «своего врача», который мог бы предложить такую предпочтительную технику или, говоря более широко, концепцию. Так, в женских интернет-форумах дискуссии о том, «куда идти “наблюдаться”» или «куда идти рожать», неизменно переориен­тируются на вопрос «к кому...» — к какому конкретному врачу. Про персонализацию отношений с врачами я писала выше. Подчеркну лишь, что деньги оплачивают не столько особое внимание, сколько сформулированную, продемонстрированную врачом персонализированную ответственность.

Так или иначе, несмотря на некоторый смысловой разрыв в понимании того, что «продает» институт репродуктивной медицины и что «покупает» беременная пациентка, они вступают между собой в товарно-денежные отношения. Сейчас возможно зафиксировать появление нового дискурса, в рамках которого репродуктивная медицина оказывается во власти «языка рынка». Ныне в этом пространстве действуют уже не просто врач и пациентка, но «продавец» и «покупатель». И можно предположить, что рыночный дискурс в этих стенах начнет их медленную «перестройку», что в конечном итоге определенным образом трансформирует сам институт медицины. Каким образом он будет трансформироваться и во что выльются подобные преобразования — вопрос времени и дальнейших исследований.

Экономика счастья (вместо заключения)18

Дети — удовольствие дорогое.
Вы это поймете сразу, как только забеременеете.
Специальные курсы, гимнастика, плавание, правильное питание,
витамины и медпрепараты вкупе со сменой гардероба потребуют серьезных затрат.
Да и сами роды... Несмотря на то, что как и любая
экстренная помощь, роды бесплатны,
раскошелиться все же придется...

Журнал «Мой ребенок», декабрь 2005, с. 38.

В заключение попробую произвести калькуляцию «дорогого удовольствия» — медицинских затрат на беременность. Необходимо заметить, что данные расчеты весьма приблизительны, они во многом сделаны постфактум, по памяти. Как оказалось, даже несмотря на то, что я регулярно вела записи в дневнике наблюдений, отчего-то цифры в моих записях зафиксированы не всегда. Зачастую я не «замечала» эту информацию — вложения казались либо незначительными, либо «естественными» и оттого были мне «не видны». И сейчас я произвожу общие подсчеты с неохотой, с одной стороны, ожидая, что в результате калькуляции я получу сумму, которая из сегодняшней перспективы покажется непомерно и неоправданно большой. С другой стороны, мне все также непросто считать деньги в отношении ребенка: это по-прежнему кажется «неправильным», ибо к чему измерять цену «удовольствия и эмоционального удовлетворения», связанного с желанным материнством?!19 Итак, все-таки сколько стоит рождение ребенка?20

В ЖК, где я «состояла на учете» в течение семи месяцев беременности, крупных трат практически не было. При этом я регулярно тратила небольшие суммы на покупку бахил, оплачивала стерильные перчатки и одноразовые шприцы, необходимые для осмотров и анализов. И за весь период беременности в ЖК на эти нужды я потратила не более 300 руб. Кроме того, я изредка совершала так называемые скрытые платежи — дарила своему участковому врачу цветы, чай, конфеты, что примерно составило около 500 руб.

Помимо участкового врача в ЖК, я посещала «своего» врача, работающего в коммерческом репродуктивном центре. Естественно, все визиты были платными. Стоимость каждой консультации составляла 500 руб. Как правило, я посещала этого врача два-три раза в месяц. Итого за весь период беременности я потратила примерно 11 тыс. руб. Ну и на бахилы соответственно ушло около 150 руб.

Правила медицинского «ведения беременности» требуют от пациентки профилактических осмотров у других специалистов, в частности терапевта, отоларинголога, окулиста и стоматолога. И так как моя поликлиника, куда я «приписана» и где я могла бы посетить этих специалистов бесплатно, расположена не слишком удобно — отнюдь не на пути «дом—работа», — то визит к этим врачам в другой структуре стал для меня платным. В общей сложности за эти визиты я заплатила 2 тыс. руб.

Во время беременности мне трижды пришлось находиться в стационаре. Первый раз — в «обыкновенной» больнице и два следующих в так называемом дневном стационаре. Первый стационар «стоил»: 6,5 тыс. руб. — за коммерческую палату; 2 тыс. руб. — «благодарность» врачу и 1 тыс. руб. — «благодарность» медсестрам. Во второй раз я не захотела ложиться в больницу и договорилась с больничными врачами, что буду приходить туда лишь в первой половине дня с тем, чтобы они контролировали мое состояние и делали капельницы, а затем уходить домой. Такой «договор» с врачами стоил 4 тыс. руб. И последний мой дневной стационар в ЖК «стоил» гораздо дешевле — бутылку вина (500 руб.), системы для капельниц плюс резиновые перчатки (весь «набор» — около 600 руб.).

Значительная часть трат была связана с медикаментозной поддержкой беременности. На лекарства, с учетом того, что и в стационары я покупала все сама, ушло более 4 тыс. руб. Кроме того, мне было рекомендовано регулярно пить витамины, на которые уходило около 450 руб. в месяц, итого за время беременности — 3,6 тыс. руб.

Мониторинг моего состояния и состояния будущего ребенка, пожалуй, оказался наиболее затратной статьей. Так, во время беременности мне делали так называемую процедуру пренатальной диагностики, стоимостью 3 тыс. руб. Несколько раз я была на процедуре узи: три раза процедура стоила по 600 руб. и одна — 2 тыс. руб. Кроме того, в последний месяц беременности мне трижды делали так называемый допплер — процедура, на мой непрофессиональный взгляд, похожая на узи, но для меня отличающаяся прежде всего ценой. Так, каждая из процедур стоила 1,1 тыс. руб. К тому же я, помимо бесплатных анали­зов в ЖК, по назначению «своего» врача из коммерческой структуры регулярно сдавала анализы в платном центре. На такие анализы было потрачено всего около 3 тыс. руб.

Наконец, в роддоме я «оставила» 24,8 тыс. руб., из них: 15 тыс. руб. — плата врачу, 8,5 — за коммерческую палату (за две недели), 1 тыс. руб. — «благодарность» медсестрам и примерно на 300 руб. были куплены подарки медсестре при выписке из роддома.

Итак, я заплатила институту репродуктивной медицины приблизительно 74 тыс. руб., из которых 49 тыс. было потрачено на «ведение беременности» и 24,8 — непосредственно на рождение ребенка. Вероятно, организовать ведение беременности и рождение ребенка можно было бы более экономно, так же, впрочем, как и более затратно. Однако опыт моих знакомых и информация, почерпнутая из петербургского женского интернет-портала (www.littleone.ru, рубрика «Сколько стоит родить в Санкт-Петербурге»), дают примерно ту же ценовую картину.

Меня лично в этих цифрах удивило, что на «ведение беременности» затрачено в два раза больше, нежели на роды. При этом консультации экспертов и медикаментозная коррекция процесса потребовали меньше затрат, нежели различные анализы и ультразвуковые исследования. Итак, основные деньги были потрачены на то, чтобы отслеживать и нормализовать «беременные изменения». Затраты на такой мониторинг, я полагаю, можно расценивать как специфические пла­тежи в репродуктивной медицине. Вложения в процесс медицинского «ведения беременности», по сути, становятся «деньгами на ребенка», теми самыми, которые «нельзя считать». Беременные женщины, будучи не больными, обращаются к медицине, пытаясь отследить и нормализовать развитие будущего ребенка. При этом желание контролировать ситуацию и, как следствие, быть более автономной еще больше вовлекает, привязывает беременную женщину к самым разным структурам исследуемого института. Так, например, я, как, впро­чем, и многие «коллеги по цеху», попыталась расширить медицинские экспертные сети — посещала и врача из ЖК, и врача из коммерческой структуры. При этом разные структуры предлагали разные стратегии нормализации беременности. В ЖК откровенно доминировал «количественный» подход. Так, каждое посещение врача начиналось отнюдь не вопросом о самочувствии, но словами: «Взвешиваемся!». Потом меня всячески измеряли, проверяли результаты предыдущих анализов и назначали следующие. В коммерческом центре, конечно, тоже назначались анализы, однако акценты во время приема были иные: со мной много разговаривали и заключительная фраза всегда была: «Какие вопросы?». В данном случае мой собственный мониторинг был связан не с наблюдением за изменениями тела, но с получением информации.

Значительная часть общей суммы была израсходована на покупку «комфорта», в частности на так называемые коммерческие палаты в стационаре и роддоме. Конечно, эта статья расходов могла быть гораздо менее затратной. Однако в данном случае я отнюдь не покупала «комфорт», столь активно предлагаемый институтом, но я как бы «откупалась» от самого института, приобретая некую свободу — «свободу быть одной» и «свободу передвижений» (мою и моих визитеров). Оттого эти траты и ныне не интерпретируются как избыточные.

Безусловно, сейчас, спустя некоторое время, мне довольно сложно распределить все платежи по предложенной мной же классификационной схеме. Тем не менее я для наглядности (но с изрядной долей условности) попробую все данные свести в одну таблицу.

Итак, несмотря на эффективность прямых платежей, затраты на них оказались наименьшими по сравнению с другими видами выплат. Гораздо больше средств потребовали платежи формализованные. Возможно, подобный расклад вызван тем, что во время беременности я более активно пользовалась услугами коммерческих центров. Кроме того, подобные платежи все-таки не слишком распространены, ибо, по сути, они являются теневой, нелегальной практикой в рамках института. Тем не менее данные моего исследования позволяют говорить о том, что прямые платежи играют очень важную роль в установлении доверительных отношений между врачом и пациентом, и, что более важно, ныне они становятся наиболее эффективным механизмом по формированию долгосрочной и персонализированной ответственности врача.

Таблица. Платежи в учреждениях репродуктивной медицины в период беременности и родов

Тип обследования

Платежи, руб.

формализованные

скрытые

прямые

итого

Женская консультация

 

 

 

  500

     врач

 

500

 

 

Коммерческий центр

 

 

 

 13000

     «свой» врач

6000

 

5000

 

     консультации других специалистов

2000

 

 

 

Роддом

 

 

 

 24800

     врач

 

15000

 

 

     медсестры

 

1300

 

 

     «комфорт» (коммерческая палата)

  8500

 

 

 

Стационарное лечение

 

 

 

14000

1. больница

 

 

 

 

     врач

 

2000

 

 

     медсестры

 

1000

 

 

     «комфорт» (коммерческая палата)

6500

 

 

 

2. дневной стационар

 

 

 

 

     больницы

 

 

 

 

     врач

 

 

4000

 

3. дневной стационар ЖК

 

500

 

 

     медсестра

 

 

 

 

Мониторинг состояния

 

 

 

13100

     пренатальная диагностика

3000

 

 

 

     узи

1800

 

5300

 

     анализы

3000

 

 

 

Медикаментозная поддержка и необходимое « оборудование

 

 

 

8650

     лекарства

 4000

 

 

 

     витамины

  3600

 

 

 

     «оборудование»

1050

 

 

 

Итого

39450

20300

14300

74050

P.S. Закончить статью мне хотелось бы двумя цитатами, двумя «мудростями» — книжной и «жизненной». Уже упомянутый выше журнал «Мой ребенок» (декабрь 2005) предупреждает: «Сколько бы денег ни потратили вы на то, чтобы ребенок появился на свет, в дальнейшем он обойдется вам еще дороже...» Вторую я услышала из уст своего начальника. Когда я посетовала, что беременность как-то уж очень дорого стоит, то в ответ услышала: «Подожди, в ближайшие лет двадцать все будет только хуже!..»


1 Интернет-ресурс www.eva.ru, форум «Хочу ребенка», on-line - июнь 2007.
2 Spry Т. (2001). Perfoming Autoetnography: an Embodied Methodological Praxis, Qualitative Inquiry, vol. 7, N 6, p. 710
3 В частности, форумы сайтов www.eva.ru.www.littleone.ru, on-line — март 2008.
4 Зелизер В. (2004). Социальное значение денег: деньги на булавки, чеки, пособия по бедности и другие денежные единицы, В.В. Радаев, науч. ред.; пер. с англ. А. Смирнова и М. Добряковой. М.: Дом интеллектуальной книги: Издательский дом ГУ-ВШЭ. с. 53
5 См., например: Акопян А. (2004). Здравоохранение в рыночной России, Общественные науки и современность, № 6, с. 56-67.
6 Шишкин С. (2003). Бесплатное здравоохранение: Состояние и проблемы, Журнал исследований социальной политики, т. 1(1), с. 122
7 Там же, 122-123.
8 Зелизер В. (2004). Социальное значение денег: деньги на булавки, чеки, пособия по бедности и другие денежные единицы, В.В. Радаев, науч. ред.; пер. с англ. А. Смирнова и М. Добряковой. М.: Дом интеллектуальной книги: Издательский дом ГУ-ВШЭ. с. 60.
9 Я полагаю, в исследуемом случае возможно использовать эти две категории — пациент и клиент — параллельно. С одной стороны, денежные отношения в медицине, безусловно, переводят пациента в иной регистр отношений и он уже становится клиентом, покупающим тут или иную услугу. С другой стороны, даже при условии инкорпорации денег в этот институт, он отнюдь не перестает быть пациентом и его поведение во многом обусловлено именно этой ролью. Далее я буду использовать ту или иную категорию в зависимости от контекстов.
10 К сожалению, данное исследование не позволяет выявить отличия денежных и немонетарных платежей, выплачиваемых в виде подарков. Хотя, безусловно, такие отличия существуют.
11 Мосс М. (1996). Очерк о даре. Общества. Обмен. Личность: Труды по социальной антропологии. М.: Восточная литература, РАН.
12 Выделено автором высказывания.
13 Формат отношений «свой врач» и «свой пациент» не обязательно предполагает практику прямых платежей. Скорее справедлива обратная связь – прямые платежи формируют отношения «своих».
14 Для полноты картины необходимо исследовать и «другую сторону» — перспективу врачей, их практики «приема платежей» и отношения с пациентами. Однако это задача отдельного большого исследования.
15 Зелизер В. (2004). Социальное значение денег: деньги на булавки, чеки, пособия по бедности и другие денежные единицы, В.В. Радаев, науч. ред.; пер. с англ. А. Смирнова и М. Добряковой. М.: Дом интеллектуальной книги: Издательский дом ГУ-ВШЭ. с. 31
16 Михель И. (2007). Женщина в роддоме: увидеть невидимое глазами фотографов, в кн.: Е. Ярская-Смирнова, П. Романов, В. Круткин, ред., Визуальная антропология: новые взгляды на социальную реальность: Сборник научных статей. Саратов: Научная книга, с. 102.
17 Там же, с. 105-106.
18 Я благодарна А. Тёмкиной за идею этого названия.
19  «Повсюду в развивающемся мире... до прошлого века, к детям относились как к главному экономическому активу. Сейчас дети ценятся не столько по экономическим причинам. Удовольствие и эмоциональное удовлетворение, теплые отношения, которые приходят в семью вместе с детьми, — один из главных источников удовлетворения в браке для большинства пар; кроме того, дети являются стимулом и приносят радость, цель в жизни, ощущения взрослости, зрелости и успеха» (Фернам А. (2006). Деньги. Секреты психологии денег и финансового поведения, под общ. ред. А. Алексеева. СПб.: ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК. С. 293).
20  Все цены указаны на первую половину 2006 г.

Вернуться назад
Версия для печати Версия для печати
Вернуться в начало

Свидетельство о регистрации СМИ
Эл № ФС77-39707 от 07.05.2010г.
demoscope@demoscope.ru  
© Демоскоп Weekly
ISSN 1726-2887

Демоскоп Weekly издается при поддержке:
Фонда ООН по народонаселению (UNFPA) - www.unfpa.org (c 2001 г.)
Фонда Джона Д. и Кэтрин Т. Макартуров - www.macfound.ru (с 2004 г.)
Фонда некоммерческих программ "Династия" - www.dynastyfdn.com (с 2008 г.)
Российского гуманитарного научного фонда - www.rfh.ru (2004-2007)
Национального института демографических исследований (INED) - www.ined.fr (с 2004 г.)
ЮНЕСКО - portal.unesco.org (2001), Бюро ЮНЕСКО в Москве - www.unesco.ru (2005)
Института "Открытое общество" (Фонд Сороса) - www.osi.ru (2001-2002)


Russian America Top. Рейтинг ресурсов Русской Америки.